Крайняя незрелость

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия [4]

А. Факторы риска: гестационный возраст менее 28 недель, сахарный или гестационный диабет у матери, кесарево сечение, кровотечение у матери во время беременности, перинатальная асфиксия, мужской пол, второй (или каждый последующий) при многоплодной беременности.

Б. Клинические проявления:

Оценка нервно-мышечной и физической зрелости по Болларду, сумма баллов должна соответствовать гестационному возрасту 22- 28 недель.

ФИЗИЧЕСКАЯ ЗРЕЛОСТЬ

Оценка включает в себя всех очень незрелых новорожденных СУММА БАЛЛОВ

ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ЗРЕЛОСТЬ

Классификация и определение степени зрелости новорожденного (обследование по Ballard).

Это один из наиболее широко используемых тестов для определения гестационного возраста. Он позволяет оценивать гестационный возраст с точностью до 2 недель как у здоровых, так и больных новорожденных.

Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости. Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус. Тест следует проводить в возрасте 30-42 ч в положении ребенка на спине.

Нервно-мышечная зрелость

1. Поза

Характер позы определяют при осмотре ребенка.

2. «Квадратное окно»

Запястье с помощью большого и указательного пальцев врач сгибает кисть ребенка к предплечью. Угол между возвышенностью гипотенера и внутренней поверхностью предплечья определяется на глаз.

3. Возвращение рук

Согните руку ребенка в локтевом суставе на 5 сек; затем возьмите его за кисть, полностью ее разогните и отпустите. Если предплечье вновь полностью сгибается, дается оценка 4 балла. Меньшую оценку дают в соответствии с диаграммой.

4. Подколенный угол

Врач левым указательным пальцем сгибает бедро ребенка к груди, поддерживая колено большим пальцем. Затем указательным пальцем правой руки, расположенным на задней поверхности лодыжки, небольшим усилием разгибают ногу в коленном суставе. Измеряют угол в подколенном пространстве и дают соответствующую оценку.

5. Признак «шарфа»

Возьмите руку ребенка за кисть и мягко потяните ее над противоположным плечом и вокруг шеи настолько, насколько это возможно. Дайте оценку согласно диаграмме.

6. Пятка к уху

Удерживая таз ребенка на столе, попытайтесь без усилия привести стопу к голове насколько возможно близко. Дайте оценку согласно диаграмме.

Физическая зрелость

Подробное описание признаков физической зрелости на карте. Рост пушковых волос оценивают на спине между лопаток и выше.

Дополнительные диагностические мероприятия

Рентгенологические признаки для выявления РДС и другой патологии респираторной системы:

Классическая картина РДС /пневмонии, ВПС и др.

Диагностические критерии [4]

А. Лабораторные показатели

Газы крови: уровень РаО2 менее 50 мм ртутного столба (менее 6,6 кПа).
Бакпосев крови, СРБ, ОАК для исключения ТБИ (пневмония, сепсис, менингит).

Б. ЭхоКГ: для исключения ВПС, обнаружения ОАП, легочной гипертензии и уточнения направления шунтирования крови.

В. Дифференциальный диагноз: ТТН, СУВ, пневмония, сепсис.

Сроки первичного скрининга РН

Цель лечения: обеспечение вмешательств, способствующих максимизации числа выживших недоношенных детей при одновременном снижении потенциальных побочных эффектов.

Тактика лечения [4]

В зависимости от выявленной патологии (см. Соответствующие протоколы РДС).

Тактика ухода

В родильном зале: Стабилизация состояния младенца с крайней незрелостью после рождения.

Согласно современным рекомендациям следует применять более мягкие подходы к проведению первоначальной респираторной поддержки и поэтому использование термина «стабилизация» более предпочтительно, чем термин «реанимация» [1].

А. Необходимые условия для адекватной стабилизации новорожденного:

При рождении ребенка из группы риска по развитию РДС на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации у новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела при рождении.
Для поддержания оптимальной температуры воздуха в родовой палате (25-26ºС) могут использоваться дополнительные обогреватели, источники лучистого тепла, открытые реанимационные системы. Для исключения перегрева, необходимо проводить сервоконтроль в пределах 10 мин [B].
Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать нормотермию.
Для профилактики гипотермии новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель следует сразу после рождения помещать в пластиковый мешок или использовать пленку для окклюзионного обертывания с параллельно включенным обогревателем [A].
Неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.

Б. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:

Сразу после рождения закрепить пульсоксиметр на запястье правой руки новорожденного для получения информации о ЧСС и целевых показателях сатурации [B].

Зажим пуповины у недоношенного новорожденного, если позволяет его состояние, рекомендуется отложить на 60 секунд, с положением младенца ниже матери, чтобы способствовать плаценто-плодовой трансфузии [А].

Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет > 0,30, а для новорожденных со сроком гестации до 28 недель, при FiO2 > 0,40 [B] необходима интубация для ведения в родильном зале сурфактанта. После введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением ─ NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного [В]. Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачной экстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ [A].

Нормальная сатурация сразу после рождения для недоношенного ребенка составляет 40-60%, повышается до 80% к 5-й минуте и должна достигнуть 85% и более к 10-й минуте после рождения. Во время стабилизации следует избегать гипероксии [В].
При необходимости ведения кислорода он должен подаваться только через кислородно-воздушный смеситель. Для начала стабилизации целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а увеличение или снижение его концентрации производится на основании показаний пульсоксиметра о ЧСС и сатурации [B]
Для лечения РДС порактант альфа в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/ кг того же препарата или берактанта [A].

•Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции [A].

Дополнительная оксигенотерапия после стабилизации состояния новорожденного:
при проведении оксигенотерапии недоношенным новорожденным после начальной стабилизации уровень сатурации кислородом должен поддерживаться между 90-95% [В];
после введения сурфактанта необходимо быстро снижать концентрацию подаваемого кислорода (FiО2) для предупреждения гипероксического пика [C];
чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде [С].

Стратегия механической вентиляции (МВ) легких:
МВ необходимо использовать для поддержки новорожденных с дыхательной недостаточностью, у которых назальный СРАР не дал эффекта [В].
МВ может осуществляться посредством традиционной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) или высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (HFOV). HFOV и традиционная IPPV обладают аналогичной эффективностью, поэтому следует применять метод вентиляции, наиболее эффективный в каждом конкретном отделении.
Целью МВ является поддержание оптимального объема легких после раскрытия путем создания адекватного положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), или постоянного расправляющего давления (CDP) на HFOV на протяжении всего респираторного цикла.
Для определения оптимального PEEP при традиционной вентиляции, необходимо пошагово изменять PEEP с оценкой уровней FiO2, CO2 и наблюдения за механикой дыхания.
Следует использовать вентиляцию с целевым объемом вдоха, так как это сокращает продолжительность вентиляции и снижает БЛД [А].
Следует избегать гипокапнии, поскольку она связана с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции.
Настройки МВ должны чаще регулироваться для обеспечения оптимального объема легких.
Прекращение МВ с экстубацией и переводом на СРАР необходимо осуществлять в как можно более ранние сроки, в том случае, если это клинически безопасно и концентрации газов крови приемлемы [В]
Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.

Исключение или сокращение продолжительности механической вентиляции легких:
Необходимо отдавать предпочтение СРАР или NIPPV, чтобы избежать или сократить продолжительность инвазивной механической вентиляции [В].
При отлучении от МВ допускается умеренная степень гиперкапнии, при условии, что рН сохраняется на уровне выше 7,22 [В].
Для сокращения продолжительности МВ необходимо использовать режимы традиционной вентиляции с синхронизированным и заданным объемом дыхания с применением агрессивного отлучения от аппарата [В].
Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации [А], а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции [В]. Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.

Профилактика инфекций

Рекомендации

Всем новорожденным с РДС следует начинать лечение антибиотиками до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония). Обычная схема включает комбинацию пенициллин/ампициллин с аминогликозидом. В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис [D].
Лечение антибиотиками следует прекратить как можно быстрее, как только будет исключена реализация ТБИ [С].
В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель [А].

Поддерживающий уход

У новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.

Инфузионная терапия и питание

Большинству недоношенных новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день, с поддержанием повышенной влажности в инкубаторе [D].
У недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней (D).
Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов [В].
Парентеральное питание следует начинать с 1-го дня во избежание замедления роста и предусмотреть раннее введение белков, начиная с 3,5 г/кг/день и липидов 3,0 г/кг/день для поддержания должного количества калорий. Такой подход улучшает выживаемость недоношенных с РДС [А]
Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).

Б. Поддержание тканевой перфузии

Концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений. Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательной вентиляции, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л во 2-ю неделю и 90 г/л после 2 недели постнатальной жизни.
Лечение артериальной гипотензии рекомендуется проводить, если она сопровождается доказательствами низкой перфузии тканей [С].
Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда [D].
Если восстановлением ОЦК не удается удовлетворительно повысить давление крови, необходимо ввести допамин (2-20 мкг/кг/мин) [В].
Если сохраняется низкий системный кровоток, или есть необходимость лечения дисфункции миокарда, необходимо использовать добутамин (5-20 мкг/кг/мин) в качестве препарата первой линии и эпинефрин (адреналин) в качестве препарата второй линии (0,01-1,0 мг/кг/мин).
В случаях рефрактерной гипотензии, когда традиционная терапия не дает эффекта, следует использовать гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов).
Эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения [В].

В. Лечение открытого артериального протока

Если принимается решение о медикаментозном лечении ОАП, то использование индометацина и ибупрофена оказывает одинаковый эффект [В], однако ибупрофен ассоциируется с более низкой степенью побочных эффектов со стороны почек.
Фармакологическое или хирургическое лечение ОАП должно основываться на индивидуальной оценке клинических признаков и эхографических показаний (D).
Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии [А].

Г. Другие аспекты лечения

Ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС [А].
Терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют [С].
Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована [С].

Профилактика РДС

Рекомендации

Беременные женщины с высоким риском преждевременных родов должны госпитализироваться в перинатальные центры [С].
Преждевременные роды, в случае дородового разрыва плодного пузыря, могут быть отсрочены назначением антибиотиков [А] и токолитиков [А], что обеспечит выигрыш во времени для транспортировки беременной в перинатальный центр с плодом in utero и проведение стероидной терапии для профилактики РДС.
Рекомендуется проводить однократный курс антенатальных кортикостероидов всем женщинам с риском преждевременных родов с гестационным сроком от 23 недель до 34 полных недель беременности [A].

Могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:
бетаметазон 12 мг внутримышечно, через 24 часа, всего 2 дозы на курс или
дексаметазон – 6 мг внутримышечно, через 12 часов, всего 4 дозы на курс.
Повторный курс антенатальных стероидов может быть уместным, если первый курс был проведен более 2-3 недель назад, а гестационный возраст ребенка составляет менее 33 недель и при этом возникает другое акушерское показание [A].
Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов [B].

Индикаторы эффективности лечения:
Повышение выживаемости недоношенных с экстремально низкой массой тела
Снижение частоты осложнений, обусловливающих инвалидизацию детей: РН, ВЖК, БЛД, тугоухость.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении