Лапароскопическая робот-ассистированная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «21» декабря 2023 года Протокол №200

Пересмотр
2022 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakalis, R. Umbach. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). UPDATE MARCH 2021. URL https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts. 2. Željko Kaštelan et al. Extraperitoneal radical prostatectomy with the Senhance Surgical System robotic platform. Croat Med J. 2019;60:556-9 https://doi.org/10.3325/cmj.2019.60.556. 3. Алчинбаев М.К. Клинический протокол диагностики и лечения «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года. 8 стр. 4. S. Pathirana, P. C. A. Kam. Anaesthetic issues in robotic-assisted minimally invasive surgery. Anaesth Intensive Care 2018 | 46:1. 5. Linda M. Huynh, MSc and Thomas E. Ahlering, MD. Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Step-by-Step Guide. JOURNAL OF ЕNDOUROLOGY. Volume 32, Supplement 1, May 2018. Mary Ann Liebert, Inc. Pp. S-28–S-32 DOI: 10.1089/end.2017.0723. 6. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. — 496 с. ISBN 978-5-9704-3649-3. 7. TransEnterix. The first in digital laparoscopy. Senhance Surgical System [Internet]. Morrisville: TransEnterix; 2020 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://www.senhance.com/us/digital-laparoscopy. 8. Marcio Covas Moschovas et al. Robotic surgery techniques to approach benign prostatic hyperplasia disease: A comprehensive literature review and the state of art. 2021 Editorial Office of Asian Journal of Urology. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2020.10.002. 9. Adolfsson, J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int, 2008. 102: 10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18422774. 10. N. Mottet, P. Cornford, R.C.N. van den Bergh et. al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2021. 212 p. 11. Нургалиев Н.С., Онгарбаев Б.Т., Ишкинин Е.И. и соавт. Клинический протокол диагностики и лечения «Рак предстательной железы». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «07» марта 2019 года, протокол №57. 73 стр. 12. Ljungberg и др. Клинические рекомендации по почечно-клеточному раку. Европейская ассоциация урологов, 2020. 13. Klatte T. et al. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2015 Dec; 68(6):980-92. doi: 10.1016/j.eururo.2015.04.010. 14. Spaliviero M. et al. An Arterial Based Complexity (ABC) Scoring System to Assess the Morbidity Profile of Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):72-9. doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.008. 15. Hakky T.S. et al. Zonal NePhRO scoring system: a superior renal tumor complexity classification model. Clin Genitourin Cancer. 2014 Feb;12(1):e13-8. doi: 10.1016/j.clgc.2013.07.009. 16. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Medscape. Oct. 3 2018. 17. Steven Campbell et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. American Urological Association (AUA), April 2017. 18. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Oct 03, 2018. Medscape. 19. Zhonghua Shen et al. The comparison of perioperative outcomes of robot-assisted and open partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgical Oncology (2016) 14:220, p. 7-8. DOI 10.1186/s12957-016-0971-9. 20. Anastasios D Asimakopoulos et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review. BMC Urology 2014, 14:75 http://www.biomedcentral.com/1471-2490/14/75. 21. Thekke Adiyat Kishore et al. Robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: A multicentre Indian experience. Arab Journal of Urology, 18:2, 124-128, DOI: 10.1080/2090598X.2020.1738104. 22. C. Radmayr et al. Paediatric Urology. EAU, 2020. 23. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный гидронефроз у детей. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол № 17, стр.2. 24. Клинический протокол диагностика и лечения. Гидронефроз почек. Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года, Протокол №24. 25. Костюк, И.П. Классификация местно-распространенных новообразований малого таза и вторичного опухолевого поражение мочевого пузыря/ И.П.Костюк, Л.А.Васильев, С.С.Крестьянинов //Онкоурология. - 2014. -№1. - С. 39-43. 26. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 27. Kulthe Ramesh Seetharam Bhat et al. The robot-assisted ureteral reconstruction in adult: A narrative review on the surgical techniques and contemporary outcomes. Asian Journal of Urology (2021) 8, 38e49. 28. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 29. Ханалиев Б.И. Реконструктивно-пластические операции с применением васкуляризированных лоскутов на органах мочевыводящей системы. Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук. Москва, 2017. 30. Клинический протокол диагностики и лечения. Дивертикул мочевого пузыря у детей. Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗСР РК от 13 октября 2016 года, протокол №13. 31. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом мочевого пузыря. МЗ РФ, Союз педиатров России, Межрегиональная общественная организация детских урологов-андрологов, 2015. 32. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9. 33. Поляков Н.В. и др. Оперативное лечение стриктур нижней трети мочеточника после лучевой терапии органов малого таза. Журнал Онкоурология 3’2016, Том 12. 34. Lee Z et al. Single-Surgeon Experience With Robot-Assisted Ureteroneocystostomy for Distal Ureteral Pathologies in Adults. Korean J Urol. 2013 Aug;54(8):516-521. English. Published online Aug 07, 2013. https://doi.org/10.4111/kju.2013.54.8.516. 35. Najib Isse Dirie et al. Robot-assisted laparoscopic ureteroneocystostomy in adults: A single surgeon experience and literature review. Asian Journal of Urology (2020) 7, 37e44. 36. Esteban Emiliani et al. Reperfusion and Compartment Syndrome After Flexible Ureteroscopy in a Patient with an Iliac Vascular Graft. Journal of Endourology case reports. Volume 2.1, 2016 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 224–226 DOI: 10.1089/cren.2016.0108. 37. Guangpu Ding et al. Experience managing distal ureteral strictures with Boari flap psoas hitch and comparison of open and laparoscopic procedures. Transl Androl Urol 2021;10(1):56-65 | http://dx.doi.org/10.21037/tau-20-789. 38. Filippos Kapogiannis et al. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. in vivo 34: 965-972 (2020) doi:10.21873/invivo.11864. 39. Клинический протокол диагностики и лечения. Киста почки. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК от 12 декабря 2014 года, протокол №9. 40. Okan Bas et al. Management of Renal Cysts. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2015 Volume 19 Issue 1 e2014.00097. DOI: 10.4293/JSLS.2014.00097. 41. Yi-Chun Wang† et al. Robotic renal cyst decortication with calyceal diverticulectomy in a toddler – technical practicalities: a case report. Wang et al. Journal of Medical Case Reports (2018) 12:284 https://doi.org/10.1186/s13256-018-1830-9. 42. Нестеров С.Н. и др. Современный взгляд на проблемы нефроптоза. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 2. 43. Антонов А. В. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза. Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова. Лекции для врачей. Урологические ведомости, Том III, № 2, 2013. 44. Мамбетов Ж.С. и др. Методы хирургического лечения нефроптоза. Международный научный журнал «Символ науки» №11-4/2016. 45. David W. Sobel et al. The Case of the Wandering Kidney. Case Reports in Urology. Volume 2013, Article ID 498507, 3 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/498507.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Касымов Бахтияр Галыулы – врач-уролог высшей категории, заведующий хирургическим отделением №4 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
2. Енсебаев Ерлан Жалелович – доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог высшей категории РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
3. Габбасов Ергали Мухтарович – врач-хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением №2 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
4. Башарова Гульбарам Есенбековна – кандидат медицинских наук, врач-гинеколог высшей категории, заведующий отделением гинекологии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
5. Уразов Талгат Даутович – врач-хирург высшей категории хирургического отделения №2, руководитель Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
6. Зейтын Маржангуль Кылышбековна – Магистр бизнес администрирования, специалист Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
7. Белых Сергей Борисович – врач-хирург высшей категории, заведующий операционным отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
8. Тураханов Нартай Сейлович – врач-хирург первой категории КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
9. Кадырбаева Алия Аркабековна – врач-гинеколог высшей категории, заведующая гинекологическим отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
10. Нурпеисова Алтын Алданышовна – клинический фармаколог, начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
11. Авдеев Андрей Владиславович – доктор философии PhD, руководитель Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
12. Ахметова Макпал Жапаровна – магистр общественного здоровья, специалист Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Дэвид Самади – MD (доктор медицины), заведующий отделением урологии, директор роботической хирургии больницы Ленокс-Хилл, профессор кафедры урологии в медицинской школе Ховстра Hofstra North Shore-LIJ (г. Нью-Йорк, США), сертифицированный уролог и онколог, член Американской ассоциации урологов и Американской медицинской ассоциации.
2. Оспанов Орал Базарбаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра хирургии ожирения и диабета» “Green Clinic” (г. Астана, Казахстан), президент Республиканского общественного объединения «Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов».
3. Токпанов Серик Имакович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член Казахской Ассоциации хирургов, почетный член Казахской Ассоциации эндоскопических хирургов.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Q62 – Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника
N13.0 – Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения
N13 – Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Цель проведения процедуры и вмешательства:

Устранение обструкции и сохранение или восстановление почечной функции с минимизацией риска пиелонефрита. Решение о хирургическом лечении принимается с учетом динамики заболевания и нарушения функции почек. [22]. Европейской ассоциацией урологов рекомендовано проведение открытой пластики ЛМС (пиелопластика) с одновременным удалением камня в качестве допустимого варианта у пациентов с обструкцией ЛМС [25].

Противопоказания к процедуре и вмешательству:

Абсолютные противопоказания встречаются редко, но сопутствующие заболевания пациентов, такие как патологическое ожирение, острая ишемическая или клапанная болезнь сердца, острые респираторные заболевания или повышенное внутричерепное давление считаются относительными противопоказаниями к использованию роботизированной системы [4].Также относительными противопоказаниями, которые могут повлиять на решение о проведении процедуры, могут быть наличие обширных операций на брюшной полости или тазу в анамнезе [5].

Показания к процедуре и вмешательству:

Критерии для проведения лапароскопической робот-ассистированной пластики ЛМС аналогичны критериям для проведения лапароскопической пиелопластики [26]. Пиелопластика показана при клиническом и инструментальном подтверждении обструкции ЛМС и нарушении или снижении функции почки. Показания к хирургическому лечению включают нарушение раздельной функции почек (до уровня ˂40%), снижение раздельной функции почек на более 10% при динамическом наблюдении, увеличение переднезаднего диаметра на УЗИ и дилатацию III и IV степени, согласно определению Общества фетальной урологии (Уровень доказательности 2, степень рекомендаций – слабая) [22].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Обследования, необходимые до плановой госпитализации и в плановом стационаре проводятся согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Гидронефроз почек» и Стандарту организации оказания хирургической (абдоминальной, торакальной, колопроктологической) помощи в Республике Казахстан.

Дополнительных обследований не требуется.

Требования к проведению процедуры и вмешательства:

Операции на роботизированной системе могут выполняются врачами-хирургами, имеющими:

 сертификат по специальности «Урология и андрология» (взрослая, детская)».

 стаж работы по специальности не менее 3 лет.

 свидетельство о повышении квалификации по вопросам роботизированной хирургии не менее 120 часов за последние 5 лет.

Порядок выполнения робот-ассистированной пластики ЛМС на роботизированной хирургической системе:

Роботизированная хирургическая система состоит из открытой хирургической консоли, лапароскопической колонны и имеет до четырех роботизированных рук. Конфигурация открытой платформы системы позволяет использовать существующее лапароскопическое оборудование. Система оснащена функцией зрения 3D4K, отслеживанием взгляда, эргономичной хирургической консолью и тактильной обратной связью (haptic feedback) [2]. Инструменты применяются многоразовые, доступные с различными формами браншей и аналогичные лапароскопическим инструментам. Таким образом, хирург, имеющий опыт лапароскопии, может легко адаптировать и использовать эти инструменты [2]. Доступные инструменты имеют диаметр от 5 до 10 мм, и все они могут быть повторно стерилизованы и использованы повторно [7].

Техника проведения лапароскопической робот-ассистированной пластики ЛМС выполняется в соответствии со стандартизованной открытой методикой Hynes и Anderson. Робот-ассистированная пиелопластика обладает всеми преимуществами лапароскопии, но также дает маневренность, качество визуализации, легкость в наложении швов и повышенную эргономику, ценой более высоких расходов. При проведении робот-ассистированных операций необходимо учитывать длительность операций, стоимость, ограниченность рабочего пространства у астеников, опыт хирурга и анестезиолога [22].

Пиелопластика Андерсона-Хайнса считается стандартной процедурой лечения обструкции ЛМС, поскольку она широко применяется в различных сценариях обструкции ЛМС, за исключением случаев с длительными или множественными проксимальными стриктурами мочеточника и пациентов с анинтраренальным тазом [27]. Эта процедура включает отделение мочеточника от лоханки, иссечение закупоренного сегмента и избыточной почечной лоханки, а также анастомоз мочеточника с избыточной лоханкой после адекватной спатуляции. Лоскутные процедуры особенно полезны у пациентов с аномальной анатомией. Популярные лоскутные процедуры включают Y-V-пластику по Фолею, которая обычно выполняется при высоком отхождении мочеточника, а также процедуры спирального лоскута по Кальпа-де Вирда и вертикального лоскута по Скардино-Принсу при стриктурах проксимального отдела мочеточника на протяженном сегменте. Процедура может выполняться чрезбрюшинно или забрюшинно [27].

Операция проводится под общим наркозом. Доступ к почке и мочеточнику осуществляется при помощи 3 маленьких отверстий около 0,5-1 см. на передней брюшной стенке. Пациента укладывают в положение на боку, противоположном стороне поражения. Создается пневмоперитонеум (брюшная полость заполняется углекислым газом) с помощью иглы Вереша через небольшое отверстие в околопупочной области.

Первой в брюшную полость вводится троакпорт с камерой, а затем уже инструменты под контролем лапароскопических троакпортов, для того чтобы не травмировать соседние органы. Всего будет введено 3-4 инструмента, включая лапароскопический троакпорт. Затем к троакпортам устанавливаются роботизированные манипуляторы, после чего оперирующий хирург переходит к роботизированной консоли.

Далее начинается процесс выделения почки, ее лоханки и мочеточника. После этого производится пластика одним из известных методов (по Андерсену-Хайнсу, Кальпа-де Вирда и т.д.). При выполнении пластики по Андерсену-Хайнсу отсекают часть мочеточника и лоханки, ниже и выше обструкции, соответственно, далее накладывается анастомоз между ними. Непосредственно перед накладыванием анастомоза в мочеточник вводят катетер-стент, который удаляется через 3 недели после операции. Операцию заканчивают дренированием зоны анастомоза, удаляются инструменты и зашивается кожа.

Операционная бригада в общем состоит из 5 человек и включает в себя оперирующего хирурга, ассистирующего хирурга, анестезиолога, операционной медсестры и санитарного работника. Средняя длительность проведения операции составляет 154 минуты (варьируется от 108 до 200 минут) [27]. Проведение робот-ассистированной пластики ЛМС выполняется условно в несколько этапов [2]:

1 этап. Подготовка и расположение пациента на столе, установка катетера в уретру, установка робот-системы. Правильное расположение троакпортов и роботизированных рук является обязательным условием, поскольку роботизированные руки и инструменты относительно велики и требуют достаточного пространства для идеального функционирования. Если они расположены слишком близко и мешают друг другу, система оповестит хирурга, что движение ограничено. Ассистент хирурга располагается с той стороны пациента, в которой установлена только одна роботизированная рука [2]. Установка роботизированных рук на пациенте производится под эндотрахеальным наркозом. В установке робот-системы участвуют оперирующий хирург, ассистент хирурга, оперирующая медсестра, врач-анестезиолог.

2 этап. Проведение собственно операции лапароскопической робот-ассистированной пластики ЛМС. Оперирующий хирург переходит к хирургической консоли, ассистент хирурга и оперирующая медсестра находятся около пациента. Ассистирующий хирург управляет лапароскопическими инструментами, оперирующая медсестра производит подачу хирургического инструментария и материалов. Анестезиолог проводит контроль за состоянием пациента в наркозе.

3 этап. Завершение операции лапароскопической робот-ассистированной пластики ЛМС. Производится закрытие операционной раны, удаление троакаров и накладываются швы. Санитарный работник производит уборку операционной.

Индикаторы эффективности процедуры [28]:

 Уменьшение выраженности гидронефроза и симптомов, подтвержденное на ренограмме или урографии;

 При пластике ЛМС – заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана;

 В лабораторных анализах – отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.