Лептоспироз
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 503–513.
2) Покровский В.И., Ильинский Ю.А., Чернуха Ю.Г. и др. Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению лептоспироза – М., 1979. – С. 37-58.
3) Руководство по инфекционным болезням (2 тома). / Ю. Лобзин, К. Жданов.//СПб., Фолиант, 2011 г. - 664 с.
4) Авдеева М.Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): Автореф. дис. ...д-ра мед.наук – Москва, 1997.-32 с.
5) Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В., Турьянов М.Х., Лучшев В.И. Иктерогеморрагический лептоспироз (под редакцией В.В. Лебедева). – Краснодар: «Советская Кубань», 2001. – 208 с.
6) Стоянова Н.А., Токаревич Н.К., Ваганов А.Н. и др. Лептоспирозы: пособие для врачей /под ред. Ю.В.Ананьиной.-СПб.:НИИЭМ им. Пастера, 2010.- 116 с.
7) Покровский В.И., Акулов К.И. Эпидемиология, диагностика и профилактика лептоспироза. Методические рекомендации. – М., 1987. – 56 с.
8) Мойсова Д.Л., Лебедев В.В., Подсадняя А.А. Нарушения гемостаза при лептоспирозе //Инфекционные болезни. – 2012. –Т.10, №3. – С. 67-74.
9) Амбалов Ю.М. Диагностика и принципы лечения лептоспироза: лекция для студентов медицинских ВУЗов. - Ростов-на-Дону, Неопринт, 2014. - 17 с.
10) Лептоспироз у взрослых. Клинические рекомендации. – М., 2014. – 96 с.
11) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным лептоспирозом // Санкт-Петербург, 2015. – 74 с.
12) Городин В.Н., Лебедев В.В. Лечение лептоспироза// Российский медицинский журнал. – 2006. – №1. – С.45-50.
13) Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболоцких И.Б. Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (усовершенствованная медицинская технология). – Краснодар, 2007. – 54 с.
14) Лебедев В.В., А.Ю. Журавлев А.Ю., Зотов С.В.., П.В. Лебедев П.В. и др. Применение инфузионного раствора ремаксол в комплексном лечении больных лептоспирозом// Терапевтический архив. – 2013. –Т. 85, №. 11.– С. 58-61.
15) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с.
16) Diagnosis, Case Management Prevention and Control of Leptospirosis /Jagdish Prasad. //Programme for Prevention and Control of Leptospirosis. National Guidelines.-2015.- 18 c.
17) Leptospirosis./CPG, 2010. – 66 c.
18) Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis. /Cochrane Database Syst .-Rev. 2012. -Feb 15. – 21 c.
19) British National Formulary (BNF
67) – 2014. – 1161 с.
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | артериальное давление |
|---|---|
| АлАТ | аланинаминотрансфераза |
| АсАТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| в/в | внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВГ | вирусный гепатит |
| ВОП | врач общей практики |
| ВР | время рекальцификации |
| ГБО | гипербарическая оксигенация |
| ГЛПС | геморрагическая лихорадка с почечным синдромом |
| ГЭБ ДВС | гематоэнцефалитический барьер диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | кабинет инфекционных заболеваний |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩР | кислотно-щелочное равновесие |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОАРИТ | отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОППН | острая печеночно-почечная недостаточность |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РМА | реакция микроагглютинации |
| РНИФ | реакция непрямой иммунофлюоресценции |
| РПГА | реакция пассивной гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СПОН | синдром полиорганной недостаточности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | центральное венозное давление |
| ЭКГ | электрокардиография |
Список разработчиков протокола:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
- Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
- Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9
Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля) – острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое лептоспирами различных серологических вариантов, передающееся преимущественно водным путём, характеризующеесяобщей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим синдромом и высокой летальностью. [1]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-9 | МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А27 | Лептоспироз | ||
| А27.0. | Лептоспироз желтушно-геморрагический | ||
| А27.8. | Другие формы лептоспироза | ||
| А27.9. | Лептоспироз не уточненный |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, кардиологи, хирурги, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
A27 – Лептоспироз
Классификация [2]
Клиническая классификация лептоспироза (В.И. Покровский и соавт., 1979) [2].
По типу:
желтушная;
безжелтушная.
По ведущему синдрому:
ренальный;
гепаторенальный;
менингеальный;
геморрагический.
По тяжести:
лёгкая (лихорадка, но без выраженного поражения внутренних органов);
среднетяжёлая (выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина болезни);
тяжёлая(желтуха, тромбогеморрагический синдром, менингит, острая почечная недостаточность).
По наличию осложнений:
без осложнений;
с осложнениями:
-инфекционно-токсический шок;
-острое повреждение почек (ОПП);
-острая печеночно-почечная недостаточность;
-тромбогеморрагический синдром и др.
По характеру течения:
без рецидивов;
рецидивирующее.
Примеры формулировки диагноза:
Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ОПН.
Лептоспироз, безжелтушная форма, средней степени тяжести.
Лептоспироз, желтушная форма, рецидивирующее течение, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1-6, 16, 17]
Жалобы и анамнез:
инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
острое начало заболевания;
повышение температуры тела до 39-40°С;
волнообразная лихорадка;
озноб;
головная боль;
боли в поясничной области;
общая слабость;
тошнота рвота;
отсутствие аппетита;
выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота;
усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
Течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.
Эпидемиологический анамнез [1- 3, 7, 16, 17]:
контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
наличие в доме собак, крыс, мышей;
пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).
Физикальное обследование [1- 6, 16, 17]:
гиперемия, одутловатость лица;
гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
желтуха (при желтушной форме);
резкая болезненность мышц при пальпации, особенно икроножных;
геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
увеличение печени;
увеличение селезенки;
поражение почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
поражение ЦНС (серозный менингит);
поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.
Диагностический алгоритм [6]:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
острое начало заболевания;
повышение температуры тела до 39-40°С;
волнообразная лихорадка;
озноб;
головная боль;
боли в поясничной области;
общая слабость;
тошнота, рвота;
отсутствие аппетита;
выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные – в мышцах шеи, спины, живота;
усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.
Эпидемиологический анамнез:
контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
наличие в доме собак, крыс, мышей;
пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).
Физикальное обследование:
гиперемия, одутловатость лица;
гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
желтуха (при желтушной форме);
резкая болезненность мышц при пальпации;
геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
увеличение печени;
увеличение селезенки;
признаки поражения почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
поражение ЦНС (признаки менингита);
поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).
Лабораторные исследования [1,4,5,6, 8,9, 16, 17]:
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироза: анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов), тромбоцитопения.
ОАМ: снижение удельного веса мочи, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия, макрогематурия (при тяжелой форме), желчные пигменты (при желтушной форме).
Биохимический анализ крови:
при желтушной форме лептоспироза: снижение уровня общего белка, альбуминов, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы;
при развитии ОПП: повышение содержания мочевины, креатинина, гиперкалиемия;
при панкреатите: повышение содержания амилазы;
при менингите в клиническом анализе спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием сначала нейтрофилов, затем – лимфоцитов, повышение уровня белка, при геморрагическом синдроме – эритроциты (преимущественно измененные).
коагулограмма: увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, снижение уровня протромбина, протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО, повышение содержания фибриногена;
кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики [5, 6, 8].
| Признак | Без осложнений | С осложнениями |
|---|---|---|
| Уровень лейкоцитоза | Умеренный лейкоцитоз | Высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом |
| Уровень тромбоцитопении | Не менее 50×10/л 9 | До 50×10/л и менее 9 |
| Уровень СОЭ | Умеренное увеличение СОЭ | Значительно увеличенное СОЭ |
| Уровень гемоглобина | Умеренное снижение уровня гемоглобина | Выраженное снижение уровня гемоглобина |
| Уровень эритроцитов в периферической крови | Незначительное снижение эритроцитов | Выраженное снижение эритроцитов |
| Уровень белка в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень цилиндров в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень лейкоцитов в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень эритроцитов в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень эритроцитов в копрограмме | Отсутствуют | Выявляются в большом количестве |
| Уровень общего белка сыворотки крови | В пределах нормы | Ниже нормы |
| Уровень альбуминов сыворотки крови | В пределах нормы | Ниже нормы |
| Уровень С-реактивного белка, трансфераз печени, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы в сыворотке крови | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень белка в цереброспинальной жидкости | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень цитоза в цереброспинальной жидкости | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень амилазы в моче | В пределах нормы | Выше нормы |
Специальные методы исследования:
-Микроскопическое исследование цитратной крови, мочи, ликвора (при менингите) в темном поле (обнаружение лептоспир).
-Серологические методы:
реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)(с 6-12 дня от начала болезни): определение антител Leptospirainterrogans (диагностический титр 1:100 при условии нарастания его в дальнейшем);
РПГА (диагностический титр – 1:80);
ИФА (выявление специфических антител IgMс 3-4-го дня болезни, IgG у реконвалесцентов).
-ПЦР крови, ликвора (при менингите), мочи: выявление специфических фрагментов ДНК лептоспир.
Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки(по показаниям):признаки пневмонии (очаги инфильтрации в легких), бронхита;
электрокардиография (по показаниям) для выявления признаков поражения сердца: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
эхокардиография (по показаниям): для диагностики миокардита;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости: выявление признаков гепатита, холецистита, панкреатита;
УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
УЗИ надпочечников (по показаниям): выявление признаков поражения надпочечников;
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям): выявление признаков желудочно-кишечного кровотечения;
КТ/МРТ головного мозга (по показаниям): при поражении ЦНС в целях дифференциальной диагностики, выявление признаков субарахноидального кровоизлияния.
Диагностический алгоритм: амбулаторный уровень.
Клинические критерии диагностики лептоспироза [10, 11].
| Признак | Характеристика | УД * |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Острое | В |
| Лихорадка | Высокая ремитирующая или постоянная с повторными лихорадочными волнами | В |
| Синдром интоксикации | Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота | В |
| Миалгический синдром | С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено. | А |
| Синдром экзантемы | В результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита: гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Для желтушной формы лептоспироза более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. | В |
| Синдром поражения глаз | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. | В |
| Синдром поражения сердечно-сосудистой системы | Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита | С |
| Синдром поражения печени | С 3-5-го дня болезни отмечается желтуха, увеличение печени, потемнение мочи, увеличиваются уровни АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (прямой и непрямой фракции), что является проявлениями гепатита. Спленомегалия, как и острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза, отмечаются относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови, что способствует манифестации тромбогеморрагического синдрома. | В |
| Тромбоцитопения и тромбоцитопатия | При тяжелых формах лептоспироза возможно развитие тромбоцитопении (до 50×109/л и менее) и тромбоцитопатии, так же, как гипокоагуляция и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, способствующих появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно-кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники). | В |
| Синдром поражения почек | Является типичным и самым частым проявлением лептоспироза, поражение почек проявляется с первые 2-7 суток олигурией (анурией) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. В генезе анурии не исключается значение выраженного снижения артериального давления. Восстановление функции почек после перенесенного лептоспироза происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности. | В |
| Синдром поражения центральной нервной системы | В острой стадии болезни больных беспокоят головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Может развиться лептоспирозный серозный менингит с высоким плеоцитозом и повышением белка. | В |
| Синдром поражения респираторного тракта | При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. | С |
| Синдром поражения желудочно-кишечного тракта | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита, что у детей, в отличие от взрослых, отмечается нередко. | С |
| Синдром анемии | В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). | В |
Критерии оценки степени тяжести лептоспироза по клиническим признакам [10, 11].
| Признак | Характеристика признаков | Характеристика признаков | Характеристика признаков |
|---|---|---|---|
| Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести | |
| Начало заболевания | Острое | Острое | Очень острое |
| Лихорадка | Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами | Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами | Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами |
| Синдром интоксикации | Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота | Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота | Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота |
| Миалгический синдром | Спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено. | Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено. | Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено. |
| Кожный синдром | Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. | Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. | Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. |
| Синдром поражения конъюнктивы глаз, эписклерита | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. |
| Синдром инфекционнойкардиопатии, лептоспирозного миокардита | Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца – как проявления инфекционнойкардиопатии. | Проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита. | Отчетливые проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Нередко отмечается развитие лептоспирозного миокардита. |
| Синдром поражения печени | Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность. | Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность. | Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина в сыворотке крови Нередко развивается острая печеночная недостаточность. Выявляются признаки нарушения процессов синтеза в печени факторов свертывающей системы крови. |
| Тромбогеморрагический синдром, тромбоцитопения, тромбоцитопатия | Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, относительно редко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома. | Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нередко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома. | Тромбоцитопения (до 50.109/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома. |
| Синдром поражения почек и мочевыводящих путей | Со 2-7 суток болезни отмечается олигурияс последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. | Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно. | Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии, что указывает на развитие острой почечной недостаточности. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия отражает присоединение вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности. |
| Синдром поражения центральной нервной системы | Головные боли, бессонница, нередко наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка. | ||
| Синдром поражения респираторного тракта | Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. | Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции. | Возможно специфическое поражение легких (пневмония). Отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной инфекции |
| Синдром поражения органов пищеварения | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Симптоматика в некоторых случаях обусловлена развитием панкреатита, холецистита. | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но ‒ развитием панкреатита, холецистита. |
| Синдром анемии | Развитие анемии встречается относительно редко. | В клиническом анализе нередко крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). | В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). |
| Осложнения | Ирит, иридоциклит, увеит. Астенический синдром. | Ирит, иридоциклит, увеит. Носовые кровочения. Вторичные пневмонии. Транзиторные нарушения ритма сердца. Хроническая почечная недостаточность. | Менингит, энцефалит, миелит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит. Острая и хроническая почечная недостаточность. Желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в надпочечники. Субарахноидальное ковоизлияние. Нарушения ритма сердца. Вторичные пневмонии. Холецистит. Панкреатит. |
Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
кислотно-щелочное состояние, электролиты крови;
микроскопическое исследование цитратной крови (1 неделя заболевания), мочи (со 2 недели), ликвора (по показаниям) в темном поле (обнаружение лептоспир);
реакция микроагглютинации лептоспир (РМА);
ИФА;
ПЦР крови, ликвора (при менингите);
спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ почек.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ПЦР мочи (с 2-3 недели болезни);
рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);
эхокардиография (при подозрении на миокардит);
фиброэзофагогастродуоденоскопия (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение);
УЗИ надпочечников (при поражении надпочечников);
КТ головного мозга, МРТ головного мозга (при поражении ЦНС);
кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Грипп | Наличие общих симптомов: острое начало,интоксикационный синдром, лихорадка. | Метод флюоресцирующих антител, ИФА, ПЦР | Ведущий - катаральный синдром (ларинготрахеит), локализация головной боли в лобной области, менингеальные знаки обычно обусловлены менингизмом, нет сыпи, лейкопения, нормальное СОЭ. |
| Тропическая малярия | Острое начало, лихорадка, желтуха, увеличение печени и селезенки. | Микроскопия мазка и толстой капли крови | Значительное увеличение печени и селезенки,типичные малярийные пароксизмы, быстро прогрессирующая гемолитическая анемия при отсутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на фоне гемоглобинурийной лихорадки; возможность развития церебральной комы, увеличение билирубина за счет непрямой фракции, лейкопения, не характерен геморрагический синдром. |
| Вирусные гепатиты (ВГ) | Острое (подострое) начало, желтуха, увеличение печени, селезенки | Определение специфических маркеров ВГ (ИФА) | Лихорадки только в преджелтушном периоде при ВГА, нетрецидивов болезни, закономерно увеличение печени и селезенки, желтуха паренхиматозная с высокой активностью АлАТ и АсАТ, геморрагический синдром преимущественно при тяжелых формах ВГ, нет анемии, лейкопения, СОЭ в пределах нормы. |
| ГЛПС | Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром. | РНИФ, ИФА, ПЦР | Сильная боль в пояснице с первых дней при отсутствии болей в икроножных мышцах, макрогематурия; не характерны кровотечения из десен, маточные. |
| Токсические гепатиты | Желтуха, увеличение печени | Токсикологические исследования | Постепенное начало, в анамнезе – связь с токсическими факторами. Не характерны лихорадка, геморрагический синдром, увеличение селезенки, анемия, тромбоцитопения. |
| Отравление солями тяжелых металлов | Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром. | Определение солей тяжелых металлов в сыворотке крови, в моче | Острое начало, первые симптомы появляются спустя 4 часа после того, как яд проник в организм. Иногда инкубационный период продолжается двое суток. Основные жалобы при попадании токсичного вещества с пищей: боли в области живота, привкус металла во рту, ощущение жжения, тошнота, рвота, часто кровавая или синего цвета, слюнотечение и диарея, общие симптомы интоксикации: головные боли, головокружение, общая слабость, тахикардия, резкое падение давления, желтуха в результате гемолиза и развития печёночной недостаточности, острая почечная недостаточность, судороги и нарушение дыхания. При попадании яда ингаляционным путём к перечисленным симптомам добавляются признаки «медной лихорадки»: раздражение глаз, чихание, слезотечение, озноб в результате повышения температуры до 38–39° C, проливной пот, выраженная слабость и боли в мышцах, сухой кашель и одышка, возможно, появление аллергической сыпи. В периферической крови анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В коагулограмме дефицит факторов свертывания крови |
Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза
[1]
| Показатель | Лептоспироз | Грипп | Геморрагические лихорадки | Риккетсиозы |
|---|---|---|---|---|
| Сезонность* | Летне-осенняя | Ноябрь–март | Летне-осенняя | Летне-осенняя |
| Длительность лихорадки (сутки) | 3–15 | 3–6 | 3–10 | 3–18 |
| Катаральные явления | Слабо выражены | Характерен ларинготрахеит | Нет | Возможны, но слабо выражены |
| Сыпь | Полиморфная, часто | Нет | Геморрагическая, при тропических — кореподобная | Полиморфная, с геморра-гическим компонентом |
| Геморрагический синдром | Выражен | Редко (носовые кровотечения) | Резко выражен | Редко, слабо выражен |
| Увеличение печени | Характерно | Нет | Возможно | Характерно |
| Увеличение селезёнки | Часто | Нет | Редко | Часто |
| Поражение почек | Характерно | Нет | Характерно | Нет |
| Протеинурия | Высокая | Возможна, незначительная | Массивная | Возможна, незначительная |
| Гематурия | Микрогематурия | Редко микрогематурия | Микро-, макрогематурия | Нет |
| Лейкоцитурия | Возможна | Нет | Возможна | Нет |
| Цилиндрурия | Часто | Нет | Часто | Возможна |
| Менингеальный синдром | Часто | Редко | Редко | Часто |
| Плеоцитоз СМЖ | Часто, лимфоцитарный, смешанный | Нет | Нет | Возможен лимфоцитарный |
| Анемия | Возможна | Нет | Часто | Нет |
| Тромбоци-топения | Часто | Нет | Часто | Нет |
| Количество лейкоцитов в крови | Выраженный лейкоцитоз | Лейкопения | Лейкопения | Умеренный лейкоцитоз |
| СОЭ | Высокая | Норма | Нерезко повышена | Нерезко повышена |
| Специфическая диагностика | Реакция микро-гемагглютинации, микроскопия | Метод флюоресцирующих антител, РСК и другие серологические методы | РНИФ, ИФА, ПЦР | РНИФ, РСК, РНГА |
Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза [1]
| Показатель | Лептоспироз | Вирусные гепатиты | Малярия | Токсические гепатиты |
|---|---|---|---|---|
| Начало | Острое | Острое, подострое | Острое | Постепенное |
| Желтуха | С 5–7-го дня, умеренная или интенсивная | С 3–20-го дня, умеренная или интенсивная | С 5–10-го дня, слабая, умеренная | Умеренная или интенсивная |
| Лихорадка | Высокая, 3–15 суток | Умеренная, до 3–4 суток | Высокая, повторные приступы озноба | Нет |
| Кожа лица | Гиперемирована | Бледная | Гиперемирована | Бледная |
| Сыпь | Полиморфная, часто | Возможна, уртикарная | Нет | Нет |
| Диспепсический синдром | Рвота, анорексия | Тошнота, тяжесть в правом подреберье, анорексия | Диарея | Анорексия |
| Увеличение печени | Постоянно | Постоянно | Постоянно | Постоянно |
| Увеличение селезёнки | Часто | Возможно | Постоянно | Отсутствует |
| Геморрагический синдром | Часто | Редко, в тяжёлых случаях | Не характерен | Не характерен |
| Анемия | Часто | Не характерна | Постоянно | Не характерна |
| Тромбоцитопения | Часто | Не характерна | Возможно | Не характерна |
| Лейкоцитоз | Постоянно | Лейкопения | Лейкопения | Нормоцитоз |
| СОЭ | Повышена | Нормальная, снижена | Незначительно повышена | Нормальная |
| Билирубин | Повышен, обе фракции | Повышен, больше связанный | Повышен, больше свободный | Повышен связанный |
| Трансферазы | Незначительно повышены | Резко повышены | Незначительно повышены | В норме |
| КФК | Повышена | В норме | Незначительно повышена | В норме |
| Протеинурия | Высокая | Незначительная | Умеренная | Возможна |
| Гематурия | Микрогематурия | Не характерна | Гемоглобинурия | Возможна |
| Лейкоцитурия | Часто | Не характерна | Не характерна | Не характерна |
| Цилиндрурия | Часто | Возможна | Возможна | Редко |
| Специфическая диагностика | Реакция микрогемагглютинации, микроскопия | Специфические маркёры ВГ | Микроскопия мазка и толстой капли крови | Токсико-логическое исследование |
Дифференциальная диагностика лептоспироза и острых вирусных гепатитов[1]
| Симптомы | Лептоспироз | Острые вирусные гепатиты |
|---|---|---|
| Начало болезни | Острое | постепенное |
| Температура | высокая в течение 5–9 дней, иногда двухволновая | в большинстве случаев нормальная или субфебрильная |
| Озноб | часто | не бывает |
| Головная боль | часто | редко |
| Боли в икроножных мышцах | часто | не бывает |
| Герпес | часто | не бывает |
| Гиперемия лица, инъекция склер | часто | не бывает |
| Геморрагические проявления | часто | только при осложнении острой печеночной недостаточностью |
| Желтуха | появляется на 3–5 день, быстро нарастает | появляется позже, нарастает постепенно |
| Поражение почек | очень часто, тяжелое | редко, незначительное |
| Менингеальные знаки | наблюдаются часто | не бывает |
| Общий анализ крови | часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, тромбоцитопения, СОЭ ускорена | нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы |
| Активность аминотрансфераз | повышена незначительно | повышена резко |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Допамин (Dopamine) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
| Этамзилат (Etamsylate) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: В амбулаторных условиях лечение больных с лептоспирозом не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
Показания для консультации специалистов:
консультации окулиста при поражении глаз;
консультация гастроэнтеролога: при поражении печени неинфекционной этиологии;
консультация хирурга для исключения острого живота;
консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПП;
консультация невропатолога при поражении ЦНС;
консультация кардиолога при поражении сердца;
консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов;
консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.
Профилактические мероприятия [1- 3, 7]:
санитарно – ветеринарные мероприятия в животноводческих хозяйствах, регулярная дератизация, охрана водоемов от загрязнения выделениями животных, контроль за источниками водоснабжения, местами купания людей, водопоя скота и т. п;
вакцинация групп риска (работники животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир) с 7 лет инактивированной лептоспирозной вакциной по 0,5 мл подкожно, однократно, ревакцинация через год.
вакцинация сельскохозяйственных животных и собак.
Мониторинг состояния пациента [1-3]: проводится КИЗ/врачами общей практики в виде диспансеризации.
| N п/п | Частота осмотров врачами КИЗ/ ВОП | Длительность наблюдения | Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
|---|---|---|---|
| 1 | 1 раз в месяц | 6 месяцев при отсутствии осложнений | Нефролог, окулист, невропатолог, терапевт в обязательном порядке в 1-й месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы узкие специалисты привлекаются по профилю клинических проявлений. |
| 2 | 1 раз в месяц первые 6 мес. после выздоровления, затем 1 раз в 3-4 мес. | 2 года при развитии осложнений. | окулист, невропатолог, нефролог иврачи других специальностей (по показаниям) |
| N п/п | Периодичность лабораторных и дополнительных методов исследования | Критерии снятия с диспансерного учета | Порядок допуска переболевших на работу |
|---|---|---|---|
| 1 | Общие анализы крови и мочи, а у перенесших больных желтушную форму болезни и биохимическое исследование крови делают первые 6месяцевежемесячно, затем 1 раз в 3-4 мес. в течение последующих 2 лет (при наличии осложнений) и при снятии с «Д» учета. Дополнительные исследования– планово по показаниям. | Клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей(АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др.) и отсутствие прогрессирования патологических процессов со стороны различных органов и систем (при осложненном течении заболевания). | Клиническое выздоровление |
Индикаторы эффективности лечения:
стойкая нормализация температуры тела;
отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
санация СМЖ при менингите.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]
Тактика лечения [1, 3, 6, 9- 14, 16- 19]
Основными методами лечения являются применение антибиотиков. Лечение больных тяжелых форм лептоспироза, осложненных острым повреждением почек, осуществляется с применением патогенетической терапии. Самым эффективным антибиотиком является пенициллин, при его непереносимости можно заменить антибиотиками тетрациклиновой группы, цефалоспоринами, фторхинолонами.
Немедикаментозное лечение:
постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
диета: при поражении почек- стол № 7, при поражении печени - стол № 5, при сочетанных поражениях - стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Этиотропная терапия:
| Схема лечения легких форм | Схема лечения среднетяжелых форм | Стандартная схема лечения тяжелых и осложненных форм | Стандартная схема лечения лептоспирозного менингита |
|---|---|---|---|
| Бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД х 6 раз/сутки в/м (УД-А), Препараты резерва: доксициклин 0,1г х2 раза/сутки внутрь (УД-А) (при отсутствии желтухи) или амоксициллин – 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь (УД-В) или ципрофлоксацин 0,5г х 2 раза в сутки внутрь (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней. | Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн ЕД х 6 раз/сут. в/м (АД-А). Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки (УД-А) или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м (УД-В) или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней. | Бензилпенициллина натриевая соль 1,5 млн-2,0 млн ЕД х 6-8 раз/сутки в/м, в/в (УД-А). Препараты резерва: цефтриаксон 4,0 - 6,0 г/сутки, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим по 2 г х 2-3 раза в сутки в/в,в/м (УД-В),или ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в, (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг) (УД-В) или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней. | Бензилпенициллина натриевая соль 3,0 млн ЕД х 8 раз/сутки в/м, в/в (УД-А); при неэффективности цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим по 2,0 гр. 2-3 раза в сутки в/в, в/м (УД-В), или ципрофлоксацин 200-400 мг х 2 раза/сут. в/в (УД-В);или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в сутки в/в, в/м (УД-В). При непереносимости β-лактамных антибиотиков: ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД-В). Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней. |
Если возникает необходимость повторного курса антибиотикотерапии, то применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
Препараты резерва для лечения тяжелых форм лептоспироза при неэффективности или непереносимости пенициллина или цефалоспоринов – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
Этиотропная терапия лептоспироза у беременных (в зависимости от степени тяжести): ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней;.
или бензилпенициллина натриевая соль по 1-1,5 млн. ЕД х 6 раз/сутки в/м, в/в (УД-А).
Препараты резерва: цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 2-3 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А),
или цефепим по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/м, в/в (УД-В).
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (УД-С), 2 % раствора гидрокарбоната натрия (УД-С), 5 % раствора декстрозы (УД-С), меглюмина натрия сукцината (УД-D). Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионно терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.
Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и др.).
При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.
Дегидратационная терапия: маннит (15% раствор) с фуросемидом (УД-В) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы (10%, 20% или 40%) и 0,45% раствор NaCl.
гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ) (УД-С).
Лечение ИТШ:
восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
объем вводимых растворов (мл) = 30 мл * масса тела больного (кг);
интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор (УД-С), ацесоль (УД-С), хлосоль (УД-С)) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.
(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.
Ввести гормоны в дозе:
при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки (УД-С);
при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки (УД-С);
при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки (УД-С).
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) (УД-В):
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД (УД-С);
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин (УД-В);
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
Ингибиторы протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.
При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг (УД-В);
При наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15% - 400 мл (УД-В), в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
Переливание СЗП (УД-С), эритроцитарной массы (УД-С). Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м (УД-С)
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (фамотидин (квамател)) 20 мг в/в х 2 раза в сутки (УД-В); омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки (УД-В).
При ДВС-синдроме:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов - пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки (УД-D).
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС основным компонентом терапии являются ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки (УД-С).
При коагулопатии потребления – плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30мл/кг/сутки) с плазмообменом, ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).
Симптоматическая терапия:
При лихорадке один из нижеперечисленных препаратов:
ацетаминофен (парацетамол) - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г. Разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза – 1 г, кратность назначения до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4 г, максимальная продолжительность лечения – 3-5 дней. (УД-А);
диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл. Назначают по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают и переходят на поддерживающее лечение в дозе 50 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 150 мг. При необходимости увеличения суточной дозы диклофенака ретард со 100 до 150 мг можно дополнительно принимать по 1 обычной таблетке (50 мг) (УД-В);
кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг. Принимают внутрь во время еды: таблетки и капли для приема внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; таблетки ретард - по 150 мг/сут на 2 приема с интервалом в 12 ч; капсулы - по 50 мг утром и днем, 100 мг вечером; гранулы - по 80 мг (содержимое одного пакетика) 2-3 раза в день.
Внутримышечно вводят по 100 мг 1-2 раза в сутки, внутривенно капельно по 100-200 мг. Раствор для внутривенного вливания готовят, растворяя препарат в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида (УД-В)
Перечень основных лекарственных средств:
бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД (УД-А);
доксициклин – капсулы по 100 мг (УД-А);
амоксициклин – капсулы 500 мг (УД-В);
цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-А);
цефотаксим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-В);
цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г,2,0 г (УД-В);
ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг (УД-В);
меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл (УД-В).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл (УД-С);
дексаметазон - раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл (УД-С);
гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл (УД-С);
допамин - концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл) (УД-С);
эпинефрин - раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (1 мг) (УД-В);
раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл (УД-С);
декстроза (глюкоза) 5%, 10% 40% - 100, 200, 400 мл (УД-С);
раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл (УД-В);
раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл (УД-С);
ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
раствор мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0 (УД-D);
альбумин - раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл;
свежезамороженная плазма для инфузий (УД-С);
эритроцитарная масса – раствор для внутривенного введения (УД-С);
маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл (УД-В);
фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
ацетаминофен (парацетамол) – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (УД-А);
диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл (УД-В);
кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг (УД-В);
гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл (УД-В);
пентоксифиллин- 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы (УД-D);
апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД) (УД-В);
этамзилат – раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг) (УД-С);
фамотидин – раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл) (УД-В);
омепразол – порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг (УД-В);
менадиона натрия бисульфит – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, 2 мл (УД-В).
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
|---|---|---|---|---|
| Антибиотик группы биосинтетические пенициллины | Бензилпенициллина натриевая соль | Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов. | Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о. | А |
| Антибиотик группы тетрациклина | Доксициклин | бактериостатический антибиотик широкого спектра действия. Проникая внутрь клетки, действует на внутриклеточно расположенных возбудителей. | побочные действия: со стороны нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, органов слуха и вестибулярного аппарата, зрения, кроветворения, нарушение обмена веществ, функции почек и мочевых путей, аллергические реакции. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | Цефтриаксон | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости. | низкая активность к некоторым анаэробным патогенам. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | цефотаксим | Действует бактерицидно. Механизм действия связан с нарушением синтеза мукопептида клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром противомикробного действия. | устойчив к большинству бета-лактамаз грам (+) и грамм (-) микроорганизмов. Побочные действия: со стороны ЦНС, мочевыделительной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, со стороны органов кроветворения, аллергические реакции. | В |
| Фторхинолоны | ципрофлоксацин | Противомикробный препарат широкого спектра действия, оказывает бактерицидное действие, подавляет ДНК-гиразу и угнетает синтез бактериальной ДНК. Быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность после приема внутрь составляет 70%, проникает через ГЭБ | побочные эффекты со стороны пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы систем, ЦНС, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции. | В |
| Антибиотик, пенициллин полусинтетический | амоксициклин | Полусинтетический пенициллин, обладает широким спектром бактерицидного действия. Нарушает синтез пептидогликана в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. | Побочные эффекты: аллергические реакции, со стороны пищеварительной, нервной систем, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции | В |
| Антибиотик, цефалоспорин IV поколения | цефепим | Препарат имеет широкий спектр действия, который включает штаммы грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам и цефалоспоринам 3 поколения. | Побочные явления: аллергические реакции, со стороны нервной, мочевыделительной, дыхательной систем, ССС, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения | В |
| Антибиотик группы карбапенемов | меропенем | Оказывает бактерицидное действие против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий, связанное с высокой способностью меропенема проникать через клеточную стенку бактерий. | побочные действия: флебит, тромбофлебит, аллергические реакции, боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, понос, псевдомембранозный колит, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения (включая агранулоцитоз), холестатический гепатит. | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения:
ГБО независимо от причин и осложнений;
Гемодиализ при ОПП без шока и геморрагического синдрома;
Плазмаферез при тяжелом течении ОППН.
Показания для консультации специалистов:
консультации окулиста при поражении глаз;
консультация гастроэнтеролога: при гепатите, панкреатите, холецистите;
консультация хирурга для исключения острого живота;
консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПН;
консультация невропатолога при поражении ЦНС;
консультация кардиолога при поражении сердца;
консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхита;
консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
тяжелые формы лептоспироза с угрозой развития осложнений;
неотложные состояния: инфекционно-токсический шок, ОПП, поражение ЦНС, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность и другие.
Индикаторы эффективности лечения:
стойкая нормализация температуры;
отсутствие интоксикации;
отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
санация СМЖ при менингите.
Дальнейшее ведение [1, 3, 10, 11]
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием нефрологом, окулистом, невропатологом и терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно инфекционистами/ВОП с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму – и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.
Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). При стойких остаточных явлениях переболевших передают под наблюдение специалистам (офтальмологу, невропатологу, нефрологу и др.) не менее чем на 2 года.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
наличие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, боли в икроножных мышцах, тошноту и т.д.).
данные эпидемиологического анамнеза: контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.); наличие в доме собак, крыс, мышей; пребывание в эпидемиологически подтвержденном очаге лептоспироза, наличие риска профессионального заражения лептоспирозом.
При физикальном исследовании оценивают состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых оболочек наличие/отсутствие гиперемии лица, инъекции сосудов склер, сыпи на коже, симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаков генерализованного капилляротоксикоза, неотложных состояний.
Неотложная помощь
При менингите:
Больным с лептоспирозом при наличии менингита или с подозрением на него однократно вводятся:
преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно (УД-С);
фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; (УД – В)
обеспечить подачу увлажненного кислорода.
При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
немедленное внутривенное введение 0,9% р-ра NaCl - 800,0 мл (УД-С);
преднизолон 120 мг (УД-С),
обеспечить подачу увлажненного кислорода.
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: все больные с лептоспирозом и подозрительные случаи на это заболевание независимо от степени тяжести подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.