Лапароскопическая робот-ассистированная кистэктомия яичника

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «21» декабря 2023 года Протокол №200

Пересмотр
2022 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakalis, R. Umbach. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). UPDATE MARCH 2021. URL https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts. 2. Željko Kaštelan et al. Extraperitoneal radical prostatectomy with the Senhance Surgical System robotic platform. Croat Med J. 2019;60:556-9 https://doi.org/10.3325/cmj.2019.60.556. 3. Алчинбаев М.К. Клинический протокол диагностики и лечения «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года. 8 стр. 4. S. Pathirana, P. C. A. Kam. Anaesthetic issues in robotic-assisted minimally invasive surgery. Anaesth Intensive Care 2018 | 46:1. 5. Linda M. Huynh, MSc and Thomas E. Ahlering, MD. Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Step-by-Step Guide. JOURNAL OF ЕNDOUROLOGY. Volume 32, Supplement 1, May 2018. Mary Ann Liebert, Inc. Pp. S-28–S-32 DOI: 10.1089/end.2017.0723. 6. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. — 496 с. ISBN 978-5-9704-3649-3. 7. TransEnterix. The first in digital laparoscopy. Senhance Surgical System [Internet]. Morrisville: TransEnterix; 2020 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://www.senhance.com/us/digital-laparoscopy. 8. Marcio Covas Moschovas et al. Robotic surgery techniques to approach benign prostatic hyperplasia disease: A comprehensive literature review and the state of art. 2021 Editorial Office of Asian Journal of Urology. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2020.10.002. 9. Adolfsson, J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int, 2008. 102: 10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18422774. 10. N. Mottet, P. Cornford, R.C.N. van den Bergh et. al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2021. 212 p. 11. Нургалиев Н.С., Онгарбаев Б.Т., Ишкинин Е.И. и соавт. Клинический протокол диагностики и лечения «Рак предстательной железы». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «07» марта 2019 года, протокол №57. 73 стр. 12. Ljungberg и др. Клинические рекомендации по почечно-клеточному раку. Европейская ассоциация урологов, 2020. 13. Klatte T. et al. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2015 Dec; 68(6):980-92. doi: 10.1016/j.eururo.2015.04.010. 14. Spaliviero M. et al. An Arterial Based Complexity (ABC) Scoring System to Assess the Morbidity Profile of Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):72-9. doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.008. 15. Hakky T.S. et al. Zonal NePhRO scoring system: a superior renal tumor complexity classification model. Clin Genitourin Cancer. 2014 Feb;12(1):e13-8. doi: 10.1016/j.clgc.2013.07.009. 16. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Medscape. Oct. 3 2018. 17. Steven Campbell et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. American Urological Association (AUA), April 2017. 18. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Oct 03, 2018. Medscape. 19. Zhonghua Shen et al. The comparison of perioperative outcomes of robot-assisted and open partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgical Oncology (2016) 14:220, p. 7-8. DOI 10.1186/s12957-016-0971-9. 20. Anastasios D Asimakopoulos et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review. BMC Urology 2014, 14:75 http://www.biomedcentral.com/1471-2490/14/75. 21. Thekke Adiyat Kishore et al. Robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: A multicentre Indian experience. Arab Journal of Urology, 18:2, 124-128, DOI: 10.1080/2090598X.2020.1738104. 22. C. Radmayr et al. Paediatric Urology. EAU, 2020. 23. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный гидронефроз у детей. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол № 17, стр.2. 24. Клинический протокол диагностика и лечения. Гидронефроз почек. Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года, Протокол №24. 25. Костюк, И.П. Классификация местно-распространенных новообразований малого таза и вторичного опухолевого поражение мочевого пузыря/ И.П.Костюк, Л.А.Васильев, С.С.Крестьянинов //Онкоурология. - 2014. -№1. - С. 39-43. 26. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 27. Kulthe Ramesh Seetharam Bhat et al. The robot-assisted ureteral reconstruction in adult: A narrative review on the surgical techniques and contemporary outcomes. Asian Journal of Urology (2021) 8, 38e49. 28. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 29. Ханалиев Б.И. Реконструктивно-пластические операции с применением васкуляризированных лоскутов на органах мочевыводящей системы. Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук. Москва, 2017. 30. Клинический протокол диагностики и лечения. Дивертикул мочевого пузыря у детей. Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗСР РК от 13 октября 2016 года, протокол №13. 31. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом мочевого пузыря. МЗ РФ, Союз педиатров России, Межрегиональная общественная организация детских урологов-андрологов, 2015. 32. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9. 33. Поляков Н.В. и др. Оперативное лечение стриктур нижней трети мочеточника после лучевой терапии органов малого таза. Журнал Онкоурология 3’2016, Том 12. 34. Lee Z et al. Single-Surgeon Experience With Robot-Assisted Ureteroneocystostomy for Distal Ureteral Pathologies in Adults. Korean J Urol. 2013 Aug;54(8):516-521. English. Published online Aug 07, 2013. https://doi.org/10.4111/kju.2013.54.8.516. 35. Najib Isse Dirie et al. Robot-assisted laparoscopic ureteroneocystostomy in adults: A single surgeon experience and literature review. Asian Journal of Urology (2020) 7, 37e44. 36. Esteban Emiliani et al. Reperfusion and Compartment Syndrome After Flexible Ureteroscopy in a Patient with an Iliac Vascular Graft. Journal of Endourology case reports. Volume 2.1, 2016 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 224–226 DOI: 10.1089/cren.2016.0108. 37. Guangpu Ding et al. Experience managing distal ureteral strictures with Boari flap psoas hitch and comparison of open and laparoscopic procedures. Transl Androl Urol 2021;10(1):56-65 | http://dx.doi.org/10.21037/tau-20-789. 38. Filippos Kapogiannis et al. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. in vivo 34: 965-972 (2020) doi:10.21873/invivo.11864. 39. Клинический протокол диагностики и лечения. Киста почки. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК от 12 декабря 2014 года, протокол №9. 40. Okan Bas et al. Management of Renal Cysts. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2015 Volume 19 Issue 1 e2014.00097. DOI: 10.4293/JSLS.2014.00097. 41. Yi-Chun Wang† et al. Robotic renal cyst decortication with calyceal diverticulectomy in a toddler – technical practicalities: a case report. Wang et al. Journal of Medical Case Reports (2018) 12:284 https://doi.org/10.1186/s13256-018-1830-9. 42. Нестеров С.Н. и др. Современный взгляд на проблемы нефроптоза. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 2. 43. Антонов А. В. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза. Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова. Лекции для врачей. Урологические ведомости, Том III, № 2, 2013. 44. Мамбетов Ж.С. и др. Методы хирургического лечения нефроптоза. Международный научный журнал «Символ науки» №11-4/2016. 45. David W. Sobel et al. The Case of the Wandering Kidney. Case Reports in Urology. Volume 2013, Article ID 498507, 3 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/498507.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Касымов Бахтияр Галыулы – врач-уролог высшей категории, заведующий хирургическим отделением №4 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
2. Енсебаев Ерлан Жалелович – доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог высшей категории РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
3. Габбасов Ергали Мухтарович – врач-хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением №2 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
4. Башарова Гульбарам Есенбековна – кандидат медицинских наук, врач-гинеколог высшей категории, заведующий отделением гинекологии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
5. Уразов Талгат Даутович – врач-хирург высшей категории хирургического отделения №2, руководитель Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
6. Зейтын Маржангуль Кылышбековна – Магистр бизнес администрирования, специалист Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
7. Белых Сергей Борисович – врач-хирург высшей категории, заведующий операционным отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
8. Тураханов Нартай Сейлович – врач-хирург первой категории КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
9. Кадырбаева Алия Аркабековна – врач-гинеколог высшей категории, заведующая гинекологическим отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
10. Нурпеисова Алтын Алданышовна – клинический фармаколог, начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
11. Авдеев Андрей Владиславович – доктор философии PhD, руководитель Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
12. Ахметова Макпал Жапаровна – магистр общественного здоровья, специалист Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Дэвид Самади – MD (доктор медицины), заведующий отделением урологии, директор роботической хирургии больницы Ленокс-Хилл, профессор кафедры урологии в медицинской школе Ховстра Hofstra North Shore-LIJ (г. Нью-Йорк, США), сертифицированный уролог и онколог, член Американской ассоциации урологов и Американской медицинской ассоциации.
2. Оспанов Орал Базарбаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра хирургии ожирения и диабета» “Green Clinic” (г. Астана, Казахстан), президент Республиканского общественного объединения «Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов».
3. Токпанов Серик Имакович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член Казахской Ассоциации хирургов, почетный член Казахской Ассоциации эндоскопических хирургов.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

D27 – Доброкачественное новообразование яичника
N83.2 – Другие и неуточненные кисты яичника
N83.1 – Киста желтого тела
N83.0 – Фолликулярная киста яичника
Q50.5 – Эмбриональная киста широкой связки

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Цель проведения процедуры и вмешательства:

Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли.

 В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия;

 В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни.

Противопоказания к процедуре и вмешательству:

Абсолютные противопоказания встречаются редко, но сопутствующие заболевания пациентов, такие как патологическое ожирение, острая ишемическая или клапанная болезнь сердца, острые респираторные заболевания или повышенное внутричерепное давление считаются относительными противопоказаниями к использованию роботизированной системы. Также относительными противопоказаниями, которые могут повлиять на решение о проведении процедуры, могут быть наличие обширных операций на брюшной полости или тазу в анамнезе, выраженный спаечный процесс.

Также к противопоказаниям относится любое поражение яичников с подозрением на злокачественное новообразование на основании результатов клинического анамнеза и / или физического обследования, ультразвуковых исследований или повышенных уровней CA 125 [82].

Показания к процедуре и вмешательству:

Абсолютные показания к кистэктомии яичников включают следующие: окончательное диагностическое подтверждение кисты яичника, симптоматические кисты и исключение рака яичников. Дополнительные показания включают размер кисты более 7,6 см, кисты, которые не рассасываются после 2-3 месяцев наблюдения, двусторонние поражения и кисты, которые отличаются от простой функциональной кисты на основании заключения ультразвукового исследования. Обратите внимание, что как возраст пациента на момент обнаружения, так и тип кисты могут влиять на показания к хирургическому вмешательству.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Обследования, необходимые до плановой госпитализации и в плановом стационаре проводятся согласно утвержденным клиническим протоколам диагностики и лечения и стандартам ведения пациентов. Дополнительных обследований не требуется.

Требования к проведению процедуры и вмешательства:

Операции на роботизированной системе могут выполняются врачами-хирургами, имеющими:

 сертификат по специальностям «Акушерство и гинекология», «Онкология (взрослая)», «Общая хирургия (онкологическая хирургия)».

 стаж работы по специальности не менее 3 лет.

 свидетельство о повышении квалификации по вопросам роботизированной хирургии не менее 120 часов за последние 5 лет.

Роботизировання хирургическая система состоит из открытой хирургической консоли, лапароскопической колонны и имеет до четырех роботизированных рук. Конфигурация открытой платформы системы позволяет использовать существующее лапароскопическое оборудование. Система оснащена функцией зрения 3D4K, отслеживанием взгляда, эргономичной хирургической консолью и тактильной обратной связью (haptic feedback). Инструменты применяются многоразовые, доступные с различными формами браншей и аналогичные лапароскопическим инструментам. Таким образом, хирург, имеющий опыт лапароскопии, может легко адаптировать и использовать эти инструменты. Доступные инструменты имеют диаметр от 3 до 10 мм, и все они могут быть повторно стерилизованы и использованы повторно [7].

К пациенту, лежащему на операционном столе, подводятся интерактивные «руки», которые фиксируются к троакарам. Во время классической (полостной) кистэктомии яичника делается большой разрез внизу живота, в то время как при робот-ассистированной кистэктомии яичника, делаются всего 4 маленьких отверстия. Через троакары вводятся инструменты, предоставляющие оператору естественную ловкость при большей амплитуде движений, чем у человеческой руки. Это обеспечивает большую точность при манипулировании в минимально инвазивной среде.

Оператор работает сидя, за консолью хирурга на некотором удалении от операционного стола в нестерильной зоне. Объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения обеспечивает беспрецедентную визуализацию анатомических структур и виртуально переносит глаза и руки хирурга в операционное поле. Кроме того, комфортная работа хирурга достигается: положением сидя, наличием подлокотников, эргономично сконструированным портом стереоскопического окуляра, обеспечивающим поддержку головы и шеи оператора, конструкцией главных контроллеров, регулировкой высоты окуляра и расстояния между глазами, позволяет минимизировать усталость и напряжение в течение операции. Это облегчает выполнение оперативных вмешательств, ускоряет обучение и приобретение мануальных навыков [7].

Общая длительность проведения операции составляет в среднем 95 минут [83, 84]. Длительность операции была вычислена на основе суммирования показателей разных исследований и выведения среднего значения. Операционная бригада, в общем, состоит из 5 человек и включает в себя оперирующего хирурга, ассистирующего хирурга, анестезиолога, операционной медсестры и санитарного работника.

Техника проведения лапароскопической робот-ассистированной кистэктомии яичника выполняется по методике, адаптированной для роботизированных систем. Хирургическая техника включает следующие этапы:

1) Подготовка пациента и размещение троакпортов.

Пациент размещается на столе в положение для дорсальной литотомии (положение лежа на спине, в котором бедра и колени полностью согнуты, ноги разведены и подняты, а ступни лежат на ремнях). Под руки пациента подложены мягкие подложки и подобраны под туловище. Операция проводится под общим наркозом. Подготавливается игла Вереша для проведения пневмоперитонеума.

Чаще всего используется стандартная установка робота с 3 троакпортами. Места проколов включают парапупочную локацию и 2 боковых разреза порта примерно на 3 см выше лобковой кости латеральнее прямых мышц. В целом, допускается использование 5-мм портов на всех 3-х местах прокола. В некоторых случаях для удаления стенки кисты требуется 10-12 мм порты. В брюшную полость вводят CO2 до 15 мм рт. ст. Проводится обследование всех поверхностей брюшины, печени и диафрагмы, а также яичников [82].

2) Инструменты фиксируются к «рукам» роботизированной системы, устанавливается точка упора. Оперирующий хирург переходит к хирургической консоли, ассистент хирурга и оперирующая медсестра находятся около пациента. Ассистирующий хирург управляет лапароскопическими инструментами, оперирующая медсестра производит подачу хирургического инструментария и материалов. Анестезиолог проводит контроль за состоянием пациента в наркозе.

3) Гармоническим скальпелем или элекрокоагулятором производится разрез кисты яичника. Необходимо проявлять осторожность при надрезании, чтобы содержимое кисты не вылилось. После первого надреза стенки кисты необходимо отделить от яичника с помощью тракции и тупой диссекции. При необходимости проводится аквадиссекция. Как только киста освобождена от яичника, ее можно осторожно вскрыть с помощью электрокоагуляции и аспирировать содержимое, чтобы уменьшить размер образования [82].

4) Сдутую иссеченную стенку кисты можно удалить через один из портов. Киста помещается в мешок для эндоскопического извлечения, а затем декомпрессируется внутри мешка. Эта процедура значительно снижает вероятность попадания содержимого кисты в полость таза. Проводится проверка гемостаза.

5) Производится закрытие операционной раны, установка катетера в уретру, отстыковка и удаление троакаров и накладываются швы. Санитарный работник производит уборку операционной

Индикаторы эффективности процедуры:

 Отсутствие кровотечения, отсутствие показаний к переливанию компонентов крови, отсутствие интраоперационных осложнений (разрыв кисты), сохранение целостности яичника;

 При кистэктомии яичника – заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана;

 В лабораторных анализах – отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.