Ларингит у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, врач-педиатр, фельдшер, врач - инфекционист детский, врачи скорой помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1,2,4-6]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-6]

Диагностические критерии:

При внешнем осмотре необходимо установить стадию стеноза. По общепринятой классификации В.Ф.Ундрица выделяют 4 стадииострого стеноза гортани:

Для определения степени стеноза необходимо учитывать [6]:
наличие инспираторной одышки в покое и при беспокойстве;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры в покое и при беспокойстве;
признаки гипоксии (цианоз, тахикардия, бледность, артериальная гипертензия или гипотензия, повышенная возбудимость или заторможенность).

Балльная оценка тяжести крупа (шкала Уэстли, Тhe Westhley Croup Score). Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов. Существует несколько модификаций шкалы (в оригинальной шкале максимальная сумма баллов – 17).

ШкалаУэстли (Westley CR et al.)

Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа:

легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2

Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7,при этом учитываются следующие признаки:

одышка в покое;
умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция);
слабо или умеренно выраженное возбуждение;
Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17,приэтом учитываются следующие признаки:
выраженная одышка в покое;
одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха;
отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины);
резкое возбуждение или угнетение сознания.

Лабораторные исследования:
ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
ИФА – иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена вирусов группы ОРВИ.

Инструментальные исследования:
пульсоксиметрия–измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.

Показания для консультации специалистов:
оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов;
пульмонолога – при наслоении пневмонии;
другие узкие специалисты – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10]

На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.

Немедикаментозное лечение:
Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации.
Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.

Медикаментозное лечение:

При легкой степени тяжести:
будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг;
по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Перечень основных лекарственных средств [4,6, 7.10,12-14]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [4,6, 7.10,12-14]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие затрудненного вдоха;
отсутствие дыхательной недостаточности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]:

Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.

При стенозе гортани третей степени - будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.

Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Карта наблюдения пациента:

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;

NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.

Медикаментозное лечение [4-6,9-12]

всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.

При средней степени тяжести - стенозе II степени:
будесонид 1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес – 2 мг);
в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5 мг/кг в/м или в/в;
при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:
будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;
внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;
по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:
интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг илипреднизолона 5-7 мг/кг;
с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;

или

цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;

или

амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:

Перечень дополнительных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,4,7]:
пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры;
актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления.
диспансерное наблюдение не устанавливается. Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

купирование стеноза гортани;
купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры;
отсутствие бактериальных осложнений.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы) [1,4-6,8,9]

во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии;
госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить (страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза).

NB! [4,6]:
на догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания;
противопоказан прием преднизолона и дексаметазона внутрь в силу медленного развития лечебного эффекта в условиях неотложной ситуации.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: