Лапароскопическая робот-ассистированная холецистэктомия

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «21» декабря 2023 года Протокол №200

Пересмотр
2022 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakalis, R. Umbach. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). UPDATE MARCH 2021. URL https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts. 2. Željko Kaštelan et al. Extraperitoneal radical prostatectomy with the Senhance Surgical System robotic platform. Croat Med J. 2019;60:556-9 https://doi.org/10.3325/cmj.2019.60.556. 3. Алчинбаев М.К. Клинический протокол диагностики и лечения «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года. 8 стр. 4. S. Pathirana, P. C. A. Kam. Anaesthetic issues in robotic-assisted minimally invasive surgery. Anaesth Intensive Care 2018 | 46:1. 5. Linda M. Huynh, MSc and Thomas E. Ahlering, MD. Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Step-by-Step Guide. JOURNAL OF ЕNDOUROLOGY. Volume 32, Supplement 1, May 2018. Mary Ann Liebert, Inc. Pp. S-28–S-32 DOI: 10.1089/end.2017.0723. 6. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. — 496 с. ISBN 978-5-9704-3649-3. 7. TransEnterix. The first in digital laparoscopy. Senhance Surgical System [Internet]. Morrisville: TransEnterix; 2020 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://www.senhance.com/us/digital-laparoscopy. 8. Marcio Covas Moschovas et al. Robotic surgery techniques to approach benign prostatic hyperplasia disease: A comprehensive literature review and the state of art. 2021 Editorial Office of Asian Journal of Urology. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2020.10.002. 9. Adolfsson, J. Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int, 2008. 102: 10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18422774. 10. N. Mottet, P. Cornford, R.C.N. van den Bergh et. al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2021. 212 p. 11. Нургалиев Н.С., Онгарбаев Б.Т., Ишкинин Е.И. и соавт. Клинический протокол диагностики и лечения «Рак предстательной железы». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «07» марта 2019 года, протокол №57. 73 стр. 12. Ljungberg и др. Клинические рекомендации по почечно-клеточному раку. Европейская ассоциация урологов, 2020. 13. Klatte T. et al. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2015 Dec; 68(6):980-92. doi: 10.1016/j.eururo.2015.04.010. 14. Spaliviero M. et al. An Arterial Based Complexity (ABC) Scoring System to Assess the Morbidity Profile of Partial Nephrectomy. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):72-9. doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.008. 15. Hakky T.S. et al. Zonal NePhRO scoring system: a superior renal tumor complexity classification model. Clin Genitourin Cancer. 2014 Feb;12(1):e13-8. doi: 10.1016/j.clgc.2013.07.009. 16. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Medscape. Oct. 3 2018. 17. Steven Campbell et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. American Urological Association (AUA), April 2017. 18. E Jason Abel et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy. Oct 03, 2018. Medscape. 19. Zhonghua Shen et al. The comparison of perioperative outcomes of robot-assisted and open partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgical Oncology (2016) 14:220, p. 7-8. DOI 10.1186/s12957-016-0971-9. 20. Anastasios D Asimakopoulos et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review. BMC Urology 2014, 14:75 http://www.biomedcentral.com/1471-2490/14/75. 21. Thekke Adiyat Kishore et al. Robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: A multicentre Indian experience. Arab Journal of Urology, 18:2, 124-128, DOI: 10.1080/2090598X.2020.1738104. 22. C. Radmayr et al. Paediatric Urology. EAU, 2020. 23. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный гидронефроз у детей. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол № 17, стр.2. 24. Клинический протокол диагностика и лечения. Гидронефроз почек. Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года, Протокол №24. 25. Костюк, И.П. Классификация местно-распространенных новообразований малого таза и вторичного опухолевого поражение мочевого пузыря/ И.П.Костюк, Л.А.Васильев, С.С.Крестьянинов //Онкоурология. - 2014. -№1. - С. 39-43. 26. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 27. Kulthe Ramesh Seetharam Bhat et al. The robot-assisted ureteral reconstruction in adult: A narrative review on the surgical techniques and contemporary outcomes. Asian Journal of Urology (2021) 8, 38e49. 28. Guglielmo Mantica et al. Comparison of Safety, Efficacy and Outcomes of Robot Assisted Laparoscopic Pyeloplasty vs Conventional Laparoscopy. Research and Reports in Urology 2020:12 555–562. 29. Ханалиев Б.И. Реконструктивно-пластические операции с применением васкуляризированных лоскутов на органах мочевыводящей системы. Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук. Москва, 2017. 30. Клинический протокол диагностики и лечения. Дивертикул мочевого пузыря у детей. Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗСР РК от 13 октября 2016 года, протокол №13. 31. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с дивертикулом мочевого пузыря. МЗ РФ, Союз педиатров России, Межрегиональная общественная организация детских урологов-андрологов, 2015. 32. Клинический протокол диагностика и лечения. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9. 33. Поляков Н.В. и др. Оперативное лечение стриктур нижней трети мочеточника после лучевой терапии органов малого таза. Журнал Онкоурология 3’2016, Том 12. 34. Lee Z et al. Single-Surgeon Experience With Robot-Assisted Ureteroneocystostomy for Distal Ureteral Pathologies in Adults. Korean J Urol. 2013 Aug;54(8):516-521. English. Published online Aug 07, 2013. https://doi.org/10.4111/kju.2013.54.8.516. 35. Najib Isse Dirie et al. Robot-assisted laparoscopic ureteroneocystostomy in adults: A single surgeon experience and literature review. Asian Journal of Urology (2020) 7, 37e44. 36. Esteban Emiliani et al. Reperfusion and Compartment Syndrome After Flexible Ureteroscopy in a Patient with an Iliac Vascular Graft. Journal of Endourology case reports. Volume 2.1, 2016 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 224–226 DOI: 10.1089/cren.2016.0108. 37. Guangpu Ding et al. Experience managing distal ureteral strictures with Boari flap psoas hitch and comparison of open and laparoscopic procedures. Transl Androl Urol 2021;10(1):56-65 | http://dx.doi.org/10.21037/tau-20-789. 38. Filippos Kapogiannis et al. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. in vivo 34: 965-972 (2020) doi:10.21873/invivo.11864. 39. Клинический протокол диагностики и лечения. Киста почки. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК от 12 декабря 2014 года, протокол №9. 40. Okan Bas et al. Management of Renal Cysts. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2015 Volume 19 Issue 1 e2014.00097. DOI: 10.4293/JSLS.2014.00097. 41. Yi-Chun Wang† et al. Robotic renal cyst decortication with calyceal diverticulectomy in a toddler – technical practicalities: a case report. Wang et al. Journal of Medical Case Reports (2018) 12:284 https://doi.org/10.1186/s13256-018-1830-9. 42. Нестеров С.Н. и др. Современный взгляд на проблемы нефроптоза. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 2. 43. Антонов А. В. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза. Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова. Лекции для врачей. Урологические ведомости, Том III, № 2, 2013. 44. Мамбетов Ж.С. и др. Методы хирургического лечения нефроптоза. Международный научный журнал «Символ науки» №11-4/2016. 45. David W. Sobel et al. The Case of the Wandering Kidney. Case Reports in Urology. Volume 2013, Article ID 498507, 3 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/498507.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Касымов Бахтияр Галыулы – врач-уролог высшей категории, заведующий хирургическим отделением №4 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
2. Енсебаев Ерлан Жалелович – доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог высшей категории РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
3. Габбасов Ергали Мухтарович – врач-хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением №2 РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
4. Башарова Гульбарам Есенбековна – кандидат медицинских наук, врач-гинеколог высшей категории, заведующий отделением гинекологии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
5. Уразов Талгат Даутович – врач-хирург высшей категории хирургического отделения №2, руководитель Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
6. Зейтын Маржангуль Кылышбековна – Магистр бизнес администрирования, специалист Центра роботизированной хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
7. Белых Сергей Борисович – врач-хирург высшей категории, заведующий операционным отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
8. Тураханов Нартай Сейлович – врач-хирург первой категории КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
9. Кадырбаева Алия Аркабековна – врач-гинеколог высшей категории, заведующая гинекологическим отделением КГП на ПХВ «Восточно-Казахстанский областной специализированный медицинский центр» УЗ ВКО;
10. Нурпеисова Алтын Алданышовна – клинический фармаколог, начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
11. Авдеев Андрей Владиславович – доктор философии PhD, руководитель Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
12. Ахметова Макпал Жапаровна – магистр общественного здоровья, специалист Центра оценки технологий здравоохранения и стратегического развития РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Дэвид Самади – MD (доктор медицины), заведующий отделением урологии, директор роботической хирургии больницы Ленокс-Хилл, профессор кафедры урологии в медицинской школе Ховстра Hofstra North Shore-LIJ (г. Нью-Йорк, США), сертифицированный уролог и онколог, член Американской ассоциации урологов и Американской медицинской ассоциации.
2. Оспанов Орал Базарбаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра хирургии ожирения и диабета» “Green Clinic” (г. Астана, Казахстан), президент Республиканского общественного объединения «Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов».
3. Токпанов Серик Имакович – доктор медицинских наук, профессор, почетный член Казахской Ассоциации хирургов, почетный член Казахской Ассоциации эндоскопических хирургов.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

K82.0 – Закупорка желчного пузыря
K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом
K80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом
K81.0 – Острый холецистит
K82.2 – Прободение желчного пузыря

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Цель проведения процедуры и вмешательства:

Робот-ассистированная холецистэктомия проводится с целью минимально инвазивного хирургического удаления патологически измененного желчного пузыря. Поскольку робототехника в общей хирургии считается новой технологией, робот-ассистированная холецистэктомия может использоваться для перехода к более сложным операциям [60].

Противопоказания к процедуре и вмешательству [52]:

ХЭ не показана больным с бессимптомными камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря размером ≤5 мм (сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества) [61].

К абсолютным противопоказаниям относятся [62]:
Неспособность переносить общую анестезию.
Подозрение на рак желчного пузыря.

Показания к процедуре и вмешательству [61]:

ОХ является показанием к ХЭ, которая должна быть выполнена как можно в более короткие сроки от начала заболевания. Исключением являются случаи критического состояния пациента (тяжелая степень ОХ по классификации), а также, в случае если пациент поступает с уже длительным периодом воспаления ЖП (более 7 суток), так как в этом случае риск операции связан с опасностью повреждения печени и интраоперационного кровотечения.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники [57]:

 Хронический калькулезный холецистит;

 Полипы и холестероз желчного пузыря;

 Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);

 Хронический бескаменный холецистит;

 Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени проведение ХЭ рекомендовано больным с полипами желчного пузыря ≥1 см при наличии или в отсутствие камней желчных путей и вне зависимости от наличия клинической симптоматики (сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества).

Также следует рассматривать возможность ХЭ у больных с бессимптомными камнями и полипами желчного пузыря размером 6–10 мм, а также при растущих полипах (слабая рекомендация, основанная на доказательствах очень низкого качества).

Можно рекомендовать ХЭ в отсутствие симптомов больным с первичным склерозирующим холангитом и полипами желчного пузыря вне зависимости от размера полипов (слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества).

По данным Barrera и др. показания к холецистэктомии включают [62]:

Симптоматический холелитиаз.
Дискинезия желчевыводящих путей.
Острый холецистит.
Желчнокаменный панкреатит.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Обследования, необходимые до плановой госпитализации и в плановом стационаре проводятся согласно Стандарту организации оказания хирургической (абдоминальной, торакальной, колопроктологической) помощи в Республике Казахстан.

Дополнительных обследований не требуется.

Требования к проведению процедуры и вмешательства:

Операции на роботизированной системе могут выполняются врачами-хирургами, имеющими:

 сертификат по специальностям «Общая хирургия (абдоминальная хирургия, онкологическая хирургия)», «Онкология (взрослая)».

 стаж работы по специальности не менее 3 лет.

 свидетельство о повышении квалификации по вопросам роботизированной хирургии не менее 120 часов за последние 5 лет.

Порядок выполнения робот-ассистированной холецистэктомии на роботизированной хирургической системе:

Роботизированная хирургическая система состоит из открытой хирургической консоли, лапароскопической колонны и имеет до четырех роботизированных рук. Конфигурация открытой платформы системы позволяет использовать существующее лапароскопическое оборудование. Система оснащена функцией зрения 3D4K, отслеживанием взгляда, эргономичной хирургической консолью и тактильной обратной связью (haptic feedback). Инструменты применяются многоразовые, доступные с различными формами браншей и аналогичные лапароскопическим инструментам. Таким образом, хирург, имеющий опыт лапароскопии, может легко адаптировать и использовать эти инструменты. Доступные инструменты имеют диаметр от 3 до 10 мм, и все они могут быть повторно стерилизованы и использованы повторно [7].

К пациенту, лежащему на операционном столе направляются интерактивные «руки», которые фиксируются к троакарам. Во время классической (полосной) холецистэктомии делается большой разрез на животе, в то время как при робот-ассистированной холецистэктомии, делается всего 4 маленьких отверстия. Через троакары вводятся инструменты, предоставляющие оператору естественную ловкость при большей амплитуде движений, чем у человеческой руки. Это обеспечивает большую точность при манипулировании в минимально инвазивной среде.

Оператор работает сидя, за консолью хирурга на некотором удалении от операционного стола в нестерильной зоне. Объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения обеспечивает беспрецедентную визуализацию анатомических структур и виртуально переносит глаза и руки хирурга в операционное поле. Кроме того, комфортная работа хирурга достигается: положением сидя, наличием подлокотников, эргономично сконструированным портом стереоскопического окуляра, обеспечивающим поддержку головы и шеи оператора, конструкцией главных контроллеров, регулировкой высоты окуляра и расстояния между глазами, позволяет минимизировать усталость и напряжение в течение операции. Это облегчает выполнение оперативных вмешательств, ускоряет обучение и приобретение мануальных навыков.

Робот-ассистированная холецистэктомия является усовершенствованной разновидностью лапароскопической операции. Робот-ассистированная холецистэктомия проводится без разреза брюшной стенки и на сегодняшний день является наиболее эффективным сберегающим методом хирургического лечения патологически измененного желчного пузыря.

Техника проведения робот-ассистированной холецистэктомии [62]

1) Подготовка пациента

Пациента помещают в положение лежа на спине с поджатыми руками. Операция проводится под общей анестезией, затем брюшная полость подготавливается и покрывается драпировкой, обнажается весь живот. Если будет выполнена визуализация желчевыводящих путей, индоцианин зеленый вводится внутривенно (2,5 мг).

2) Размещение порта, стыковка

После интубации операционный стол поворачивается на 90°. Робот стыкуется справа от пациента, а анестезиолог находится у изголовья кровати слева от пациента. Слева от пациента может стоять асисстирующий хирург. Делается пупочный разрез диаметром 10 мм и устанавливается роботизированный троакар диаметром 10 мм. После инсуффляции брюшной полости до 15 мм рт.ст. дополнительные три порта помещаются под прямую визуализацию. Расстояние между троакпортами составляет 8-10 см.

3) Иссечение

После идентификации желчного пузыря, ассистент хирурга производит втягивание дна желчного пузыря в головку над печенью с помощью третьей роботизированной руки. Хирург сидит за операционным пультом. Спайки удаляются с помощью диссектора Мэриленда. Используя дополнительный зажим, желчный пузырь втягивается снизу и сбоку, чтобы обнажить треугольник Кало. Пузырный проток и пузырная артерия идентифицируются и далее рассекаются тупым методом.

Затем правый инструмент хирурга заменяют на приспособление для наложения клипаппликатора. Проток и артерия зажимаются по три раза, чтобы два зажима оставались на проксимальном конце артерии и протока. Затем приспособление для наложения зажимов заменяется изогнутыми ножницами для разделения пузырной артерии и пузырного протока. Затем желчный пузырь отсекают от поверхности печени при помощи крючка. Если встречается задняя ветвь пузырной артерии, ее также можно клипировать или прижечь. Дополнительным вариантом является биполярное прижигание пузырного протока и артерий, эффективность которого доказана, однако использование ограничено дополнительными расходами.

Перед отделением желчного пузыря его можно использовать для втягивания печени с целью проверки на кровотечение. Дополнительно можно исследовать пузырную артерию и культи протока. После завершения резекции желчного пузыря его можно поместить в мешок эндобаг и удалить через пупочный порт.

Роботизированные манипуляторы и троакпорты отстыковываются. Проводится проверка кровотечения из раны, при необходимости устанавливается дренаж. Наносятся швы на кожу, асептические повязки.

Общая длительность проведения операции составляет 89,6 минут (в диапазоне 34-235 мин) [60]. Операционная бригада состоит из 5 человек и включает в себя оперирующего хирурга, ассистирующего хирурга, анестезиолога, операционной медсестры и санитарного работника.

1 этап. Подготовка и расположение пациента на столе, установка робот-системы. Правильное расположение троакпортов и роботизированных рук является обязательным условием, поскольку роботизированные руки и инструменты относительно велики и требуют достаточного пространства для идеального функционирования. Если они расположены слишком близко и мешают друг другу, система оповестит хирурга, что движение ограничено. Ассистент хирурга располагается с той стороны пациента, в которой установлена только одна роботизированная рука. Установка роботизированных рук на пациенте производится под эндотрахеальным наркозом. В установке робот-системы участвуют оперирующий хирург, ассистент хирурга, оперирующая медсестра, врач-анестезиолог.

2 этап. Проведение собственно операции робот-ассистированной холецистэктомии. Оперирующий хирург переходит к хирургической консоли, ассистент хирурга и оперирующая медсестра находятся около пациента. Ассистирующий хирург управляет лапароскопическими инструментами, оперирующая медсестра производит подачу хирургического инструментария и материалов. Анестезиолог проводит контроль за состоянием пациента в наркозе.

3 этап. Завершение операции робот-ассистированной холецистэктомии. Производится закрытие операционной раны, установка катетера в уретру при необходимости, удаление массы, удаление троакаров и накладываются швы. Санитарный работник производит уборку операционной.

Индикаторы эффективности процедуры:

 Устранение симптомных проявлений ОХ, Отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода;

 При адреналэктомии – заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана;

 В лабораторных анализах – отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренное снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.