Крапивница
Страна
Казахстан
Год
2019
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «3» октября 2019 года Протокол №74
Пересмотр
Дата пересмотра: 2019
2014 год (пересмотр 2019 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1) The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticarial. T. Zuberbier W. Aberer R. Asero et al. Allergy. 2018 Jul;73(7):1393-1414.
2) Chronic Urticaria Guidelines. Marla N Diakow, William D James, Jeannette Rachel Jakus et al. Jul 31, 2018
3) Roxana-Silvia Bumbăcea, Cristina-Georgiana Deaconu, Elena Camelia Berghea. Management problems in severe chronic inducible urticaria: Two case reports. Exp Ther Med. 2019 Aug; 18(2): 960–963.
4) Атлас по дерматологии/Г.Уйат; пер.с англ. Н.Г.Кочергина; под ред.О.Л.Иванова, Н.Г.Кочергина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 384 с.
5) Детская дерматология/Пер. с нем. под ред. А.А.Кубановой, А.Н.Львова.-М.:Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с.648.
6) Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, Bernstein JA, Canonica GW, et al. WAO Scientific and Clinical Issues Council. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema:a worldwide perspective. World Allergy Organ J. 2012;5:125–47.
7) Melek Aslan Kayiran, Necmettin Akdeniz. Diagnosis and treatment of urticaria in primary care. North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93–99.
8) EAACI/GA 2LEN/EDF guideline. Allergy 2006: 61: 316–320
9) Godse K, De A, Zawar V, Shah B, Girdhar M, Rajagopalan M, Krupashankar D S. Consensus statement for the diagnosis and treatment of urticaria: A 2017 update. Indian J Dermatol [serial online] 2018 [cited 2019 Aug 13];63:2-15.
10) Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.
11) Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, Church MK, Ensina LF, Giménez-Arnau A, Godse K, et al. European Academy of Allergy Clinical Immunology, Global Allergy Asthma European and Network European Dermatology Forum; World Allergy Organization The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: The 2013 revision and update. Allergy. 2014;69:868–887.
12) Wedi B. Urticaria. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6:306–17.
13) Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med. 2002;346:175–9.
14) Aktan Ş. Physical Urticarias:Pathogenesis and Diagnostic Testing Turkiye Klinikleri. J Dermatol-Special Topics. 2015;8:34–40.
15) Giménez-Arnau A, Ferrer M, Bartra J, Jáuregui I, Labrador-Horrillo M, Frutos JO, et al. Management of chronic spontaneous urticaria in routine clinical practice:A Delphi-method questionnaire among specialists to test agreement with current European guidelines statements. Allergol Immunopathol (Madr) 2017;45:134–44.
16) Панкратов В.Г., Ревотюк А.А., Панкратов О.В. Дерматоскопическая картина некоторых распространенных дерматозов. Медицинские новости, № 12, 2011.
17) Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей под ред. А.А. Кубановой. – Москва, изд-во «Литтерра». – 2005.- С. 248-265.
18) Kaplan AP. Treatment of urticaria: a clinical and mechanistic approach. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Aug;19(4):387-392.
19) Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, Craig T, Dreyfus D, Hsieh F, et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria:2014 update. J Allergy Clin Immunol
20) Lang DM. Evidence-based diagnosis and treatment of chronic urticaria/angioedema. Allergy Asthma Proc. 2014;35:10–6.
21) Srivastava A, Mathur AD. Losartan Induced Acute Urticaria. J Assoc Physicians India. 2019 Apr;67(4):93.
22) Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Histamine H2-receptor antagonists for urticarial. Cochrane Database Syst Rev. 2012:CD008596.
23) Fitzsimons R, van der Poel LA, Thornhill W, du Toit G, Shah N, Brough HA. Antihistamine use in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015;100:122–31.
24) Jacqueline Eghrari-Sabet, Ellen Sher, Abhishek Kavatiet al. Real-world use of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticaria in the United States. Allergy Asthma Proc. 2018 May-Jun; 39(3): 191–200.
25) Moises Labrador-Horrillo, Marta Ferrer. Profile of omalizumab in the treatment of chronic spontaneous urticarial. Drug Des Devel Ther. 2015; 9: 4909–4915.
26) A Kasperska-Zajac, J Jarząb, A Żerdzińska, K Bąk, A Grzanka. Effective treatment of different phenotypes of chronic urticaria with omalizumab: Case reports and review of literature. Int J Immunopathol Pharmacol. 2016 Jun; 29(2): 320–328.
27) Paulo Ricardo Criado, Celina Wakisaka Maruta, Alice de Oliveira de Avelar Alchorne, et al. Consensus on the diagnostic and therapeutic management of chronic spontaneous urticaria in adults - Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 2019 Mar-Apr; 94(2 Suppl 1): 56–66.
28) Ravi K. Viswanathan, Mark H. Moss, Sameer K. Mathur. Retrospective analysis of the efficacy of omalizumab in chronic refractory urticarial. Allergy Asthma Proc. 2013 Sep-Oct; 34(5): 446–452.
29) Sarbjit S Saini, Carsten Bindslev-Jensen, Marcus Maurer, et al. Efficacy and Safety of Omalizumab in Patients with Chronic Idiopathic/Spontaneous Urticaria Who Remain Symptomatic on H1 Antihistamines: A Randomized, Placebo-Controlled Study. J Invest Dermatol. 2015 Jan; 135(1): 67–75.
30) Maulina Sharma, Cathy Bennett, Stuart N Cohen, Ben Carter. H1‐antihistamines for chronic spontaneous urticarial. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov; 2014(11): CD006137.
31) M Ferrer, J Bartra, A Giménez-Arnau, I Jauregui, et al. Management of urticaria: not too complicated, not too simple. Clin Exp Allergy. 2015 Apr; 45(4): 731–743.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии НАО «Медицинский университет Астана», Президент Казахстанской Ассоциации дерматовенерологов, дерматокосметологов.
Баев Асылжан Исаевич – кандидат медицинских наук, врач – эксперт службы поддержки пациента и внутреннего контроля ГКП на ПХВ «Городской кожно-венерологический диспансер УЗ г. Алматы».
Джетписбаева Зульфия Cейтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, дерматокосметолог высшей категории, доцент кафедры дерматовенерологии НАО «Медицинский университет Астана».
Цой Наталья Олеговна – доктор PhD, дерматовенеролог, дерматокосметолог, доцент кафедры дерматовенерологии НАО «Медицинский университет Астана».
Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, профессор, врач аллерголог-иммунолог, заведующая отделом аллергологии, пульмонологии и орфанных заболеваний Филиала Корпоративного фонда «University Medical Center» Республиканский диагностический центр, председатель Казахской ассоциации иммунодефицитов.
Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – клинический фармаколог КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
- Аскарова Гульсум Клышпековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и дерматокосметологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии АО «Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования».
- Нурушева Софья Мухитовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней АО «Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «3» октября 2019 года
Протокол №74
Крапивница – кожное заболевание, которое характеризуется появлением на коже (реже на слизистых оболочках) ограниченных эритематозных или белых зудящих уртикарных высыпаний (волдырей) различного размера и формы, не оставляющих после своего исчезновения следов, сопровождающихся зудом. Крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| L 50.0 | Крапивница |
| L50.1 | Идиопатическая крапивница |
| L50.2 | Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры |
| L50.3 | Дерматографическая крапивница |
| L50.4 | Вибрационная крапивница |
| L50.5 | Холинергическая крапивница |
| L50.6 | Контактная крапивница |
| L50.8 | Другая крапивница |
| L50.9 | Крапивница неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| МНН | международное непатентованное название | |
|---|---|---|
| мг | миллиграмм | |
| мл | миллилитр | |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза | |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза | |
| РКИ | рандомизированное клиническое исследование | |
| АНО | ангионевротический отёк | |
| НПВП | нестероидные противовоспалительные препараты | |
| АПФ | антигиотензин-превращающий фермент | |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь | |
| СВА | семейная врачебная амбулатория | |
| КНЦДИЗ | казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний | |
| КВД | кожно-венерологический диспансер |
Пользователи протокола: дерматовенеролог, врач общей практики, терапевт, педиатр, аллерголог.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
L50 – Крапивница
Клиническая классификация крапивницы [1, 8-12]
По течению:
острая (до 6 недель);
хроническая.
По предрасположенности:
наследственная;
приобретенная.
По возрасту:
детская;
крапивница взрослых.
По клинико-патогенетическим вариантам:
аллергический вариант;
псевдоаллергический вариант.
По этиологическому фактору:
| Тип | Подтип | Триггерный фактор |
|---|---|---|
| Спонтанная | Острая спонтанная Хроническая спонтанная | Длительность < 6 нед. Длительность > 6 нед. |
| Физическая | Холодовая контактная Замедленная крапивница от давления Тепловая контактная Солнечная крапивница Дермографическая крапивница Вибрационная крапивница/ангиоотёк | Холодный предметы, ветер, жидкость Локальное давление (тяжести, тесная одежда), возникает через 3-12 часов Локальное воздействие тепла УФ и/или видимый свет Механическое, штриховое раздражение, возникает через 1-5 минут Вибрация |
| Особый тип | Аквагенная крапивница Холинергическая крапивница Контактная крапивница Анафилаксия/крапивница, вызываемая физической нагрузкой | Вода Повышение температуры тела Воздействие на кожу уртикарными веществами Физическая нагрузка |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ[1-5, 13-17]
Диагностические критерии [1-4,13,14]:
Жалобы:
внезапное появление высыпаний в виде отечных ярко-красного цвета волдырей, возвышающихся над уровнем кожи, сливающихся в крупные бляшки неправильной формы, часть элементов остается ограниченной (при острой крапивнице);
волдыри (иногда через несколько минут), исчезающие бесследно;
папулы (при хронической крапивнице);
внезапное появление ограниченного отека кожи и подкожно-жировой клетчатки (отек Квинке);
внезапное появление зуда, жжения, озноба или чувства жара, удушья;
нарушение общего состояния: лихорадка (крапивная лихорадка);
охриплость голоса, одышка;
невротические реакции, диспепсии.
Анамнез:
действие триггерных факторов развития крапивницы накануне появления кожных высыпаний:
приём лекарственных препаратов (НПВП, ингибиторы АПФ, антбактериальные препараты и др.);
употребление пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов);
воздействие химических веществ, высоких/низких температур, трения, давления, УФ-лучей, аспираторых триггеров (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений) и др.;
наличие (обострение) хронических и инфекционных заболеваний (заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит, онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс);
наличие ранее перенесенных отека Квинке, эпизодов крапивницы;
непереносимость (аллергические реакции в различных вариантах проявлений) продуктов бытовой химии, лекарственных препаратов, пищевых продуктов растительного и животного происхождения, косметических средств и др.
Физикальное обследование:
Эфемерные экссудативные бесполосные элементы/волдыри:
отечные, плотные, ярко-розового цвета;
приподнимающиеся над уровнем кожи;
различных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см);
различных очертаний (округлых, крупнофестончатых и др.);
нередко с зоной побледнения в центре.
Ограниченный отек кожи
(гигантская крапивница, острый ограниченный отек Квинке):
слизистых оболочек (язык, гортань, коньюктивы глаз, носоглотка), лица (губы, щеки, веки и др.) и/или половых органов;
кожа и слизистые становятся плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета, отсутствием субъективных ощущений.
Лабораторные исследования: [1,4,5, 15, 16]:
Общий анализ крови: эозинофилия.
СРБ;
Тесты для исключения/подтверждения:
инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylory, стрептококк, стафилококк, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, вирусы гепатита и др.);
паразитарной инвазии;
атопии;
патологии щитовидной железы – определение уровня гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы.
ИФА крови: обнаружение повышенного уровня общего IgE и специфических IgE к причинно-значимым аллергенам в сыворотке крови.
Инструментальные исследования:
Скарификационные пробы с аллергенами: положительные результаты на определенные аллергены.
Биопсия кожи: при атипичных высыпаниях, с целью дифференциальной диагностики.
Дерматоскопия: нерегулярная сеть линейных сосудов, которые соответствуют скоротечно расширенным, горизонтально ориентированным дермальным капиллярам. Возможно наличие расширенных точечных сосудов. Сосуды могут окружать центральную бесструктурную зону – область отека. При надавливании дерматоскопом сосуды исчезают.
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта, педиатра – при наличии сопутствующих заболеваний.
консультация аллерголога – для проведения специальных аллергологических исследований.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-4,17]
Дополнительные исследования:
Тесты для исключения/подтверждения:
физической крапивницы,
ассоциации с лекарственными препаратами
ассоциации с пищевыми аллергенами;
тест с аутологичной сывороткой;
определение триптазы;
определение D-димера;
определение антинуклеарных антител;
определение компонентов системы комплемента С3, С4, С1 ингибитор;
определение XII фактора свертываемости;
анализ белковых фракций.
Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки крапивницы
| Критерии | Крапивница | Уртикарный васкулит | Токсико-дермии | Герпети-формный дерматит Дюринга |
|---|---|---|---|---|
| Характеристика сыпи | Волдыри, отечные, плотные, ярко-розового цвета, приподнимающиеся над уровнем кожи, различных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см) и очертаний (округлых, крупнофестончатых и др.), нередко с зоной побледнения в центре | Волдыри различной величины, на различных участках кожных покровов. | Полиморфные чаще симметричные элементы сыпи с преобладанием эритематозно-сквамозных, везикулезных и буллезных элементов на коже и слизистых облочках. | Полиморфные элементы волдырей, выявляются пузыри и пузырьки |
| Течение процесса | Волдыри исчезают (иногда через несколько минут) бесследно; папулы (при хронической крапивнице), могут сохранятся более суток | Сыпь обычно сохраняется более 1-3 суток и более | Cыпь сохраняется и склонная к генерализации процесса при отсутствии лечения. | Процесс усугубляется без лечения с появлением новых элементов на других участках тела |
| Интенсивность зуда | Выраженный зуд, жжение | Больные чаще жалуются на боль, чем на зуд | Выраженный | Выраженный |
| Общее состояние больных | Нарушение общего состояния: озноб, артралгии, удушье; охриплость голоса, одышка, лихорадка (крапивная лихорадка). | Нарушение общего состояния: артралгии, боли в животе, повышение температуры тела. | Нарушение общего состояния: артралгии, повышение температуры тела, диспепсические нарушения | Нарушение общего состояния: артралгии, повышение температуры тела, , |
| Лабораторные показатели | Эозинофилия ; высокого уровня Ig E в сыворотке крови. | СОЭ повышена, изменение соотношения иммуноглобулинов, гемолитическая активность комплемента | СОЭ повышена от 15 до 40 мм/ч, в зависимости от тяжести, эозинофилия от 10 до 40%. | Эозинофилия в крови и в пузырной жидкости до 10-30%, а также гиперчувствительность к препаратам йода. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дезлоратадин (Desloratadine) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Левоцетиризин (Levocetirizine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Омализумаб (Omalizumab) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Фексофенадин (Fexofenadine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Эбастин (Ebastine) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,11,12,17,18-31]
Немедикаментозное лечение:
Режим №1 (общий);
Стол № 7 (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, алкоголя и т.д.).
При исключении предполагаемого или установленного пищевого аллергена наблюдается клиническое улучшение состояния и регресс симптомов через 1–2 дня. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами.
При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания.
Обеспечение проведения элиминационных мероприятий: влажная уборка помещений, с целью исключения контакта с различными аллергенами.
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
купирование клинических симптомов;
предотвращение рецидивов;
предупреждение развития осложнений.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Лекарственные средства | Показания | Примечание | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Лоратадин | таблетки 10 мг, сироп во флаконе Режим применения: перорально 1 раз в сутки, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа; • детям в возрасте от 2 до 12 лет по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа. | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Цетиризин | таблетки 10 мг; сироп 5мг/5мл; капли для приема внутрь 10 мг/1 мл: фл. 20 мл. Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 кап; • детям старше 6 до 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 капель (из расчета 0,25 мг/кг массы тела); • детям от 2-х до 6 лет по 5 мг (1/2 табл. или 10 кап); • детям от 6 месяцев до 2 лет по 2,5 мг (5 кап). | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Левоцетиризин | таблетки 5 мг; капли 5 мг/1 мл; сироп 2,5 мг/5 мл Режим применения: внутрь перорально 1 раз в день, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослые и дети старше 6 лет таблетки по 5 мг. • капли детям с 6 до 12 месяцев — 1,25 мг (5 капель) х 1 раз/сутки; • капли детям с 1 года до 6 лет — 1,25 мг (10 капель) х 2 раза/сутки. | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Дезлоратадин | сироп во флаконе 2,5 мг/5 мл, таблетки 5 мг Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг или 10 мл сиропа; • детям от 6 до 11 лет 5 мл (1 мерная ложка – 2,5 мг); • детям с 6 месяцев до 5 лет по 2,5 мл (1/2 мерная ложка – 1,25 мг). | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Фексофенадин | таблетки 30, 120, 180 мг, суспензия 6 мг/ мл (30 мл, 300 мл) Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослые и дети старше 12 лет по 180 мг; • дети до 6 лет 30 мг. | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 1 поколения | Клемастин | таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл Режим применения: перорально 1 - 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки, № 7-10 дней: • детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день; • от 3-6 лет – по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день; • старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день. | Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за низкой эффективности и риска развития побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев. | С |
| Антигистаминные H1 блокаторы 1 поколения | Дифенгидрамин | раствор для инъекций в ампулах 1% - 1мл, таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг, свечи для ректального применения по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг Режим применения: Внутрь перорально или внутримышечно по 1 мл 1% 1-2 раза в день: • взрослым по 25-50 мг; • детям: до 1 года - по 0,002-0,005 г; • детям от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г; • детям от 6 до 12 лет - по . • Свечи вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизвольного очищения кишечника 1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней: • детям до 3 лет по 0,005 г; • детям от 3 до 4 лет - по 0,01 г; • детям от 5 до 7 лет - по 0,015 г; • детям от 8 - 14 лет - 0,02 г. | Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за низкой эффективности и риска развития побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев. | С |
| Глюкокортикоиды | Преднизолон | таблетки 5 мг, ампулы 30 мг/мл Режим применения: внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней: • взрослым 40-60 мг в день; • детям 1 мг/кг/день. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | А |
| Глюкокортикоиды | Метилпреднизолон | таблетки 4 мг; 16 мг, ампулы 20, 40, 125, 250, 500, 1000 мг. Режим применения: внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу на 2-4 приема, № 5 дней: • взрослым – от 4 до 48 мг; • детям – 0,42-1,67 мг/кг или 12,5-50 мг/м2/сут. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | В |
| Глюкокортикоиды | Бетаметазон | ампулы 1,0 мл внутримышечно суспензия для инъекций Режим применения: глубоко в мышцу ягодицы 1 раз в 7-10 дней: • взрослым (4-8 мг) 1-2 мл; • детям: от 1 года до 5 лет – начальная доза 2 мг; • детям от 6 до 12 лет 4 мг. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | В |
| Глюкокортикоиды | Гидрокортизон | суспензия для инъекций 25мг/мл Режим применения: внутривенно струйно каждые 2-6 часов, в зависимости от тяжести не более 48-72 часов: • взрослым 100 мг; • детям не менее 25 мг/кг/сут. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | С |
| Глюкокортикоиды | Дексаметазон | таблетки 0,5 мг; 1,5 мг, ампулы 0.4% 1.0 мл Режим применения: внутривенно 3-4 раза в сутки или внутрь перорально после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней: • взрослым: от 4 до до 20 мг или в табл. по 10-15 мг/сут; • детям: 0,02776 до 0,16665 мг/кг/сут (в зависимости от возраста) назначают 2,5 – 10 мг/м2 площади поверхности тела/сут. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [1,2,11,17]:
диспансерный учет по месту жительства у аллерголога при наличии аллергического генеза;
при хронической крапивнице длительное применение антигистаминных препаратов (второго поколения) до наступления ремиссии заболевания, в среднем 3-6 месяцев регулярной терапии;
провести лечение имеющихся или выявленных в ходе обследования заболеваний внутренних органов;
рекомендовать строгую элиминационную диету более 1 месяца;
проведение диагностических мероприятий при наступлении полной ремиссии (кожные скарификационные пробы) в специализированных кабинетах под контролем аллерголога.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы;
достижение стойкой ремиссии;
отсутствие осложнений.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,11,17-30]:
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Таблица 2. Оценка степени активности, динамики течения и мониторинга лечения крапивницы
| Баллы | Количество волдырей | Зуд |
|---|---|---|
| 0 | Нет | Нет |
| 1 | легкая (<20 волдырей/24 ч) | легкая (есть, но не раздражает и не беспокоит) |
| 2 | умеренная (20–50 волдырей/24 ч) | умеренная (беспокоит, но не мешает обычной повседневной деятельности или сну) |
| 3 | сильная (>50 волдырей/24 ч и большая область распространения) | сильная (тяжелый зуд, со значительным беспокойством и влиянием на нормальную ежедневную активность или сон) |
| Подсчёт результатов: 0 – отсутствие зуда и высыпаний 0–6 баллов – хорошо контролируемая крапивница 7–15 баллов – легкая степень тяжести крапивницы 16–27 баллов – средней степени тяжести крапивницы 28–42 балла – тяжелое течение крапивницы Оценка и подсчёт проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней | ||
Схема маршрута пациента с диагнозом крапивница
Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей
Примечание* Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения.
** требуется обосновать назначение повышения доз антигистаминных препаратов, превышающих указанные в инструкциях, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.
Немедикаментозное лечение:
Режим №1 (общий);
Стол № 7 (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, алкоголя и т.д.).
При исключении предполагаемого или установленного пищевого аллергена наблюдается клиническое улучшение состояния и регресс симптомов через 1–2 дня. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами.
При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания.
Обеспечение проведения элиминационных мероприятий: влажная уборка помещений, с целью исключения контакта с различными аллергенами.
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
полное купирование клинических симптомов;
устранение субъктивных проявлений заболевания;
предотвращение рецидивов;
предупреждение развития осложнений.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Примечание | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Лоратадин | таблетки 10 мг, сироп во флаконе Режим применения: перорально 1 раз в сутки, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа; • детям в возрасте от 2 до 12 лет по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа. | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Цетиризин | таблетки 10 мг; сироп 5мг/5мл; капли для приема внутрь 10 мг/1 мл: фл. 20 мл. Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 кап; • детям старше 6 до 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 капель (из расчета 0,25 мг/кг массы тела); • детям от 2-х до 6 лет по 5 мг (1/2 табл. или 10 кап); • детям от 6 месяцев до 2 лет по 2,5 мг (5 кап). | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Левоцетиризин | таблетки 5 мг; капли 5 мг/1 мл; сироп 2,5 мг/5 мл Режим применения: внутрь перорально 1 раз в день, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослые и дети старше 6 лет таблетки по 5 мг. • капли детям с 6 до 12 месяцев — 1,25 мг (5 капель) х 1 раз/сутки; • капли детям с 1 года до 6 лет — 1,25 мг (10 капель) х 2 раза/сутки. | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Дезлоратадин | сироп во флаконе 2,5 мг/5 мл, таблетки 5 мг Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки, до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг или 10 мл сиропа; • детям от 6 до 11 лет 5 мл (1 мерная ложка – 2,5 мг); • детям с 6 месяцев до 5 лет по 2,5 мл (1/2 мерная ложка – 1,25 мг). | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Антигистаминные H1 блокаторы 2 поколения | Фексофенадин | таблетки 30, 120, 180 мг, суспензия 6 мг/ мл (30 мл, 300 мл) Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • взрослые и дети старше 12 лет по 180 мг; • дети до 6 лет 30 мг. | Для обеспечения выраженного противо-аллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий | А |
| Эбастин | таблетки 10-20 мг Режим применения: внутрь перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний: • Взрослым и детям старше 15 лет: 10–20 мг (1/2–1 табл.) 1 раз в сутки. • Детям 12–15 лет: 10 мг (1/2 табл.) 1 раз в сутки. | |||
| Антигистаминные H1 блокаторы 1 поколения | Клемастин | таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл Режим применения: перорально 1 - 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки, № 7-10 дней: • детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день; • от 3-6 лет – по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день; • старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день. | Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за низкой эффективности и риска развития побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев. | С |
| Антигистаминные H1 блокаторы 1 поколения | Дифенгидрамин | раствор для инъекций в ампулах 1% - 1мл, таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг, свечи для ректального применения по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг Режим применения: Внутрь перорально или внутримышечно по 1 мл 1% 1-2 раза в день: • взрослым по 25-50 мг; • детям: до 1 года - по 0,002-0,005 г; • детям от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г; • детям от 6 до 12 лет - по . • Свечи вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизвольного очищения кишечника 1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней: • детям до 3 лет по 0,005 г; • детям от 3 до 4 лет - по 0,01 г; • детям от 5 до 7 лет - по 0,015 г; • детям от 8 - 14 лет - 0,02 г. | Назначение H1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за низкой эффективности и риска развития побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев. | С |
| Глюкокортикоиды | Преднизолон | таблетки 5 мг, ампулы 30 мг/мл Режим применения: внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней: • взрослым 40-60 мг в день; • детям 1 мг/кг/день. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | С |
| Глюкокортикоиды | Метилпреднизолон | таблетки 4 мг; 16 мг, ампулы 20, 40, 125, 250, 500, 1000 мг. Режим применения: внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу на 2-4 приема, № 5 дней: • взрослым – от 4 до 48 мг; • детям – 0,42-1,67 мг/кг или 12,5-50 мг/м2/сут. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | С |
| Глюкокортикоиды | Бетаметазон | ампулы 1,0 мл внутримышечно суспензия для инъекций Режим применения: глубоко в мышцу ягодицы 1 раз в 7-10 дней: • взрослым (4-8 мг) 1-2 мл; • детям: от 1 года до 5 лет – начальная доза 2 мг; • детям от 6 до 12 лет 4 мг. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | D |
| Глюкокортикоиды | Гидрокортизон | суспензия для инъекций 25мг/мл Режим применения: внутривенно струйно каждые 2-6 часов, в зависимости от тяжести не более 48-72 часов: • взрослым 100 мг; • детям не менее 25 мг/кг/сут. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | D |
| Глюкокортикоиды | Дексаметазон | таблетки 0,5 мг; 1,5 мг, ампулы 0.4% 1.0 мл Режим применения: внутривенно 3-4 раза в сутки или внутрь перорально после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней: • взрослым: от 4 до до 20 мг или в табл. по 10-15 мг/сут; • детям: 0,02776 до 0,16665 мг/кг/сут (в зависимости от возраста) назначают 2,5 – 10 мг/м2 площади поверхности тела/сут. | При тяжелом течении процесса, отсутствии эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, при замедленной крапивнице вследствие давления, при ангионевротическом отеке. Доза и кратность определяются индивидуально | D |
| Иммуно-депрессанты | Омализумаб | Раствор во флаконах Режим применения: 300 мг подкожно каждые 4 недели | Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше. | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [2,11,17]:
диспансерный учет по месту жительства у аллерголога при наличии аллергического генеза;
при хронической крапивнице длительное применение антигистаминных препаратов (второго поколения) до наступления ремиссии заболевания, в среднем 3-6 месяцев регулярной терапии;
провести лечение имеющихся или выявленных в ходе обследования заболеваний внутренних органов;
рекомендовать строгую элиминационную диету более 1 месяца;
проведение диагностических мероприятий при наступлении полной ремиссии (кожные скарификационные пробы) в специализированных кабинетах под контролем аллерголога.
соблюдение элиминационных мероприятий с целью исключения контакта с аллергенами и факторами, являющихся потенциально сенсибилизирующими (холод, тепло, солнце, физическая нагрузка, лекарственные препараты и т.д.);
для профилактики обострений крапивницы, больным с установленной реакцией на экзогенные агенты (контактная крапивница и др. виды) рекомендуется носить более легкую одежду; перед выходом из дома наносить на открытые части тела (лицо, руки, губы) специальные средства – эмоленты, защищающие кожу, независимо от возраста (детям с первых дней жизни и взрослым);
обучение пациента навыкам поведения в быту и на производстве – разъяснение особенностей течения, диагностики и лечения заболевания (устно или в виде памяток), необходимости проведения симптоматической терапии, соблюдения рекомендаций по наличию аптечки «скорой помощи», соблюдения гипоаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;
женщинам, имеющим отягощенный аллергологический анамнез или уже имеющих ребенка с крапивницей, во время беременности необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы;
достижение стойкой ремиссии;
отсутствие осложнений.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
распространенность процесса, тяжелое течение, требующее системной терапии (см.пункт 5.1);
непрерывно или часто рецидивирующее течение;
отсутствие эффекта от проводимой терапии на амбулаторном этапе.
Показания для экстренной госпитализации*:
выраженный отек кожных покровов и слизистых оболочек, подкожной клетчатки.
Примечание* Лечение пациентов с ангионевротическим отёком проводится согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения ангионевротического отёка» от 23.06.2016 г., протокол № 5.