Загрузка...

Костно-пластическое восстановление стабильности плечевого сустава | ДОЗАТОР

Костно-пластическое восстановление стабильности плечевого сустава

Страна
Казахстан

Год
2018

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» февраля 2019 года Протокол №54

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1) Травматология и ортопедия. Корнилова Н.В. –СПб.: Гиппократ, 2001 -408 с.
2) Травматология и ортопедия: Руководства для врачей/под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах.- СПб.: Гиппократ, 2004 –Т.1.
3) Arciero RA, Parrino A, Bernhardson AS, Diaz-Doran V, Obopilwe E, Cote MP, Golijanin P, Mazzocca AD, Provencher MT. The Effect of a Combined Glenoid and Hill-Sachs Defect on Glenohumeral Stability: A Biomechanical Cadaveric Study Using 3-Dimensional Modeling of 142 Patients. Am J Sports Med. 2015 Mar 20.
4) Brand JC, Westerberg P. Arthroscopic repair of chronic bony bankart lesion using a low anterior portal. Arthrosc Tech. 2012 Nov 9;1(2):e219-23.
5) Nakagawa S, Mizuno N, Hiramatsu K, Tachibana Y, Mae T. Absorption of the bone fragment in shoulders with bony Bankart lesions caused by recurrent anterior dislocations or subluxations: when does it occur? Am J Sports Med. 2013 Jun;41(6):1380-
6) Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Long-term outcome of acute versus chronic bony Bankart lesions managed arthroscopically. Am J Sports Med. 2007 Dec;35(12):2067-72.
7) Kevin D Plancher, Stephanie CP. Arthroscopic Bankarts Repair with Suture Anchors: Tips for Success. Oper Tech Sports Med. 2013; 21:192-200.
8) Amit Mishra, Pulak Sharma, Deepak Chaudhary. Analysis of the functional results of arthroscopic Bankart repair in posttraumatic recurrent anterior dislocations of shoulder. Indian J Orthop. 2012; 46(6):668-674.
9) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.
10) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
11) Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. First published: 25 May 2017Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care GroupDOI: 10.1002/14651858.CD007355.pub3 View/save citation
12) Казахстанский Национальный Формуляр KNMF.kz.
13) Артроскопическая хирургия плечевого сустава. Практическое руководство. Стивен С, Буркхард Ян К., Изд.Панфилова, 2015г., 544 стр.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Жадыгеров Дан Булатович – заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» февраля 2019 года

Протокол №54

Хроническая передняя нестабильность плечевого сустава с дефицитом костной ткани гленоида – рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Банкарт) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Костно-пластическое восстановление стабильности плечевого сустава

Код(ы) по МКБ-10:

Код	Название
S43.0	Вывих плечевого сустава
T92.3	Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

Дата разработки протокола: 2018 год

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая классификация вывихов плеча

По этиологии:
травматический - вследствие острой травмы сустава;
травматический - врожденная слабость капсулы сустава (без травмы);
приобретённый - повторяющееся хроническое небольшое травмирование сустава.

По направлению трансляции:
передний;
задний;
мультинаправленный.

По степени:
степень I: 0-25% движения (минимальная трансляция);
степень II: 25-50% (при этом чувствуется нахождение головки плечевой кости над краем гленоида);
степень III: более 50% движения (при этом чувствуется, что головка плечевой кости соскальзывает с края гленоида).

Дифференцирование гуттаперчивости и нестабильности:
хроническая заблокированная нестабильность;
однонаправленная нестабильность без гиперподвижности;
однонаправленная нестабильность с гиперподвижностью;
мультинаправленная нестабильность без гиперподвижности;
мультинаправленная нестабильность с мультинаправленной гиперподвижностью;
одно - или мультинаправленная произвольная нестабильность.

Классификация повреждений суставного края лопатки по Bigliani и колл.

тип I: костный фрагмент, прикрепленный к отделенной губе гленоида
тип II: смещенный костный фрагмент потерявший контакт с губой гленоида
тип III А: дефицит суставной поверхности менее 25%
тип III Б: дефицит суставной поверхности более 25%

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
восстановление анатомических структур плечевого сустава;
восстановление стабильности плечевого сустава;
восстановление объема движений в плечевом суставе.

Показания к процедуре/ вмешательству:
нестабильность плечевого сустава;
повреждения суставной губы с дефектом передних отделов гленоида более 25%;
повреждения хряща (Хилл-Сакса).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные:
тяжелое состояние пациента;
декомпенсация хронических заболеваний;
воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные:
хроническая заблокированная нестабильность;
нестабильность в сочетании с гиперподвижностью;
нестабильность, вызванная выраженным дефицитом костной ткани гленоида или головки плечевой кости;
отказ от следования послеоперационному протоколу.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные:
магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии);
компьютерная томография плечевого сустава (при отсутствии).

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация терапевта – при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Техническое оснащение:
артроскопическая стойка;
набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
установочный набор для расходных материалов;
устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
расходный материал (якорные фиксаторы, винты);
набор инструментов для костной пластики;
силовой инстумент.

Меры безопасности и противоэпидемический режим: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 127.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь».

Требования к подготовке пациента:
подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.

Перечень основных лекарственных средств [9-12]:

№	МНН лекарственного средства	МНН лекарственного средства	Дозирование	Длительность применение	Уровень доказательности
Антибиотикопрофилактика
1.	Цефазолин	Цефазолин	1-2 г внутривенно	Однократно, за 30-60мин до разреза (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч).	A
2	Цефуроксим	Цефуроксим	1.5 г внутривенно	Однократно, за 30-60 мин до разреза, повторное введение через 3-4 часа.	A
Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
3.	Ванкомицин	Ванкомицин	1 г внутривенно		A
4.	Клиндамицин	Клиндамицин	900 мг внутривенно	Однократно, за 30 мин до операции	A
Антибиотикотерапия при инфицировании раны
5.	Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или	Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или	В/в и в/м 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки)	7-10 дней	А
6	Гентамицина сульфат	Гентамицина сульфат	В/м, в/в 3мг/кг/сут 2-3 раза	7-10 дней	А
Опиоидные анальгетики
7	Трамадол	Трамадол	в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.	1-3 дней.	А
8	Тримеперидин	Тримеперидин	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% или 2% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24 ч.	1-3 сут.	А
Нестероидные противовоспалительные средства
9.	9.	Кетопрофен	Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д	При в/в введении не должна превышать 48 часов, длительность общего применения не более 5-7 дней	B
10	10	Кеторолак	Внутрь по 10 мг до 4р/сут, для в/м и в/в по 10-30 мг до 4-х раза в сутки. Максимальная суточная доза 90 мг.	Не более 5 дней.	В

Однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин

Методика проведения операции [2, 13]:
первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджемент нитей;
После установления дефицита передних отделов гленоида лопатки принимается решение о необходимости костной пластики. Дельтопекторальным доступом выполняется обнажение клювовидного отростка, который резецируется у основания вместе с сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча. Через расщеп подлопаточной мышцы осуществляется к передним отделам плечевого сустава, а именно к гленоиду. После обработки передней поверхности гленоида клювовидный отросток фиксируется в области дефекта гленоида лопатки при помощи винтов;
после восстановления дефекта гленоида лопатки, выполняется рефиксация капсулы сустава к гленоиду при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Цель рефиксации губы гленоида – восстановление нижней плече-лопаточной связки, которая является первичным стабилизатором головки плечевой кости, затем последовательно следуя снизу вверх, «с юга на север», восстанавливает губу гленоида и среднюю плече-лопаточную связку. Для прошивания губы гленоида используется специальный пенетратор, оснащенный проволочной петлей – лассо (расходный материал). Данный инструмент выполняется в двух вариантов с различным изгибом для правого и левого плечевого суставов. В среднем для восстановления используется 3 якорных фиксатора (расходный материал);
в некоторых случаях, когда повреждение распространяется вверх и затрагивает губу в области прикрепления длиной головки бицепса, так называемый SLAP-синдром, дополнительно на эту область губы гленоида также накладывается один-два шва и губа рефиксируется при помощи 1-2 якорных фиксаторов (расходный материал);

Индикаторы эффективности процедуры:
устранение боли;
восстановление двигательной функции плечевого сустава;
индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – более 3 баллов;
индекс Карновского – 80 баллов;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клиндамицин (Clindamycin)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефуроксим (Cefuroxime)