Краснуха

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
В.Н. Тимченко, В.В.Леванович, И.Б. Михайлов. Диагностика и дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций. Санкт-Петербург, 2007г., 384 c. 2. В.Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас, Руководство, Москва, 2010г., 384с. 3. В.Ф. Учайкин, Н.Н. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2011г., 688с. 4. Л.Г. Кузьменко, Детские инфекционные болезни, Москва, 2009г. 528с. 5. В.М. Семенов. Руководство по инфекционным болезням, Москва, 2008г, 744с. 6. Руководство по эпидемиологическому надзору за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи в Европейском регионе ВОЗ, 2012 г. 7. А.П. Казанцев, Т.М. Зубик. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, Москва, 1999 г., 482 с. 8. Об утверждении перечня заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, Правил их проведения и групп населения, подлежащих плановым прививкам. Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2009 года № 2295. 9. О проведении мероприятий по элиминации кори, краснухи и профилактике синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на 2014-2015 годы. Совместный приказ и.о. Председателя Агентства Республики Казахстан по защите прав потребителей от 18 июля 2014года №195 и Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 18 июля 2014года №402. 10.Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты /Ю.В. Лобзин, В.В. Полипенко, Ю.Н. Громыко// СПб, 2001. – 128 с. 11.Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. /М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко //М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 416 с. 12.Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям, 2015год. 133-179 стр. 13.Клиничесие рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным краснухой. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО), 2015 г.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола:

1. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
2. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
3. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
4. Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
5. Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
6. Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
7. Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
8. Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
9. Бочарникова Наталья Ивановна – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
10. Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «16» августа 2016 года

Протокол №9

Краснуха (приобретенная) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Rubella, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнисто-папулезной сыпью, увеличением периферических лимфатических узлов (преимущественно затылочных и заднешейных), умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские инфекционисты, детские невропатологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности

Классификация [1,3,9]:

Тимченко В.Н. 2001 год.

Критерии тяжести заболевания по клиническим признакам [1].

Классификация случаев краснухи: [6,9,13]

(Стандартное определение случая краснухи – центр контроля за заболеваниями, CDC США):

Клинический случай краснухи:

острое заболевание, протекающее с пятнисто-папулезной сыпью, температурой и одним из следующих симптомов:

увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов;
болезненность в суставах/артрит.

Подозрительный случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков краснухи.

Вероятный случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая краснухи, и эпидемическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.

Подтвержденный случай краснухи, классифицированный как подозрительный или вероятный, после лабораторного подтверждения диагноза:

обнаружение противокраснушных IgM-антител в сыворотке крови;

или

из образца цельной крови или отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР;

или

значительное нарастание противокраснушных IgG-антител в парных сыворотках (более 4 раза).

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований вероятный случай краснухи автоматически классифицируется как подтвержденный.

У недавно вакцинированных лиц при IgM-положительных случаях диагноз краснухи исключается, если они соответствуют следующим критериям:

вакцинация краснушной вакциной проводилась в течение от 7 дней до 6 недель до взятия проб;
появление сыпи через 7-14 дней после вакцинации;
активный эпидемиологический надзор не выявил случаев передачи вируса;
не было поездок в районы, о которых известно, что там циркулирует вирус краснухи.

Лабораторно подтвержденный случай краснухи необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

Окончательный диагноз краснухи устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4,5,9]

Диагностические критерии

Жалобы:
повышение температуры тела;
кашель;
насморк;
головная боль;
слабость, вялость, недомогание;
увеличение лимфоузлов;
высыпания на коже.

Анамнез:
контакт с лабораторно-подтвержденным случаем краснухи за 11-21 дней до появления симптомов заболевания;
непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, этапности сыпи нет;
сыпь исчезает не оставляя пигментацию и шелушение;
незначительный подъем температуры;
отсутствие интоксикации;
лимфоаденопатия, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов;
редко артралгия (поражаются мелкие суставы кистей рук, реже – коленные и локтевые).

Физикальное обследование:
интоксикационный синдром – отсутствует или умеренный в виде вялости, головной боли, снижения аппетита, температура тела нормальная или субфебрильная;
синдром экзантемы – сыпь мелкопятнистая или пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи. Сыпь появляется в первые сутки болезни и покрывает лицо, грудь, живот и конечности. Преимущественная локализация сыпи – разгибательные поверхности, хотя она может быть довольно обильной и в области сгибательных поверхностей. Как правило, никогда не бывает на ладонях и стопах. Этапности сыпи нет. Исчезновение сыпи происходит бесследно (без пигментации и шелушения), обычно к 4-му дню от высыпания;
синдром лимфоаденопатии: патогномоничным симптомом является увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. Лимфатические узлы увеличены до размеров крупной горошины или фасоли в диаметре, могут быть чувствительны при пальпации. Лимфатические узлы увеличиваются до высыпания. Они остаются увеличенными и некоторое время после исчезновения сыпи;
катаральный синдром – редкий сухой кашель, явления ринита появляются одновременно с высыпанием (могут отмечаться за 1-2дня до появления сыпи). Осмотр полости рта – легкая гиперемия зева, разрыхленность миндалин. Энантема на слизистых оболочках мягкого неба (симптом Форхгеймера). Энантема на слизистых оболочках рта появляется перед высыпанием;
врожденная краснушная инфекция (далее – ВКИ) возникает при внутриутробном инфицировании плода вирусом краснухи, которое может приводить к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребенка с синдромом врожденной краснухи;
синдром врожденной краснухи (далее – СВК) является одним из возможных исходов внутриутробного заражения вирусом краснухи, особенно в первом триместре беременности. Врожденные дефекты, ассоциированные с СВК, включают заболевания сердца (незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, поражение клапанного аппарата или какой-либо сердечной перегородки), поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома), снижение слуха, отдаленные задержки умственного развития, гидроцефалия, незаращение мягкого и твёрдого нёба, неврологические нарушения.
стертая форма – пациента беспокоит насморк, кашель, боль и чувство саднения в горле, увеличение лимфатических узлов. Но сыпи нет. Самочувствие не страдает. Краснуху можно заподозрить в том случае, если пациент находился в контакте с больным.
субклиническая (бессимптомная) форма – нет никаких симптомов краснухи. Считается, что субклиническая форма краснухи встречается в 2 – 4 раза чаще, чем типичная. Диагноз устанавливается только в том случае, если у контактного обнаружение противокраснушных IgM-антитела.

Осложнения:
нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит);
дыхательной системы (пневмонии);
тромбоцитопеническая пурпура;
костно-суставной системы (артриты).

Алгоритм по определению осложнений при краснухе

Лабораторные исследования:

ОАК:
лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки 10-30%, нормальное СОЭ;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

Метод ИФА:
выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);
нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "краснуха".

Метод ПЦР:
из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи);
ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), в течение первого года жизни является источником инфекции и подлежит на протяжении этого срока динамическому лабораторному обследованию в установленном порядке. Очаг ВКИ/СBK считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных с интервалом в 2-4недели.

Обследование контактных по краснухе беременных женщин:
беременные женщины, находившиеся в очагах краснушной инфекции, подлежат медицинскому наблюдению и динамическому серологическому обследованию на наличие IgM и IgG к вирусу краснухи в целях предупреждения развития врожденных заболеваний новорожденных. Взятие проб крови у беременных проводят одновременно с взятием крови у первого больного в очаге;
в случае появления у беременной клинических признаков краснухи беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода.

После лабораторного подтверждения диагноза решение о прерывании беременности женщина принимает самостоятельно.

в случае отсутствия у беременной клинических признаков краснухи дальнейшая тактика медицинского наблюдения за беременной определяется результатами серологического исследования методом ИФА, подтвержденными в вирусологической лаборатории;
в случае, если при первом обследовании у беременной выявлены специфические IgG при отсутствии IgM к возбудителю краснушной инфекции в концентрациях (титрах) 25 МЕ/мл и выше (условно защитных), обследование повторяют через 10-14 дней для исключения возможных ложноположительных результатов. Если при повторном исследовании выявлены специфические IgG и не обнаружены IgM к вирусу краснухи, то риск СВК исключается, и дальнейшее медицинское наблюдение за беременной женщиной по контакту в очаге краснушной инфекции не проводят;
в случае, если антитела IgG и IgM не обнаружены, беременной необходимо исключить контакт с больным краснухой и повторить обследование через 10-14 дней;
при отрицательном результате повторного исследования, через 10-14 дней проводят следующее (третье) серологическое обследование. В течение всего срока обследований за беременной продолжают медицинское наблюдение. Если при третьем обследовании антитела не выявлены, то наблюдение за беременной прекращают, но предупреждают ее о том, что она восприимчива (серонегативна) к краснушной инфекции. Прививки против краснухи таким женщинам проводят после окончания периода лактации;
если при повторном обследовании выявлены специфические IgM антитела, при отсутствии антител IgG, то через 10-14 дней проводят следующее (третье) серологическое обследование, продолжая медицинское наблюдение за беременной. При выявлении IgG и IgM антител женщину предупреждают о риске СВК, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Решение о прерывании беременности женщина принимает самостоятельно;
если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM и IgG антитела к возбудителю краснушной инфекции, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Через 10-14 дней после первого обследования проводят повторное серологическое обследование с определением авидности IgG антител. При подтверждении диагноза (положительные IgM антитела к вирусу краснухи и низкий индекс авидности IgG), решение о прерывании беременности женщина принимает самостоятельно;
ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), в течение первого года жизни является источником инфекции и подлежит на протяжении этого срока динамическому лабораторному обследованию в установленном порядке. Очаг ВКИ/СBK считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных с интервалом в 2-4недели.

Алгоритм лабораторной диагностики краснухи:

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).

Диагностический алгоритм: [1,2]

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:[1,2,4,5,9]

Жалобы:
повышение температуры тела;
кашель;
насморк;
головная боль;
слабость, вялость, недомогание;
увеличение лимфоузлов;
артралгия
высыпания на коже.

Анамнез:
контакт с лабораторно-подтвержденным случаем краснухи за 11-21 дней до появления симптомов заболевания;
непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, этапности сыпи нет;
сыпь исчезает не оставляя пигментацию и шелушение;
незначительный подъем температуры;
отсутствие или умеренная интоксикация;
лимфоаденопатия, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов;
редко артралгии (поражаются мелкие суставы кистей рук, реже – коленные и локтевые).

Физикальное обследование:
интоксикационный синдром – отсутствует или умеренный в виде вялости, головной боли, снижения аппетита, температура тела нормальная или субфебрильная;
синдром экзантемы – сыпь мелкопятнистая или пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи. Сыпь появляется в первые сутки болезни и покрывает лицо, грудь, живот и конечности. Преимущественная локализация сыпи –разгибательные поверхности, хотя она может быть довольно обильной и в области сгибательных поверхностей. Как правило, никогда не бывает на ладонях и стопах. Этапности сыпи нет. Исчезновение сыпи происходит бесследно (без пигментации и шелушения), обычно к 4-му дню от высыпания;
синдром лимфоаденопатии: патогномоничным симптомом является увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. Лимфатические узлы увеличены до размеров крупной горошины или фасоли в диаметре, могут быть чувствительны при пальпации. Лимфатические узлы увеличиваются до высыпания. Они остаются увеличенными и некоторое время после исчезновения сыпи;
катаральный синдром – редкий сухой кашель, явления ринита появляются одновременно с высыпанием (могут отмечаться за 1-2 дня до появления сыпи). Осмотр полости рта – легкая гиперемия зева, разрыхленность миндалин. Энантема на слизистых оболочках мягкого неба (симптом Форхгеймера). Энантема на слизистых оболочках рта появляется перед высыпанием;
поражение ЦНС – общемозговой синдром, менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова), очаговый неврологический синдром (наличие очаговых неврологических симптомов);
геморрагическим синдром (редко) – кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия, носовые, кишечные кровотечения.

Лабораторные исследования:

ОАК:
лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки 10-30%, нормальное СОЭ;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ:
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах);
коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);

Кровь методом ИФА:
выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);
нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "краснуха";
из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
МР или КТ (при энцефалите).

Диагностический алгоритм: [1,2] (см. амбулаторный уровень).

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
выявление специфических антител к вирусу краснухи класса M в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);
из образца цельной крови или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
анализ спинномозговой жидкости (при подозрении на менингит, энцефалит).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: [1,2,4,7]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении