Загрузка...

Лапароскопическая робот-ассистированный уретероцистонеоанастомоз | ДОЗАТОР

Лапароскопическая робот-ассистированный уретероцистонеоанастомоз

Страна
Казахстан

Год
2023

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «21» декабря 2023 года Протокол №200

Пересмотр
2022 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakalis, R. Umbach. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). UPDATE MARCH 2021. URL https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts. 2. Željko Kaštelan et al. Extraperitoneal radical prostatectomy with the Senhance Surgical System robotic platform. Croat Med J. 2019;60:556-9 https://doi.org/10.3325/cmj.2019.60.556. 3. Алчинбаев М.К. Клинический протокол диагностики и лечения «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года. 8 стр. 4. S. Pathirana, P. C. A. Kam. Anaesthetic issues in robotic-assisted minimally invasive surgery. Anaesth Intensive Care 2018 | 46:1. 5. Linda M. Huynh, MSc and Thomas E. Ahlering, MD. Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Step-by-Step Guide. JOURNAL OF ЕNDOUROLOGY. Volume 32, Supplement 1, May 2018. Mary Ann Liebert, Inc. Pp. S-28–S-32 DOI: 10.1089/end.2017.0723. 6. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. — 496 с. ISBN 978-5-9704-3649-3. 7. TransEnterix. The first in digital laparoscopy. Senhance Surgical System [Internet]. Morrisville: TransEnterix; 2020 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://www.senhance.com/us/digital-laparoscopy. 8. Marcio Covas Moschovas et al. Robotic surgery techniques to approach benign prostatic hyperplasia disease: A comprehensive literature review and the state of art. 2021 Editorial Office of Asian Journal of Urology. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2020.10.002. 9. Adolfsson, J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int, 2008. 102: 10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18422774. 10. N. Mottet, P. Cornford, R.C.N. van den Bergh et. al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2021. 212 p. 11. Нургалиев Н.С., Онгарбаев Б.Т., Ишкинин Е.И. и соавт. Клинический протокол диагностики и лечения «Рак предстательной железы». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «07» марта 2019 года, протокол №57. 73 стр. 12. Ljungberg и др. Клинические рекомендации по почечно-клеточному раку. Европейская ассоциация урологов, 2020. 13. Klatte T. et al. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2015 Dec; 68(6):980-92. doi: 10.1016/j.eururo.2015.04.010. 14. Spaliviero M. et al. An Arterial Based Complexity (ABC) Scoring System to Assess the Morbidity Profile of Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):72-9. doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.008. 15. Hakky T.S. et al. Zonal NePhRO scoring system: a superior renal tumor complexity classification model. Clin Genitourin Cancer. 2014 Feb;12(1):e13-8. doi: 10.1016/j.clgc.2013.07.009. 16. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Medscape. Oct. 3 2018. 17. Steven Campbell et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. American Urological Association (AUA), April 2017. 18. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Oct 03, 2018. Medscape. 19. Zhonghua Shen et al. The comparison of perioperative outcomes of robot-assisted and open partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgical Oncology (2016) 14:220, p. 7-8. DOI 10.1186/s12957-016-0971-9. 20. Anastasios D Asimakopoulos et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review. BMC Urology 2014, 14:75 http://www.biomedcentral.com/1471-2490/14/75. 21. Thekke Adiyat Kishore et al. Robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: A multicentre Indian experience. Arab Journal of Urology, 18:2, 124-128, DOI: 10.1080/2090598X.2020.1738104. 22. C. Radmayr et al. Paediatric Urology. EAU, 2020. 23. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный гидронефроз у детей. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол № 17, стр.2. 24. Клинический протокол диагностика и лечения. Гидронефроз почек. Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года, Протокол №24. 25. Костюк, И.П. Классификация местно-распространенных новообразований малого таза и вторичного опухолевого поражение мочевого пузыря/ И.П.Костюк, Л.А.Васильев, С.С.Крестьянинов //Онкоурология. - 2014. -№1. - С. 39-43. 26. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 27. Kulthe Ramesh Seetharam Bhat et al. The robot-assisted ureteral reconstruction in adult: A narrative review on the surgical techniques and contemporary outcomes. Asian Journal of Urology (2021) 8, 38e49. 28. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 29. Ханалиев Б.И. Реконструктивно-пластические операции с применением васкуляризированных лоскутов на органах мочевыводящей системы. Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук. Москва, 2017. 30. Клинический протокол диагностики и лечения. Дивертикул мочевого пузыря у детей. Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗСР РК от 13 октября 2016 года, протокол №13. 31. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом мочевого пузыря. МЗ РФ, Союз педиатров России, Межрегиональная общественная организация детских урологов-андрологов, 2015. 32. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9. 33. Поляков Н.В. и др. Оперативное лечение стриктур нижней трети мочеточника после лучевой терапии органов малого таза. Журнал Онкоурология 3’2016, Том 12. 34. Lee Z et al. Single-Surgeon Experience With Robot-Assisted Ureteroneocystostomy for Distal Ureteral Pathologies in Adults. Korean J Urol. 2013 Aug;54(8):516-521. English. Published online Aug 07, 2013. https://doi.org/10.4111/kju.2013.54.8.516. 35. Najib Isse Dirie et al. Robot-assisted laparoscopic ureteroneocystostomy in adults: A single surgeon experience and literature review. Asian Journal of Urology (2020) 7, 37e44. 36. Esteban Emiliani et al. Reperfusion and Compartment Syndrome After Flexible Ureteroscopy in a Patient with an Iliac Vascular Graft. Journal of Endourology case reports. Volume 2.1, 2016 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 224–226 DOI: 10.1089/cren.2016.0108. 37. Guangpu Ding et al. Experience managing distal ureteral strictures with Boari flap psoas hitch and comparison of open and laparoscopic procedures. Transl Androl Urol 2021;10(1):56-65 | http://dx.doi.org/10.21037/tau-20-789. 38. Filippos Kapogiannis et al. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. in vivo 34: 965-972 (2020) doi:10.21873/invivo.11864. 39. Клинический протокол диагностики и лечения. Киста почки. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК от 12 декабря 2014 года, протокол №9. 40. Okan Bas et al. Management of Renal Cysts. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2015 Volume 19 Issue 1 e2014.00097. DOI: 10.4293/JSLS.2014.00097. 41. Yi-Chun Wang† et al. Robotic renal cyst decortication with calyceal diverticulectomy in a toddler – technical practicalities: a case report. Wang et al. Journal of Medical Case Reports (2018) 12:284 https://doi.org/10.1186/s13256-018-1830-9. 42. Нестеров С.Н. и др. Современный взгляд на проблемы нефроптоза. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 2. 43. Антонов А. В. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза. Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова. Лекции для врачей. Урологические ведомости, Том III, № 2, 2013. 44. Мамбетов Ж.С. и др. Методы хирургического лечения нефроптоза. Международный научный журнал «Символ науки» №11-4/2016. 45. David W. Sobel et al. The Case of the Wandering Kidney. Case Reports in Urology. Volume 2013, Article ID 498507, 3 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/498507.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Касымов Бахтияр Галыулы – врач-уролог высшей категории, заведующий хирургическим отделением №4 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Енсебаев Ерлан Жалелович – доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог высшей категории РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Габбасов Ергали Мухтарович – врач-хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением №2 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Башарова Гульбарам Есенбековна – кандидат медицинских наук, врач-гинеколог высшей категории, заведующий отделением гинекологии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Уразов Талгат Даутович – врач-хирург высшей категории хирургического отделения №2, руководитель Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Зейтын Маржангуль Кылышбековна – Магистр бизнес администрирования, специалист Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Белых Сергей Борисович – врач-хирург высшей категории, заведующий операционным отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
Тураханов Нартай Сейлович – врач-хирург первой категории КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
Кадырбаева Алия Аркабековна – врач-гинеколог высшей категории, заведующая гинекологическим отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
Нурпеисова Алтын Алданышовна – клинический фармаколог, начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Авдеев Андрей Владиславович – доктор философии PhD, руководитель Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Ахметова Макпал Жапаровна – магистр общественного здоровья, специалист Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Дэвид Самади – MD (доктор медицины), заведующий отделением урологии, директор роботической хирургии больницы Ленокс-Хилл, профессор кафедры урологии в медицинской школе Ховстра Hofstra North Shore-LIJ (г. Нью-Йорк, США), сертифицированный уролог и онколог, член Американской ассоциации урологов и Американской медицинской ассоциации.
Оспанов Орал Базарбаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра хирургии ожирения и диабета» “Green Clinic” (г. Астана, Казахстан), президент Республиканского общественного объединения «Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов».
Токпанов Серик Имакович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член Казахской Ассоциации хирургов, почетный член Казахской Ассоциации эндоскопических хирургов.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «21» декабря 2023 года

Протокол №200

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ХИРУРГИЯ (брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства)

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫЙ УРЕТЕРОЦИСТОНЕОАНАСТАМОЗ

Робот-ассистированная система состоит из открытой хирургической консоли, лапароскопической колонны и имеет до четырех роботизированных рук. Конфигурация открытой платформы системы позволяет использовать существующее лапароскопическое оборудование. Система оснащена функцией зрения 3D4K, отслеживанием взгляда, эргономичной хирургической консолью и тактильной обратной связью [2].

Робот-ассистированный уретероцистонеоанастомоз является минимально инвазивной хирургической операцией по искусственному соединению мочевого пузыря и мочеточника для восстановления пассажа мочи.

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10, МКБ-9:

Код	Название
МКБ-10	МКБ-10
N13	Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия. Гидронефроз.
N32.3	Дивертикул мочевого пузыря
Q62	Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника. Врожденный гидронефроз.
Q62.2	Врожденное расширение мочеточника (врожденный мегалоуретер);
Q62.8	Другие врожденные аномалии мочеточника
Q64.6	Врожденный дивертикул мочевого пузыря
МКБ-9	МКБ-9
17.4419	Реконструктивно-пластическая коррекция гидронефроза с применением роботизированной системы

Дата разработки и пересмотра протокола: 2022 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
МУ – Мегауретер
ПМР – Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПМС – Пузырно-мочеточниковый сегмент

Пользователи протокола: врач-уролог.

Категория пациентов:

 взрослые пациенты с нарушениями пассажа мочи вследствие патологий нижних отделов мочеточника, мочевого пузыря [29, 30, 31].

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, по этиологии, стадии).

Международная классификация:

Обструктивный мегауретер;
Рефлюксирующий мегауретер;
Обструктивный и рефлюксирующий мегауретер;
Необструктивный и нерефлюксирующий мегауретер.

Рефлюксирующий МУ

Первичный – мочевой пузырь, уретра без органических и функциональных изменений. Имеются аномалии дистального отдела мочеточника: внутрипузырная эктопия устья, короткий подслизистый тоннель или его отсутствие и, связанное с этим, недоразвитие треугольника Льето, синдром «аплазии мышц передней брюшной стенки». Вторичный – имеются органические или функциональные нарушения в работе мочевого пузыря и/или уретры (инфравезикальная обструкция, неврогенный мочевой пузырь и др.).

Обструктивный МУ

Первичный – имеется органическая или функциональная обструкция, связанная непосредственно со стенкой дистального отдела мочеточника. Органическая обструкция – стриктура дистального отдела мочеточника, шеечная и внепузырная эктопия устья, уретероцеле; функциональная обструкция – мышечная недостаточность (гиподинамия) дистального сегмента (или на большем протяжении) мочеточника. Вторичный – внемочеточниковая обструкция в результате действия внешних по отношению к мочеточнику факторов – последствия травмы, опухоль, фиброз, сосуд; подуретральная обструкция: неврогенные расстройства и опухоли мочевого пузыря; клапаны, стриктуры, опухоли уретры и др.

Нерефлюксирующий – необструктивный МУ

Первичный – диспластические мочеточник и мочевой пузырь: нет обструкции и ПМР, но есть МУ и мегалоцист. Вторичный – временно расширенные мочеточники вследствие полиурии или как результат воздействия эндотоксинов на мышечную стенку мочеточника при инфекции мочевых путей или других интоксикациях, постоперационный – остаточная дилятация не восстановившегося после операции на ПМС мочеточника или после ликвидации причины инфравезикальной обструкции.

Классификация нарушений уродинамики при обструкции в тазовом отделе мочеточника (авторы В.С. Карпенко и А.С. Переверзев) [29]. Классификация основана на изменении тонуса и перистальтики верхних мочевыводящих путей и их влиянии на состояние почечной ткани. Классификация включает в себя 5 стадий.

На I стадии наблюдается расширение мочеточника на расстоянии 10 – 12 см над зоной стриктуры. Гипотония тазовой части мочеточника происходит без снижения функциональной активности почки. Почка адекватно и своевременно экскретирует контрастное вещество. Хорошо прослеживаются верхние мочевыводящие пути на всем своём протяжении. Эктазия визуализируется только в тазовом отделе мочеточника на расстоянии до 10 – 12 см над зоной стриктуры. При рентгеноскопии и кинорентгенографии четко визуализируется чередование лоханочных систол и диастол; сокращения мочеточника активные, 6 – 8 раз в минуту, контрастное вещество перемещается до зоны сужения. Наибольшее расширение просвета тазового отдела мочеточника над местом обтурации наблюдается в момент спазма средней трети мочеточника.

II стадия – уменьшение тонуса и перистальтики верхних мочевых путей, сопровождающееся нарушением экскреторной функции почки. Почка экскретирует контрастированную мочу с определенным опозданием. Отчетливая визуализация верхних мочевыводящих путей достигается через 25– 30 минут с момента начала исследования. Сократительная деятельность лоханки и мочеточника еще немного учащена (5 – 6 сокращений за минуту). Перистальтические волны остаются сильными. Верхняя половина мочеточника при перистальтике полностью избавляется от контрастированной мочи. При этом происходит полноценное смыкание его стенок, но в нижней половине мочеточник остается расширенным и заполненным контрастным веществом, находящимся в моче. Периодически отмечается попадание контрастированной мочи через зону стриктуры мочеточника в мочевой пузырь. Периодически отчетливо визуализируются антиперистальтические волны с регургитацией мочи в вышерасположенные отделы мочеточника.

III стадия сопровождается значительным снижением тонуса и перистальтики верхних мочевыводящих путей, уменьшением секреторной и экскреторной почечных функций. Вопреки значительному снижению экскреторной функции почки, контрастирование чашечек, лоханки и мочеточника остается хорошим из-за достаточно низкой локализации окклюзии (тазовый отдел мочеточника). При кинорентгеноскопии отчетливая визуализация лоханки и мочеточника наблюдается через 1-1,5 часа с момента введения контраста. Над зоной окклюзии отмечается тотальная каликопиелоуретероэктазия. Наблюдаются перегибы мочеточника. Перистальтика мочеточника и лоханки вялая, перистальтические волны периодически слабо заметны (3 – 4 раза за минуту). Визуализируются антиперистальтические волны и заброс мочи в вышележащие отделы верхних мочевых путей. Полноценное смыкание стенок мочеточника при перистальтических движениях отмечается лишь в области лоханочно-мочеточникового сегмента. По всей дальнейшей длине мочеточника его просвет в результате сокращений смыкается не полностью, происходит только его частичное сужение. Поступление мочи в мочевой пузырь происходит не после каждой перистальтической волны.

При IV стадии происходило последующее уменьшение тонуса и нарушение перистальтики верхних мочевыводящих путей, сопровождающееся повышением интралюминального давления и почти тотальным снижением почечной функции. На этой стадии качественное контрастирование верхних мочевыводящих путей не происходит в течение 1 – 2 часов. В таких случаях исследование уродинамики осуществляется путем ретроградной и антеградной пиелоуретерографии. После освобождения лоханки и мочеточника от мочи получается визуализировать сужение их просветов, появление перистальтических волн до 4 – 5 раз за минуту.

V (терминальная) стадия характеризуется снижением тонуса верхних мочевых путей приводит к необратимым нарушениям секреторной, экскреторной и резорбционной почечных функций. При внутривенном контрастировании чашечно-лоханочный сегмент не наполняется им в течение 4– 6 часов. При антеградной уретерографии визуализируется существенное расширение полостей почки и мочеточника без признаков перистальтических сокращений. Пациентам с вышеуказанной стадией нецелесообразно проводить реконструктивно-пластические операции, показано проведение нефрэктомии в плановом порядке.

Клиническая классификация ПМР [32]:

Виды ПМР:
односторонний;
двусторонний;
в единственную почку.

Формы ПМР:
активный;
пассивный.

По генезу ПМР:
врожденный, (первичный);
приобретенный (вторичный).

По клиническому течению:
постоянный;
интерметирующий.

По уровню ПМР:
низкий ПМР;
высокий ПМР.

По степени снижения функции почек:
I (степень нарушения функции почек в пределах 20-30%);
II (степень нарушения функции почек в пределах 30-60%);
III(степень нарушения функции почек в пределах более 60%).

Осложнения:
уретерогидронефроз;
острый и хронический пиелонефрит;
артериальная (нефрогенная) гипертония;
ХПН.

Таблица 1. Балльная система классификации ПМР по данным МЦУГ, предложенная Международным комитетом по изучению рефлюкса [22]

Степень I	Рефлюкс не достигает почечной лоханки; различная степень расширения мочеточника
Степень II	Рефлюкс достигает почечной лоханки; нет расширения ЧЛС; нормальные форниксы
Степень III	Небольшое или умеренное расширение мочеточника, с изгибом или без; умеренное расширение ЧЛС; нормальные или минимально деформированные форниксы
Степень IV	Умеренное расширение мочеточника, с изгибом или без; умеренное расширение ЧЛС; сглаживание форниксов, но вдавления сосочков сохранены
Степень V	Сильное расширение или изгиб мочеточника; выраженное расширение ЧЛС; вдавления сосочков не визуализируются; интрапаренхиматозный рефлюкс

Классификация дивертикулов мочевого пузыря [31]:

Различают врожденные и приобретенные дивертикулы мочевого пузыря. У детей дивертикулы чаще бывают врожденного характера (истинные) и реже – приобретенного.

Классификация дивертикулов мочевого пузыря у детей основана на их этиологии:

Дивертикулы, ассоциированные с инфравезикальной обструкцией;
Дивертикулы, развившиеся после хирургических вмешательств на мочевом пузыре;
Дивертикулы, ассоциированные с различными синдромами: синдром Игла-Баррета (синдром живота в виде чернослива), синдром Элерса-Данло;
Первичные врожденные идиопатические дивертикулы.

Лечение

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Цель проведения процедуры и вмешательства [29]:

Роботизированный уретероцистонеоанастомоз проводится в целью восстановления пассажа мочи. Непосредственный выбор хирургической тактики зависит от множества факторов, таких как причина повреждения мочеточника, наличие, степень и продолжительность гидронефротических изменений лоханочно-мочеточниковой системы, общесоматического статуса больного. При стриктурах предпузырной части мочеточника (располагающихся на расстоянии до 5 см от устьев) наиболее часто применяются экстравезикальные методы создания уретероцистонеоанастомоза, так как в таких случаях вновь сформированное устье не препятствует оттоку мочи из почки и обеспечивает отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. При более протяженных поражениях нижней трети мочеточника в мировой практике рекомендуется создавать непрямой уретероцистонеоанастомоз вследствие отсутствия возможности сопоставления дистальной и проксимальной культи мочеточника из-за чрезмерного натяжения, чреватого его отрывом. При поражении тазовых отделов обоих мочеточников проводится двусторонняя операция Боари: рассечение мочевого пузыря производят по средней линии с дальнейшим отведением полученных краев раны и анастомозированием с ними мочеточников по типу конец в бок [25]. При распространении патологии на весь тазовый отдел применяется модификация R. Demel, при которой за счет мочевого пузыря замещаются сразу средняя и нижняя трети мочеточника.

Противопоказания к процедуре и вмешательству:

Абсолютные противопоказания встречаются редко, но сопутствующие заболевания пациентов, такие как патологическое ожирение, острая ишемическая или клапанная болезнь сердца, острые респираторные заболевания или повышенное внутричерепное давление считаются относительными противопоказаниями к использованию роботизированной системы [4]. Также относительными противопоказаниями, которые могут повлиять на решение о проведении процедуры, могут быть наличие обширных операций на брюшной полости или тазу в анамнезе [5].

К противопоказаниям к формированию уретероцистонеоанастомозов относят значительно уменьшенный в объеме мочевой пузырь и отличающиеся значительной протяженностью дефекты дистального отдела мочеточника [29].

Показания к процедуре и вмешательству [29]:

Показаниями к проведению процедуры роботизированного уретероцистонеоанастомоза являются повреждения мочеточников вследствие опухолей, происходящих как непосредственно из самих мочевыводящих путей, так и из прилежащих органов и тканей; нарушение оттока мочи в мочеточниках вследствие анатомических особенностей, сопутствующих патологий инфекционного и спаечного характера; обструкция мочеточников вследствие патологического изменения окружающей клетчатки забрюшинного пространства по типу фиброматоза, например болезнь Ормонда; ятрогенные повреждения органов при оперативных вмешательствах в малом тазу; постлучевой фиброз мочеточников.

Кроме того, показаниями для хирургического лечения МУ у детей являются: частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей; прогрессивное нарастание диаметра мочеточника; признаки нарушения функции почек.

Выполнение уретероцистоанастомоза показано пациентам со стриктурами дистального отдела мочеточника небольшой протяженности (до 5 см). Реимплантацию мочеточника предпочтительно выполнять с антирефлюксной защитой [33].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Обследования, необходимые до плановой госпитализации и в плановом стационаре проводятся согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Гидронефроз почек», «Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс», «Дивертикул мочевого пузыря» и Стандарту организации оказания хирургической (абдоминальной, торакальной, колопроктологической) помощи в Республике Казахстан.

Дополнительных обследований не требуется.

Требования к проведению процедуры и вмешательства:

Операции на роботизированной системе могут выполняются врачами-хирургами, имеющими:

 сертификат по специальности «Урология и андрология» (взрослая, детская)».

 стаж работы по специальности не менее 3 лет.

 свидетельство о повышении квалификации по вопросам роботизированной хирургии не менее 120 часов за последние 5 лет.

Порядок выполнения робот-ассистированного уретероцистоанастомоза на роботизированной хирургической системе:

Роботизированная хирургическая система состоит из открытой хирургической консоли, лапароскопической колонны и имеет до четырех роботизированных рук. Конфигурация открытой платформы системы позволяет использовать существующее лапароскопическое оборудование. Система оснащена функцией зрения 3D4K, отслеживанием взгляда, эргономичной хирургической консолью и тактильной обратной связью (haptic feedback) [2]. Инструменты применяются многоразовые, доступные с различными формами браншей и аналогичные лапароскопическим инструментам. Таким образом, хирург, имеющий опыт лапароскопии, может легко адаптировать и использовать эти инструменты [2]. Доступные инструменты имеют диаметр от 5 до 10 мм, и все они могут быть повторно стерилизованы и использованы повторно [7].

Техника проведения лапароскопического робот-ассистированного уретероцистонеоанастомоза выполняется по различным методикам, адаптированных для роботизированных систем. Хирургическая техника [34, 35]:

1) Подготовка пациента и размещение троакпортов.

Пациент размещается на столе в модифицирование положение для дорсальной литотомии (положение лежа на спине, в котором бедра и колени полностью согнуты, ноги разведены и подняты, а ступни лежат на ремнях [36]. Под руки пациента подложены мягкие подставки и подобраны под туловище. Предварительно проводится предоперационное профилактическое введение антибиотиков. Устанавливается катетер Фоллея 18 Fr. Подготавливается игла Вереша для проведения пневмоперитонеума. Операция проводится под общим наркозом.

Производится установка троакпортов роботизированной системы. Всего может устанавливаться до 5 портов размерами от 5 до 10 мм. Первый троакпорт устанавливается у пупка и предназначен для роботизированной камеры. Второй и третий порты предназначены для роботизированных лапароскопических инструментов и устанавливаются левее от первого порта (расстояние между троакпортами – 8 мм). Четвертый и пятый порты также предназначены для использования инструментов, устанавливаются правее от первого порта (расстояние между троакпортами – 8 мм).

2) Диссекция мочеточника.

Используется камера под углом 0 град., биполярные зажимы, зажим Кобра и инструменты для прижигания. Производится идентификация мочеточника. Для обнажения мочеточника необходимо может потребоваться мобилизация толстого кишечника справа и слева. После полного обнажения мочеточника производится его рассечение в месте его соединения с подвздошными сосудами. Мочеточник рассекается и обрезается до здоровых краев с помощью роботизированных ножниц. Затем мочеточник прослеживается дистально. Помощь ассистента хирурга может понадобится при рассечении фиброзных тканей при наличии воспаления или фиброза, которые часто сопровождают лежащую в основе патологию мочеточника и затрудняют проведение операции.

3) Диссекция мочевого пузыря

Мочевой пузырь отделяется от передней брюшной стенки и освобождается от брюшины. Контралатеральная верхняя пузырная артерия отсекается и разделяется, чтобы полностью мобилизовать мочевой пузырь в сторону пораженного мочеточника. Затем мочевой пузырь заполняется 400 мл физиологического раствора, и оценивается его анатомическое строение, чтобы определить, была ли мобилизация мочевого пузыря достаточной для анастомоза без натяжения с рассеченным и подготовленным мочеточником. В случае наличия натяжения перед проведением наложением анастомоза производится поясничная фиксация (psoas-hitch).

При стриктурах предпузырной части мочеточника (располагающихся на расстоянии до 5 см от устьев) наиболее часто применяются экстравезикальные методы создания уретероцистонеоанастомоза, так как в таких случаях вновь сформированное устье не препятствует оттоку мочи из почки и обеспечивает отсутствие ПМР. При более протяженных поражениях нижнего трети мочеточника в мировой практике рекомендован непрямой уретероцистонеоанастомоз без возможности сопоставления дистальной и проксимальной культи мочеточника из-за чрезмерного натяжения, чреватого его отрывом [29].

Проведение поясничной фиксации (psoas-hitch) показано в случаях, когда оставшийся после резекции мочеточник не может легко достичь стенки мочевого пузыря для создания анастомоза без натяжения. Техника данной манипуляции начинается с проникновения в Ретциево пространство. Брюшина рассекается латеральнее пупочных связок, затем освобождается урахус, и мочевой пузырь опускается с передней брюшной стенки. Мочевой пузырь мобилизуется в головном направлении к ипсилатеральной поясничной мышце. Поясничную мышцу и стенку мочевого пузыря сшивают рассасывающейся нитью. Игла должна перемещаться неглубоким, но длинным способом, чтобы обеспечить максимальную силу натяжения шва при минимальном риске защемления генитофеморального нерва. Этот шов можно повторно наложить два-три раза, чтобы он не порвался [34, 35].

4) Первичная реимплантация мочеточника

Дистальный конец мочеточника оттесняется книзу в позицию 6 часов, после чего делается вертикальный разрез около 2 см на задней стенке мочевого пузыря до тех пор, пока из мочевого пузыря не потечет прозрачная моча. В этом момент операционная медсестра освобождает фиксатор катетера, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Рассасывающийся шовный материал сначала накладывается на 6 часов, где был оттеснен мочеточник, а затем он пришивается к стенке мочевого пузыря рефлексивным анастомозом. Еще два узловых шва накладываются на 3 и 9 часов аналогичным образом. Далее в мочеточник по направлению к верхним мочевым путям и в мочевой пузырь вводится стент с двойной J-образной конструкцией 7Fr. Наконец, последний шов накладывается на 12 часов, чтобы завершить анастомоз. Затем мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором, чтобы проверить целостность анастомоза на предмет протечки. Катетер Фолея оставляется на 5 дней после операции, стенты оставляются в мочеточнике на срок до 6 недель. [34, 35].

Роботизированные манипуляторы и троакпорты отстыковываются. Проводится проверка кровотечения из раны, при необходимости устанавливается дренаж. Наносятся швы на кожу, асептические повязки.

Последующее обследование состоит в проведении урограммы и компьютерной томографии для оценки дренажа почек через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.

Операционная бригада в общем состоит из 5 человек и включает в себя оперирующего хирурга, ассистирующего хирурга, анестезиолога, операционной медсестры и санитарного работника. Средняя длительность проведения операции составляет 225,8 минут (варьируется от 126 до 336 минут) [36, 37, 38].

Проведение робот-ассистированного уретероцистонеоанастомоза выполняется условно в несколько этапов [2]:

1 этап. Подготовка и расположение пациента на столе, установка катетера в уретру, установка робот-системы. Правильное расположение троакпортов и роботизированных рук является обязательным условием, поскольку роботизированные руки и инструменты относительно велики и требуют достаточного пространства для идеального функционирования. Если они расположены слишком близко и мешают друг другу, система оповестит хирурга, что движение ограничено. Ассистент хирурга располагается с той стороны пациента, в которой установлена только одна роботизированная рука [2]. Установка роботизированных рук на пациенте производится под эндотрахеальным наркозом. В установке робот-системы участвуют оперирующий хирург, ассистент хирурга, оперирующая медсестра, врач-анестезиолог.

2 этап. Проведение собственно операции робот-ассистированного уретероцистонеоанастомоза. Оперирующий хирург переходит к хирургической консоли, ассистент хирурга и оперирующая медсестра находятся около пациента. Ассистирующий хирург управляет лапароскопическими инструментами, оперирующая медсестра производит подачу хирургического инструментария и материалов. Анестезиолог проводит контроль за состоянием пациента в наркозе.

3 этап. Завершение операции робот-ассистированного уретероцистонеоанастомоза. Производится закрытие операционной раны, удаление троакаров и накладываются швы. Санитарный работник производит уборку операционной.

Индикаторы эффективности процедуры [35]:

 Подтверждение проходимости анастомоза в операционной во время удаления стента при проведении ретроградной уретеропиелограммы;

 При уретероцистонеоанастомозе – заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана;

 В лабораторных анализах – отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.