Лечение лиц с опиоидной зависимостью на основе поддерживающей терапии агонистами опиоидов

Документ
Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 259 от 10.03.2023 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики -

Список сокращений

1 Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В, С и D приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР) № 42 от 18 января 2017г

2 Senad Handanagic, MD, MPH Epidemiologist Office of the Associate Director for Global Health Division of Viral Hepatitis National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, TB Prevention U.S. Centers for Disease Control and Prevention

3 Клинические протоколы по вопросам ВИЧ-инфекции разработаны на основе Клинического руководства по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и Клинического руководства по лечению ВИЧ-инфекции и коморбидных состояний (приказ МЗ КР № 759 от 25.09.2020) Клинические протоколы по вопросам ВИЧ-инфекции утверждены приказом МЗ КР № 335 от 16.03.2020

4

Клиническое руководство по организации борьбы с туберкулезом на уровне первичной медико-санитарной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 675 от 13.12. 2012 года

5 Клиническое руководство «Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин, употребляющих психоактивные вещества» принят Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержден Приказом МЗ КР № 42 от 18.01.2017 года

6 Клинический протокол по оказанию помощи при передозировках опиоидами принят Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 342 от 14.06.2013 года.

Данный алгоритм и использование ASSIST могут быть использованы не только врачами общей практики, но и специалистами которые могут сталкиваться с людьми употребляющие ПАВ: медицинские сестры, психологи, акушеры, гинекологи, службы неотложной помощи, травматологи итд

Приложение 1

Фармакология опиоидов7

Опиоиды

Слово «опиоид» имеет несколько связанных и частично совпадающих значений: есть ботанический, фармакологический и химический смысл слова опиоиды.

Во-первых, в ботаническом смысле он включает в себя все природные растительные алкалоиды, полученные из опийного мака (Papaver somniferum L.). Они существуют в большом разнообразии: морфин и кодеин в основном используются в качестве анальгетиков, носкапин является противокашлевым средством без психоактивного действия, а тебаин и орипавин используются только в качестве прекурсоров для производства полусинтетических опиоидов.

Во-вторых, в фармакологическом смысле оно относится к любому соединению, независимо от его структуры, обладающему функциональные и фармакологические свойства связываться и активировать опиоидные рецепторы (другой термин – агонисты опиоидных рецепторов)

Они могут быть полусинтетическими (то есть химически модифицированный природный опиоидный алкалоид. например героин, оксикодон или бупренорфин) или полностью синтетические (например, метадон, который также не имеет структурного родства с природными опиоидными алкалоидами).

И в третьих, в химическом смысле это относится к любому природному, синтетическому или полусинтетическому соединению с.о схожей химической структурой как у природных опиоидов. Они могут полностью активировать опиоидные рецепторы - полные агонисты (агонизм как у героина и оксикодона), частично активировать опиоидные рецепторы (частичный агонист или «смешанный агонист/антагонист» например, бупренорфин), но также может связываться только с рецептором, не активируя его (антагонистическая активность, такая как как налоксон и налтрексон)

Эндорфины — это эндогенные опиоиды, вырабатываемые организмом чеовека. Они встречаются у животных и человека и действуют на рецепторы, присутствующие в нервной системе. Эти рецепторы широко распространены в нервной системе (центральные и периферические) и связаны с системой вознаграждения головного мозга. Они играют центральную роль в формировании привычек и реакции для выживания и в процессах облегчения боли.

В организме идентифицированы три различных типа опиоидных рецепторов: которые называются мю-, каппа- и дельта-опиоидными рецепторами. Большинство опиоидов действуют на все три, но разные опиоиды имеют разное сродство к каждому из рецепторов.

Таким образом, опиоидная эндогенная система играет важную роль в развитии синдрома опиоидной зависимости что было продемонстрировано в биологии синдромов алкогольной и кокаиновой зависимости, а также в видах поведенческих расстройств, такие как чрезмерное увлечение азартными играми или расстройства пищевого поведения. С этой точки зрения логично, что мишенью фармакотерапии является опиоидная эндогенная система.

Характеристика некоторых опиоидов

Метадон представляет собой сильнодействующий синтетический опиоидный агонист. (6-(диметиламино)-4,4-дифенилгептанон-3) C21H27NO.

Формы выпуска: порошок, таблетки, оральные растворы в виде сиропа содержащий 1 или 5 мг в 1 мл раствора

Для лечения опиоидной зависимости рекомендуется раствор, потому что прием жидкости контролировать легче, чем прием таблетки, а также потому, что можно разбавлять дозы, отпускаемые для приема на дому, чтобы уменьшить риск инъекционного введения. Обе оральные формы имеют горький вкус. У метадона низкий эйфорический эффект и у лиц с опиоидной зависимостью предупреждает появление симптомов отмены, не вызывая значительного седативного действия или интоксикации. Метадон обладает высокой (85%) биологической доступностью при оральном приеме (т.е. долей терапевтически активного препарата, попадающей в большой круг кровообращения и доставляемой к месту действия после орального приема). Пиковые концентрации в плазме крови обычно достигаются через 2-4 часа после приема.

Метадон широко распространяется в тканях, а связывание с белками, согласно данным, составляет от 60% до 90%.

Метадон деметилизируется при участии печеночных ферментов системы цитохрома P450 – 3A4 (CYP3A4) и 2D6 (CYP2D6), с образованием своего основного метаболита 2-этилидин-1,5- диметил-3,3-дифенилпирролидин (ЭДДП).

Этот неактивный метаболит выводится с фекалиями и мочой вместе с неизмененным метадоном. Сопутствующий прием ПАВ, влияющих на эти ферменты, может привести к клинически значимым взаимодействиям.

Дозы метадона должны соответственно корректироваться. Сообщалось о снижении концентраций в плазме во время поддерживающего лечения метадоном, что указывает на возникновение толерантности, возможно, вследствие аутоиндукции печеночных микросомальных ферментов.

Если форма выпуска - 10 мг/1 мл жидкости, это означает, что пациент может принять свою стандартную дозу, разведенную в 1/10 обычного объема воды. При отсутствии толерантности к препарату прием 5 мл концентрированного метадона может вызвать передозировку. У пациентов, привыкших к «обычному» эффекту метадона, передозировка может быть, если они примут аналогичную дозу концентрированного раствора. Раствор метадона в концентрации 1 мг/1 мл иногда путают с микстурой, применяемой для лечения хронического кашля, хотя на самом деле эта микстура в 2,5 раза слабее раствора и не назначается для лечения опиоидной зависимости. Метадон также выпускается в таблетках (по 5 мг) и ампулах. Чаще всего можно встретить ампулы с концентрацией метадона 10 мг/1 мл, но иногда концентрация может быть вплоть до 50 мг/1 мл.

Бупренорфин ('bu-pre-'nôr-feen) (C29H41NO4)

Химическое имя: 7-(Циклопропилметил)- 7,8-дигидро-7- [(1S)-2-гидрокси-3,3-диметилбутил-2] −6-метокси-О-метил- 6,14-этано-17- норморфина гидрохлорид. CAS: 52485-79-7.

Торговые наименования: Addnok, Анфин, Бупранал, Бупрен IC, Бупренорфина гидрохлорид, Норфин, Anfin, Buprenal, Buprenex, Buprex, Lepetan, Norfin, Norphine, Suboxone, Subutex, Temgesic. Является полусинтетическим опиоидом, полученным из тебаина, алкалоида мака Papaver somniferum. Бупренорфин является опиоидным частичным агонистом. Это означает, что, хотя бупренорфин является опиоидом и, таким образом, может вызывать типичные опиоидные эффекты и побочные эффекты, такие как эйфория и угнетение дыхания, его максимальные эффекты меньше, чем у полных агонистов, таких как героин, морфин.

Формы выпуска: сублингвальные таблетки, трансбукальные пластинки

В низких дозах Бупренорфин производит достаточный агонистический эффект, чтобы позволить опиоидным зависимым лицам прекратить злоупотребление опиоидами, не испытывая симптомов отмены.

Агонистические эффекты Бупренорфина линейно усиливаются с увеличением доз препарата до тех пор, пока он не достигнет плато и больше не продолжает увеличиваться при дальнейшем увеличении дозировки. Это называется «эффект потолка».

Таким образом, бупренорфин несет более низкий риск злоупотребления, зависимости и побочных эффектов по сравнению с полными опиоидными агонистами.

Фактически, бупренорфин может фактически блокировать эффекты полных опиоидных агонистов и может ускорять симптомы отмены, если его вводить человеку, зависимому от опиоидов, в то время как полный агонист находится в кровотоке. Это результат высокого сродства бупренорфина к опиоидным рецепторам.

Комбинированный препарат бупренорфин-налоксон в соотношении 4:1 (бупренорфин:налоксон) В то время как бупренорфин всасывается сублингвально, у налоксона сублингвальная всасываемость составляет всего 5-10% Это приводит к тому, что для создания клинического эффекта такая доза слишком мала.

Поскольку бупренорфин и налоксон обладают аналогичным сродством к опиоидным рецепторам, действие бупренорфина является доминирующим, так как он присутствует в крови в гораздо более высоких концентрациях.

Если же, однако, комбинированный препарат бупренорфин-налоксон вводится путем инъекции, доза налоксона в зависимости от обстоятельств может вызвать состояние отмены опиоидов.

У зависимого потребителя героина или других опиоидных агонистов инъекция комбинированного препарата бупренорфин-налоксон вызывает состояние отмены опиоидов. Более высокие дозы бупренорфина-налоксона при инъекционном приеме вызывают более значительный синдром отмены.

У потребителя опиоидов, не имеющего зависимости, инъекция препарата бупренорфин-налоксон не вызывает состояния отмены опиоидов, однако опиоидный эффект бупренорфина ослабляется налоксоном, в результате чего создается отсроченный и сниженный опиоидный эффект.

У пациентов, проходящих лечение бупренорфином, или у тех, кто принимает бупренорфин незаконно, инъекция препарата бупренорфин-налоксон, не вызывает состояния отмены опиоидов, либо потому, что для вытеснения бупренорфина требуются более высокие дозы налоксона, либо потому, что период полувыведения налоксона слишком короток по сравнению с медленной диссоциацией бупренорфина от опиоидных рецепторов.

В октябре 2002 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило таблетки Subutex® (бупренорфин гидрохлорид) и Suboxone® (бупренорфин гидрохлорид и налоксона гидрохлорид) для лечения опиоидной зависимости (зависимости).

9 октября 2009 года FDA одобрило генерическую версию Subutex. В 2011 году Subutex (торговая марка) была снята с производства, в 2012 году таблетки Suboxone (торговая марка) были сняты с производства и заменены на Suboxone Film. 25 февраля 2013 года FDA одобрило дженерики Suboxone. 6 июля 2013 года сублингвальные таблетки Zubsolv (BupNx) были одобрены FDA и стали доступны в сентябре 2013 года. В ноябре 2014 года буковая пленка Bunavail (bup/nx) стала следующим фирменным продуктом bup/nx, появившимся на рынке. В мае 2016 года Probuphine®, бупренорфиновый имплантат под кожей, был одобрен FDA. Он устанавливается подкожно и обеспечивает стабильную дозу бупренорфина в течение 6 месяцев.

Налоксон является опиоидным антагонистом кратковременного действия, вводимым путем инъекции при ведении передозировки опиоидов для реверсии действия опиоидов. Он плохо всасывается при пероральном введении и поэтому вводится либо внутримышечно, либо внутривенно. Его период полувыведения составляет примерно один час, но он сохраняет уровень вовлечения рецепторов 50% через два часа после инъекции благодаря своему связыванию с рецепторами

7 Pompidou Group – Council of Europe 2017 Терапия агонистами опиоидных рецепторов Руководящие принципы для пересмотра законодательства и регламентов

Приложение 2

Форма информированного согласия

Приложение 3

Приложение 4

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

ПРИМЕРНОЕ ОПИСАНИЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Возраст пациента на момент начала потребления ПАВ вообще (алкоголь, каннабис, итд) и возраст пациента, когда он впервые употребил опиоиды (героин)
Понравилось ли первое действие ПАВ
Какие ПАВ (опиоиды) употреблялись в прошлом и какие употребляются в настоящее время
Способ употребления каждого вещества (в\в, в\м, интраназально, курение, перорально и др.), включая сведения о количестве и частоте приема
Регулярность потребления ПАВ, включая героин в течение жизни, в последнее время и на момент обращения к врачу
Количество передозировок в прошлом, кем была и как была оказана первая помощь?
Изменение действия наркотиков со временем (описать толерантность). Какова доза героина на момент обращения в гр.
Какие виды лечения получал?
Эффект лечения и других вмешательств в прошлом.
Были ли периоды ремиссии и их длительность
Осложнения, связанные с потреблением наркотиков (гепатиты, абсцессы, тромбофлебиты и др.)
Как пациент сам оценивает свое употребление ПАВ
Факторы, которые способствовали и продолжают способствовать употреблению пациентом ПАВ
Цели пациента в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе. Что привело пациента на ПТАО

ПРИМЕРНОЕ ОПИСАНИЕ ОБЬЕКТИВНОГО СТАТУСА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСМОТРЕ

Состояние, сознание, положение
Телосложение, рост, тип конституции (дефицит массы тела, нормостенический, итд)
Кожные покровы (цвет, сухие/влажные, дряблые итд), наличие и локализация следов проколов по ходу вен (свежие, застарелые, пигментированные «дорожки», «колодцы»). Наличие и локализация свежих ран, язв, шрамов, рубцов и других повреждений. Наличие и локализация тромбофлебитов (с местным отеком, покраснением, болезненностью итд)
Мышечная система (нормо,гипотрофична итд), болезненность при пальпации
Характеристика по основным органам и системам: дыхание, кровообращение, пищеварения и мочевыделения кратко (обратить внимание на симптомы печеночной и почечной недостаточности Н: размеры печени, функции мочевыделения итд)
Неврологический статус кратко. Указываются выявленные знаки очагового поражения ЦНС, периферических нервов. Отмечается симметричность иннервации, равномерность рефлексов, вестибулярные нарушения, координаторные пробы, вегетативные расстройства

ПРИМЕРНОЕ ОПИСАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСМОТРЕ

Внешний вид (опрятен, ухожен или в неряшливом виде и измятой, грязной одежде или одет не по погоде итд)
Поза, движения (например: поза обычная, непринужденная или малоподвижен, сидит, наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову или тревожен, беспокоен, неусидчив, гиперактивен итд)
Контакт с больным (охотно идет на беседу, после длительных уговоров, категорически отказывается, общителен, замкнут, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее)
Сознание (ясное, ориентирован/дезориентирован в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации или расстроенное: оглушен, делирий и прочее)
Восприятие (расстройства восприятия не выявляется и своим поведением пациент их не обнаруживает или имелись ли галлюцинации, сенестопатии, если да, то при каких обстоятельствах, под воздействием какого вещества итд)
Мышление (четко улавливает и понимает вопросы, отвечает по существу или затрудняется ответить, уходит от ответа, соскальзывает, теряет нить беседы и т.д.) Темп мыслительного процесса: обычный или ускорен, замедлен, заторможен, склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство) Речь правильная, не путаная или ускоренная или замедленная.
Внимание (в беседе внимание не страдает или отвлекаем итд)
Настроение (обычное, ровное, подавлено: чувства печали, уныния, безнадежности, тревога, напряженность или раздражительность, длительность эмоций, потеря интереса и/или стремления к удовольствиям, мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства)
Нарушения памяти: подтверждается ли это наблюдением в процессе беседы (правильно датирует события своей жизни, даты исторических событий, способность к запоминанию и воспроизведению отдельных слов)
Интеллект (соответствует/не соответствует уровню образования, словарный запас достаточен/беден, увлечения, хобби, критичность/отсутствие самокритики к имеющимся у него нарушениям, способность к коррекции итд)
Отношение больного к своей болезни, настоящему состоянию, проводимому лечению. Планы на будущее.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ПТАО

Описание смысла поддерживающей терапии
Описание Целей терапии
Описание преимуществ терапии
Описание недостатков терапии
Механизм и длительность действия метадона и бупренорфина
Побочные эффекты метадона, бупренорфина
Ожидаемая длительность терапии (минимальные сроки пребывания в терапии) Риски сопутствующего употребления нелегальных ПАВ
Условия и правила посещения пункта (зачитайте Договор)
Рекомендованные терапевтические дозировки (80 мг и выше) на поддерживающем этапе терапии

Приложение 5

КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ (СОWS)

5—12 баллов: легкая степень; 13-24: умеренная степень; 25-36: умеренно-тяжелая степень; более 36: тяжелая степень синдрома отмены.

Приложение 6

ВЕДЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ8

8 Ссылки:Министерство здравоохранения, 2008 г. Практические рекомендации по опиоидной заместительной терапии в Новой Зеландии, 2008 г. Велингтон: Министерство здравоохранения

Приложение 7

Рекомендации для пациентов, продолжающих рискованное иъекционное поведение

Приложение 8

Рекомендации для пациентов по хранению раствора метадона и таблеток бупренорфина выданных на руки в домашних условиях

Приложение 9

Административные меры инфекционного контроля при инфекциях, передающихся воздушно капельным путем (ОРВИ, грипп, КОВИД, Туберкулез и др)9

1. В период сезонных ОРВИ, гриппа, эпидемий, в кабинетах выдачи требуется находиться не более 2-х человек
2. Всех пациентов с кашлем и симптомами ОРВИ, гриппа (ринорея, чихание повышенная температура, боли в горле итд) просите надеть хирургическую маску или снабдите их таковыми, если такой возможности нет, попросите его при кашле и чихании прикрывать рот рукой, носовым платком или салфеткой
3. Проводите гигиену рук перед и после контакта с пациентом а также после контакта с биологическими жидкостями (забор мочи), очищать руки либо с помощью дезинфицирующего средства для рук на спиртовой основе содержащего 60–80% спирта, либо водой с мылом и одноразовыми полотенцами
4. Обеспечивайте регулярную очистку и дезинфекцию помещений
5. Проводите в течение рабочего времени, по крайней мере перед началом работы и после естественную вентиляцию помещения. Основной принцип движения воздуха – с «чистой» зоны в «грязную» и на улицу (например, из коридора в комнату, из комнаты на улицу)
6. При проветривании помещений двери должны быть закрыты
7. В помещениях, которые имеют большую площадь и где периодически собираются люди, применение одной только вентиляции недостаточно, поэтому стоит применять бактерицидные лампы с ультрафиолетовымоблучением(УФО-лампы). Их используют для обеззараживания воздуха, в котором находятся микобактерии туберкулеза и др.
8. Для достижения бактерицидного эффекта при использовании УФО-ламп необходимо строго соблюдать требования по их техническому обслуживанию. Следует отметить, что необходимо знать размер помещения, ибо выбор мощности лампы зависит от площади, которую она может охватить излучением (например, 1 лампа мощностью 30 Вт расчитана на 18-20 м2 площади). Это необходимо для расчета количества ламп. Если УФО-лампу вешают на стену, то расстояние от пола должно составлять минимум 2,1 м, а до потолка — 40 см. Каждая УФО-лампа имеет определенный лимит рабочих часов, в течение которых она является эффективной (ресурс). После использования ресурса лампа продолжает излучать УФ-свет, однако он уже не имеет бактерицидного эффекта
9. Индивидуальные средства защиты — для предотвращения распространения ТБ и других инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.

Хирургическая маска (тканевая или бумажная), обеспечивает профилактику распространения инфекций от больного человека (например, ТБ, гриппом) другим лицам путем удержания крупных частиц мокроты
Хирургическая маска не обеспечивает защиту организма человека (соцработника, медицинского работника, члена семьи) от вдыхания капельных частиц, находящихся в воздухе закрытых помещений и содержащих инфекцию. Маски имеют ограниченную эффективность фильтрации и неплотно прилегают к носу и рту, таким образом, не предупреждая проникновение инфицированного аэрозоля в дыхательные пути здорового человека
Респиратор – это особый тип маски, который обеспечивает необходимый уровень фильтрации и плотно прилегает к лицу, образуя надлежащую герметизацию вдоль края Респиратор препятствует вдыханию инфекционного аэрозоля здоровым человеком. Если респиратор подогнан неправильно, инфицированные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути и вызывать заражение. Респираторы для персанала сайтов ПТАО необходимо носить при повышенных рисках заражения туберкулезом (пациенты с бацилловыделением, сайты при туббольница итд) или когда сотрудник работает в зоне высокой степени риска распространения ТБ и др. или в карантинные периоды
Запомните! Больной человек носит маску, здоровый — респиратор.

9 Адаптировано из рекомендаций

Клиническое руководство по организации борьбы с туберкулезом на уровне первичной медико-санитарной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 675 от 13.12. 2012 года
Профилактика инфекций и инфекционный контроль при оказании медицинской помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19). ВОЗ Временные рекомендации 12 июля 2021 г
Инфекционный контроль за туберкулёзом и другими заболеваниями, которые передаются воздушно-капельным путём на базе общественных организаций Рекомендации. © МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине», 2015)