Коронавирусная инфекция COVID-19 (версия 6)

Документ
Клинические протоколы КР 2022 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 16 от 13 января 2022 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Обновленная информация о пандемии COVID-19

По данным Центра системных наук и инженерии Университета Джона Хопкинса, во всем мире зарегистрировано на 08.04.2021 более 133,27 млн случаев COVID-19, из которых на сегодняшний день 2,9 млн смертей.

В США самое большое количество зарегистрированных инфекций и смертей в мире (более 30 млн), на них приходится примерно четверть всех случаев и смертей в мире. Бразилия занимает второе место по количеству зарегистрированных случаев заболевания - более 12 млн случаев инфицирования. Индия, Франция, Россия, являются странами с наибольшим количеством случаев заболевания после Бразилии.

Данные по заболеваемости и летальности в мире представлены на интерактивной платформе Университета Джона Хопкинса на рис. 1 (на 08.04.2021 – данные обновляются ежедневно) [1].

Рис. 1. Данные по заболеваемости и летальности от COVID-19 по всему миру (на 08.04.2021)

По данным института Джона Хопкинса в Кыргызской Республике на 08.04.2021 зафиксировано 89 660 случаев заболеваемости COVID-19 и 1516 случаев летальности.

Данные, представленные в клиническом руководстве основаны на лучших имеющихся в настоящее время фактических данных, но при этом это быстро развивающаяся ситуация, фактические данные появляются почти еженедельно, и некоторые рекомендации обновляются и основываются по мере появления новых данных обсервационных ретроспективных исследований, а также на результатах рандомизированных контролируемых исследований, данных систематического обзора, мета-анализов и адаптированных клинических рекомендациях из международных клинических руководствах.

Данное клиническое руководство разработано на основе адаптации международных клинических руководств высокого методологического качества Best Practice BMJ, NICE, WHO, SIGN, при отсутствии ответов на отдельные вопросы использовали систематизированные данные базы UpToDate, опыта работы и наблюдений в период пандемии в стране, путем принятия согласованного решения для формирования ключевых рекомендаций для внедрения в клиническую практику.

Состав рабочей мультидисциплинарной группы по созданию руководства

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике, лечению и ведению COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:

 COVID-19 является инфекционным заболеванием, вспышка переросла в пандемию, охватившую многие страны мира.

 Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19.

 Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Организационная работа

Рахматулаев Ж.М. Заместитель министра здравоохранения КР (председатель рабочей группы)

Жусупбекова Н.Э. Начальник УОМПиЛП (заместитель председателя рабочей группы)

Ибраева Н.С. главный специалист УОМПиЛП МЗ КР

Джакубекова А.У. к.м.н., доцент, главный специалист по лекарственной политике УОМПиЛП МЗ КР

Ответственные за клиническое содержание по стационарному ведению тяжелой степени COVID-19

Кутманова А.З. д.м.н., профессор, главный внештатный инфекционист МЗ и СР КР

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ и СР КР

Сооронбаев Т.М. д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ и СР КР

Ответственные за клиническое содержание по реанимационных вмешательствам при COVID-19

Жузумалиева К.С. главный внештатный анестезиолог и реаниматолог МЗ и СРКР

Молдоташова А.К. зав. каф. анестезиологии и реаниматологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н.

Шукурова В.К. зав. каф. педиатрии с курсом детской анестезиологии и реанимации КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н.

Ответственные за клиническое содержание по ведению COVID-19 при сопутствующих заболеваний

Сарыбаев А.Ш. д.м.н., профессор, директор НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Кутманова А.З. д.м.н., профессор, главный внештатный инфекционист МЗ и СР КР

Султаналиева Р.Б. д.м.н., профессор кафедрой терапии №1 КРСУ, зав. профессорским курсом эндокринологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова

Айыпова Д.А. зав. отделением нефрологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Омурзакова Н.А. зам.директора по науке НЦКиТ им. М.М. Миррахимова, к.м.н., ревматолог

Сооронбаев Т.М. д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР

Маадемилов М. врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Байсекеев Т. зав. отделением сосудистой хирургии НГ при МЗ КР

Ответственные за клиническое содержание по COVID-19 у детей и новорожденных

Кабаева Д.Дж. заведующая отделением острой респираторной патологии НЦОМиД, к.м.н., с.н.с.

Нажимидинова Г.Т. доцент кафедры педиатрии акушерства и гинекологии МВШМ МУК, к.м.н.

Нышанбаев М.Т. зав.отделом доказательной медицины ЦРЗ и ОМТ

Ответственные за клиническое содержание по ведению COVID-19 при беременности, родов и послеродового периода

Аскеров А.А. Президент Кыргызской ассоциации акушер-гинекологов и неонатологов, профессор, д.м.н.

Кибец Е.Н. зав.каф. акушерства и гинекологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н., доцент

Ответственные за клиническое содержание по амбулаторному ведению COVID-19

Омурова Ж.Н. зав. каф. семейной медицины КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н.

Суранова Г.Ж. доцент каф. Пропедтерапии и семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н.

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ и СР КР

Ответственные за клиническое содержание по постковидному синдрому и реабилитации

Сооронбаев Т.М. д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР

Маадемилов М. врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Ответственные за клиническое содержание по оказанию паллиативной помощи

Сабырбекова Т. ОФ «Эргене»

Ответственные за содержание по туберкулезу

Токтогонова А.А. зам.директора НЦФ по науке

Абдрахманова Э.Д. руководитель отдела информатики и эпидемиологии НЦФ

Чолурова Р. технический директор USAID Cure Tuberculosis Project in KR, к.м.н.

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и обновление ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Ответственные за методологическое качество руководства

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Шараева А.Т. доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог

Барыктабасова Б.К. независимый эксперт-методолог, специалист по ДМ, к.м.н.

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства. Также была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в условиях клинической практики организаций КР согласно инструмента AGREE II.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Раимжанов А.Р. академик НАН КР, заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор, гематолог

Джакыпбаев О.А. к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, профпатологии с курсом гематологии КГМА им. И.К. Ахунбаева, зав.отделением взрослой гематологии НЦОГ МЗ КР

Джанузакова Н.Э. начальник отдела ФОМС, к.м.н.

Пахман В.Г. начальник Республиканского патологоанатимического бюро

Сагымбаев М.А. д.м.н., профессор, директор КНИИКиВЛ

Мукеева С.Т. руководитель АГСВиМС

Шоонаева Н.Д. зав.каф. КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, ФУВ «Акушерства гинекологии и репродуктологии», д.м.н.,профессор

Арунов Ж. С. врач анестезиолог-реаниматолог КРД№2 по интенсивной помощи в реанимации

Маматова К.Т. заместитель директор ЦРЗи МТ МЗ КР, к.м.н., доцент

Маймерова Г.Ш. заместитель директора по науке НЦОМиД, д.м.н., с.н.с.

Саатова Г.М. зав. отделением кардиоревматологии НЦОМиД, д.м.н., профессор

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике сопутствующие заболевания и острые осложнения, которые могут встречаться при COVID-19. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения стационарного уровня Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственным за ведение протоколов был Мадемилов М. (врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по обновлению 6-й версии клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 22 ноября 2021 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики COVID-19.

Процесс утверждения клинического руководства

Приказом МЗ КР №16 от 13.01.2022 была утверждена 6-я версия клинического руководства.

25 ноября 2021 года проведено совещание мультидисциплинарной рабочей группы по обсуждению пересмотра клинического содержания 5-й версии клинического руководства и внесению изменений и дополнений при необходимости, и в последующем компановки окончательной 6-й версии клинического руководства.

12 января 2022 года было завершено финальное обсуждение с членами МДРГ (онлайн) по обновленным рекомендациям при COVID-19, и принято решение подать окончательную скомпонованную версию на утверждение. Следует отметить, что членами МДРГ было принято решение не изменять существенно основное содержание 5 версии руководства, а в 6-ю версию включить дополненные и переработанные разделы по постковидному синдрому и реабилитации больных COVID-19.

Процесс апробации клинического руководства

Поскольку в 6 версии сохраняется основные содержание 5 версии клинического руководства по COVID-19, актуальным представляется процесс апробации по 5 версии клинического руководства, согласно которому в течение 2021 г. были апробированы разработанные блок-схемы и чек-листы в процессе обучения членов мультидисциплинарной группы по COVID-19 и медицинских работников в регионах КР.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Внешняя оценка клинического руководства

Бримкулов Н.Н. д.м.н., профессор, зав. каф. семейной медицины последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева

Узакбаева А.З. зам.главного врача РКИБ

Рецензенты проводили независимую оценку обновленного руководства по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по ситуации COVID-19 с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с пандемией COVID-19 и актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению COVID-19.

Рабочей мультидисциплинарной группой было принято решение об обновлении клинического руководства по диагностике, лечению и ведению COVID-19 путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО COVID-19

Поиск клинических руководств по COVID-19 осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что 17 февраля 2021 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последний месяц январь-февраль 2021 года и посвящены ведению, диагностике и лечению COVID-19 и сопутствующих состояний для всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 11 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению COVID-19, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств). За основу для адаптации были приняты руководства BMJ Best Practice и WHO, при отсутствии отдельных рекомендаций взяты рекомендации с руководств NICE, SIGN.

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по COVID-19

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по COVID-19 при сопутствующих состояниях

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 9 клинических руководств по лечению и ведению COVID-19 при сопутствующих состояниях, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Предпочтение для пересмотра 5-й версии руководства основывались на вебсайте BMJ Best Practice, WHO, SIGN, NICE, Guidelines.co.uk. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению COVID-19 и сопутствующих состояний, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день появились отдельные доказательства по различным вмешательствам (диагностике, лечению и ведению) COVID-19, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки.

В клиническом руководстве приведены также таблицы по оценке факторов риска, их значимости по цветам.

Данное клиническое руководство (5-я версия) дополнено краткими блок-схемами для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения (Приложения 10, 11, 12, 13, 14, 15).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с COVID-19 и сопутствующими состояниями на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

Задачи:

1. Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики COVID-19 и сопутствующих состояний на всех уровнях организаций здравоохранения КР.
2. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении COVID-19 и сопутствующих состояний на всех уровнях здравоохранения КР.
3. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 и сопутствующих состояний для:

своевременной диагностики заболевания;
правильного квалифицированного ведения и лечения болезни в зависимости от формы (острый, длительный COVID-19 и постковидный синдром).

4. Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов с COVID-19 и сопутствующих состояниях.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с COVID-19 и сопутствующими состояниями.

Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении и реабилитации пациентов с COVID-19.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства:

 Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению COVID-19 и сопутствующих состояний;

 Рациональное лечение и реабилитация COVID-19 будут способствовать сокращению осложнений и летальности, снижению материальных и иных затрат у больного и государства.

ФАКТОРЫ РИСКА [2-14]

ДИАГНОСТИКА COVID-19 [2-14]

Для принятия соответствующих эпидемиологических мер по сортировке пациентов необходимо определить случаи заболевания COVID-19.

Стандартное определение случая заболевания COVID-19 у взрослых

Стандартное определение случая COVID-19 у детей

Рекомендации по диагностике [2-14]

Следует помнить, что некоторые пациенты могут не иметь симптомов респираторного заболевания.

У людей, в анамнезе которых проживание/работа/путешествие в регион с высоким риском передачи или контактного заражения и контакта с вероятными и подтвержденными случаями, отмечают повышенный риск инфекции.

У пациентов также могут отмечаться такие симптомы как одышка, усталость, миалгия/артралгия, боль в горле, головная боль, заложенность носа или ринорея, отделение мокроты, стеснение в груди или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея).

Согласно имеющимся данным, у детей заболевание характеризуется более легким и бессимптомным течением. Впрочем, у детей и подростков редкое мультисистемное воспалительное заболевание, признаки которого похожи на синдром Кавасаки и синдром токсического шока, иногда может ассоциироваться с COVID-19.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ [2]

По периодам протекания COVID-19 может быть:
острый период COVID-19 – симптоматика до 4 нед.;
длительно текущий (пролонгированный) COVID-19 – 4-12 нед.;
постковидный период – выше 12 нед.

Классификация по степени тяжести COVID-19 у взрослых и детей (см. табл.)

Инкубационный период COVID-19

Инкубационный период - 2-14 дней, в среднем составляет 4-5 дней.

Клинические признаки заболевания [2 - 14]

В организациях здравоохранения необходимо вывесить настораживающие признаки по тяжелому течению COVID-19 - «красные флаги».

Рекомендуется данный чек-лист прикрепить к амбулаторной карте или истории болезней пациента.

Чек-лист должен быть распечатан в достаточном количестве.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРВИЧНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЯХ [10, 31]

Для сортировки пациентов используйте чек-лист, который может заполнить сам пациент или его родственник. Чек-лист можно использовать в фильтрах ЦСМ, при дистанционном консультировании, приемном покое стационаров и работе мобильной бригады.

Чек-лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторным заболеванием (Приложение 1)

В данном чек-листе напротив ответов рекомендуется поставить «+» при наличии симптомов и указать длительность данных симптомов.

Для прогнозирования тяжелой степени тяжести COVID-19 рекомендуется оценить наличие факторов риска.

Данный чек-лист заполняется врачом на амбулаторном приеме или приемном покое или во время дистанционного консультирования во время опроса пациента, должен быть прикреплен к амбулаторной карте или истории болезней пациента.

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2)

Примечание – при отсутствии домашних условий для изоляции и лечения рекомендовать госпитализацию; ** - при отказе от госпитализации.

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у детей [2-14, 25, 26] (Приложение 3)

Наличие одного или более факторов риска указывают на возможность развития тяжелого течения COVID-19 и влияют на прогноз заболевания.

Оценка тяжести на стационарном уровне

Национальный показатель раннего предупреждения (National Early Warning Score, NEWS) – шкала NEWS валидизирована для оценки тяжести состояния при COVID-19 и определения тактики мониторинга и лечения. Шкала NEWS имеет наибольшую информационную ценность по сравнению со шкалой qSOFA и критериями SIRS в прогнозе неблагоприятного исхода у пациентов, независимо от наличия у них инфекционного очага.

Шкала по оценке тяжести NEWS (Приложение 4)

Интерпретация шкалы NEWS

Данная шкала применяется для оценки:

 Пациентов ≥16 лет.

 Не используется для оценки детей в возрасте до 16 лет или беременных.

Данную шкалу NEWS необходимо использовать для оценки тяжести состояния при сортировке, маршрутизации и в период госпитализации пациента с COVID-19, прикрепить к истории болезни пациента [27].

Шкала PEWS (Pediatric Early Warning System) [28]

Основные показатели жизнедеятельности и наблюдения необходимы для оценки клинического состояния ребенка. Использование системы раннего предупреждения для детей (PEWS) позволяет раннее распознавать больных пациентов и управлять любым ухудшением состояния.

Жизненно важные признаки включают частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, артериальное давление, сатурацию кислорода и температуру. Данные по шкале PEWS зависят от возрастных особенностей (Приложение 4).

Шкала PEWS (Приложение 5)

Данные по нормам ЧСС и ЧД у детей в зависимости от возраста

НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ [2-14]

Пациенты могут иметь лихорадку (с ознобом/дрожанием или без), кашель и/или затрудненное дыхание. При аускультации легких могут отмечать инспираторные влажные хрипы, крепитация и/или бронхиальное дыхание у пациентов с пневмонией либо дыхательной недостаточностью. У пациентов с респираторным дистрессом может наблюдаться тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию.

Физикальный осмотр взрослого пациента с COVID-19:

 оценка видимых слизистых оболочек;

 осмотр кожных покровов

 пальпация лимфатических узлов;

 осмотр грудной клетки – оценка участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличия парадоксального дыхания;

 оценка наличия периферических отёков и ассиметрии конечностей;

 пульсоксиметрия - измерение SрO2 для раннего выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии;

 термометрия;

 измерение ЧСС, АД, ЧД

Физикальный осмотр у детей с COVID-19 и МВС:

 оценивается самочувствие ребёнка, настроение, реакция на врачебный осмотр;

 состояние сознания и психики (безразличие, сонливость, апатию, страх, возбуждение), положение больного, осанка, походка;

 местный осмотр отдельных частей тела, органов и систем (оценить состояние опорно-двигательного аппарата, наличие или отсутствие периферических отеков, вынужденное положение и др.);

 исследование состояния внешних кожных покровов и слизистых (окраска, чистота, тургор, влажность, температура кожи, конъюнктивы, склеры);

 состояние периферических лимфатических узлов;

 пальпация живота с определением степени напряжения брюшного пресса и его болезненность, увеличение органов брюшной полости, гиперестезию и др.;

 аускультация с целью выявления патологических проявлений со стороны сердца и лёгких;

 антропометрия (вес, рост), при осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, кровоизлияния в склеру глаз, состояние кожи лица и головы;

 измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SpO2.

На амбулаторном уровне рекомендуется прикрепить к амбулаторной карте чек-лист по объективному обследованию пациента.

Чек-лист по заполнению объективных данных на амбулаторном уровне (дистанционное консультирование, при обращении в ОЗ) (Приложение 6)

Данные по объективным данным заполнить с занесением показателей (примечание: в фильтрах и приемном покое определять уровень глюкозы в крови глюкометром, при дистанционном консультировании – попросить пациента с СД провести измерение при наличии глюкометра).

Рекомендации по ведению дневника наблюдения на стационарном уровнях [2, 8]

Для напоминания специалистам данные по ведению дневника распечатать и вывесить в стационарах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ [2-21]

Если результат рентгенографии органов грудной клетки сомнительный или соответствует норме, рассмотрите возможность выполнения компьютерной томографии.

Обязательные инструментальные исследования

Рекомендации по рентгенографии [2]

Пациентам с подтвержденной COVID-19 и респираторными жалобами рекомендуется обязательное проведение рентгенологического исследования лёгких в двух проекциях для ранней диагностики пневмонии - выявление интерстициальных и инфильтративных изменений в лёгких.

Меры предосторожности по проведению рентгенографии органов грудной клетки [2]

Рекомендации по пульсоксиметрии [2, 3, 10]

Клиницисты должны знать, что у пациентов с COVID-19 может снизиться насыщение крови кислородом (SpO2<93%), что является признаком острой дыхательной недостаточности, иногда протекающей бессимптомно (тихая гипоксемия).

Рекомендации по ЭКГ [2-21]

Вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых влияет на прогноз. Также определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда лекарственных средств, к примеру антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).

Дополнительные рекомендуемые инструментальные исследования в зависимости от ДОСТУПНОСТИ [2-21]

Рекомендации по УЗИ легких [2]

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Для статистического учета при наличии у пациента с COVID-19 заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с правилами МКБ-10.

 U07.1 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), подтвержденная лабораторным методом от (указать дату).

 U07.2 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), не подтвержденная лабораторным методом от (указать дату).

 Z20.8 - Контакт с больным коронавирусной инфекцией.

 Z22.0 – Бессимптомное носительство СOVID-19.

Примеры формулировки диагноза и кодирование CОVID-19 по МКБ-10:

Пример 1

Основное заболевание: U07.1. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (лабораторно подтвержденная от 08.04.2021), среднетяжелая форма, высокого риска.

Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа.

Пример 2

Основное заболевание: U07.1 Коронавирусная инфекция CОVID-19 (лабораторно подтвержденная от 08.04.2021), крайне тяжелая форма, высокого риска.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия.

Пример 3

Основное заболевание: U07.2. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (не подтвержденная лабораторно от 08.04.2021), крайне тяжелая форма, высокого риска.

Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа.

Пример 4

Основное заболевание: К35. Острый аппендицит.

Сопутствующее заболевание. Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией CОVID-19

Пример 5

Основное заболевание: Z22.0 – Бессимптомное носительство СOVID-19

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ [2-14]

Предпочтительными для анализа являются образцы из верхних и нижних дыхательных путей. В некоторых условиях целесообразным может быть серологическое исследование. Интерпретируйте результаты в контексте вероятности наличия заболевания до проведения теста.

Подозрение на COVID-19 и роль тестирования – в условиях пандемии, в регионах с продолжающейся активной местной передачей, в целом, оказание медицинской помощи должно быть основано на предположении, что у пациентов с типичными симптомами уже имеется COVID-19, несмотря на наличие отрицательного результата лабораторного тестирования, или невозможность проведения тестирования.

Доступность тестирования

Если имеется возможность тестирования и адекватные средства индивидуальной защиты (СИЗ), рекомендуется широкое использование тестирования, включая сквозное тестирование, что важно для эпидемиологических целей. Когда ресурсы ограничены, SARS-CoV-2 тестирование у амбулаторных больных с легкой формой заболеваниям может проводиться в ограниченных масштабах или вовсе проведение тестирование может быть признано нецелесообразным

Специфическая диагностика [2-14]

Для ПЦР-диагностики материалом служит:

 Комбинированный носоглоточный и ротоглоточный мазок;

 Носоглоточный мазок;

 Мокрота (при естественном отхаркивании*);

 Бронхоальвеолярный смыв, трахеальный аспират;

 Тканевой образец (включая ткани легких), взятый путем биопсии или при вскрытии.

Если у пациента с высоким индексом подозрения на COVID-19 получен отрицательный результат, необходимо собрать и протестировать дополнительные образцы, особенно если первоначально были собраны только образцы верхних дыхательных путей.

Если материал нуждается в длительном хранении, то его необходимо хранить при температуре 4°С.

Тестирование должно быть сосредоточено на лицах, имеющих симптомы, и лицах с подозрением на вирус на основе дифференциального диагноза [10].

Клиническое подозрение на инфекцию основывается на анамнезе пациента, симптомах или предположениях, согласующихся с представлениями о болезни COVID-19, а также на том, можно ли поставить другой диагноз, который мог бы адекватно объяснить представленные симптомы и клиническую картину. На практике перед медицинским персоналом встает вопрос, какие контакты между людьми необходимо тестировать.

Лабораторные исследования на стационарном уровне [2-21]

При наличии прогностических лабораторных факторов риска развития тяжелого течения COVID-19 рекомендуется госпитализация, если на амбулаторном уровне были выявлены лабораторные изменения.

Перечень обязательных лабораторных исследований

Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis) разработало клинические рекомендации «ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19» по стратификацию риска коагулопатии у пациентов с СOVID-19 на основе простых лабораторных тестов: D-димер, ПТВ, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [8].

Оценка содержания газов артериальной крови

Оценка газов артериальной крови (рН, парциальное давление О2/СО2) – нормальные показатели:

 рН: 7,35-7,45 (если pH>7,45 – алкалоз, если pH<7,35 – ацидоз);

 Парциальное давление кислорода (РаО2): от 75 до 100 мм рт. ст.;

 Парциальное давление углекислого газа (РаСО2): 35-45 мм рт.ст.;

 Бикарбонат (HCO3): 22-26 мг-экв/л;

 Насыщение кислородом (SрO2): 94-100%.

Ниже в таблице приведены изменения показателей указывающие на наличие ацидоза или алкалоза (гиперкапнии) с использованием аббревиатуры ROME:

 респираторные изменения (Respiratory opposite, RO) – (pH, CO2 стрелки в разных направлениях);

 метаболические изменения (Мetabolic Equel, ME) – pH, CO2 стрелки в одном направлении).

Дополнительные рекомендуемые лабораторные исследования в зависимости от ДОСТУПНОСТИ [2-21]

При тяжелых и крайне тяжелых состояниях рекомендуются по доступности.

МЕСТО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ [2, 3]

Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома).

Место оказания помощи также будет зависеть от доступных ресурсов.

Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ COVID-19 [2-21]

Примечание: теофиллин и эуфиллин не рекомендуют применять из-за их сомнительной эффективности и безопасности (кардиотоксичность, судроги) (GINA-2020); глюкокортикостероиды при легкой и средней тяжести увеличиают период виремии, повышают риск утяжеления COVID-19, гипергликемии, гипертонических кризов;

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ COVID-19

 Этиотропная (противовирусная) терапия

 Патогенетическая терапия

 Симптоматическая терапия

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Рекомендации по этиотропной противовирусной терапии COVID-19

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ [2 – 21, 29]

Перед началом антикоагулянтной терапии рекомендуется провести оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и риска кровотечений.

Шаг 1

Оценить уровень мобильности всех пациентов, поступивших в больницу (отметьте один квадрат). Все пациенты со значительно ограниченной подвижностью должны рассматриваться для дальнейшей оценки риска.

Шаг 2

Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в листе оценки риска тромбоза, отметив все применимые квадраты (можно отметить более одного поля).

При наличии любого фактора риска тромбоза должна быть назначена тромбопрофилактика.

Выявленные факторы риска не являются исчерпывающими. Клиницисты могут учитывать дополнительные риски для отдельных пациентов и при необходимости предлагать тромбопрофилактику.

Шаг 3

Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в отношении риска кровотечения, и отметьте все применимые поля (можно отметить более одного поля).

Любой фактор должен побуждать клинический персонал рассмотреть вопрос о том, достаточен ли риск кровотечения для предотвращения фармакологического вмешательства.

Риск развития ВТЭО должен быть оценен у всех пациентов c COVID-19, поступивших в стационар, и профилактика ВТЭО должна быть предоставлена всем пациентам из группы высокого риска [2-21].

Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений [2, 5, 30, 31] (Приложение 7)

Рекомендуется мониторировать состояние системы гемостаза у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, а также проводить профилактику тромботических осложнений с помощью НМГ, НФГ и фондапаринукса [2-21, 30].

НМГ – вводят только п/к, а НФГ – в/в, п/к.

Следует отметить, что биодоступность НМГ при п/к введении составляет 90%, а НФГ – 15-30%. Также у НМГ отсутствуют значимые взимодействия по сравнению с НФГ. При назначении НМГ не требуется контроль свертывания крови, при назначении НФГ необходим тщательный мониторинг свертывания крови, который требует корректировки дозы НФГ.

Рекомендуемые промежуточные дозы НМГ и НФГ

Показания для терапевтической дозы антикоагулянтов:

 Двусторонняя пневмония и острая тяжелая дыхательная недостаточность (потребность в кислородотерапии);

 Высокие уровни Д-димера более 5 мг/л и фибриногена;

 Подтвержденный тромбоз глубоких вен и тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии;

 Тромбозы в/в катетеров и других устройств для в/венных инфузий.

Рекомендуемые терапевтические дозы НМГ и НФГ

в/в введение НФГ под контролем свертывающей системы по Ли-Уайту, т.к. АЧТВ может изменяться из-за развития коагулопатии. В/в болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД/ч).

Схема дозирования и введения НФГ

НФГ - средняя суточная доза около 30 тыс МЕ.

В/в струйно 5000 – 10 000 МЕ;

 Инфузия со скоростью, контролируемая АЧТВ или временем свертывания крови (увеличение в 2-2,5 раза от нормы) и в зависимости от массы тела (18 МЕ/ч) – в среднем 1300 – 1400 МЕ/ч (31-33 000 МЕ/сут).

 Контроль АЧТВ или времени свертывания каждые 6 часов инфузии.

Прерывистое введение:

 5000 ЕД каждые 4 часа в/в;

 7500 ЕД каждые 6 часов в/в;

 5 000 ЕД каждые 4 часа п/к;

 10 000 ЕД каждые 8 часов п/к;

 500 ЕД/кг/сут. Доза делиться попалам и вводиться каждые 12 часов.

 АЧТВ или время свертывания определять перед очередным введением, корректируя очередную дозу, затем 1 раз в сутки.

 Вводят 5-10 суток.

Противопоказания для назначения НМГ/НФГ:

 продолжающееся кровотечение;

 уровень тромбоцитов в крови ниже 75*109/л;

 выраженная почечная недостаточность (для НМГ).

При назначении НМГ необходимо учитывать возрастные ограничения.

Мониторинг эффективности антикоагулянтов [2-21, 30]

Лабораторный контроль при применении антикоагулянтов включает следующие анализы:

 АЧТВ;

 Активированное время свертывания крови (АВС);

 ПТВ, тромбиновое время;

 Тромбоциты;

 Д-димер, РФМК;

 АТ-III;

 Анти-Ха-активность (при длительном назначении НМГ, почечной недостаточности, беременности, тромбозах)

При проведении терапии гепаринами необходимо проводить оценку уровня тромбоцитов в первые 3-4 дня терапии. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения должна рассматриваться у пациентов с колебаниями тромбоцитов в сторону выраженного их снижения или при гепаринорезистентности. В этом случае возможно применение фундапаринукса.

При проведении терапии гепаринами антитромбин III не следует контролировать рутинно, но его можно исследовать индивидуально в случае развития тяжелых форм ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, сепсиса или признаков гепаринорезистентности [26, 41, 42].

Мониторинг безопасности антикоагулянтной терапии [2-21, 30]

У пациентов, которые получают длительную антикоагулянтную терапию, следует регулярно оценивать переносимость и приверженность к лечению, функцию печени и почек, а также риск кровотечений.

У пациента без кровотечения необходимо мониторировать:

 число тромбоцитов выше 20х109/л;

 фибриноген более 2 г/л.

При развитии кровотечения необходимо поддерживать:

 число тромбоцитов выше 50х109/л;

 фибриноген более 2 г/л;

 отношение ПТВ меньше 1,5.

Оценка профиля взаимодействия антикоагулянтов [2-21, 30]

 НФГ/НМГ при совместном назначении с гентамицином, цефалоспоринами усиливается антикоагулянтный эффект.

 Некоторые антибиотики (тетрациклины, антибиотики полипептидной структуры) и ГКС (дексаметазон, преднизолон и др.) могут снизить эффект НФГ/НМГ.

 При применении НФГ и НМГ с карбенициллином, пиперациллином/тазобактамом, аспирином и другими противовоспалительными ЛС увеличивается риск кровотечений.

 Комбинация с НПВС и глюкокортикоидами (за счет повреждения целостности сосудов, ингибирования ЦОГ-1) - увеличивает риск ульцерогенного эффекта и кровотечений в ЖКТ.

 При совместном применении НФГ/НМГ с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), антиагреганты усиливается антикоагуляционный эффект. Ведение: по возможности прекратить совместный прием, усилить контроль за побочными эффектами.

 Оральные контрацептивы уменьшают антикоагулянтный эффект НФГ и НМГ.

 НМГ могут усилить гиперкалиемический эффект при совместном назначении с иАПФ, БРА, калийсберегающими диуретиками. Ведение: требуется мониторинг уровня калия в крови.  Травы (антикоагулянтные / антитромбоцитарные свойства) (например, люцерна, анис, черника): могут усиливать неблагоприятное/токсическое действие антикоагулянтов. Может возникнуть кровотечение. Ведение: собрать тщательно фармакологический анамнез, по возможности избегать таких комбинаций. При одновременном применении усилить контроль за побочными эффектами (например, кровотечениями, синяками, изменением психического статуса из-за кровотечений)

Длительность антикоагулянтной терапии [2-21, 30]

Целесообразно продолжить применение антикоагулянтов при наличии показаний к лечебным дозам антикоагулянтов.

В следующих клинических ситуациях должна быть продолжена антикоагулянтная терапия после выписки больных в течении 3-х месяцев:

 подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии

 пожилой возраст

 иммобилизация и малоподвижность

 травма и операции (при отсутствии противопоказаний)

Антагонисты антикоагулянтов – антидот НФГ/НМГ

Протамина сульфат оказывает специфическое действие при геморрагическом синдроме, связанном с применением НФГ/НМГ, а также при некоторых других формах кровоточивости, обусловленных гепариноподобными нарушениями свёртываемости.

 Действие препарата проявляется лишь при в/в введении, а при приёме внутрь он разрушается (имеет щелочную реакцию).

 Препарат начинает действовать через 1-2 мин после в/в введения, и эффект продолжается не более 2 ч.

 Применяют в основном при необходимости нейтрализовать избыток гепарина натрия (при кровотечениях, связанных с передозировкой НФГ/НМГ, или при неадекватной реакции на него).

 Дозу определяют из расчёта 1-1,5 мг на 100 мг натрия, а для нейтрализации каждых 100 ЕД гепарина натрия необходимо ввести 0,12 мл 1% раствора протамина сульфата.

 Приведённый расчёт дозы будет адекватным, если протамина сульфат вводят в период максимума действия гепарина натрия.

 Если протамина сульфат вводить позже, доза его снижается с учётом фармакокинетики и дозы гепарина натрия.

 Для нейтрализации недавно введённого гепарина натрия в дозе 10 тыс. ЕД необходимо ввести 4-5 мл 1% раствора протамина сульфата (40-50 мг) в течение 10 мин.

 Если кровотечение не прекращается и время свёртывания не нормализуется, то введение протамина сульфата можно повторить через 20-30 мин.

 Протамина сульфат вводят в/в медленно струйно или капельно под контролем времени свёртывания крови.

 Скорость введения не должна превышать 10 мг (1 мл 1% раствора) за 2 мин.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ [11, 12, 26]

Рекомендуемые дозы НМГ

Следует отметить, что увеличение / уменьшение дозы необходимо для получения рекомендованного целевого анти-Ха.

Во время лечения следует тщательно контролировать индекс коагуляции, чтобы предотвратить чрезмерную антикоагуляцию и кровотечения.

Особенности назначения НФГ

Детям НФГ рекомендуется только для в/в.

НФГ совместим с 5% декстрозой и 0,9% NaCl.

НФГ применяется в трех концентрациях:

 1000 единиц в 50 мл (для пациентов <10 кг);

 5000 единиц в 50 мл (для пациентов> 10 кг и <40 кг);

 10000 единиц в 50 мл (для пациентов> 40 кг).

Рекомендуемые скорости инфузии составляют:

 для младенцев <12 месяцев - 28 МЕ/кг/час;

 для детей от 1 до 15 лет - 20 МЕ/кг/час;

 для детей от 16 лет и старше - 18 МЕ/кг/час

Расчет дозы НФГ

В таблице ниже приведены примеры расчетов НФГ в зависимости от веса пациента. Все расчеты доз основаны на соответствующих возрасту единиц НФГ/кг, рекомендованных для достижения терапевтической антикоагуляции.

Примеры расчетов инфузии НФГ на основе веса и требуемых МЕ/кг/час

максимальный верхний предел в 1000 единиц в час, начальная доза из расчета вес х 18 МЕ/кг/час.

Мониторинг эффективности НФГ у детей

В таблице ниже приведена номограмма дозирования НФГ, основанная на результате АЧТВ. Результаты АЧТВ в разных лабораториях нельзя надежно сравнивать.

В некоторых клинических ситуациях АЧТВ может быть неточным, и может использоваться анализ анти-Ха. В исследованиях на взрослых, анализ на анти-Ха 0,35-0,7 МЕ/мл соответствует терапевтической дозе НФГ. В таких случаях рекомендуется консультация с отделением гематологии.

Номограмма для корректировки дозы НФГ

Болюс может быть подходящим в зависимости от клинической ситуации и предполагаемого риска кровотечения.

Меры предосторожности по применению НФГ

Нежелательные побочные реакции НФГ

Антидот НФГ/НМГ для детей

Протамин сульфат

нейтрализует НФГ благодаря своему положительному заряду. После в/в нейтрализация происходит в течение 5 минут. Доза протамин сульфата основана на количестве НФГ, полученном за предыдущие 2 часа (см таблицу).

Доза протамин сульфата в зависимости от времени получения НФГ

Внимание! При слишком быстром введении сульфат протамина может вызвать сердечно-сосудистый коллапс. Пациенты с известной реакцией гиперчувствительности на рыбу, а также те, кто получал протаминсодержащий инсулин или предыдущую терапию протамином, могут подвергаться риску реакций гиперчувствительности на протамин сульфат.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ [24, 32, 33]

Заместительная инфузионная терапия направлена на устранение дефицита компонентов системы гемостаза и в первую очередь дефицита AT III.

Свежезамороженная плазма (СЗП) является оптимальным препаратом для этих целей, так как в ней содержатся в естественном виде достаточные концентрации всех необходимых компонентов.

Причины использования СЗП при COVID-19 [24, 32, 33]:

 при развитии «цитокинового шторма» происходит дисфункция эндотелия сосудов, прежде всего микрососудов с истончением гликокаликса, с нарушением активности физиологических антикоагулянтов (антитромбина III (АТ III), тромбомодулина), активаторов фибринолиза, NO (окись азота) с активацией кофакторов тромбоцитов с развитием системного микротромбоваскулита;

 IV антигепариновый фактор тромбоцитов и белки «Острой фазы» воспаления: фибриноген, ферритин, фактор Виллебранда и др. связывают активность гепарина;

 стандартный антикоагулянт – гепарин свое антикоагулянтное действие проявляет за счет активации естественного антикоагулянта – антитромбина III (АТ III), при снижении которого гепарин становится не эффективным;

 большие дозы гепарина из-за образования комплекса «Гепарин+АТIII» быстро истощает эндогенные запасы АТIII, вследствие чего развивается состояние рикошетной гиперкоагуляции, при котором нарастающие дозы гепарина не приводят к необходимому гипокоагуляционному эффекту.

Таким образом, СЗП является основным источником АТIII – основного физиологического антикоагулянта, кофактора гепарина.

В стадии гипокоагуляции доза инфузируемой плазмы должна составлять 10-15 мл на 1 кг веса, при необходимости объем трансфузии увеличивают.

Размороженную СЗП предпочтительнее переливать быстро капельно или струйно. Размораживание плазмы необходимо выполнять в специальных устройствах для размораживания при температуре +37-38 °С. Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера.

Гепарин активизирует антитромбин III, вводимый с плазмой, превращая его в антикоагулянт немедленного действия. Выраженный терапевтический эффект связан с быстрым обрывом внутрисосудистого свертывания комплексом AT III + гепарин.

Во всех случаях, даже при наличии показаний, решение о назначении СЗП должно приниматься только решением врачебного консилиума.

Введение СЗП в больших объемах показано при выраженном геморрагическом синдроме с выраженными кровотечениями – носовыми, желудочно-кишечными, маточными. В этом случае объем вводимой плазмы может составлять несколько литров. Плазма вводится быстро, иногда – под давлением до остановки кровотечения [24, 32, 33].

ГАСТРОПРОТЕКЦИЯ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ [2-21]

Режим дозирования ИПП и блокаторов Н2-рецепторов

Примечание: при назначении ИПП следует соблюдать осторожность – необходимо учитывать взаимодействие ИПП с другими препаратами

СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА [2-14]

Рекомендуются следующие схемы ГКС для взрослых в течение 7-10 дней.

Первая линия терапии:

 дексаметазон по 6 мг в/в или перорально ежедневно;

ИЛИ

 гидрокортизон по 50 мг в/в каждые 8 часов;

Вторая линия терапии:

 метилпреднизолон по 10 мг в/в каждые 6 часов;

ИЛИ

 преднизолон по 40 мг перорально ежедневно.

Синтетические ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность. COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Рекомендуется пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия.

Особенности применения ГКС у детей [11, 12]

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ [2-21]

Лихорадка

Парацетамол

 Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

 Детям: в возрасте 6-12 лет – по 250 – 500 мг 4 раза в сутки, до 6 лет (с 3 мес) —15 мг/кг не чаще, чем через 6 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.

ИЛИ

Ибупрофен

 Детям старше 12 лет и взрослым – 200-400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза 2400 мг/день. Длительность использования не более 5 дней.

 Детям > 3 месяцев: 5 10 мг/кг не чаще чем 6 8 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг/кг.

Ибупрофен не рекомендуется беременным женщинам (особенно в третьем триместре) и детям в возрасте до 6 месяцев (с осторожностью).

Дегидратация [2-21]

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм – принцип «пить сколько хочет и может». Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов).

Больному ребенку увеличить объем жидкости (чем указано выше), если у него лихорадка (на 10% на каждый 10С повышенной температуры тела).

Потребность организма в жидкости

Кашель [2-21]

Пациентам рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку может кашель усугубиться. Если у взрослых кашель приводит к нарушению деятельности, назначить краткосрочный курс пероральных противокашлевых препаратов.

Пациентам с сухим кашлем рекомендуется использовать любые доступные противокашлевые средства (преноксдиазин или бутамират).

Пациентам с влажным кашлем возможно использовать муколитические средства (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин).

Бронхообструкция

При бронхообструкции применять сальбутамол в виде дозированного аэрозоля.

Сальбутамол

 Взрослым и детям старше 12 лет: по 100-200 мкг (1-2 ингаляционные дозы) для купирования приступов удушья.

 Детям от 2 до 12 лет: в стандартных дозах, предпочтительно использование дозированных ингаляторов через спейсер. Для пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия не меняется.

Суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций).

Желудочно-кишечные расстройства [2]

Тошнота и рвота [14]

У пациентов с симптомами гастроэнтерита (например, тошнота, рвота) противорвотные препараты часто могут помочь облегчить симптомы в дополнение к поддерживающим мерам, включая пероральное или внутривенное введение жидкости.

Рекомендуемые противорвотные препараты

Меры предостороженности по противорвотным средствам

Ограничено применение ондансетрона - пациенты с нарушением сердечного ритма и проводимости, получающие антиаритмические ЛС и бета-адреноблокаторы; со значительными нарушениями электролитного баланса, удлиненным или риском удлинения QTc, включая пациентов с нарушением водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью, брадиаритмией или принимающих другие ЛС с известной способностью вызывать удлинение интервала QT, нарушения водно-электролитного баланса или снижение ЧСС.

Ограничения к применению метоклопрамида - бронхиальная астма (повышается риск бронхоспазма), артериальная гипертензия (при в/в введении возможно ухудшение состояния вследствие высвобождения катехоламинов), печеночная и/или почечная недостаточность, пожилой возраст, детский возраст до 14 лет (для парентерального введения).

Ограничено применение домперидона – почечная и печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью. Не рекомендуется сочетать с противогрибковыми средствами, макролидами, ингибиторами ВИЧ-протеазы (саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир).

Ограничено применение дифенгидрамина – беременность, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, стеноз мочевого пузыря. Следует с осторожностью его использовать: у пациентов с недавними респираторными заболеваниями в анамнезе (включая астму), повышенным внутриглазным давлением, при гипертиреозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, гипотензии.

Симптоматическая терапия симптомов пищеварения может снизить риск таких осложнений, как электролитные нарушения (например, гипокалиемия) или ишемия толстой кишки, связанная с истощением объема.

Диарея и обезвоживание [34]

Для симптоматической терапии инфекционной диареи можно использовать противодиарейный препарат - лоперамид в начальной дозе 4 мг и с максимальной суточной дозой 16 мг у пациентов без лихорадки, кровавого стула или факторов риска для C.difficile.

Детям до 6 лет лоперамид противопоказан!!!

Рекомендации при диареи у детей

Рекомендуется научить мать готовить и давать раствор ОРС.

Посоветуйте матери: давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки; если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится;

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ [2-21]

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза, общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул).

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 35% и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч).

У детей с тяжелым обезвоживанием рекомендуется инфузионная терапия:

 В возрасте менее 12 месяцев: сначала ввести 30 мл/кг в течение 1 часа, затем ввести 70 мл/кг за 5 часов;

 В возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг, затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;

 Повторять оценку через каждые 15–30 мин.

 Если статус гидратации не улучшается, увеличить скорость капельного введения жидкостей. Также давать растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста);

 Повторно оценить состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев через 6 ч, а детей в возрасте старше 12 месяцев– через 3 ч. Определить степень обезвоживания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ COVID-19 [2-21]

Бактериальная инфекция не является характерной для COVID-19. Следует избегать бесконтрольного или ненадлежащего применения антибиотиков.

Препаратом выбора для эмпирической антибактериальной терапии при тяжелой степени COVID-19 у взрослых пациентов на стационарном уровне является:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в через каждые 8 ч

ИЛИ

Цефотаксим 1-2 г в/в через каждые 8 ч

ИЛИ

Цефтриаксон 1-2 г в/в через каждые 12 ч

ПЛЮС

Азитромицин 500 мг в/в 1 раз в день

ИЛИ

Кларитромицин 500 мг в/в через каждые 12 ч

При неэффективности первого ряда антибиотиков рекомендуется продолжить по результатам бакпосева ИЛИ рассмотреть при недоступности альтернативную комбинированную антибиотикотерапию:

Цефтазидим 2 г в/в 2 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день

ИЛИ

Цефепим 2 г в/в медленно в течение 3-5 минут 3 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Если имеется аллергия на пенициллины рекомендуются цефалоспорины:

 цефтриаксон 20-80 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течении 7-10 дней

ИЛИ

 цефотаксим в/в в течение 7-10 дней из расчета:
недоношенным и новорожденным до 1 недели - внутривенно 50 мг/кг каждые 12 часов;
в возрасте 1 - 4 недель - внутривенно 50 мг/кг каждые 8 часов;
детям, с массой тела до 50 кг - внутривенно или внутримышечно 50 - 180 мг/кг в 4 - 6 введений.

При наличии аллергии на пенициллины и цефалоспорины:

использовать комбинацию макролидов и амикацин по 15 мг/кг/сут в/в 1 раз в сутки в течении 5 - 7 дней.

Рекомендации по антибиотикотерапия при тяжелой COVID-19 с риском Pseudomonas aeruginosas и MRSA приводится в разделе сепсис.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОРИТ (достаточно одного из критериев):

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ

 исчезновение клинических проявлений заболевания – нормальная температура тела не менее 3 дней (72 часа),

 отсутствие признаков ДН (SрO2 ≥ 95% при дыхании воздухом);

 нормализация лабораторно-инструментальных показателей: СРБ не выше 2 верхних границ нормы, положительная динамика рентгенологической картины легких.

После выписки из стационара больные находятся в изоляции на дому в течение двух недель под наблюдением врача ЦСМ.

Рекомендуемые условия домашней изоляции:

 По возможности, отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;

 Избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом;

 Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;

 Температуру тела измерять два раза в день (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента;

 Проводить реабилитационные мероприятия

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ведение пациентов с хроническими болезнями почек и COVID-19

Ведение и лечение пациентов с сахарным диабетом и эндокринопатиями при COVID-19

Ведение и лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и COVID-19

Ведение и лечение пациентов с ревматологическими заболеваниями и COVID-19

Ведение пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой при COVID-19

Ведение и лечение ВИЧ-инфицированных при COVID-19

Ведение пациентов с онкологическими заболеваниями во время пандемии COVID-19

Оказание паллиативной медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19

Ведение пациентов с туберкулезом и COVID-19

Ведение беременности и родов у женщин с коронавирусной инфекцией (COVID-19). Прерывание беременности у женщин с COVID-19

Рекомендации по уходу за новорожденными в условиях коронавирусной инфекции (COVID-19)

Рекомендации по ведению больных с постковидным синдромом

Реабилитация пациентов с COVID-19 и постковидным синдромом

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2, 8]

У большинства пациентов с COVID-19 (около 80%) болезнь протекает в легкой или бессимптомной форме, что не требует специальных медикаментозных вмешательств и госпитализации [1,2]. На амбулаторном уровне предпочтение отдается дистанционному наблюдению (телефонные и/или онлайн консультации) в виду уменьшения визитов пациента к врачу, контактов и инфицирования здоровых людей и медицинских работников, что снизит нагрузку на систему здравоохранения.

Для ориентации врачей и пациентов в центрах семейной медицины (ГСВ, ФАП) разместить (вывесить) информацию о настораживающих признаках COVID-19 - «красные флаги», требующие повышенного внимания и неотложную помощь больному.

Оценка общего состояния на амбулаторном уровне [2, 8]

Первичная оценка состояния пациента на амбулаторном уровне может проводиться:

 дистанционно (телефонный звонок, видеосвязь) ИЛИ

 при визите к семейному врачу ИЛИ

 при осмотре пациента медицинским работником мобильной бригады.

Оценка социальных факторов и домашних условий пациента на амбулаторном этапе [2, 10]

Необходимо оценить способность пациента самостоятельно выполнять мониторинг имеющихся симптомов и осознавать важность необходимости обращения за медицинской помощью при прогрессирующем нарастании симптомов.

Пациенты с ограниченными возможностями самоконтроля и предоставлению данных нуждаются в более пристальном внимании и оказании поддержки со стороны медицинских работников.

При определении дистанционного способа наблюдения за пациентом необходимо принять во внимание его/ее домашние/жилищные условия, возможность тщательно следовать выполнению санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат, ношение масок), выполнять меры по самоизоляции в течении всего периода заболевания и последующего выздоровления (самоизоляция в отдельной комнате изолировано от других членов семьи).

Крайне важна роль ухаживающего за пациентом, наличие и возможность пополнения продуктов питания и получение помощи в выполнении повседневных действий.

Необходимо также принять во внимание высокий риск для других членов семьи проживающих вместе с пациентом [2, 10].

Маршрутизация пациента [6,7]

Рекомендации по маршрутизации на амбулаторном уровне

Маршрутизация взрослого пациента строится на показателях тяжести течения и наличия факторов риска.

Маршрутизация взрослого пациента (Приложение 9)

Маршрутизация беременных женщин и детей

Принятие решения о необходимости врачебного осмотра при дистанционном ведении пациента [2, 8]

Для пациентов с показаниями проведения врачебного осмотра, необходимо определить, где должен проводится этот осмотр, непосредственно в ЦСМ или уже в отделении интенсивной терапии стационара.

При маршрутизации пациента принять во внимание возможности организации здравоохранения (ОЗ), особенность региона и меняющейся во времени обеспеченность ресурсами ОЗ.

Рекомендации по лабораторно-инструментальному обследованию на амбулаторном уровне [2, 8]

Показания для проведения рентгенографии органов грудной клетки:

 Появления новой волны лихорадки;

 Ухудшение клинической картины;

 Наличие хронических заболеваний легких (ХОБЛ, БА и др.);

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ COVID-19 ведение на амбулаторном уровне [2, 3]

Характеристика легкой степени COVID-19:

 температура в пределах 38ºС;нет клинических признаков легочной недостаточности (одышки, нормальная сатурация);нет признаков поражения легочной ткани (пневмонии) при рентгенологическом исследовании или при КТ;нет существенных изменений в лабораторных показателях воспаления (СРБ) и гемостаза.

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса. Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.

Период изоляции

Профилактика инфекции и контроль

Рекомендовать пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля: ношение масок, соблюдение дистанции, частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат.

Лечение легкой степениCOVID-19

Лечение симптоматическое:

 Рекомендуется избегать положение на спине, т.к. кашель становится непродуктивным.

 Обильное питье (30 мл/кг) и адекватное питание. При этом проводить контроль диуреза, увеличенный объем жидкости может ухудшить сатурацию.

 Жаропонижающие средства: парацетомол ИЛИ ибупрофен. Пациентам с ХБП и ССЗ следует избегать назначения ибупрофена и других НПВС.

 Противокашлевые средства.

 Применять снотворные или антидепрассанты по показаниям.

 При наличии сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХОБЛ, БА, СД и другие) – продолжить лечение назначенными препаратами.

 Для пациентов с высоким риском ВТЭО при низком риске кровотечений целесообразно рассмотреть возможность назначение ПОАК для профилактики ВТЭО на амбулаторном этапе.

Кортикостероиды

Антибиотикотерапия

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ COVID-19 ведение на амбулаторном уровне [2-8]

Характеристика средней степени COVID-19:

 температура выше 380С в совокупности с выраженной слабостью и головной болью;

 выраженное чувство нехватки воздуха в сочетании с частотой дыхания более 22 в минуту;

 SpO2 ≥ 93%;

 наличие повреждения легочной ткани при рентгенологическом исследовании или КТ до 25-30% поверхности (объема) легких;

 наличие клинических признаков поражения кишечника (диарея);

Период изоляции

Профилактика инфекции и контроль

Лечение средней степени COVID-19

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия (см. выше).

Антибиотикотерапия

Препаратами выбора у взрослых на амбулаторном этапе являются пероральные формы антибиотиков:

 Амоксициллин по 500 мг каждые 8 часов 5-7 дней ИЛИ

 Азитромицин – 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг 1 раз в день 5 дней ИЛИ

 Цефуроксим по 500 мг каждые 12 часов 5-7 дней

Оценка антибактериальной терапии

Оценку АБ-терапии проводить через 48 часов от начала лечения по данным: снижение температуры, улучшение самочувствия и наличие положительной динамики. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.

Мониторинг (см. выше)

Кортикостероиды

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ COVID-19 [63-68]

COVID-19 является системным заболеванием, которое в первую очередь повреждает эндотелий сосудов. Особенность поражения эндотелия сосудов у пациента с COVID-19 характеризуется риском развития полиорганной недостаточности.

Могут быть следующие проявления крайне тяжелой степени COVID-19:

 Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

 Сепсис и септический шок;

 Другие органные поражения (ОКС, ОПН, ТЭЛА, инсульт, панкренекроз и др.);

 Мультисистемный воспалительный синдром у детей.

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (ОРДС) [63-68]

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - острое диффузное повреждение легких, в основе которого лежит воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены левопредсердной или лёгочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать).

ОРДС может начинаться как со стороны альвеолярного эпителия, так и со стороны эндотелия капилляров. Первичное сосудистое поражение требует особого подхода к лечению.

Рекомендации по формированию клинического диагноза

Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться ОРДС.

Диагностические критерии ОРДС (Берлинская дефиниция ОРДС) [69]

Ургентная постановка диагноза ОРДС, независимо от основного заболевания, осуществляется на основании диагностических критериев («Берлинской дефиниции»). При постановки диагноза ОРДС требуется экстренная оценка состояния пациента.

Ургентная постановка диагноза ОРДС, независимо от основного заболевания, осуществляется на основании диагностических критериев («Берлинской дефиниции») [69].

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ.

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного смешивания), что ведет к большой разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха (выше 5 мм рт.ст.).

Острая дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

У пациентов с ОДН интенсивная терапия зависит от типа дыхательной недостаточности и степени ДН.

Классификация ДН

Клинические, лабораторные и инструментальные признаки чаще характерны для поздних стадий ОРДС.

Алгоритм диагностики ОРДС при COVID-19 [63-69]

Оценить степень повреждения легких - по шкале повреждения легких (LIS):

 Проанализировать характер изменений на рентгенограмме - диффузные, очаговые, сливные.

 При доступности метода и транспортабельности пациента провести компьютерную томографию легких для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол: повреждение – гомогенное/негомогенное, участки консолидации и «матового стекла».

 Оценить состояние статической податливости респираторной системы (Cstat) - измерить давление инспираторной паузы (плато) - Pplat и рассчитать ее по формуле: Cstat = Vt / (Pplat-PEEP), где Vt - дыхательный объем, PEEP - положительное давление в конце выдоха.

 Оценить соотношение PaO2/FiO2 (парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода), для выявления степени гипоксемии

Шкала оценки повреждения легких (LIS-Lung Injury Score)

Интерпретация результатов:
 0 - нет повреждения легких;
 1-2.5 - легкое или умеренное повреждение;
 >2,5 - тяжелое повреждение.
i) Измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела.

ii) При респираторной поддержке: статическую петлю «давление-объем», пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление, конечно-экспираторный объем легких (EELV- end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVL Wextravascular lung water).

Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования ОРДС при COVID-19 у взрослых [63-69]

 Развернутый анализ крови – ежедневно;

 Коагулограмма (ПТВ, фибриноген, D-димер, АЧТВ), – ежедневно;

 Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ, электролиты – ежедневно;

 Прокальцитонин – 1 раз в 3 дня;

 Ферритин - по показаниям (при повышении уровня СРБ, D-димера);

 Анализ газов артериальной крови – ежедневно;

 Общий анализ мочи - ежедневно;

 Рентген грудной клетки – при дифференцировке диагноза, КТ – по доступности;

 ЭКГ – по показаниям;

 ЭхоКГ – при переводе в ОРИТ и по доступности по показаниям;

 УЗИ внутренних органов – по показаниям.

Интенсивная терапия при ОРДС

Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели:

1. Коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
2. Улучшение легочного кровотока;
3. Гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инторопные и вазоактивные препараты);
4. Экстракорпоральные методы детоксикации;
5. Нутритивная поддержка;
6. Седация и анальгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);
7. Миорелаксанты только при тяжёлом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов).

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА [63-69]

Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в лёгких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в лёгких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха, либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки.

Цель респираторной поддержки:

 обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: PaO2 55-80 мм.рт.ст., SрO2 88-95%), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше,

 удаление углекислого газа (целевые значения: 35-45 мм рт.ст., кроме случаев методологии «допустимой гиперкапнии» и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO2 или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня PaCO2 не более 80 мм рт.ст., для поддержания целевого значения PaCO2 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCO2R- Extracorporal CO2 removal);

 уменьшение работы дыхания - недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе, аппаратом ИВЛ (концепция «безопасной» ИВЛ): предотвращение гипероксии (FiO2 не более 0,8, PaO2 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем, по возможности, не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного РЕЕР для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах, по возможности, следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод.ст., если исключена патология грудной стенки).

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Респираторная поддержка у больных с COVID-19 осуществляется следующими вариантами:

1. оксигенотерапией (кислородная терапия);
2. высокопоточно назальной оксигенотерапией;
3. неинвазивной вентиляцией легких – НИВЛ;
4. инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

1. Концентратор кислорода (оксигенатор) — специальный прибор, который обеспечивает подачу медицинского кислорода пациенту в концентрациях, значительно превышающих его содержание в воздухе.

Принципы работы всех стационарных кислородных концентраторов похожи. Они забирают воздух из окружающей среды, отделяют кислород от других газов и доставляют кислород высокой концентрации к пациенту через дыхательную трубку (назальные канюли или кислородную маску).

2. Высокопоточная назальная оксигенотерапия

Высокопоточная назальная оксигенотерапия – модифицированный вариант традиционной кислородной терапии.
Аппарат для высокопоточной назальной кислородотерапии генерирует газовую смесь, которая подается в дыхательные пути через назальные канюли со скоростью до 60 л/мин. Врач может регулировать долю кислорода в смеси в диапазоне от 0.21 до 1.
Высокий поток обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и дополняет лечение ОДН: поддерживает проходимость дыхательных путей, предотвращает слипание альвеол, снижает нагрузку на органы дыхания.
Главный недостаток высокопоточной назальной кислородотерапии – применение сложного и дорогостоящего оборудования: смесителей кислорода, генераторов газового потока, увлажняющих систем и другого.
По этой причине возможности ее использования по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной вентиляцией легких в больницах с меньшим финансированием ограничены.

3. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) и аппараты для НИВЛ

Неинвазивная вентиляция легких – это искусственная поддержка дыхания без инвазивного доступа (без интубации или трахеотомии) через маску.
В отличие от инвазивной методики, пациент дышит самостоятельно и получает аппаратную помощь при вдохе.
НИВЛ снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, повышает объем дыхания, снижает частоту дыхательных движений, стабилизирует или улучшает параметры газообмена.

В отличие от СИПАП-приборов и систем для высокопоточной назальной оксигенотерапии они не только обеспечивают лечебный поток воздуха необходимого давления, но и меняют уровень давления с учетом фазы дыхания.

Режимы вентиляции в приборах БИПАП:

1. S — (спонтанный): поддержка заданным давлением дыхательных движений больного. При остановке дыхания прибор или не предпринимает действий, или проводит «аварийную» вентиляцию с частотой 8 вдохов и выдохов в минуту.
2. ST — (спонтанный с поддержкой частоты вдоха): специалист задает минимальную частоту дыхания (от 12 до 18 дыхательных движений в минуту). Если человек дышит реже, прибор «делает вдохи» автоматически.
3. T — (принудительный): прибор функционирует только принудительно, с установленной частотой дыхания и соотношениями вдоха и выдоха.
4. Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Аппараты для ИВЛ обеспечивают поддержку дыхания, как по объёму, так и по давлению.
Источником сжатого воздуха и кислорода для прибора служит центральная система газоснабжения больницы или кислородный концентратор.
При этом смесь газов подается в легкие принудительно: чаще всего через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента, или через трахеостому.
В отличие от НИВЛ, инвазивная ИВЛ нарушает естественные механизмы противоинфекционной защиты.
ИВЛ рекомендуется использовать только у больных в крайне тяжелых состояниях, которые сопровождаются остановкой дыхания или потерей сознания.

Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Выбор методики и оборудования зависит от состояния пациента и тяжести дыхательной недостаточности:

АЛГОРИТМ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69]

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии в зависимости от степени ДН в следующей последовательности:

1. Оксигенотерапия
2. Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ)
3. Инвазивная ИВЛ (ИВЛ)

1 шаг - ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Оксигенотерапия (кислородная терапия) через назальную или лицевую маску – метод лечения гипоксии и дыхательной недостаточности, который основан на вдыхании газовой смеси с повышенной концентрацией кислорода.

Рекомендации по оксигенотерапии

Если при дыхательной недостаточности НКВП недоступны, при этом отсутствуют показания для срочной эндотрахеальной интубации, рекомендуется применить неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) с тщательным мониторингом состояния больного и обязательной оценкой показателя сатурации.

Как при проведении НКВП, так и при NIPPV, пациенты должны находится под постоянным медицинским присмотром и контролем состояния, что позволит провести раннюю эндотрахеальную интубацию в случае ухудшения состояния.

Системы доставки кислорода при оксигенотерапии [63-69]

Все системы доставки кислорода при оксигенотерапии в дыхательные пути пациента делят на:

 низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком);

 высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин).

Результирующая величина FiO2 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и инспираторный поток пациента – чем они больше, тем меньшая FiO2 получается в итоге.

Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски с резервуарным мешком.

Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л / мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO2 до 100%.

Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации углекислоты и уменьшению работы дыхания пациента. С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или модификации представлены в большом разнообразии).

2 шаг - НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ (НИВЛ) [63-69]

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствие выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19, НИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ.

НИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли).

НИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.

Для НИВЛ могут быть использованы специальные маски (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты:

 если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);

 если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а отсутствии такого порта – маски с вентилируемым «коленом»;

 оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин – плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин – сменить маску;

 следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;

 при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок.

При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ.

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза.

При уменьшении степени поражения лёгких, снижения потребности кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO2, затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР (ЕРАР) [63-69].

Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов [63-69]

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ.

Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов.

Основные механизмы действия прон-позиции:

 Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;

 Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

 Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;

 На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:

 Нарушение сознания (угнетение или ажитация);

 Гипотензия;

 Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;

 Выраженное ожирение;

 Массивное кровотечение;

 Повреждения спинного мозга;

 Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.

У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Шаг 3 – ИНВАЗИВНАЯ ИВЛ [63-69]

Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности или недоступности НИВЛ.

Цель ИВЛ - обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких.

При применении инвазивной ИВЛ при неэффективности НИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях.

Для проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения [63-69]:

1. Дыхательный объём (ДО, Vt) – не более 6-8 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (B);
2. Частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 35-45 мм рт.ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C);
3. Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови (C);
4. Выбор РЕЕР – минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);
5. Скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30 до 80 л/мин (D);
6. Профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный) (D);
7. Соотношение вдох/выдох (I/E)– неинвертированное (менее 1:1,2) (C);
8. Применение вентиляции в положении лежа на животе («прон-позиции») пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР (А);
9. Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции PaCO2 < 35 мм.рт.ст.
10. Поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами, для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП)(В);
11. Большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахеи и проведение инвазивной ИВЛ; проведение НИВЛ при помощи маски при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода (В);
12. При выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов (D);
13. Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ - ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

СХЕМАТИЧНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

НАЧАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69]

При начальной установке параметров респираторной поддержки следует придерживаться следующего алгоритма:

1. Определите идеальную массу тела (ИМТ) для расчета дыхательного объема:

Для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4)
Для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4)

2. Выберите режим вентиляции с заданным объемом.

3. Установите Vt 8 мл/кг ИМТ, РЕЕР 5 см вод.ст., FiO2 40-100% для достижения SpO2 88- 95%

4. Установите частоту дыханий (ЧД, RR) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (MVE) для достижения целевого значения PaCO2 (но не более 35/минуту для предотвращения высокого аутоРЕЕР)

5. Отрегулируйте скорость инспираторного потока (Flow) (обычный предел 40-80 л/мин) или инспираторное время (Tinsp) (обычный предел 0,8-1,3 сек) для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2)

6. Уменьшайте Vt на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения Vt = 6 мл/кг ИМТ

7. Настройте РЕЕР в соответствии со рекомендациями раздела «Настройка РЕЕР» (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) и/или примените маневр рекрутирования альвеол (перед настройкой РЕЕР)

8. У пациентов с потенциально высокой рекрутабельностью альвеол и относительно низким риском угнетения гемодинамики можно использовать маневры рекрутирования альвеол до применения протокола настройки РЕЕР (в соответствии с рекомендациями раздела «Маневры рекрутирования альвеол»).

9. При наличии противопоказаний к настройке РЕЕР, а также тяжелом ОРДС можно использовать положение лежа на животе (прон-позицию)

10. По возможности, перейдите на вспомогательный режим вентиляции (в большинстве ситуаций - режим PSV).

Настройка РЕЕР [63-69]

Основным методом открытия коллабированных альвеол, улучшения артериальной оксигенации и предотвращения их коллапса является настройка РЕЕР.

В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости - ФОЕ), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику.

Величину оптимального РЕЕР следует настраивать индивидуально у каждого пациента с ОРДС и оптимизировать её в процессе проведения респираторной поддержки. Не существует единого метода настройки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2/PEEP.

Перед началом настройки РЕЕР следует оценить потенциальную рекрутабельность альвеол [63-69].

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов.

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

Для оценки потенциальной рекрутабельности легких перед началом настройки РЕЕР следует ориентироваться на следующее:

 механизм повреждения легких- прямой или непрямой;

 срок от начала развития ОРДС;

 компьютерную томографию легких;

 статическую петлю «давление-объем»;

 измерение объема легких в конце выдоха (EELV) при помощи оценки статической петли «давление-объем» при разных уровнях РЕЕР;

 измерение внесосудистой воды легких (например, мониторинг PiCCO);

 оценку транспульмонального давления при помощи мониторинга пищеводного давления.

Также критериями рекрутабельности альвеол являются повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм.рт.ст.) и индекс массы тела более 27 кг/м2 [63-69].

Пациентам с высокой рекрутабельностью (например, непрямое повреждение легких, ранняя стадия ОРДС) эффективен деэскалационный эмпирический метод настройки РЕЕР: от высокого (16-20 см вод.ст.) к более низкому с уч том гемодинамических показателей. У этих пациентов отрицательные гемодинамические эффекты обычно проявляются при РЕЕР выше 16 см вод.ст.

Для пациентов с высоким потенциалом рекрутирования простым и достаточно точным методом настройки РЕЕР является таблица FiO2/PEEP [63-69].

В соответствии с ней, установите соотношение между инспираторной фракцией кислорода (FiO2) и РЕЕР для достижения целевых значений PaO2, используйте минимально достаточную комбинацию.

Таблица FiO2/PEEP [63-69]

Положительный эффект от применения PEEP следует оценивать по следующим критериям:

1. Увеличение SpO2
2. Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов.
3. Увеличение PaO2/FiO2.
4. Уменьшение PaCO2.
5. Уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки.
6. Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких.
7. Увеличение статической податливости респираторной системы.
8. Увеличение податливости легких.
9. Увеличение EELV выше ожидаемого.
10. Отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели.

Критерии неэффективности и потенциальной опасности применения РЕЕР [63-69]:
отсутствие нижней точки перегиба на статической петле «давление-объем» или ее значение менее 10 мбар (30);
отсутствие увеличения EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема (33-35);
• индекс внесосудистой воды легких более 10 мл/кг (36-37);
невысокое давление в пищеводе на выдохе (транспульмональное давление на выдохе больше нуля) (32, 39-40);
сниженная податливость грудной стенки.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; не рекомендовано рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.

ИВЛ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ (ПРОН-ПОЗИЦИЯ) И В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ

Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

 Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;

 Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;

 Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;

В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица.

Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ [63-69]

Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать применения для седации бензодиазепинов.

Шкала Ричмонда [70]

Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ [63-69]

Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69]

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 суток.

Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению.

Основные респираторные критерии:

 PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более;

 Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

 Отсутствие бронхореи;

 Индекс Тобина (f/Vt) <105.

Дополнительные респираторные критерии:

 Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/ см вод.ст.;

 Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с;

 Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;

 Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.;

 Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки;

Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

 Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;

 Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание;

 Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно > 3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.

Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ [63-69]

У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и другим показателям.

У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию.

Рекомендуется применять в качестве вазоактивного препарата первой линии [63-69]:

 Норэпинефрин: начальная доза 0,02-0,5 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу согласно эффекту, максимальная доза 30 мкг/мин.

При недоступности норэпинефрина – эпинефрин (0,05-2 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу), а при отсутствии норэпинефрина, эпинефрина – допамин (5-20 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу).

Режим дозирования

Добутамин - 0.5-1 мкг/кг/мин в/в, затем по 2-20 мкг/кг/мин

КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРДС [71]

Рекомендации по тактике интенсивной терапии ОДН при COVID-19

СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК [63-69]

 Сепсис – это жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию.

 Септический шок - это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Рекомендации по формированию клинического диагноза [63-69]

Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться септическим шоком.

Критерии сепсиса [63-69]

У любого пациента, у которого возможен сепсис, используйте систематический процесс для проверки жизненно важных наблюдений, а также оценки и записи риска ухудшения состояния. [41] [42] [43] Помните, что ни один процесс стратификации риска не является на 100% чувствительным или на 100% специфичным;

Критерии септического шока [63-69]

Диагностика пациентов с сепсисом и септическим шоком [63-69]

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является клинический анализ крови – при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.

Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния.

Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком [63-69]

Необходимо оценивать волемический статус и предотвратить возможное развитие гиперволемии.

Дальнейшая поддерживающая терапия включает (см. выше в ОРДС):

 ИВЛ;

 профилактика тромбоэмболических осложнений;

 компоненты крови;

 седация, аналгезия;

 нутритивная поддержка;

 профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);

 почечная заместительная терапия.

Рекомендации по антибактериальной терапии

При подозрении на MRSA:

Цефотаксим 1-2 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 ч

Или

Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 ч

Или

Цефепим 2 г в/в каждые 8 ч + ванкомицн 1 г в/в через 12 ч

Или

Пиперациллин/тазобактам 4.5 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч

Или

Имипенем/циластатин 1 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч

Или

Меропенем 1 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч

При подозрении на P. аeruginosa:

Цефепим в/в 2 г каждые 8 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч

или

Цефтазидим 2 г в/в каждые 12 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч

или

Имипенем 500 мг каждые 6 часов + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч

или

Меропенем 1.0 г каждые 8 часов + ципрофлоксацин 200 мг каждые 12 ч.

После получения результатов анализа на чувствительность антибиотики могут быть пересмотрены.

Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:
Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении заболевания

и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого медикаментозными средствами цитокинового шторма;

Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки – для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;
Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП - при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома, тромботической микроангиопатии.

При осложнении клинического течения COVID-19 клиникой бактериального сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом проводится по общепринятым показаниям и методикам.

Нутриционная поддержка [63-69]

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно принимать пищу.

Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10 –25° головной конец кровати, для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.

При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕАНИМАЦИОННЫМ МЕРОПРИЯТИЯМ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

 Рекомендуется обеспечить СИЗ все бригады, которые оказывают помощь пациентам с остановкой сердца (как в больнице, так и вне больницы).

 Рекомендуется применять дефибриллятор или АВД медработнику, который обеспечен СИЗ (влагонепроницаемая хирургическая маска, защита для глаз, фартук с короткими рукавами и перчатки).

 Остановка сердца определяется по отсутствию признаков жизни и нарушению дыхания.

 Рекомендуется проводить реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, процедуры, связанные с дыхательными путями и вентиляцией легких) с использованием СИЗ.

 Рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца и вентиляцию легких с использованием мешка Амбу и кислорода с соотношением компрессий и вдохов 30:2, останавливая непрямой массаж сердца на время вентиляции, чтобы минимизировать риск выделения аэрозоля.

 Реанимационным бригадам, которые не обучены выполнению вентиляции легких с использованием мешка Амбу, рекомендуется закрепить кислородную маску на лице пациента, подать кислород и обеспечить сердечно-легочная реанимация (СЛР) с выполнением только непрямого массажа сердца.

 Между мешком Амбу и дыхательными путями (маска, надгортанные дыхательные пути, интубационная трубка) обязательно должен быть бактериально-вирусный фильтр (фильтр с тепловлагообменником - HME) или высокоэффективный фильтр для очистки воздуха от аэрозолей - HEPA для фильтрации выдыхаемого воздуха.

 Рекомендуется придерживать маску двумя руками и обеспечить плотное прилегание при вентиляции легких с помощью мешка Амбу, мешок сжимается во время паузы после каждых 30 компрессий. Продолжать массаж с соотношением компрессий и вдохов 30:2.

Реанимационные мероприятия у интубированных пациентов в случае остановки сердца

 Рекомендуется использовать СИЗ.

 Рекомендуется не отключать ИВЛ при остановке сердца у интубированного пациента.

 Рекомендуется увеличить фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до 1,0 и установить для аппарата ИВЛ скорость, равную 10 вдохам в минуту.

 Рекомендуется исключить причины остановки сердца, связанные с аппаратом ИВЛ: подключение к сети, забившийся фильтр, неполное выдыхание при автоматическом высоком внутреннем ПДКВ (положительном давлении конца выдоха) или техническая неисправность.

 При отключении от аппарата ИВЛ рекомендуется пережать трубку перед отсоединением, использовать фильтры и т.д.

Реанимационные мероприятия пациентам в положении лежа на животе

 Рекомендуется все мероприятия проводить в СИЗ;

 При остановке сердца у неинтубированного пациента рекомендуется немедленно перевернуть пациента на спину и приступить к компрессии грудной клетки.

 При остановке сердца у интубированных пациентов рекомендуется надавливать на спину пациента: расположить ладонь между лопаток и надавливать с обычной глубиной и частотой (глубина – от 5 до 6 см, частота – 2 нажатия в секунду).

 Рекомендуется перевернуть пациента на спину, если нажатие не производит эффекта, требуется проведение вмешательств, кровообращение не восстонавливается.

 При нажатии рекомендуется мониторировать показатели АД (ДАД должно быть выше 25 мм рт.ст.).

 Рекомендуется пригласить других специалистов для оказания помощи при переворачивании пациента на спину

 Рекомендуется наложить дефибрилляционные электроды на груди и спине (переднезаднее расположение), или под обоими подмышками (биаксиллярное расположение).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ COVID-19 У ДЕТЕЙ [11, 12, 72-80]

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) [80]

Инфекционный контроль для выполнения вмешательств детям с ОРДС при COVID-19 как у взрослых (см. выше).

Выявление ОРДС у детей - тяжелая степень гипоксемии диагностируется при вычислении соотношения: PaO2/FiO2 или SрO2/FiO2 (примеры вычисления данных соотношений см. выше).

КИ (OI) = FiO2 х (среднее давление в дыхательных путях х 100) ÷ PaO2;

ИКС (OSI) = FiO2 х (среднее давление в дыхательных путях х 100) ÷ SpO2.

Среднее давление в дыхательных путях = (Ti x PIP) + (Te x ПДКВ) ÷ Tt

Рекомендации по респираторной поддержке у детей [80]

Кислородная терапия через носовые канюли и маски

Риск развития ОРДС и легкая степень ОРДС (см. табл.)

Подход первого выбора у детей - СРАР/BiPAP

 При риске развития ОРДС и легкой степени ОРДС на фоне максимальной подачи кислорода начать СРАР/BiPAP с уровнем ПДКВ ≥ 5 см H2O с использованием полно лицевой маски;

 Целевые показатели респираторной поддержки при СРАР/BiPAP - SрO2 92-97% при FiO2 < 0,6.

Высокопоточная кислородная терапия [80]

Если отсутствует возможность проведения СРАР/BiPAP, нужно рассмотреть проведение высокопоточной назальной оксигенотерапии (ВНО) при сохранении сознания, контакта с пациентом, стабильной гемодинамике более старшим детям и подросткам.

Целевые показатели респираторной поддержки при ВНО - SрO2 92-97% при FiO2 < 0,4.

Инвазивная механическая вентиляция [80]

Показания к ИВЛ:

 неэффективность применения высоких скоростей потока O2 через лицевые маски с резервуаром/СРАР или высокопоточной назально-катетерной кислородотерапии - нарастающая клиника ТДН, SрO2 не поднимается выше 90%;

 PaO2 <60 мм рт.ст. либо PaO2/FiO2 <100; PaCO2 >60 мм рт.ст. (при наличии газоанализатора).

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ у детей с ОРДС [32]:

 Применять интубационную трубку с манжетами;

 У детей допустим предельный диапазон давления плато (28 - 32 см H2O), положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 0 - 15 см вод. ст., и более низкий целевой уровень рH (7,20 – 7,30);

 Дыхательные объемы должны быть адаптированы к тяжести заболевания: 3–6 мл/кг на расчетный вес тела (РВТ) в случае низкой податливости легких и 5–7 мл/кг РВТ при максимально сохраненной податливости легких;

 Предельное управление давления (Pplat - PEEP) ≤ 15 см H2O;

 Целевые уровни FiO2 < 0,6, pH > 7,20;

 При проведении ИВЛ у пациентов с легкой формой ОРДС и уровнем PEЕP менее 10 см H2O показатели SрO2 должны поддерживаться в диапазоне 92-97%;

 При тяжелой степени ОРДС рекомендуется стратегия разрешительной гиперкапнии и разрешимое низкое SрO2 в пределах 88 – 92%, если PEEP достигает 10 см вод. ст;

 У детей младшего возраста максимальное значение ПДКВ (PEEP) составляет 15 см H2O;

 Отлучение от аппарата ИВЛ по стандартным рекомендациям.

Нервно-мышечная блокада [32]

Прон – позиция [32]

Алгоритм ведения ребенка с ОРДС с доказанной или серьезно подозреваемой инфекцией Covid-19

Практические рекомендации Консенсусной конференции по механической вентиляции (PEMVECC) от Европейского общества по педиатрии и Интенсивной терапии новорожденных (ESPNIC), 2020

Тактика ведения при возрастающей рефрактерной гипоксемии [80]

Рекомендуется рассмотреть усиление терапии, когда определяется рефрактерная гипоксемия при показателях: PaO2 / FiO2 < 150; КИ (OI) ≥ 12; ИКС (OSI) ≥ 10 при FiO2 > 0.6;

 Титрование PEEP в зависимости от показателей оксигенации и гемодинамики, с рассмотрением возможности использования сетки низкого PEEP\ FiO2;

 Если нет улучшения в оксигенации несмотря на все другие меры и если есть подозрение на рефлекс сужения сосудов можно рассмотреть рекомендации по ингаляцию окисью азота;

 Применение системных кортикостероидов может рассматриваться как ограничение провоспалительного состояния (цитокиновый шторм) при COVID-19, особенно при тяжелой ОРДС;

 Использование высокочастотной вентиляции может рассматриваться с осторожностью, если недостаточно опыта или нет аппарата ИВЛ с этой модальностью (при уменьшении комплайнса дыхательной системы);

 ЭКМО.

Антибиотикотерапия при сепсисе при антибиотикорезистентности

Факторы риска по антибиотикорезистентности:

 госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев (длительная госпитализация >7 дней, и/или нахождение в ОРИТ > 3 дней);

 прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев;

 пребывание в учреждениях длительного ухода (дом ребенка).

Примечание: Антимикробная терапия таких пациентов сходна с тактикой лечения пациентов с ИСМП.

Примечание: совместное применение цефепима, цефтазидима и амикацина повышает риск нефротоксичности, перед назначением проверить функцию почек, для снижения риска нефротоксичности уменьшить дозу амикацина и цефалоспоринов (www.drugs.com).

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК [80]

Септический шок ставится при наличии артериальной гипотонии (см. таблицу) или двух или трех из следующих симптомов:

 холодные конечности;

 тахикардия или брадикардия (ЧСС < 90 или > 160 ударов/мин у младенцев или ЧСС < 70 или > 150 уд/мин. у детей);

 увеличенное время капиллярного наполнения (> 3 сек.) или слабый пульс;

 изменение психического состояния;

 тахипноэ;

 мраморный рисунок кожи;

 петехиальная или пурпурная сыпь;

 повышенное содержание лактата в крови (> 3 ммоль/л);

 олигурия (ниже 1 мл/кг/час);

 гипертермия или гипотермия.

Нижние границы САД у детей

Лечение детей с септическим шоком при COVID-19 [80]

Кристаллоиды - физиологический раствор и раствор Рингера.

Инфузионная терапия может привести к перегрузке объемом и, в том числе, дыхательной недостаточности, особенно при ОРДС.

Рекомендации по применению вазопрессоров [11, 12, 72-80]]

Показания для введения вазопрессоров детям:

 когда сохраняются все вышеперечисленные симптомы шока после вливания двух повторных болюсов;

 при показателях артериального давления, не соответствующих возрастной норме (см. табл.);

 при наличии явных признаков перегрузки жидкостью.

Примечание:

 у детей препаратом выбора является эпинефрин (адреналин) в стартовой дозе 0,05 мкг/кг/мин с последующим ее титрованием, при этом может быть добавлен норэпинефрин, если шок сохраняется, несмотря на оптимальную дозу адреналина;

оптимальным препаратом для стартовой инотропной поддержки на фоне сниженного сердечного выброса является добутамин в дозе 5 мкг/кг/мин с дальнейшим титрованием.

МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ [2, 3, 11, 12, 72-80]

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС) - серьезное заболевание, которое связано с COVID-19. МВС считается синдромом - группой признаков и симптомов.

Факты о МВС [11, 12, 72-80]

 Остается редким осложнением инфекций SARS-CoV-2.

 Следует рассматривать только у детей с лихорадкой

 Это отложенный иммунологический ответ, после вирусной инфекции COVID-19. [5,6]

 Риску подвержены дети и подростки.

 Может иметь тяжелое или крайне тяжелое течение.

 Иммуноглобулин G, глюкокортикостероиды, антиагреганты и антикоагулянты являются препаратами выбора

 Спасти жизнь ребенка можно только при условии строго соблюдения и выполнения современных рекомендаций, имеющих доказательную основу.

 Независимо от тяжести состояния все больные с мультсистемным воспалительным синдромом должны находиться на лечении на стационарном уровне.

 Показатели высокого риска заболевания экстраполированы на основе существующего понимания болезни Кавасаки и MIS-C, но бдительность в отношении сердечных осложнений MIS-C рекомендуется всем пациентам, независимо от тяжести заболевания.

 Если есть подозрение на МВС, диагностический тест или тест на антитела к COVID-19 может помочь подтвердить текущую или прошлую инфекцию вирусом, что помогает в диагностике MIS-A.

Факторы риска тяжелого течения мультисистемного воспалительного синдрома у детей и подростков

 избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, заболевания сердца и сосудов, бронхальная астма тяжелой степени, различные пороки развития;

 неврологические, генетические или метаболические состояния;

 иммунодефицитные состояния разного генеза и пациенты, находящиеся на длительном лечении иммуносупрессивными препаратами;

 ко-инфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и другими патогенами.

Определение случая МВС [3]:

 Лицо в возрасте <19 лет с лихорадкой*, лабораторным доказательством воспаления**, и доказательствами клинически тяжелого заболевания, требующего госпитализации, с мультисистемным (≥2) поражением органов (сердечных, почечных, респираторных, гематологических, желудочно-кишечных, дерматологических или неврологических); И

 Нет альтернативных правдоподобных диагнозов; И

 Положительный результат на текущую или недавнюю инфекцию SARS-CoV-2 (COVID-19) при ОТ-ПЦР, серологическом исследовании или тесте на антиген; или контакт с подозреваемым или подтвержденным случаем COVID-19 в течение 4 недель до появления симптомов.

*лихорадка ≥380С в течение 24 часов или сообщение о субъективной лихорадке, продолжающейся ≥24 часов;
**лабораторные критерии – повышение СРБ, СОЭ, фибриногена, D-димера, ферритина, ЛДГ или ИЛ-6, количества нейтрофилов, лимфоцитопения и низкий уроень альбумина.

Диагностические критерии МВС у детей, временно ассоциированных с SARS-CoV-2 [3]

Подтипы МВС у детей [2, 3, 11, 12, 72-80]:

 COVID-19 без избыточного иммунного ответа. У большинства детей COVID-19 протекает без симптомов или проявляется легкими симптомами;

 COVID-19-ассоциированное лихорадочное воспалительное состояние – у некоторых детей могут наблюдаться постоянная лихорадка и легкие симптомы (например, головная боль, усталость). Маркеры воспаления (обычно ферритин) могут быть повышены, но признаки МВС отсутствуют.

 Синдром Кавасаки, ассоциированный с COVID-19 – у некоторых детей отмечаются критерии, соответствуюүие полному или неполному СК, у них не развивается шок и мультисистемное вовлечение.

 МВС, ассоциированный с COVID-19 – у детей наблюдается более тяжелое течение с значительным повышением маркеров воспаления и мультисистемным поражением. Поражение сердца и шок являются характерными проявлениями.

Лабораторно-инструментальная диагностика МВС [2, 3, 11, 12]

 Клинический анализ крови: нарастание показателя СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз/тромбоцитопения;

 Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ ≥ 100 мг/л, ферритина ≥ 500 нг/мл, ЛДГ, АЛТ, АСТ сыворотки крови> 2 норм, уровня ИЛ-6 крови; гипольбуминемия; при повреждении миокарда – повышение уровня тропонина, NT-proBNP, КФК-МБ фракции > 2 норм; возможно повышение ПКТ крови > 2 нг/мл.

 При развитии полиорганной недостаточности – значительное повышение уровня ГГТ, АЛТ, АСТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, К сыворотки крови.

 Коагулограмма: повышение D- димера, фибриногена > 2 норм;

 ЭКГ - удлинение интервалов PR/QT, аномальная Q волна, низкий вольтаж комплекса QRS, изменения сегмента ST и T-зубца, аритмии, кардиомегалия по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки;

 ЭхоКГ - жидкость в полости перикарда, аневризмы коронарных сосудов, аневризмы периферических артерий (аксиллярной), загрудинные боли (стенокардия) или инфаркт миокарда. Эхокардиография – количественная оценка размеров ЛЖ, систолической функции, качсетвенная оценка систолической функции ПЖ, оценка функции клапанов, наличие выпота, тромбозов и др. Изменения на ЭхоКГ - эхокардиографические данные могут включать снижение функции левого желудочка (ЛЖ) и аномалии коронарной артерии (КА), включая дилатацию или аневризму, регургитацию митрального клапана и выпот в перикарде [22].

 Обзорная рентгенография органов грудной клетки - в передней прямой и боковой проекциях;

 УЗИ брюшной полости - асцит, воспаление кишечника и брыжейки, включая терминальный илеит, мезентериальную аденопатию / аденит и перихолекистозный отек.

Классификация мультисистемного воспалительного синдрома (MIS - C) у детей, связанного с COVID-19 (SARS-CoV-2) по МКБ-10

U 07.1

COVID-19, вирус идентифицирован (указать степень тяжести) (COVID-19 был подтвержден лабораторными исследованиями, независимо от тяжести клинических признаков или симптомов.

U 07.2

COVID-19, вирус не идентифицирован (указать степень тяжести) (COVID-19 диагностирован клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны.

Осложнения

Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

Синдром токсического шока

Гемофагоцитарный синдром, связанный с инфекцией

Острая респираторная недостаточность (острый дистресс синдром)

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки)

Другая острая почечная недостаточность

Токсическое поражение печени с холестазом

Токсическое поражение печени с печеночным некрозом

Острая и подострая печеночная недостаточность

Неспецифический реактивный гепатит

Токсическая энцефалопатия

Формулировка диагноза

1. Клинический диагноз;
2. Осложнение;
3. Сопутствующие заболевания.

Пример формулировки диагноза:

Клинический

U 07.1. COVID-19, лабораторно подтверждённый (ПЦР + от 10.09.2020), крайне тяжелой степени

Осложнение

Мультисистемный воспалительный синдром

Клинический диагноз: U07.1. СOVID-19, лабораторно подтвержденный, крайне тяжелой степени.

Определение детских воспалительных заболеваний, связанных с SARS-CoV-2 [2, 3, 11, 12, 72-80]

Лечение МВС [2, 3, 11, 12, 72-80]

См. Клинический протокол по МВС утвержден приказом МЗ КР №895 от 27.10.2020.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ COVID-19 С ОСТРЫМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ [2-21]

Сердечно-сосудистые осложнения при COVID-19:

 ОКС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда);

 Стрессовая кардиомиопатия;

 Миокардит;

 Острая сердечная недостаточность;

 Остановка сердца.

Наличие ССЗ является фактором риска развития осложнений COVID-19.

При наличии «красных флагов» (основных маркеров) по сердечно-сосудистым осложнениям при COVID-19, а также пациентам с ССЗ провести дистанционное консультирование с кардиологом.

Рекомендации по лабораторным исследованиям:

 Коагулограмма (D-димер, протромбиновое время, фибриноген) – через день при тяжелом течении COVID-19;

 Тропонин, КФК - через день при тяжелом течении COVID-19;

 Креатинин, натрийуретический пептид (по возможности);

 МНО, АЧТВ - ежедневно;

 ЛДГ - через день при тяжелом течении COVID-19;

 К+, Mg+;

 Глюкоза в венозной крови.

Рекомендации по инструментальным исследованиям:

 Измерение артериального давления и пульса – ежедневно с применением электронных плечевых тонометров;

 ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС) У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 [2-21]

ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST)

 Всем больным с ОКСПST проводится консервативное лечение – фибринолизис, аспирин, блокаторы P2Y12 рецепторов, антикоагулянты, статины, бета-адреноблокаторы, ИАПФ и др. с учетом лекарственных взаимодействий, назначенных при лечении COVID-19. Режим дозирования и тактику лечения определяет кардиолог;

 Всем больным с ОКСПST проводится сначала фибринолизис, затем по жизненным показаниям – чрескожное катетерное вмешательство (ЧКВ);

 ЧКВ экстренно возможно проводить только при жизнеугрожающих осложнениях* и технической возможности.

Жизнеугрожающие осложнения – это механические осложнения инфаркта миокарда ИМ, рецидивирующая ишемия, рецидивирующие опасные нарушения ритма и проводимости, прогрессирующая сердечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность.

ОКС без подъема сегмента ST

 Лечение ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) с подозреваемым или доказанным COVID-19 проводится преимущественно консервативно с учетом лекарственных взаимодействий, назначенных при лечении COVID-19. Режим дозирования и тактику лечения определяет кардиолог;

 Только при жизнеугрожающих осложнениях используется ургентная стратегия и ЧКВ осуществляется незамедлительно при соблюдении всех правил инфекционного контроля при COVID-19.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 [2-21]

У пациентов с COVID-19 могут возникать различные нарушения ритма сердца:

 мерцание предсердий (МП);

 желудочковые аритмии, вплоть до жизнеопасных;

 нарушения проводимости (СССУ и а-в блокады).

Шкала CHA2DS2-VASc при неклапанном мерцании предсердий

Лабораторно-инструментальные методы исследования

 Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов – ежедневно;

 Определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, трансаминаз, кардиоспецифических ферментов – ежедневно;

 Коагулограмма (D-димер, ПВ, фибриноген, МНО) – каждые 2 дня.

 ТТГ – однократно;

 ЭКГ – 1 раз в 3 дня (при лечении – контроль удлинения интервалов P-R, QRS или Q-T, неустойчивая желудочковая тахикардия или паузы).

Лечение

Оценка риска лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT может быть оценен по шкале Тисдейла [29]

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ COVID-19 [2-21]

 Острая сердечная недостаточность (ОСН) наблюдается у 23,0% пациентов с COVID-19, в 51,9% случаев СН ассоциирована с летальным исходом.

 При оценке тяжести ОСН следует учитывать лёгочную гипертензию, ассоциированную с COVID-19, особенно в контексте с тяжелым поражением паренхимы легких и развитием ОРДС. При наличии ОРДС ведение и лечение пациента проводить с участием мультидисциплинарной группы (инфекционист, кардиолог, пульмонолог).

Необходимый перечень лабораторных и инструментальных исследований при ОСН:

 Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов – ежедневно;

 Определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, трансаминаз, кардиоспецифических ферментов – ежедневно (с учетом риска контаминации вируса);

 Коагулограмма (D-димер, протромбиновое время, фибриноген) – ежедневно;

 Сатурация, газы крови и КЩР – ежедневно;

 ЭКГ - всем больным, при этом можно выявить ишемию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, гипертрофию ЛЖ;

 ЭХО-КГ – локальные либо диффузные нарушения движения стенок сердца, патология клапанного аппарата, врожденные пороки сердца, механические осложнения ОИМ - разрывы стенок, изменения клапанов (по возможности).

Лечение

У пациентов с ОСН при COVID-19 или объемной перегрузкой следует тщательно контролировать объем вводимой и принимаемой жидкости.

Однако данных об ухудшении течения COVID-19 на фоне приема НПВС к настоящему времени не имеется.

НИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) показана больным с кардиогенным отеком легких и гипертензивной ОСН, при этом улучшается сердечный выброс, уменьшается постнагрузка ЛЖ.

Побочные эффекты НИВЛ, как прогрессирование правожелудочковой СН, сухость дыхательных путей, гиперкапния, пневмоторакс, аспирация, негативная психологическая реакция.

ИВЛ с интубацией трахеи проводят по определенным показаниям

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ COVID-19 С ОСТРЫМ ПОЧЕЧНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ [2-21]

Причинами развития ОПП при COVID – 19:

 Развитие коагулопатии при COVID-19;

 Назначение нефротоксичных антибиотиков (чаще аминогликозиды), жаропонижающие, НПВС, ингибиторы протонной помпы.

Тактика ведения больных ОПП с COVID-19 в реанимационном отделении

 Контроль диуреза - ежечасно;

 Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия) – ежедневно;

 Биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, белковые фракции) - ежедневно;

 Пульсоксиметрия – ежечасно.

Тактика лечения

Отменить все нефротоксичные препараты.

Для определения тактики лечения – провести консультацию с нефрологом.

Показания к началу гемодиализной терапии при ОПП

 Уремия;

 Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7, дефицит оснований ≥20 ммоль/л, НСО3 < 10 ммоль/л);

 Гиперкалиемия >7 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадикардия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени);

 Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

Тактика ведения больных с ОПП согласно клиническому руководству МЗ КР «Диагностика и лечение острого повреждения почек» (www.med.kg).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ COVID-19 С ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ [2-21, 36-39]

Тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), связан с артериальными и венозными тромботическими осложнениями.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА).

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ПОДКОЖНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен, в большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков:

 Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены.

 Угроза эмболии легочной артерии отсутствует.

 В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену:

 Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему:

 Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены.

 Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены.

 Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика.

 В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены.

 Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему:

 Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клинические критерии [36-39]

Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА.

Рекомендации по лабораторным исследованиям:

 Определение уровня D-димера в крови – ежедневно при повышенном уровне;

 Тропонин, КФК, ЛДГ - через день при тяжелом течении COVID-19;

 МНО, АЧТВ - ежедневно;

 Глюкоза в венозной крови – при повышенном уровне каждые 6 часов.

Инструментальная диагностика [36-39]

Данный метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности процесса.

Лечение

Рекомендации по фармакотерапии см. ниже.

Лечебная тактика при тромбозе подкожных вен нижних конечностей

Примечание. * Показано во всех случаях, если не выполняется радикальная флебэктомия; ** всем больным этой группы необходимы антикоагулянты.

Оперативное лечение

1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.
2. Стволовая флебэктомия на бедре. К подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 нед) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства ниже уровня коленного сустава на голени.
3. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга). Высокая перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно ее проводят под местной анестезией.
4. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального соустья. Операция может быть произведена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.
5. Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняют при тромбозе перфоранта

ДИАГНОСТИКА ПОСТИНЪЕКЦИОННОГО ТРОМБОЗА ПОДКОЖНЫХ ВЕН ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ [36-39]

Специальных методов диагностики не требуется.

Рекомендации по лабораторным исследованиям:

 Определение уровня D-димера в крови – ежедневно при повышенном уровне;

 Тропонин, КФК, ЛДГ - через день при тяжелом течении COVID-19;

 МНО, АЧТВ - ежедневно;

 Глюкоза в венозной крови – при повышенном уровне каждые 6 часов.

Рекомендации по лечению см. ниже.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких венах голени. Нередко тромботический процесс, начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.

Выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.

Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells [36-39], отражающий вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей.

Индекс Wells для оценки ТГВ по клиническим данным

По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.

Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторная диагностика

Рекомендации по лабораторным исследованиям:

 Определение уровня D-димера в крови – ежедневно при повышенном уровне;

 Тропонин, КФК, ЛДГ - через день при тяжелом течении COVID-19;

 МНО, АЧТВ - ежедневно;

 Глюкоза в венозной крови – при повышенном уровне каждые 6 часов.

Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба.

Инструментальная диагностика

При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и нижней полой вены (НПВ) следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены.

При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии.

Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.

Следует отметить, что даже если тромб не визуализируется на УЗИ нижних конечностей, полностью ТЭЛА не исключается.

Хирургическое лечение

У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [36-39]

Для оценка вероятности развития ТЭЛА рекомендуется оценить индекс по клиническим данным.

Индекс по оценке вероятности ТЭЛА по клиническим данным

Тактика ведения пациентов с COVID-19 при ВТЭО определяется в зависимости от риска вероятности развития ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА см. Клинический протокол по ТЭЛА (www.med.kg, в разделе кардиология).

ЛЕЧЕНИЕ ВТЭО [2-21, 36-39]

При наличии факторов риска ВТЭО или ВТЭО рекомендуется назначение антикоагулянтной терапии при отсутствии риска кровотечений.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

У пациентов без каких-либо межлекарственных взаимодействий рекомендована начальная пероральная антикоагулянтная терапия апиксабаном или ривароксабаном. Дабигатран и эдоксабан можно применять после начальной парентеральной антикоагуляции.

Пероральные антикоагулянты (ПОАК) не рекомендуется назначать госпитализированным пациентам с COVID-19, т.к. многие из этих пациентов будут находиться на сопутствующей терапии, которые могут существенно повлиять на фармакодинамику и риск кровотечений, связанных с ПОАК. Таким образом, НМГ с коррекцией дозы по весу или НФГ предпочтительнее оральных антикоагулянтов.

Оценка эффективности антикоагулянтной терапии

При выборе величины начальной дозы (болюс и инфузия) рекомендуется учитывать массу тела больного.

Необходимо добиваться увеличения АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для данной лаборатории.

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА [36-39]

Тромболизис может быть рассмотрен у некоторых пациентов, у кого остановка сердца вызвана ТЭЛА, а визуализация недоступна. Врачи должны принимать в расчет дифференциальный диагноз перегрузки ПЖ (ранее существовавшая легочная гипертензия, высокая ПОС, тяжелый ОРДС) перед начала проведения тромболизиса.

Рекомендации тромболитической терапии

Механические методы профилактики и лечения ВТЭО

Компрессионный трикотаж

Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. У пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии или на постельном режиме, следует использовать специальный противоэмболический трикотаж, обеспечивающий адекватный венозный отток в покое. Данный вариант изделий выпускается только в белой цветовой гамме. Изделия могут использоваться в круглосуточном режиме. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении.

Переменная пневматическая компрессия

Для профилактики ВТЭО могут быть использованы пневматические манжеты как воздействующие только на стопу, так и охватывающие одновременно стопу и голень. Осуществляют компрессию величиной 40—50 мм рт.ст. в прерывистом режиме на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме. У активных больных с высоким риском ВТЭО и высокой вероятностью кровотечения пневматическую компрессию осуществляют в то время, когда пациенты находятся в горизонтальном положении.

Приложение 1

Чек-лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторным заболеванием

Приложение 2

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых

Приложение 3

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у детей

Приложение 4

Шкала по оценке тяжести NEWS

Интерпретация шкалы NEWS

Приложение 5

Шкала PEWS

Данные по нормам ЧСС и ЧД у детей в зависимости от возраста

Приложение 6

Чек-лист по заполнению объективных данных на амбулаторном уровне (дистанционное консультирование, при обращении в ОЗ)

Приложение 7

Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений

Приложение 8

Индекс по оценке вероятности ТЭЛА по клиническим данным

Индекс Wells для оценки ТГВ по клиническим данным

Приложение 9

Рекомендации по маршрутизации на амбулаторном уровне взрослых пациентов в зависимости от стратификации рисков и степени тяжести COVID-19

Например, пациент с легкой степенью COVID-19 со средним фактором риска развития тяжелого осложнения должен ежедневно наблюдаться дистанционно, при необходимости выезд мобильной бригады

Маршрутизация беременных женщин и детей на амбулаторном уровне

Приложение 10

Алгоритм оказания паллиативной помощи в условиях пандемии COVID-19

Приложение 11

«Постковидный синдром» оценка и лечение пациентов на первичном уровне звена здравоохранения

Приложение 12

АМБУЛАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЕМ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)

Приложение 13

Алгоритм параллельной диагностики COVID-19 и туберкулез