Купирование боли у новорожденных

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. KJS Anand, DPhil, Joseph A Garcia-Prats, MD, Melanie S Kim, MD. Prevention and treatment of neonatal pain. – May, 2013. 2. KJS Anand, MD Analgesia for specific neonatal procedures. – 2014.Uptodate 3. А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович, Н.И. Михеева, С.В. Молева, О.Г. Ивано- ва, О.С. Федорова, А.Д. Апостолова «Стратегия ведения болевого синдрома у новорожденных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии». Оригинальные статьи, Педиатрия, Перинаталогия и Неонатоло- гия. – 2012. 4. Afssaps. Prise en charge medicamenteuse de la douleur aigue et chronique chez l’enfant ; Recommandations de bonne pratique. — Paris, 2009. 5. Anderson B.J., Allegaert K. The pharmacology of anaesthetics in the neonate. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P. 419-431. 6. Australian and New Zealand Neonatal Network (ANZNN), Best Practice Clinical Guideline- Assessment and Management of Neonatal Pain, September 2007 7. Боль и обезболивание в неонатологии © н.П.Шабалов, С.Л.Ивонов, 2004. 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC28282/table/T1/ Douleur Aigue du Nouveau-ne — DAN, Carbajal R., Paupe A. et al., 1997. 9. Royal Australasian College of Physicians, Guideline Statement: Management of Procedure-Related Pain in Neonates, 2005. 10. Royal Prince Alfred Hospital (RPA) Newborn Care Protocol Book- Neonatal Pain Policy- sited 9/11/2005. 11. Lalitha Krishnan, Department of Pediatrics, Pondicherry Institute of Medical sciences. Pain Relief in Neonates. J Neonat Surg. 2013; 2(2):19 12. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane database of systematic reviews, 2010, Issue 1. 13. Tsao J., Evans S., Meldrum M. et al. A Review of CAM for Procedural Pain in Infancy: Part I. Sucrose and Non-nutritive Sucking // Evid. Based Complement Alternat. Med. — 2008. — Vol. 5. — P. 371-381. 14. Krechel SW Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing and reliability. Paediatric Aneasthesia. 1995; 5: 53-61. 15. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004212.pub3/full

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Краткое описание

Сборник клинических протоколов по неонатологии предназначен для медицинских сотрудников 1-2-3 уровня оказания неонатальной помощи Кыргызской Республики и основан на последних эффективных практиках международной доказательной неонатальной медицины для оказания высококачественных медицинских услуг новорожденным.

Дата создания: клинические протоколы разработаны в 2016 г.

Клинические протоколы по неонатологии разработаны группой специалистов, после проведения методологической оценки приняты экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года.

Планируемая дата обновления: январь 2021 года или по мере появления новых ключевых доказательств.

Введение

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г. ООН приняла 17 Целей в области Устойчивого Развития. 3 Цель декларирует обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте и 2 пункт утверждает о том, что к 2030 г. следует уменьшить предотвратимую смертность новорожденных и детей в возрасте до пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих мероприятий в соответствии с совместных планов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Детского Фонда ООН в Кыргызстане, а также других международных агентств разработаны эффективные национальные стратегии и политика охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.

Купирование боли у новорожденных

Введение

Вплоть до середины 1970-х годов существовало убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов, ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон. Еще Гиппократ полагал, что новорожденные чувствительнее к боли, чем более старшие дети и взрослые. Только в течение последних двух десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, чтобы медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание [7].

В настоящее время существует достаточно безопасных и проверенных способов обезболивания не только основного болезненного состояния, но и для обезболивания медицинских процедур.

Во всех организациях здравоохранения должны быть предприняты научно-обоснованные подходы к такой организации медицинской помощи, которая сопровождалась бы максимальным и адекватным купированием боли и снижения страданий пациентов.

Определениe

Клинико-диагностический алгоритм ведения новорожденного с болью

Цель:

Профилактика боли и /или минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений), помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями.

Оценка боли:

Проводится с применением скрининговых шкал «Шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка».

Таблица 1.

Шкала оценки острой боли у доношенных новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка [8,9].

Интерпретация: 0-3 – отсутствие болевого синдрома

4-6 – умеренная боль

7 и более – выраженный болевой синдром

1 Гримаса плача — зажмуривание глаз, насупливание бровей, носогубная складка.

2 Беспокойство — вытягивание и напряжение ног, растопыривание пальцев, хаотичные движения рук

Таблица 2.

Принципы ведения боли

Немедикаментозные методы лечения боли: (простой метод)

Аналгезия глюкозой 10-40% до и во время процедур (см. таб. 4)
Грудное вскармливание.
Взятие на руки, поглаживание, ласковый разговор взгляд, контакт «кожа к коже» (метод Кенгуру).
Избегать чрезмерного освещения ребенка (закрыть пеленкой инкубатор, при фототерапии и нахождении на обогреваемом столике прикрыть глаза ребенка, использовать концентрированные источники света).
Предохранять от избыточного шума, звуков (радио, голос, монитор, мобильные телефоны), превышающих 70 децибелл (Н: громкие разговоры за 1м, шум пишущей машинки).
Избегать чрезмерных рутинных и процедур (например, резких пассивных движений ребенка – Своевременный туалет и пеленок.
Поддерживать у ребенка чувство «безопасности», «нужности» его и «сочувствия» со стороны окружающих взрослых, привлекая мать, и постоянно находящегося вокруг него медицинского персонала с «доминантой на ребенка».
Осуществление инвазивных процедур только подготовленным персоналом.
Увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами.
Нежное пеленание, поддержка удобного ребенку положения тела валиками.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовой травме, иммобилизация конечностей при переломах (приложение 3).

Таблица 3.

Доза 10%- 40% раствора глюкозы per os для новорожденных детей

Медикаментозные методы лечения боли:

Ненаркотические аналгетики:

Парацетамол

Прекращено использование парацетамола per rectum в связи с низкой биодоступностью препарата (Класс доказательности А) [3].
Парацетамол per os предпочтительнее внутривенного пути введения (Класс доказательности А), 10-15 мг/кг в таблетках (приготовить порошок на глюкозе) каждые 6 ч, максимальная доза за сутки 60мг/кг новорожденным >32 нед. постконцептуального возраста, 40мг/кг новорожденным от 28 до 32 нед. постконцептуального возраста[2,3].
Время максимального действия препарата удлинено, поэтому препарат назначается систематически каждые 6 часов, а не по требованию (Класс доказательности С).
После оценки клинических проявлении боли по шкале, если менее 3-х баллов, то прекращается введение.

Наркотические аналгетики:

Показания к назначению опиатов: выраженный болевой синдром (DAN 7 и более баллов) при неэффективности аналгезии парацетамолом, либо как стартовая терапия, а также при лечении послеоперационного болевого синдрома [1,2]. Обезболивание наркотическими аналгетиками должно проводится при наличии аппарата ИВЛ в отделении.

Фентанил: седация и аналгезия — 1-2 мкг/кг внутривенно медленно струйно каждые 2-4 часа. Микроструйная инфузия (титрование) -5 мкг/кг/ч. Анестезия — 20-50 мкг/кг.

Морфин: аналгезия — 100 мкг/кг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 10-12 часов.

Инфузия при выраженной боли: внутривенно болюсно 100 мкг/кг за 1 час, затем 10-15 мкг/кг/ч (у детей, находящихся на ИВЛ, — болюсно 240 мкг/кг и через 1 час — 20 мкг/кг/ч).

Назначая наркотические аналгетики, нужно хорошо знать, как положительные, так и отрицательные моменты их применения.

Положительные стороны:
большой опыт применения.
хороший обезболивающий и седативный эффекты.
отсутствие существенного влияния на гемодинамику.
умеренное дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения.

Побочные эффекты:
возможность респираторной депрессии вплоть до апноэ.
быстрое введение фентанила или его передозировка могут вызывать ригидность грудной клетки.
угнетение перистальтики кишечника.
большие дозы морфина вызывают артериальную гипотензию.
у детей с бронхолегочной дисплазией возможно затруднение дыхания за счет усиления спазма дыхательных путей.
толерантность, привыкание и синдром отмены при длительной инфузии.

В случае развития побочных эффектов необходимо иметь под рукой препараты антагонисты наркотических аналгетиков:

Налоксон — препарат выбора как опиатный антагонист.

Способ применения: начальная доза 0,01 мг/кг до появления спонтанного дыхания и восстановления сознания. При депрессии дыхания у новорожденных, вызванной введением наркотических аналгетиков во время родов: 0,1 мг/кг в/м, п/к или в/в, впоследствии возможно профилактическое введение в дозе — 0,06 мг/кг в/м.

Ограничение к применению: у новорожденных от матерей с опиоидной зависимостью.

Местная анестезия у новорожденных:

ЭМЛА (EMLA — Eutectic Mixture of Local Anesthetics) — смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина на основе крема. Используют за 30-60 минут для обезболивания люмбальной пункции и постановки внутривенного катетера.

Тетракаиновый крем 4%, быстрое начало действия (30-40 минут).

Лидокаин. Подкожное введение (2-4мг/кг) 1% лидокаина тонкой иглой (30G) перед люмбальной пункцией у новорожденных. Буферизация раствора лидокаина (в соотношении 1/10 разводят раствором бикарбоната 1 мэкв/мл) позволяет уменьшить время начала действия без влияния на эффективность и продолжительность анестезии. Избегайте внутрикожного введения!

Хлоргексидин+Лидокаиновый гель. Гель на основе 2,5% лидокаина с антисептическим средством. Применяется для обезболивания при всех видах эндоскопии, при интубации трахеи (описание препарата см.ниже).

Шаговый принцип обезболивания [2]

1 шаг. Немедикаментозное обезболивание: глюкоза per os, контакт с матерью «кожа к коже» (метод Кенгуру).

2 шаг. Местное обезболивание (лидокаин, тетракаин гель 2%, 4%).

3 шаг. Парацетамол per os 10-15 мг/кг каждые 6-8 часов.

4 шаг. Опиаты медленное внутривенное ведение опиоидов - фентанила (1-2 мкг/кг/час) или морфин (10-30 мкг/кг/час) путем титрования.

5 шаг. Инфильтрационная аналгезия лидокаином (0,5 мл/кг 1% раствора лидокаина или 0,25 мг/кг 2% раствора лидокаина) или блокада нервов.

6 шаг. Глубокая седация (в комбинации опиоидных, седативных и других препаратов) обезболивание с помощью фентанила (2-4 мкг/кг) или морфин (50-100 мкг/кг), диазепам (50-100 мкг/кг), кетамин (1-2 мг/кг) или тиопентал натрия (2 мг/кг), или общая анестезия.

Примечание: Выбор шага обезболивания зависит от болезненности процедур и тяжести состояния новорожденного.

Таблица 4

Алгоритм действия обезболивания при болезненных процедурах у новорожденных

Уменьшение частоты данных процедур не отражается на качестве оказываемой помощи новорожденным, т.е минимизировать количество данных процедур.

Послеоперационное обезболивание

Боль у новорожденных, перенесших хирургические вмешательства, является одним из основных факторов, определяющих состояние новорожденных после операции и способствующих развитию осложнений, поэтому устранение боли в послеоперационном периоде является основной задачей медицинского персонала неонатальных и детских отделений.

Таблица 5

Шкала CRIES для определения послеоперационной боли у новорожденных

(Crying, Requires Oxygen, Increased Vital Signs, Expression, Sleep – CRIES) [13].

Интерпретация:

Сокращение CRIES составлено по критериям, вошедшим в данную методику: Crying (плач), Requires Oxygen (требуется ли подача кислорода), Increased Vital Signs (повышенные витальные показатели), Expression (выражение лица), Sleep (сон). Слово «cries» на английском языке означает «плачет».

Данная шкала первоначально была разработана для оценки послеоперационной боли у новорожденных, но ее можно также использовать для отслеживания хронической боли.

Критерии шкалы CRIES:

В качестве обычных значений используйте показатели, полученные до операции, вне состояния стресса. Обычное значение ЧСС умножьте на 0,2, чтобы определить, когда ЧСС больше на 20%. То же проделайте и с обычным значением АД, применяйте среднее арифметическое систолического и диастолического АД.

Итоговый балл шкалы CRIES рассчитывается как сумма баллов по всем пяти критериям.

0-3 нет боли

10- сильная боль

Таблица 6

Принципы послеоперационного обезболивания

Лекарственные средства для купирования боли

Хлоргексидин+Лидокаин

МНН: Хлоргексидин+Лидокаин (Chlorhexidine+Lidocaine)

Групповая принадлежность: Антисептическое

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, оказывающий антисептическое и местноанестезирующее действие. Хлоргексидин - противомикробный препарат, действующий на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, дрожжи, дерматофиты. Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий - Treponema spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., Chlamydia spp., Ureaplasma spp. Сохраняет активность (хотя несколько сниженную) в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ. Лидокаин - местный анестетик. Противомикробное действие и адекватная анестезия развиваются через 5-10 мин после применения препарата. Водорастворимый прозрачный гель обеспечивает четкий оптический обзор при различных эндоскопических процедурах.

Показания: Профилактика инфекции, анестезия при катетеризации мочеиспускательного канала, эндоскопических исследованиях. Хлоргексидин+Лидокаин оперативные и диагностические вмешательства у детей и взрослых все формы эндоскопии, замена фистульных катетеров, интубация и ИВЛ, купирование болевого синдрома при цистите и уретрите; стоматология – обезболивание места инъекции при проведении инфильтрационной аналгезии, лечение афт и эрозий слизистой оболочки полости рта.

Противопоказания: Гиперчувствительность. C осторожностью.

Побочные действия: Редко - аллергические реакции (аллергический дерматит, кожная сыпь, ангионевротический отек), жжение в месте аппликации. Передозировка. Симптомы (при системном действии лидокаина в случаях тяжелых повреждений мочеиспускательного канала): брадикардия, судороги, коллапс. Лечение: при брадикардии - бета-адреностимуляторы, при судорогах - барбитураты или миорелаксанты короткого действия, при коллапсе - эпинефрин или допамин в/в.

Особые указания: Препарат стерилен и предназначен для одноразового введения.

Индикаторы мониторинга в ОЗ

Индикаторы ресурса

1. Обеспеченность РИТ/ПИТноворожденных наркотическими аналгетиками, для купирования боли согласно клинического протокола.
2. Обеспеченность РИТ/ПИТ новорожденных ненаркотическими аналгетиками, для купирования боли согласно клинического протокола.
3. Обеспеченность РИТ/ПИТ новорожденных медикаментами для местной анестезии согласно клинического протокола

Индикаторы процесса

4. % неонатологов, владеющих навыками проведения оценки боли у новорожденных, согласно клиническому протоколу.

5. % неонатологов, владеющих навыками купирования боли, согласно алгоритмам клинического протокола.

Индикаторы результата

6. % историй новорожденных в РИТ/ПИТ, в которых в листе наблюдения зафиксирована оценка регистрации по баллам признаков боли согласно клиническому протоколу.

7. % историй новорожденных в РИТ/ПИТ, в которых в листе наблюдения зафиксировано применение алгоритма шагового обезболивания согласно клиническому протоколу

8. Процент историй новорожденных в РИТ/ПИТ, в которых в листе наблюдения зафиксированы мероприятия по профилактике боли.

Приложение 1

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:
иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы
а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:
бинт шириной 10 см;
ватно-марлевый валик;
ножницы;
лейкопластырь;
присыпка.

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье
6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

Приложение 2

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора капиллярной крови

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных

Показания:
внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;
введение препаратов крови;
парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:
Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);
Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;
Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;
Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);
5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;
Лейкопластырь;
Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);
Шина для фиксации конечности (по необходимости);
Антисептик для обработки рук;
Контейнер для утилизации острых предметов;
40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Соберите необходимые средства;
Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;
Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;
Определите место венозного доступа:
Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;
Сначала используйте дистальные вены;
Выберите относительно ровную вену;
Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;
Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;
Конечность легко иммобилизировать в суставе;
Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:
Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);
Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;
Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;
Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;
С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;
Обработайте руки антисептиком;
Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;
Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.

Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.

Рис.2 Пункция вены на голове.

Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.
Хорошо натяните кожу;
Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:
Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;
Если используете канюлю:
Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;
Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;
Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;
Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;
Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.
Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;
Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря

Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Вымойте руки;
Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:
Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;
После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:
Инфекционные местные или системные;
Флебит;
Тромбоз;
Кровотечение или гематома;
Воздушная эмболия;
Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);
Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;
Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;
Медленно и осторожно удалите катетер из вены;
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;
Проверьте целостность канюли катетера;
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Снимите перчатки и обработайте руки;
Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

Приложение 4

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;
Заменное или частичное переливание препаратов крови;
Мониторинг центрального венозного давления;
Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:
Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;
Инфекционные заболевания:
Омфалит;
Перитонит;
Некротический энтероколит;
Врожденные пороки передней брюшной стенки:
Омфалоцеле;
Гастрошизис;
Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения катетеризации

Осложнения:
Инфекция;
Тромбоэмболия;
Тромбофлебит;
Кровопотеря:
Из пупочной культи;
Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;
Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):
Перфорация сердечной мышцы;
Тампонада сердца;
Аритмия сердца;
Эндокардит;
Геморрагический инфаркт легких;
Гидроторакс;
Неправильное положение катетера в портальной системе:
Некротический энтероколит;
Портальная гипертензия;
Некроз тканей печени;
Перфорация сосудов;
Разрыв или фрагментация катетера;
Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:
В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;
Не используйте повязку на пупочную культю;
Не подтягивайте катетер;
Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;
Осматривайте и документируйте любые осложнения.

Удаление катетера:
Прекратите инфузию;
Расположите ребенка на спине;
Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;
Удалите шелк с культи;
Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;
Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;
При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;
Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;
В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

Приложение 5

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

Диагностика менингита.
Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6

Стандарт постановки глубоких венозных линий.

Преимущества:
катетер имеет небольшой диаметр;
длительное нахождение катетера в вене;
ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;
не ограничивает движений ребенка;
нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.

Недостатки:
при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;
из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;
не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:
набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;
пинцет (глазной) стерильный;
салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);
линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);
гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);
мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);
перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);
спирт для обработки места пункции;
жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.
2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.
3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.
4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.
5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.
6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).
7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.
8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.
9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.
10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.
11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.
12. Вынимается проводник.
13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.
14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.
15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.
16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.
17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.
18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:
гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);
инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;
когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;
промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;
не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;
не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;
постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;
фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;
при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);
лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

Приложение 7

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

Средства:
чистые перчатки;
чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;
если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера
маркер;
шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);
стетоскоп;
стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);
лейкопластырь.

Методика:
Соберите необходимые средства;
Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;
Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)

Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.
Если зонд вводится через нос:
если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора венозной крови