Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ. Длинный протокол. Приложение к клиническому протоколу диагностики и лечения по профилю "Акушерство и гинекология"

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года Протокол № 16

Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2013 год (пересмотрен 2017 г).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения 18 сентября 2009 года (с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.04.2012) № 193-IV ЗРК
2) Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 518-IV «О браке (супружестве) и семье».
3) Приказ МЗ РК № 627 от «30» октября 2009 года «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»
4) Приказ МЗ РК № 162 от «30» марта 2011 года «Об изменениях и дополнениях в Приказ №627».
5) Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.
6) Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения. Гинекология №3. Том 11. 2009г. Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В., Камилова Д.П.
7) Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия. И.В. Загребельная. Международный медицинский журнал. 2010 г №1.
8) Синдром поликистозных яичников. Тактика лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева. Гинекологическая эндокринология. Том7, №9. 2005г.
9) К вопросу обеспечения мониторинга гормонального статуса женщин. В.В. Каминский, С.И. Жук, Н.А. Синенко, А.В. Каминский. Репродуктивное здоровье женщины. 2(36)2008г.
10) Тактика ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения. Палиева Наталья Викторовна. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2005 г.
11) Модифицированный протокол циклов ЭКО у женщин со сниженным овариальным резервом. А.М.Феськов, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова, И.А.Феськова. УДК:618.177-02:616.43:611
12) Совершенствован6ие методов диагностики и лечения в гинекологии. Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 177-178.
13) Особенности вспомогательных репродуктивных технологий при некоторых гинекологических заболеваниях. Локшин В.Н. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 185-187.
14) Неполноценная лютеиновая фаза — тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности Сидельникова Н.М. Гинекология.– 2002.– №4.
15) Controlled Ovarian Stimulation with recombinant-FSH plus recombinant-LH vs. human Menopausal Gonadotropin based on the number of retrieved oocytes: results from a routine clinical practice in a real-life population. Revelli A1,2, Pettinau G3, Basso G4, Carosso A5, Ferrero A6, Dallan C7, Canosa S8, Gennarelli G9,10, Guidetti D11, Filippini C12, Benedetto C13. Reprod Biol Endocrinol. 2015 Jul 25;13:77. doi: 10.1186/s12958-015-0080-6

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков протокола:

1. Локшин Вячеслав Натанович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН РК, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, президент Ассоциации международных фармацевтических производителей.
2. Валиев Равиль Камилевич – кандидат медицинских наук, врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
3. Карибаева Шолпан Кенесовна – кандидат медицинских наук, главный врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
4. Рыбина Анастасия Николаевна – акушер-гинеколог I категории, врач МКЦР «Персона», г. Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Утепова Гульнара Тлеулесовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделения ЭКО Национального научного центра материнства и детства

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: наступление беременности.

Показания для проведения процедуры ЭКО/ЭКО-ИКСИ:
бесплодие, не поддающееся терапии, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

Противопоказания к процедуре ЭКО/ЭКО-ИКСИ:
соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
врожденные пороки развития, приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов и вынашивание беременности;
доброкачественные опухоли матки, препятствующие имплантации эмбрионов и требующие оперативного лечения;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
злокачественные новообразования любой локализации на момент начала процедуры (за исключением случаев планирования отсроченного материнства).

Перечень основных диагностических мероприятий:

Для женщины:
определение группы крови и резус-фактора;
клинический анализ крови, включая время свертываемости;
анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С;
определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ на 3-5 день менструального цикла;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин);
коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);
исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
цитологическое исследование мазков шейки матки;
общий анализ мочи;
ультразвуковое исследование органов малого таза;
УЗИ молочных желез
исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии;
флюорография/обзорная рентгенография грудной клетки;
электрокардиография;
осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности с предоставлением заключения;
справка с центра психического здоровья.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
определение в крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, трийодтиронина, тироксина, дегидроэпиандростендиона сульфата, антимюллеровского гормона;
обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
волчаночный антикоагулянт, гемостазиограмма;
определение онкомаркеров;
бактериологический посев с цервикального канала и определение чувствительности к антибиотикам;
гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;
УЗИ брюшной полости и почек;
осмотр других специалистов по показаниям с предоставлением заключения.
исследование на кариотип и консультация генетика.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Для мужчины:
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
определение группы крови и резус-фактор;
микроскопия мазка из уретры.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
консультация уролога-андролога
ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза;
обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, тест на простатспецифические антитела;
исследование секрета предстательной железы;
бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);
гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов);
инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия);
исследование кариотипа и другие генетические исследования.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин/рекомбинантный); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); агонисты/антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие.

Порядок главных этапов выполнения:
десенситизация гипофиза с 19-25 дня цикла до пункции агонистами гонадолиберинов;
стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропинами (с 2-5 д.ц);
введение триггера – хорионического гонадотропина за 32-36 часов до пункции;
пункция яичников на 12-22 день от начала стимуляции яичников;
перенос эмбрионов на 2-6-й день после пункции;
поддержка беременности 14 дней. Осуществляется после пункции, заканчивается после того, как будет сделан контрольный ХГч 14 дней после переноса;
контроль беременности по УЗИ на 21 день после переноса эмбрионов;
общая длительность протокола примерно 20-50 дней.

Этапы проведения ЭКО:
пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
оценка ооцит-кумулюсного комплекса;
подготовка сперматозоидов для ЭКО;
инсеминация яйцеклеток обработанной спермой;
отсутствие прямых показаний к ИКСИ.

Пункция фолликулов:

Врачебная часть: проводят под общей анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.

Оценка ооцит-кумулюсного комплекса:

Эмбриологическая часть: полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Визуально производится оценка ооцит-кумулюсного комплекса. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости в специальной среде с буфером, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Чашки с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37-37,5 °C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.

Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО:
оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации сперматозоидов категории А+B;
провести обработку сперматозоидов специальными средами;
произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде. Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.

Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой:
день оплодотворения считается нулевым днем. Оплодотворение проводится обработанной спермой через 2-6 часа после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 – 100 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку;
чашка с яйцеклетками и сперматозоидами находятся в инкубаторе до утра следующего дня, где температура и подача СО2 выдерживаются 37-37,5o C и 5-6% соответственно. Утром следующего дня производится оценка наличия оплодотворения.

Необходимые условия для проведения ИКСИ:
получение сперматозоидов у мужчин, пригодных для оплодотворения;
наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого полярного тельца);
наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.

Показания к проведению ИКСИ:
олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн./мл;
астенозооспермия - менее 25% активно-подвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята;
тератозооспермия - менее 4% сперматозоидов нормального строения;
сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы);
наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов.
неудачные предыдущие попытки ЭКО в анамнезе.

Этапы проведения ИКСИ:
пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
денудация ооцитов;
подготовка сперматозоидов для ИКСИ;
иммобилизация сперматозоида;
аспирация сперматозоида в иглу (инжектор);
закрепление ооцита на присоске (холдинге);
введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

Врачебная часть:

Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией или без нее. Иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ и производят забор фолликулярной жидкости в пробирку или шприц.

Эмбриологическая часть:

1. Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37 -37,5° C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
2. Денудация ооцитов проводится через 2-4 часа после ТВП. Денудирование ооцитов следует проводить, избегая сильного механического воздействия (риск разрыва оболочки клетки, повреждение мейотического веретена деления и искусственного разделения цитоплазмы). Денудированные (очищенные) ооциты помещают в микрокапли со средой для проведения ИКСИ. Инжектирование проводится не ранее, чем через 30 минут после денудации.
3. Подготовка сперматозоидов для ИКСИ. Суспензию сперматозоидов для ИКСИ добавляют в специальные среды непосредственно перед началом проведения микроманипуляции .
4. Иммобилизация сперматозоида. Выбрать сперматозоид правильной морфологии, и иммобилизировать его двумя-тремя поперечными движениями инъекционной пипетки, прижимая хвост ко дну чашки или с помощью лазера.
5. Аспирация сперматозоида в иглу. Сперматозоид аспирировать в иглу со стороны хвоста, остановить движение жидкости в пипетке.
6. Закрепление ооцита на присоске. Переместить чашку так, чтобы капля с ооцитом была в фокусе. Ооцит фиксируют присоской.
7. Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Инъекция сперматозоида проводится путем введения пипетки через оболочку до середины цитоплазмы яйцеклетки. Перенести инжектированные ооциты в среду для культивирования.
8. Вспомогательный хэтчинг – методика, применяемая для улучшения имплантации эмбрионов в эндометрий матки путем надрезания наружной оболочки эмбриона.

Показания к применению ВХ:
возраст пациентки превышает 37 лет;
повышенный базальный уровень ФСГ (> 10);
предыдущие безуспешные попытки ЭКО;
утолщенная или уплотненная наружная оболочка эмбриона.

Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки:

Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.

Индикаторы эффективности:

наступление беременности, рождение здорового ребенка.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Приложение 1

Приложение
к клиническому протоколу диагностики и лечения

по профилю «Акушерство и гинекология»

Название оперативного вмешательства: Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ. Длинный протокол

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г).