Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых (7 редакция пересмотр 2024 год)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «05» февраля 2025 года Протокол №224

Пересмотр
03.12.2020 год

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1. Уртаева К.К., Сучков В.Н. Случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента, находящегося на лечении программным гемодиализом. Журнал инфектологии. 2020;12(3):94-98. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-3-94-98 2. Zou X, Chen K, Zou J, et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020 Apr; 14(2):185-92. 3. Национальная комиссия здравоохранения и Национальная администрация народной китайской медицины Китайской Народной Республики. Протоколы диагностики и лечения COVID-19 (7-я пробная версия) [ЕВ/OL]. (2020-03-04) [2020- 03-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912ebl989.shtml (на китайском языке) 4. Китайский Центр по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по эпидемиологическому исследованию COVID-19 [ЕВ/OL], (на китайском языке) (2020-03-09) (2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/5zkb_n803/j5zl_n815/202003/t20200309_214241.ht 5. Тромбо-воспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19/Сугралиев А.Б., Plinio Cirillo//Ж.Медицина (Алматы)-№3 (213) 2020 г. 6. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARSCoV- 2 Infection — United Kingdom and United States, March–August 2020 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm 7. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID- 19. Nat Med 2020;26:1017–32.https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3 8. Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Датаобращения 13 января 2020. 9. Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. 10. Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published: 23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270. 11. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 12 (29.09.2021г) МЗ РФ, с.226 12. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337834/WHO-2019-nCoVSurveillance_ Case_Definition-2020.2-rus.pdf?sequence=10&isAllowed=y 13. Справочник по профилактикеилечениюCOVID-19. Первая клиническая больница Медицинского факультета Университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта. Главный редактор: ЛИАН Тинбо (LIANGTingbo), 2020, 49С 14. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020. 15. Bernheim A, Mei X, Huang M et al (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease- 19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 16. Методическое пособие «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции». https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoVSARI- toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 17. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection: United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 9 [Epub ahead of print]. 18. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) / Митьков В.В. соавт // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24–45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1- 24-45. http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf 19. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С96https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf 20. EMA gives advice on the use of non-steroidal antiinflammatories for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/pressrelease/ ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19_en.pdf 21. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0- 1у 22. Mach F et al 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk European Heart Journal (2019) 00, 178doi:10.1093/eurheartj/ehz455 23. Pulmonary embolismin COVID-19 patients: a French multicentre cohort study European Heart Journal (2020) 0, 1–11doi:10.1093/eurheartj/ehaa500. 24. Schulman S. et. al. ISTH guidelines for antithrombotic treatment in COVID-19 J Thromb Haemost. 2022 Oct; 20(10):2214-2225. doi: 10.1111/jth.15808. Epub 2022 Jul 29. 25. Giancarlo Agnelli, Buller HR, Cohen A, Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:699-708, DOI: 10.1056/NEJMoa1207541. 26. Spyropoulos AC, Ageno Walter, Alber GW Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically Ill Patients Journal of the American College of Cardiology Volume 75, Issue 25, June 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.071 27. Weitz JI,. Lensing A, Prins MH Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous thromboembolism N Engl J Med 2017; 376:1211-1222 DOI: 10.1056/NEJMoa1700518. 28. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:709-718 DOI: 10.1056/NEJMoa1113697 Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RE-LY). N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 DOI: 10.1056/NEJMoa0905561. 29. CDC.gov 2Du L et al Biochem Biophys Res Commun 2007; 359:174-9 30. Пособие по реабилитации после COVID-19 для пациентов https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333288/WHO-EURO-2020-855-40590- 54572-rus.pdf 31. Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19-пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 32. Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 33. Marietta М et al COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020:18 (3); 167-169. DOI 10.2450/2020.0083-20; 34. Donders F. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi: 10.3390/diagnostics10040243 35. Ramacciotti E, Barile Agati L, Calderaro D, et al. Rivaroxaban versus no anticoagulation for postdischargethromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label,multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2022; 399: 50-9. 36. Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases –When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation? /European Centre for disease prevention and control// www.ecdc.europa.eu 37. Luo L, Liu D, Liao X, et al. Contact settings and risk for transmission in 3410 close contacts of patients with COVID-19 in Guangzhou, China: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print]. 38. Koh WC, Naing L, Chaw L, et al. What do we know about SARS-CoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate and associated risk factors. PLoS One. 2020 Oct 8; 15(10):e0240205. 39. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et al. Active monitoring of persons exposed to patients with confirmed COVID-19 - United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 6; 69(9):245-6. 40. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et al. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1 [Epub ahead of print]. 41. Zhang W, Cheng W, Luo L, et al. Secondary transmission of coronavirus disease from presymptomatic persons, China. Emerg Infect Dis. 2020 May 26; 26(8). 42. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19 Научная справка ВОЗ - 17 июня 2020 г. 43. «Клинический протокол диагностики и лечения тромбоэмболия легочной артерий», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5. 44. National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 45. Cruz AF, Ruiz-Antoran B, and Gomez AM et al. Impact of glucocorticoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality: A retrospective controlled cohort study. MedRxiv 2020. 46. Villar J, Confalonieri M, Pastores SM et al. Rationale for prolonged corticosteroid tratment in the acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by COVID-19. Crit Care Expl 2020; 2:e0111. 47. Fadel R, Morrison AR, Vahia A et al. Early course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. MedRxiv 2020. 48. Chroboczek T, Lacoste M, Wackenheim C et al. Beneficial effect of corticosteroids in severe COVID-19 pneumonia: a propensity score matching analysis. MedRxiv 2020. 49. Liu J, Zheng X, Huang Y et al. Successful use of methylprednisolone for treating severe COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020. 50. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Dexamethasone in the treatment of COVID-19: implementation and management of supply for treatment in hospitals. 2020 [internet publication].

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астаны», взрослый внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
2. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
3. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
4. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», член рабочей группы по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
5. Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Карагандинский медицинский университет».
6. Смагул Манар Асыровна – магистр общественного здравоохранения, заместитель председателя РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения» МЗ РК, эпидемиолог.
7. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии Корпоративный фонд «University Medical Center» Центр сердца.
8. Капышев Тимур Сайранович – анестезиолог, директор «Центр передовых знаний» Корпоративный фонд «University Medical Center» Центр сердца, координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии.
9. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, анестезиолог-реаниматолог, НАО «Карагандинский медицинский университет».
10. Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины №2 НАО «Медицинский университет Астана».
11. Гаркалов Константин Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики».
12. Абдрахманова Сания Алишевна – трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
13. Сулейменова Жанар Нурлановна – врач-лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.
14. Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница имени И.С.Жекеновой».
15. Турдалина Баян Рысбековна – и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана».
16. Ихамбаева Айнур Ныгыманова – кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Др. Стецик Виталий – технический эксперт по вопросам клинического ведения, Программа ВОЗ по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения Европейского Регионального Бюро Всемирной Организации Здравоохранения.
2. Др. Куат Маханов – консультант Странового офиса ВОЗ в Казахстане по вопросам клилнического ведения инфекционными опасностями.

2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».

3) Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».

4) Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в протоколе:

Приложения к клиническому протоколу "Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых"

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» февраля 2025 года

Протокол №224

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ CОVID-19 У ВЗРОСЛЫХ (7 редакция, пересмотр 2024 г.)

Коронавирусная инфекция (COVID-19) – инфекционное заболевание, вызываемое новым коронавирусом SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.

Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро-макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и легких, а также внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелия сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем и др.органов) с высоким риском развития осложнений как в остром периоде (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН, ОСН), так и отсроченно (ОНМК, ОИМ, ОСН, нарушения ритма сердца, миокардиты, перикардиты, инфаркт миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий , синдром Такацуба).

Симптомы могут быть устойчивыми и у некоторых пациентов сохраняются более 4 недель (продолжающаяся симптоматическая (подострая) коронавирусная инфекция COVID-19) и 12 недель (состояние после COVID-19- постковидный синдром) [КП постковидный синдром]. Продолжительность данного состояния окончательно не установлена. Однако при наличии диагностических критериев конкретного заболевания выставляется соответствующий диагноз независимо от сроков перенесенной короноавирусной инфекции COVID-19.

Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от свойств вируса (вид штамма, инфицирующей дозы/ концентрации вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др. [90, 97, 98].

Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых (МВС, MISMultisystem Inflammatory Syndrome in Aduits) [6, 7, 17, 92] – редкое проявление инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. МВС протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне ВДП, так как SARS-CoV-2 был обнаружен во многих органах, таких как сердце, печень, мозг, почки, желудочно-кишечный тракт и др. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19-ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, ферменты – маркеры поражения сердца, печени, креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.

Клинические проявления МВС могут развиться через 2–5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих клинических (респираторных) симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код U07.1 соответствует стандартному определению подтвержденного случая,

код U07.2 – вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.

Дата разработки/пересмотра протокола: 03.12.2020 год

1 редакция – 1 апреля 2021 года;

2 редакция – 15 июля 2021 года;

3 редакция – 5 августа 2021 года;

4 редакция – 19 ноября 2021 года;

5 редакция – 28 января 2022 года.

6 редакция – 25 июля 2022 года;

7 редакция – пересмотр 2024 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Методология GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Примечание:
отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Определения ВОЗ тяжести течения COVID-19 (на основании обновленной рекомендации ВОЗ по Лекарственной терапии при COVID-19 от 10 ноября 2023 [121]

 Крайне тяжелое течение COVID-19 — устанавливается на основании наличия критериев острого респираторного дистресс‑синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока или других патологических состояний, которые, как правило, требуют проведения лечебных мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма, например, искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной), либо введения вазопрессоров.

 Тяжелое течение COVID-19 — определяется наличием любого из следующих критериев:

насыщение крови кислородом <90% при дыхании атмосферным воздухом;
признаки пневмонии;
признаки тяжелой дыхательной недостаточности (у взрослых — использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, невозможность произнесения полных предложений, частота дыхательных движений > 30 в минуту; у детей — крайне выраженное втяжение нижней части грудной клетки, «кряхтящее» дыхание, центральный цианоз либо наличие других признаков, указывающих на опасное для жизни состояние, в том числе ребенок не берет грудь или не может пить, наблюдается психическая заторможенность, появление судорог или снижение уровня сознания).

 Нетяжелое течение COVID-19 — определяется как отсутствие каких‑либо признаков тяжелого или крайне тяжелого течения COVID‑19.

Согласно рабочей классификации, нетяжелое течение делится на легкое и среднетяжелое.

U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2
U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата), подострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ОРДС 1 ст. ДН 2 ст.
U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19 крайне тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, мокроты положительный, дата), подострое течение. COVID-19-ассоциированная пневмония. КТ-4. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ3 ст., риск 4, ХСН ФК4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
U07.2 – Коронавирусная инфекция CОVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [8-16, 18-19, 64, 65, 103]

1) Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней (в среднем до 2-4 дней при инфицировании штаммом «Омикрон»)

повышение температуры тела разной степени выраженности (или без повышения температуры);
общая слабость, недомогание;
головная боль;
потливость (может быть выраженная);
потеря аппетита;
изменение психического статуса: беспокойное поведение (ажитация) или апатия;
боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);
кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
першение и боли в горле при глотании;
заложенность носа, ринит;
конъюнктивит (редко);
боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
аносмия (потеря обоняния);
агевзия (потеря вкуса);
звон в ушах, нарушения слуха
тошнота, рвота
икота;
абдоминальные боли
диарея, слабость сфинктеров;
сыпь (требуется уточнение причины).

При тяжелом течении:

 одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);

 затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;

 учащенное сердцебиение;

 тошнота, рвота (редко);

 упорная головная боль;

 боли в животе;

 боли в области сердца;

 головокружение;

 задержка мочи;

 периферический коллапс;

 ОСН;

 тромбозы сосудов нижних конечностей

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11,19]:

 атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);

 общая слабость;

 снижение концентрации внимания и физической активности;

 потеря аппетита;

 изменение психического статуса (делирий, бред и др.)

 тахикардия;

 снижение АД;

 падения;

 диарея;

 сильные боли в животе;

 конъюнктивит.

Определения случая COVID-19, ВОЗ

Новые рекомендации по эпидемиологическому надзору за COVID-19 от 22 июля 2022 г.):

Физикальное обследование (проводятся в СИЗ):
оценка уровня сознания;
оценка менингеальных симптомов;
осмотр кожных покровов;
пальпация живота, печени, селезенки
оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей; (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Пороговое значение насыщения крови кислородом (сатурация) 90%, применяемое для установления тяжелого течения COVID-19, выбрано эмпирически, и при выявлении пациентов, к его интерпретации необходимо подходить с осторожностью.

Например, низкая сатурация может быть признаком тяжести заболевания, либо нормой для определенного пациента, страдающего хроническим заболеванием легких, клиницист должен опираться на собственный профессиональный опыт и проводить дифференциальную диагностику.

Аналогичным образом, сатурация в диапазоне 90–94% при дыхании атмосферным воздухом может являться признаком патологии (у пациента со здоровыми легкими) и служить ранним признаком тяжелого течения заболевания в случае, если клиническое состояние пациента ухудшается.

Таким образом, к показателю сатурации следует относиться дифференцировано в зависимости от состояния легких.

Представленная инфографика иллюстрирует три группы, выделенные по признаку тяжести заболевания, а также основные характеристики для учета в практической работе.

Факторы риска, коррелирующие с тяжелым течением заболевания

 Возраст старше 60 лет (с возрастом риск повышается).

 С более высокой смертностью коррелирует наличие следующих сопутствующих неинфекционных заболеваний (НИЗ): сахарный диабет, артериальная гипертония, болезни сердца, хронические заболевания легких, цереброваскулярные заболевания, деменция и другие психические расстройства, хронические заболевания почек, иммуносупрессия, ожирение и рак.

 Для беременных или недавно перенесших беременность женщин: возраст старше 35 лет, ожирение, наличие хронических заболеваний или специфических для беременности расстройств (например, таких как гестационный диабет и преэклампсия/эклампсия).

 Курение.

 Отсутствие вакцинации против COVID-19.

 ВИЧ.

Циркулирующие в настоящее время варианты вируса COVID-19, как правило, вызывают менее тяжелые формы заболевания, а на фоне вакцинации уровень популяционного иммунитета повысился; все это приводит к снижению риска развития тяжелых форм заболеваний и летального исхода у большинства пациентов.

К категории среднего риска теперь отнесены лица, ранее относившиеся к категории высокого риска, в том числе пожилые люди и/или люди с хроническими заболеваниями, инвалидностью и сопутствующими хроническими заболеваниями.

 Высокий уровень риска: лица с подавленным иммунитетом по-прежнему считаются подверженными повышенному риску госпитализации в случае заражения COVID-19, и частота госпитализации в этой категории пациентов составляет.

 Средний уровень риска: лица в возрасте старше 65 лет, страдающие такими патологическими состояниями, как ожирение, диабет и/или хронические заболевания, включая хроническую обструктивную болезнь легких, болезни почек или печени, онкологические заболевания, лица с инвалидностью, а также лица с осложнениями хронических заболеваний относятся к категории среднего риска; частота госпитализации таких пациентов по оценкам составляет порядка.

 Низкий уровень риска: все лица, не отнесенные к категории высокого или среднего риска, относятся к категории низкого риска госпитализации. К этой категории принадлежит большинство людей.

Симптомы, связанные с COVID-19

Клинические проявления COVID-19 могут быть различными.

В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела, кашель, общая слабость, потеря аппетита, одышка, боль в мышцах. Имеются сообщения и о других неспецифичных симптомах, таких как боль в горле,

заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота. Также сообщалось о потере обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующей появлению респираторных симптомов.

Дополнительные неврологические проявления включают головокружение, психомоторное возбуждение, мышечную слабость, судороги или признаки инсульта, в том числе расстройства речи или зрения, потерю чувствительности или нарушения равновесия в положении стоя или при ходьбе.

У пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом может наблюдаться атипичное течение без лихорадки и с такими нарушениями, как общая слабость, снижение концентрации внимания и физической активности, диарея, потеря аппетита, спутанность сознания и отсутствие лихорадки.

Схожие проявления с симптомами COVID-19 могут иметь такие симптомы, как одышка, лихорадка, желудочно-кишечные (ЖКТ) расстройства или утомляемость, вызванная физиологическими адаптивными реакциями у беременных женщин, неблагоприятные исходы беременности или другие заболевания, такие как малярия.

Таблица. Классификация степеней тяжести течения COVID-19 (руководство ВОЗ по «Клиническому ведению случаев COVID-19», от 18 августа 2023)

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования

Специфические методы исследования [13,14]:

 Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.

Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота (в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований ПИИК. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например, полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4С.

Примечание: при поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).

В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (мокроты), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования). Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля.

Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммунохроматографического анализа для экспресс-диагностики [95] в случае отсутствия доступа к ПЦР, в соотвествие с действующими нормативными актами.

Во всех случаях подозрения на COVID-19 рекомендуется по меньшей мере провести взятие респираторных образцов для тестирования методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), например, с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Для установления диагноза может потребоваться повторное тестирование образцов из верхних и/или нижних дыхательных путей (ВДП, НДП). Дополнительно в диагностике COVID-19 могут помочь пробы стула (если они должным образом подтверждены принимающей лабораторией). В случае летального исхода необходимо предусмотреть возможность взятия посмертных образцов. При наличии клинических показаний, возможно, следует провести дополнительное лабораторное тестирование на другие респираторные вирусы и на бактерии в соответствии с протоколами на местах.

Применение для диагностики активной инфекции COVID-19 тестов на антитела к вирусу SARS-CoV-2 не рекомендуется.

Примечания

1. При отборе материала необходимо использовать соответствующие СИЗ (меры предосторожности для защиты от капельной и контактной передачи инфекции для взятия образцов из ВДП; меры предосторожности для защиты от инфекций с воздушно-пылевым путем передачи – при отборе проб материала из НДП).
2. Относительно высокая вирусная нагрузка в образцах из верхних дыхательных путей (ВДП) обычно выявляется в первую неделю после появления симптомов. При отборе проб из ВДП рекомендуется взятие мазков из носоглотки и зева. При сборе образцов из ВДП следует применять специальные вирусные зонд-тампоны (стерильные лавсановые или вискозные, не хлопчатобумажные), для мазков из носоглотки следует применять специальные тупферы с длинным гибким стержнем. В отсутствие иных указаний принимающей лаборатории образцы необходимо транспортировать с использованием вирусной транспортной среды.
3. После первой недели заболевания результаты исследования материала из НДП (в отличие от материала из ВДП) с большей вероятностью будут положительными. Таким образом, если тестирование образца из ВДП дало отрицательный результат, однако сохраняется клиническое подозрение, следует взять образцы материала из НДП в подходящей ситуации (отхаркивание мокроты или эндотрахеальный аспират/ бронхоальвеолярный лаваж у вентилируемого пациента). Клиницисты могут принять решение брать образцы только из НДП, если это легко осуществимо (например, у пациентов на ИВЛ). Следует избегать искусственной стимуляции отхаркивания мокроты из-за риска аэрозольной передачи инфекции. У пациента с подозрением на COVID-19, особенно с пневмонией или находящегося в тяжелом состоянии, нельзя исключить наличие инфекции на основе лишь одного образца из ВДП: рекомендуется собрать дополнительные образцы из ВДП и НДП. У госпитализированных пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 при наличии клинических показаний можно осуществлять повторное взятие образцов из ВДП и НДП, однако это более не является обязательным условием для отмены мер профилактики COVID-19.
4. Для подтверждения диагноза COVID-19 рекомендуется использовать тестирование методом МАНК. Однако в тех случаях, когда такое тестирование недоступно или, когда длительные сроки до получения результата приводят к нулевой клинической пользе, в определенных обстоятельствах в диагностический алгоритм может быть включено тестирование на антиген. Если используется тестирование на антиген, следует удостовериться в том, что сбор проб и лабораторные процедуры проводятся в соответствии с инструкциями по применению антигенных тестов, персонал соответствующим образом обучен, а качество тестирования контролируется в рамках всеобщей национальной программы лабораторного тестирования. Кроме того, допускается самотестирование на COVID-19 при помощи АГ-ДЭТ (также «самодиагностика COVID-19»). При проведении самодиагностики лицом с подозрением на COVID-19 положительный результат указывает на наличие активной инфекции, тогда как отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19 полностью.
5. В случае, если имеются веские основания подозревать инфекцию COVID-19 у пациента с повторным отрицательным результатом МАНК/ ОТ-ПЦР, допускается взятие парных образцов сыворотки. Первый образец берут в острой фазе, второй – на этапе выздоровления, через 2–4 недели. Это полезно лишь в случае, если в принимающей лаборатории имеются валидированные (полу)количественные серологические тест-системы и обученный персонал для интерпретации результатов тестирования. С помощью парных образцов может быть ретроспективно выявлена сероконверсия или повышение титров антител, что дополнительно подтверждает подозрение на недавно перенесенное заболевание COVID-19, несмотря на отрицательные результаты тестов МАНК.

У пациентов с COVID-19 могут параллельно протекать другие респираторные инфекции (вирусные, бактериальные и грибковые). Иными словами, положительный результат теста на другой возбудитель не исключает инфицирование COVID-19 и наоборот. Некоторые микроорганизмы, обнаруженные в респираторной культуре, могут быть как возбудителями инфекций, так и частью нормальной флоры полости рта / дыхательных путей, поэтому оценка того, является ли обнаруженный микроорганизм признаком коинфекции или частью нормальной флоры, следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае. Если известно или подозревается, что имеет место циркуляция вирусов гриппа, необходимо проводить тестирование на вирусы гриппа у пациентов с тяжелым или осложненным заболеванием (ТОРИ), а также у лиц, у которых имеются факторы риска тяжелого течения гриппа (в том числе женщины в период беременности и до двух недель после родоразрешения). Не следует откладывать назначенное по показаниям эмпирическое лечение в период ожидания результатов.

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 или находящихся в крайне тяжелом состоянии следует провести бактериологическое исследование крови, в идеальном случае до начала антимикробной терапии.

Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; следует учесть, что лейкоцитоз/нейтрофилез может быть гормоноиндуцированным (требуется уточнение причины)
общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит, сопутствующая патология печени, развитие осложнений), определение кетоновых тел.

Дополнительные лабораторные исследования:

Биохимические методы исследования (по показаниям):
определение АЛТ, АСТ, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: (уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, с распространенностью воспалительной инфильтрации в легких, коррелирует с эффективностью терапии);
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса).

Определение биомаркеров (по показаниям):
Д-димер для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем повышается при тромбозе, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие тромбоза в организме, но может отражать степень тяжести воспалительного процесса либо коррелировать с негативным прогнозом.
Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
При подозрении на туберкулез следует взять пробу мокроты на наличие бактерий Коха (трехкратно)

Биохимические методы исследования:
лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания, поражении органов);
креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события);
ферритин - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома.
определение антител к комплексу гепарин / PF4, функциональные тесты оценки функции тромбоцитов на фоне гепарина при подозрении на ГИТ
Серологические методы: обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG).

Результаты ИФА/ИХЛ могут быть использованы для решения следующих клинических задач:

1. для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;
2. для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям);
3. для диагностики затяжного течения, МВС, постковидного синдрома.

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (и при SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

Бактериологические методы исследования:
посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям - при подозрении на сепсис);
посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.
У пациентов с тяжелым течением COVID-19 или находящихся в крайне тяжелом состоянии следует провести бактериологическое исследование крови, в идеальном случае до начала антимикробной терапии.

Примечание

Если не удается своевременно получить результат посева крови до назначения антимикробной терапии, необходимо указать сведения о примененных антибиотиках в направлении на лабораторное исследование.

Определение биомаркеров:
интерлейкин 6 – по показаниям, для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма, для определения показаний к назначению ингибиторов ИЛ-6 (значительно повышается более 5-6 ВГН и выше).

Инструментальные исследования

Основные инструментальные исследования

пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).

Мониторинг SрO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):

Примечание: *- ABCDE алгоритмы – в методическом пособии «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции [16]

Дополнительные инструментальные исследования

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с предполагаемым/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна, проводится по показаниям). Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения: <25% - КТ1, 25-50% – КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема – КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [8, 9, 10, 11, 15].

Оценка степени поражения легких по данным компьютерной томографии (КТ) [17]:

 Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.

 Эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения дифференциальной диагностики между ОРДС и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным ЭхоКГ признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера правого желудочка (ПЖ), увеличения соотношения размера ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения межжелудочковой перегородки (МЖП) справа в сторону ЛЖ с изменением формы ЛЖ в виде буквы D, оценить присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, увеличения размера нижней полой вены (НПВ), снижение пика систолической скорости S (< 9,5 см/сек) у кольца трикуспидального клапана, а также обратить внимание на присутствие тромба в правых отделах сердца. ЭхоКГ исследование нельзя проводить всем рутинно без показания.

 ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ - при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);

 Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов при подозрении на плеврит [18].

Консультация специалистов (возможно дистанционно, по показаниям):

 консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;

 консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;

 консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, эндокардит, ТЭЛА, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией,

 консультация эндокринолога – пациентов с сопутствующим сахарным диабетом при высокой гипергликемии;

 консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;

 консультация невролога – при развитии неврологических проявлений, при подозрении на ОНМК;

 консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;

 консультация психолога, психиатра (по показаниям) – при выраженной ажитации;

 консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса, полостей в легких;

 консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

2) Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностический поиск

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ [4-5, 11-16, 19-21, 35, 36, 39, 40, 43-54, 57-69, 81-92, 94, 96]:

На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:

1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.
2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.
3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19
4. Пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:

1. соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ, выполнение соответствующих мер ПИИК.
2. наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей термометрии, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

1) Немедикаментозное лечение

Пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматься лечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме), принимать достаточный объем жидкости, следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра).

2) Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства

Ведение пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19.

При температуре тела выше 380С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

 Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки).

 Ибупрофен 200-400 мг (по инструкции препарата) [20, 21], [75-77].

Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП.

Пациентам с легкой степенью тяжести COVID-19 в лечебных или профилактических целях не рекомендуется назначать антибиотики.

При установлении у пациента легкой степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:

Рекомендуется изолировать пациентов с подозреваемым или подтвержденным диагнозом легкой формы COVID-19 для профилактики передачи вируса в соответствии с принятым маршрутом оказания помощи в связи с COVID-19. Изоляция может обеспечиваться в дежурном медицинском учреждении, муниципальном учреждении или на дому (самоизоляция)

Ведение пациентов со средней степенью тяжести COVID-19

Рекомендуется изолировать пациентов с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 средней тяжести (пневмония) в целях сдерживания распространения вируса. Пациенты с заболеванием средней тяжести могут не нуждаться в экстренном вмешательстве или госпитализации; однако во всех подозреваемых или подтвержденных случаях необходима изоляция.

Место изоляции (в медицинском учреждении, в муниципальном учреждении или на дому) будет зависеть от установленного маршрута оказания помощи в связи с COVID-19.
Решение о месте изоляции следует принимать индивидуально, с учетом клинической картины, потребностей в поддерживающей терапии, потенциальных факторов риска развития тяжелых осложнений и домашних условий, включая совместное проживание с уязвимыми лицами.
Для пациентов с высоким риском ухудшения состояния предпочтительна изоляция в стационаре.

Пациентам со среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек.

Медикаментозное лечение:

Основные лекарственные средства

При температуре тела выше 380С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

 Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

 Ибупрофен 200-400 мг (по инструкции препарата) [20, 21], [75-77, 89].

Дополнительные лекарственные средства

1.Нирматрелвир/ритонавир – противовирусный препарат, комбинация пероральных ингибиторов протеазы (настоятельная рекомендация в пользу применения) [118, 119, 120].

Показания для применения: для негоспитализированных пациентов со средней степенью тяжести COVID-19 (с нетяжелым течением Covid-19, с наивысшим и умеренным риском госпитализации).

Комбинация нирматрелвира и ритонавира не показана для пациентов с нетяжелым течением COVID-19 (легкой степени тяжести), затронутых низким риском госпитализации - условная рекомендация НЕ ПРИМЕНЯТЬ.

У пациентов с нетяжелым течением COVID-19 применение комбинации нирматрелвира и ритонавира, приводит к снижению частоты госпитализации (средняя степень убедительности данных). Применение препарата вероятно оказывает слабое либо нулевое влияние на показатель смертности (низкая степень убедительности данных). Данных о времени до исчезновения симптомов или искусственной вентиляции легких не имеется. Назначение терапии не влечет за собой повышения вероятности нежелательных явлений, приводящих к отмене препарата (высокая степень убедительности данных), хотя диарея и дисгвезия в группе лечения комбинацией нирматрелвира и ритонавира наблюдались чаще, чем в группе плацебо.

 Комбинация нирматрелвира и ритонавира в целом является более предпочтительным выбором, чем молнупиравир, поскольку данные средства, вероятно, обладают большей эффективностью в отношении профилактики госпитализации, а также из-за опасений по поводу потенциального вреда молнупиравира.

 Комбинация нирматрелвира и ритонавира является наилучшим вариантом лечения, так как данные средства, вероятно, более удобны при приеме по сравнению с ремдесивиром, требующими внутривенного введения.

 Клиницистам надлежит проанализировать перечень всех лекарственных назначений и не применять комбинацию нирматрелвира и ритонавира у пациентов, затронутых риском опасных лекарственных взаимодействий (примечание: во взаимодействие с комбинацией нирматрелвира и ритонавира вступают многие лекарственные средства).

 В основу назначения комбинации нирматрелвира и ритонавира у беременных или кормящих женщин должен быть положен процесс совместного принятия полностью информированного решения с учетом возможных преимуществ и сохраняющейся неопределенности в части возможных нежелательных явлений.

 Применение комбинации нирматрелвира и ритонавира должно начинаться как можно раньше от момента появления симптомов, в идеальном случае в течение 5 дней.

Практические сведения

Существуют обстоятельства, при которых нирматрелвир не следует применять из-за лекарственных взаимодействий, возникающих при его комбинации с ритонавиром. Ритонавир может повышать концентрацию препаратов, сильно зависящих от печеночного метаболизма цитохрома P450 3A (CYP3A), к которым относятся макролидные антибиотики, иммуномодуляторы, варфарин и другие. Эти препараты также могут снижать концентрацию нирматрелвира, что потенциально может привести к потере вирусологического ответа.

Пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек и печени следует с осторожностью применять нирматрелвир-ритонавир.

Режим дозирования: взрослые с массой тела 40 кг и более:
300 мг нирматрелвира (две таблетки по 150 мг) и 100 мг ритонавира (одна таблетка по 100 мг) - все 3 таблетки принимают внутрь (каждые 12 часов) в течение 5 дней.

Для пациентов с умеренной почечной недостаточностью разрешенная доза (рСКФ от 30 до 59 мл/мин) составляет 150 мг нирматрелвира и 100 мг ритонавира (каждые 12 часов).

Начать лечение как можно раньше после положительного теста на SARS-CoV-2 и в течение 5 дней после появления симптомов. Таблетки можно принимать независимо от приема пищи.

Пропущенная доза: если доза пропущена в течение 8 часов после того, как она обычно принимается, необходимо принять ее как можно скорее и возобновить обычный режим дозирования; если доза пропущена более чем на 8 часов, не принимать пропущенную дозу, а вместо этого необходимо принять следующую дозу в обычное время. Не удваивать дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу.

Противопоказания:
тяжелая почечная недостаточность (рСКФ менее 30 мл/мин)
клинически значимые реакции гиперчувствительности в анамнезе, например, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) или синдром Стивенса-Джонсона (ССД)] на его активные ингредиенты или любые другие компоненты продукта.
У пациентов, получавших ритонавир, наблюдались повышенные уровни печеночных ферментов, клинический гепатит и желтуха; поэтому при назначении нирматрелвира рекомендуется соблюдать осторожность; ритонавир пациентам с существующими заболеваниями печени, нарушениями активности печеночных ферментов или гепатитом.
тяжелая печеночная недостаточность (класс C по Чайлд-Пью) (ингибитор цитохрома Р450ЗА 4)
применение с препаратами, клиренс которых сильно зависит от CYP3A Применение с сильными индукторами CYP3A (например, апалутамидом, карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, рифампином, зверобоем); одновременное применение сильных индукторов CYP3A может привести к заметному снижению концентрации нирматрелвира и ритонавира в плазме крови, что может привести к потере терапевтического эффекта и резистентности вируса. В связи с отсроченным выведением нирматрелвир/ритонавир нельзя начинать сразу же после прекращения приема любого из перечисленных выше индукторов CYP3A

Внимание:

Клиницист должен тщательно оценить возможные лекарственные взаимодействия у любого пациента, которому планируется назначение комбинации нирматрелвира и ритонавира. Для этого может быть использован инструмент проверки лекарственных взаимодействий, разработанный университетом Ливерпуля.

При рассмотрении вопроса о назначении нирматрелвира-ритонавира любому пациенту клиницисты должны уделять серьезное внимание лекарственным взаимодействиям. В этом отношении может быть полезным средство проверки взаимодействия с лекарственными препаратами. (Приложение 5) [104-113].

2. Молнупиравир

Рекомендуется для пациентов с нетяжелым течением COVID-19 с наивысшим риском госпитализации (условная рекомендация в пользу применения).

Применение молнупиравира должно сопровождаться реализацией мер снижения вреда, например, отказом от применения данного препарата среди молодежи, программами активного фармаконадзора и мониторингом генетических последовательностей вирусной полимеразы и спайк-белка.

Пути введения, дозировка и продолжительность применения.

 Молнупиравир рекомендуется по 1 таблетке 800 мг каждые 12 часов на протяжении 5 дней подряд.

 Применение препарата на фоне заболевания необходимо начинать как можно раньше в течение 5 дней с момента появления симптомов заболевания.

Внимание:

МОЛНУПИРАВИР НЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ ДЕТЯМ, КОРМЯЩИМ ИЛИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ С COVID-19.

Кроме того, в случае планирования семьи мужчины должны быть предупреждены о вероятности временного генотоксического воздействия препарата на сперматогенез. По-видимому, неустановленная вероятность генотоксичности в долгосрочном периоде будет выше для пациентов молодого возраста, в связи с чем применение препарата в данной группе у лиц, не подвергающихся существенному риску, следует избегать.

Группа ВОЗ по разработке руководящих принципов признала, что мутагенное действие молнупиравира может особенно сильно затрагивать сперматогенез, вместе с тем остается неопределенность в части последствий зачатия детей от мужчин, получающих или недавно закончивших прием молнупиравира. [121].

Решения о лечении молнупиравиром должны приниматься на основе коллегиальной модели (решением врачебного консилиума) и при условии, что клиницист хорошо осведомлен о потенциальных преимуществах и вреде терапии и способен разъяснить их пациенту для обеспечения информированного решения.
При планировании семьи мужчины должны быть предупреждены о вероятности временного генотоксического воздействия препарата на сперматогенез, и в случае, если мужчина ведет активную половую жизнь с женщиной, ему необходимо рекомендовать использование средств контрацепции в период лечения, а также на протяжении не менее 3 месяцев после приема заключительной дозы молнупиравира

3. РЕМДЕСИВИР (обновлено 10 ноября 2023 г.)

Рекомендуется ля пациентов с НЕТЯЖЕЛЫМ (средней степени тяжести) течением COVID-19, затронутых НАИВЫСШИМ риском госпитализации.

Рекомендуется лечение с использованием ремдесивира (условная рекомендация в пользу применения).

 Применение ремдесивира должно начинаться как можно раньше от момента появления симптомов, в идеальном случае в течение 7 дней.

Практические сведения

Рекомендуется применение внутривенного раствора ремдесивира один раз в сутки на протяжении трех дней. Ремдесивир вводят внутривенно в дозе 200 мг в первый день, затем в дозе 100 мг внутривенно во второй и третий дни.
Применение препарата на фоне заболевания необходимо начинать как можно раньше. В исследованиях, которые были рассмотрены, применение ремдесивира начинали в течение 7 дней от дебюта заболевания.
Представляется целесообразным непродолжительное наблюдение за состоянием пациента сразу после инфузии. Любые работники здравоохранения, выполняющие инфузии, должны соблюдать рекомендованные меры профилактики инфекций и инфекционного контроля для амбулаторных условий.
У пациентов с выраженными нарушениями функции печени или почек необходимо применять ремдесивир с осторожностью.
Решение касательно использования данного лекарственного средства должно приниматься беременной женщиной и ее лечащим врачом с учетом соотношения потенциальной пользы и возможного риска для матери и плода.

4) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболий при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

5) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥ 70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболий по шкале PADUА или по модели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE-BLEED. [75-77, 89].

Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua

Примечание: при сумме баллов ≥ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.

Модель оценки риска IMPROVEDD VTE

Низкий риск: Баллы 0- 1 (риск ВТЭ <1,0%)

Умеренный риск: Баллы 2-3 (риск ВТЭ 1,0% до 1,5%

Высокий риск: Баллы ≥ 4 (риск ВТЭ> 4%)

Модель оценки риска кровотечения IMPROVE-BLEED

Высокий риск: ≥ 7 баллов, низкий риск: <7 баллов.

6) Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [22, 25-28].

Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП.

7) настоятельная рекомендация против использования Апиксабана, Дабигатрана этексилат, Ривароксабана у пациентов с нетяжелым течением COVID-19 (ВОЗ, впервые опубликовано 03.12.2020 г., продолжено 12.03. 2021г., 1.04. 2021 г., 05.08.2021 г..19.11. 2021 г., 28.01.2022г.,25.07.2022г.);

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента [42].

5. Индикаторы эффективности лечения:

 нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;

 регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии и др.);

 регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля и др.);

 купирование осложнений.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Немедикаментозное лечение:

1. Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO2).
2. При поражении легких рекомендовано применение прон-позиции тела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по 1 часу 4 раза в день, максимально до 12-16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), при затруднении – латеро-позиция (положение на боку со сменой сторон).
3. Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
4. Ранняя реабилитация (щадящая дыхательная гимнастика).
5. Применение массажа ручного и вибро- в острой стадии противопоказано!

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства

При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
Ибупрофен 200-400 мг (по инструкции препарата) [20, 21], [75-77, 89].

Дополнительные лекарственные средства

1. Этиотропная терапия* - ремдесивир.

Для пациентов с нетяжелым (среднетяжелым), тяжелым течением COVID-19 рекомендуется лечение с использованием ремдесивира (условная рекомендация в пользу применения) [57-65, 82,84].

Ремдесивир вводят внутривенно в дозе 200 мг в первый день, а затем в дозе 100 мг внутривенно в период со второго по десятый дни. В менее масштабных исследованиях описаны укороченные схемы лечения длительностью 5 дней, которые могут применяться на практике.
Применение препарата на фоне заболевания необходимо начинать как можно раньше.
У пациентов с выраженными нарушениями функции печени или почек необходимо применять ремдесивир с осторожностью.

Для пациентов с КРАЙНЕ ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ COVID-19, рекомендуется не применять ремдесивир (условная рекомендация не применять). Применение ремдесивира у пациентов с крайне тяжелым течением COVID-19 предположительно оказывает слабое влияние либо не оказывает влияние на показатели смертности и потребности в искусственной вентиляции легких и предположительно оказывает влияние на время до клинического улучшения.

Возможно рассмотреть назначение препарата решением врачебного консилиума в зависимости от клинической ситуации.

Противопоказания к назначению:
признаки полиорганной недостаточности;
печеночная недостаточность;
снижение СКФ менее 30мл/мин на 1,73 м2;
ХСН со сниженной фракцией выброса ниже 40%;
ИВЛ;
ЭКМО;
известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам;
повышение трансаминаз более 5 ВГН.

Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем
* принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за ЭТ (под контролем показателей функции печени и почек, ЭКГ), при выявлении отменить ЭТ и подать желтую карту в НЦЭЛС;
* при поздних сроках заболевания эффективность ЭТ снижается.

Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1, 2).

При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (> 35%).

Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1, 2)

При снижении SpO2 менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpO2>95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показания:

 постоянно растущая потребность в кислороде (поток О2 с 5л/мин до 15 л/мин) при SpO -93%;

 тахипноэ 22-28 в мин. (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2 вне зависимости от уровня SpO2;

 субъективное ощущение нехватки воздуха;

 PaO2 < 60 мм.рт.ст., либо PaO2/FiO2 100-300 мм рт.ст.;

 PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;

 SpO2 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.

Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

 отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

 аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

 ОРДС средней и тяжелой степени

 Неэффективность НИВЛ

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.

СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению ДО, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cmH2O).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%.
Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность.
Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Интубация трахеи показана при неэффективности НИВЛ, сопровождающейся:

 сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках ДН, необходимость повышения скорости потока O2 при HFNO или повышения FiO2 на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);

 отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

 декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;

 отсутствием увеличения индекса PaO2/FiO2;

 высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» вовремя триггирования вдоха на кривой давление – время).

Инвазивная вентиляция легких:

Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).

NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:

1. SpO2 ˂90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО2 >50 mmHg и/или клиническими признаками ДН при НИВЛ.
2. Выраженные признаки ДН: увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся:

пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
тахипноэ >30 в минуту;
участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания;

3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).

4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ).

5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений ДН.

Оценку тяжести пациентов рекомендуется проводить по шкале NEWS [16,44]

В руководствах по НИВЛ не содержится рекомендаций по применению этого метода при гипоксемической ДН (за исключением кардиогенного отека легких, послеоперационной дыхательной недостаточности и раннего применения НИВЛ у пациентов с иммуносупрессией) или при пандемических вирусных заболеваниях (по имеющимся исследованиям ТОРС и пандемического гриппа). Риски включают задержку интубации, большие ДО и травмирующее транспульмональное давление.

Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач применения НИВЛ у пациентов с другими вирусными инфекциями, такими как MERSCoV.

Антикоагулянтная терапия (АКТ) для - профилактики тромбоэмболических осложнений.

Всем госпитализированным пациентам с COVID-19 после оценки риска

тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (шкала PADUА-риск венозных тромбоэмболий/ Модель оценки риска IMPROVE) и риске оценки кровотечения (шкала IMPROVE-BLEED риск кровотечений) рекомендуется профилактическая доза препаратов.

Фондапаринукс является препаратом выбора при тромбоцитопении (при снижении тромбоцитов <100 000х109/л);

АКТ для профилактики у тяжелых и критических пациентов

Диагностика и лечение ВТЭ у пациентов с СОVID-19.

 Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ - необходимо срочно оценить вероятность ВТЭ.

 В случае подозрения на развитие острого нарушения мозгового кровообращения оказания медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствие с действующим КПДЛ.

 У пациентов с COVID-19 с подозрением на ВТЭ в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.

 У критически тяжелых пациентов COVID-19 при наличии признаков ТЭЛА высокого риска в сочетании с гипотонией или ухудшением гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ, подтверждающими ТЭЛА и перегрузку правых отделов сердца - рекомендуется проведение спасательной тромболитической терапии согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии» [43].

 У критически тяжелых пациентов с COVID-19 в случае рефрактерного коллапса кровообращения или остановки сердца можно рассмотреть применение ЭКМО в сочетании с хирургической эмболэктомией или применение катетер-направленного лечения.

Глюкокортикостероиды (ГКС).

Для пациентов с нетяжелым течением COVID-19 применение системных кортикостероидов не рекомендуется (условная рекомендация не применять).

Для пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 рекомендуется лечение с использованием системных кортикостероидов (настоятельная рекомендация в пользу применения).

Внимание: Системные кортикостероиды не следует отменять пациентам с нетяжелым COVID-19, которые уже получают системные кортикостероиды по другим причинам (например, пациентам с ХОБЛ не нужно прекращать курс системных пероральных кортикостероидов или при других хронических аутоиммунных заболеваниях). Если клиническое состояние пациентов с нетяжелым COVID-19 ухудшается (т.е. учащение дыхания, признаки респираторного дистресс-синдрома или гипоксемии), они должны получать системные кортикостероиды.

Перед началом ГКС-терапии обязательно должны быть проведены следующие исследования: СРБ, прокальцитонин, сахар крови, Д-димер, коагулограмма, по показаниям – ферритин, ЛДГ, интерлейкин-6.

Длительность курса ГКС, выбор начальной дозы и темпы снижения проводятся под контролем указанных выше лабораторных параметров и зависят от клинической ситуации. Противовоспалительный эффект рекомендуется оценивать ежедневным исследованием СРБ [45, 46, 52].

Пути введения, дозировка и продолжительность применения

Системные кортикостероиды могут назначаться как для приема внутрь, так и для внутривенного введения. Следует отметить, что, несмотря на чрезвычайно высокую биодоступность дексаметазона (то есть концентрации в плазме крови после приема внутрь или внутривенного введения сопоставимы), у пациентов с крайне тяжелым течением заболевания ввиду нарушения функции кишечника всасывание питательных веществ или лекарственных средств может быть нарушено. Таким образом, при подозрении на дисфункцию кишечника у пациента клиницист может рассмотреть возможность внутривенного, а не перорального введения кортикостероидов.

Рекомендуемая дозировка дексаметазона 6 мг в день на протяжении 10 дней, общая продолжительность схем лечения может быть сокращена до 5 и увеличена до 14 дней.

Дексаметазон в дозировке 6 мг эквивалентен (по глюкокортикоидному действию) 150 мг гидрокортизона (например, 50 мг каждые 8 часов), 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).

Схемы терапии ГКС

Примечание: Метилпреднизолон* - после регистрации в РК

Целесообразно проведение мониторинга уровня глюкозы у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID‑19 независимо от анамнеза диабета.

Применение ГКС должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией.

По показаниям рекомендуются антибактериальная терапия, ингибиторов протоновой помпы.

Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом).

При тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:

 повышение уровня ИЛ-6 более 5–6 ВГН;

 повышение уровня ферритина сыворотки крови> 600 нг/мл;

 снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х109/л;

 снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤10%;

 снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х109/л,

 быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов, лимфоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;

 повышение активности АСТ;

 снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л

Клинические признаки:

 высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам или резкое повышение температуры до фебрильных цифр;

 быстрое усугубление ДН, резкое снижение сатурации SpO2<90%;

 развитие ОРДС;

 быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%.

Препарат на основе моноклональных антител [72-81, 85–86].

Для пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 рекомендуется (настоятельная рекомендация в пользу применения) применение блокаторов к IL-6 (тоцилизумаб).

ВОЗ была вынесена настоятельная рекомендация применять кортикостероиды у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19; у пациентов, отвечающих данным критериям тяжести, рекомендуется применять как кортикостероиды, так и блокаторы рецепторов к IL-6.

В настоящее время ингибитор JAK барицитиниб рекомендуется для лечения пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19. Допускается совместное назначение блокаторов рецепторов к IL-6 и барицитиниба.

При тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.

Клинические признаки:
высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам или резкое повышение температуры до фебрильных цифр;
быстрое усугубление ДН, резкое снижение сатурации SpO2<90%;

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:
повышение уровня ИЛ-6 более 5-6 ВГН;
повышение уровня ферритина сыворотки крови> 600 нг/мл;
снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х109/л;
снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤10%;
снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х109/л,
быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов, лимфоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
повышение активности АСТ;
снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л
развитие ОРДС;
быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%.

Тоцилизумаб при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 вводят внутривенно; подкожное введение в этом случае не используется. Терапия блокаторами рецепторов к IL 6 должна проводиться в сочетании с системными кортикостероидами для перорального либо внутривенного применения с учетом как их высокой биодоступности, так и риска нарушений всасывания при дисфункции кишечника на фоне крайне тяжелого течения инфекции.

Тоцилизумаб вводят внутривенно в полной дозе, как правило на протяжении одного часа. Следующая доза может вводиться в период от 12 до 48 часов после первой;

Дозировка. Тоцилизумаб вводят в дозе 8 мг на килограмм фактической массы тела, но не более 800 мг. Коррекция дозы для пациентов с нарушением функции почек в настоящее время не предусмотрена.

Рекомендуемая доза тоцилизумаба в зависимости от массы тела:

Продолжительность одномоментно назначаемого курса кортикостероидов обычно составляет до 10 дней, однако может варьировать в диапазоне от 5 до 14 дней.

Наблюдение. До начала лечения необходимо выполнение стандартного анализа крови с определением количества нейтрофилов, тромбоцитов, уровня трансаминаз и общего билирубина. Необходимо проводить мониторинг всех пациентов на предмет признаков и симптомов инфекции, принимая во внимание повышенный риск ее возникновения на фоне дополнительной к создаваемой системными кортикостероидами иммуносупрессии. Пациенты, получающие продолжительное лечение блокаторами рецепторов к IL-6, затронуты риском активного туберкулезного процесса, инвазивных микозов или оппортунистических инфекций. Необходимо тщательно оценивать риски и пользу данной терапии у пациентов с любой активно протекающей тяжелой инфекцией помимо COVID-19; тоцилизумаб следует применять с осторожностью у пациентов с анамнезом рецидивирующих или хронических инфекций либо с сопутствующими расстройствами здоровья, которые могут предрасполагать к возникновению инфекции.

Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем по жизненно важным показаниям решением врачебного консилиума
* . В исследовании RECOVERY были получены данные такого рода, и они свидетельствуют о том, что комбинированное применение кортикостероидов, блокаторов рецепторов к IL-6 и барицитиниба приносит дополнительные преимущества. *Вместе с тем прямого сравнения этих препаратов не проводилось, и, по мнению группы, при возникновении подобной ситуации выбор клинициста между барицитинибом и блокаторами рецепторов к IL-6 должен основываться на имеющемся опыте и удобстве применения этих препаратов; принятой в учреждении политике использования; пути введения препарата (барицитиниб принимают внутрь; блокаторы рецепторов к IL-6 вводят внутривенно); и соображениях стоимости, преимущества в отношении показателя выживаемости
*Принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за возможным побочным эффектом тоцилизумаба.
*Не следует начинать лечение тоцилизумабом пациентам при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В, С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом. С осторожностью применять у пациентов с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов <2,0 x 109 /л, при снижении тромбоцитов <100 000 x 109 /л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 ВГН.

Барицитиниб - ингибитор Янус-киназы рекомендуется для пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 (настоятельная рекомендация в пользу применения).

Показания - госпитализированные пациенты, нуждающихся в дополнительной оксигенотерапии - высокопоточная оксигенация, неинвазивная вентиляция легких с быстро растущими потребностями в кислороде и системным воспалением, инвазивная механическая вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

ВОЗ рекомендовано применение кортикостероидов и блокаторов рецепторов к IL-6 (тоцилизумаб), допускается их назначение на фоне терапии барицитинибом для лечения пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 [121].

Рекомендуется комбинация барицитиниба и дексаметазона или альтернативного кортикостероида с ремдесивиром или без него (NIH Grade BIIa).

Перед началом терапии необходимо оценить расчетную исходную СКФ, функциональные печеночные тесты и общий анализ крови для подбора правильной дозы.

Пути введения, дозировка и продолжительность применения у взрослых:

4 мг перорально для взрослых с рСКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2. один раз в день.

Лечение продолжают до истечения 14 дней от начала приема препарата или до выписки из стационара в зависимости от того, какое событие наступит раньше.

Доза зависит от расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).

4 мг один раз в день у пациентов с рСКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2
2 мг один раз в день у пациентов с рСКФ от ≥ 30 мл/мин до <60 мл/мин/1,73 м2
1 мг один раз в день для пациентов с рСКФ от 15 мл/мин до <30 мл/мин/1,73 м2
не рекомендуется у пациентов с рСКФ <15 мл/мин).

Барицитиниб можно диспергировать примерно в 10 мл воды комнатной температуры для пациентов, которые не могут проглотить целую таблетку и можно вводить через гастростому или назогастральный зонд. Таблетки, диспергированные в воде, стабильны в течение 4 часов.

Корректировка режима дозирования

Пациенты с лейкопенией, недостаточностью функции почек или печени (примечание: данные параметры необходимо контролировать во время лечения).
Пациенты, принимающие мощные ингибиторы транспортеров органических анионов 3 типа (ОАТ3) (например, пробенецид): имеются лекарственные взаимодействия, требующие снижения дозы.

Временные рамки. Терапию барицитинибом (так же, как и блокаторами рецепторов к IL-6) необходимо начинать одновременно с использованием системных кортикостероидов;

Противопоказания:
пациентам, находящимся на диализе или с терминальной стадией почечной недостаточности (рСКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2)
острая почечная недостаточность
активный/латентный туберкулез
абсолютное число лимфоцитов менее 500 клеток/мм3 (0,5х109/л)
абсолютное число нейтрофилов менее 1000 клеток/мм3 (1х109/л)
уровнь гемоглобина менее 8 g/dL (80г/л).
активные инфекции, обострение хронических инфекций
повышенный риск тромбоза и тромбоэмболии, включая пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями

Барицитиниб может вызывать увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) [114-117].

Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1, 2).

Антибактериальная терапия при COVID-19

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям. Очень важно стабилизировать состояние пациентов по сопутствующим патологиям на фоне лечения COVID-19 на основе рекомендации профильных специалистов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, настоятельно рекомендуется продолжать прием данных препаратов [53, 54].

Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [53, 54].

НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [53, 54].

Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводиться в отдельной комнате с отрицательным давлением [53, 54].

Показания для перевода взрослых в ОРИТ:

Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев).

Дыхательная недостаточность: десатурация (менее 90%) при адекватной оксигенотрапии (2-4 л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции)
ЧДД более 28-30 в минуту при любых значениях сатурации крови.
Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия), инсульт;
Нарушения кровообращения:
гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении); развитие шока любого генеза, гипертензивного криза;
впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))
Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:
нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2-3 ст.;
гипопротеинемия (общий белок ниже 45 г/л);
гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
Острая почечная недостаточность:
креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).

Препараты, исключенные из ранних версий клинических протоколов, либо из международнх рекомендаций (информация для врачей)

Плазма реконвалесцентов не рекомендуется пациентам с нетяжелым течением COVID-19 (настоятельная рекомендация не использовать).

Эксперты ВОЗ вынесла настоятельную рекомендацию НЕ ПРИМЕНЯТЬ плазму реконвалесцентов для лечения пациентов с нетяжелым течением COVID-19 и рекомендацию не применять плазму реконвалесцентов для лечения пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 за исключением случаев проведения клинических испытаний.

Гидроксихлорохин не рекомендуется независимо от тяжести COVID-19 (условная рекомендация не применять), не рекомендуется для доконтактной профилактики

Примечание. Эта рекомендация относится к пациентам с любой тяжестью заболевания и любой продолжительностью проявления симптоматики.

Комбинация лопинавир-ритонавир не рекомендуется госпитализированным пациентам для лечения COVID-19 независимо от тяжести заболевания (настоятельная рекомендация не применять).

Нирматрелвир и ритонавир не рекомендуется для пациентов с нетяжелым (легким) течением COVID-19 с низким риском госпитализации (условная рекомендация не применять).

Комбинация казиривимаба и имдевимаба не рекомендуется для всех пациентов с COVID-19 (настоятельная рекомендация не использовать).

Сотровимаб не рекомендуется пациентам с нетяжелым течением COVID-19 (настоятельная рекомендация не использовать).

VV116 - не рекомендуется использовать новый противовирусный препарат для лечения пациентов, только в рамках клинических испытаний.

Ивермектин не рекомендуется пациентам с нетяжелым течением COVID-19 (настоятельная рекомендация не использовать).

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Примечание: *после регистрации в Республике Казахстан

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [19,61]:

Выписка пациентов из стационара [19,61]:

Динамическое наблюдение в амбулаторных условиях, кратность осмотров и диагностические мероприятия проводятся в зависимости от осложнений и показателей лабоаторно-инструментальных исследований перед выпиской.

Контрольное исследование мазка из носоглотки методом ПЦР назначается только по показаниям при переводе в профильный стационар.

 Профилактика тромбоэмболических осложнений после выписки из стационара (по показаниям, см. Амбулаторный уровень, Дальнейшее ведение)

Специализированная экстренная помощь пациентам с СОVID-19 оказывается в многопрофильных инфекционных стационарах с наличием операционной, ОРИТ, родильного зала.

Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию, переводу в профильное отделение/многопрофильный стационар.

Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) – индивидуально в зависимости от сроков наступления положительной динамики клинико-лабораторных и инструментальных данных.

Клинические критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных и других клинических симптомов;
Инструментальные критерии: отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;
Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления, коагулопатии, лимфопении, тромбоцитопении, повышения СРБ, прокальцитонина, фибриногена.
Выполнении рекомендации: наличие условий для изоляции (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении согласно представленной выписке.

Индикаторы эффективности лечения:
Клиническое выздоровление;
Положительная динамика рентгенологической/КТ
Положительная динамика лабораторных показателей.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

 среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения; с выраженными симптрмами интоксикации.

 тяжелая степень заболевания;

 крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок и др.);

И

 лихорадка 38С и выше в течение 3 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;

или

 ЧДД>24 в 1 минуту/одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре/снижение SpO2 <93%;

или

 лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2 - 93-95%, КТ 1-2 при наличии);

или

 КТ3-КТ4.

Приложение 1

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19

При COVID-19 от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [6] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), при котором необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID-19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [1,5,12]:

1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция натуральным или гибридным путем).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности.
4. ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → шлюз → «грязная зона» →шлюз→санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование. Одевание и снимание СИЗ должно проводиться под контролем обученного медицинского работника.
6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение медицинских масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону» [2].
8. Назначить специалиста по профилактике и контролю распространения инфекции, который для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны» (Инструменты для деконтаминации и репроцессинга).
10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента).

Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.

11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.

12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.

13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела).

14. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.

15. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.

Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.

Работники здравоохранения, проводящие процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, или находящиеся в условиях, где такие процедуры проводятся для пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 (например, в отделениях интенсивной или полуинтенсивной терапии), должны принимать следующие меры:

выполнять процедуры в хорошо проветриваемом помещении

В идеале процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, следует проводить в помещениях, оборудованных системами вентиляции с отрицательным давлением, в соответствии с мерами предосторожности по защите от воздушных инфекций. Однако это может оказаться невозможным в случае поступления большого количества пациентов с тяжелыми состояниями, нуждающихся в медицинских вмешательствах, которые могут сопровождаться образованием аэрозолей, или при ограниченной вместимости изолятора, особенно в условиях недостаточных ресурсов.

Рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента в помещениях с высоким риском образования аэрозолей.

В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока.

Интенсивность вентиляции должна составлять 6–12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40–80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента.

использовать соответствующие СИЗ:

1) Использовать противоаэрозольный респиратор, по крайней мере, со следующим уровнем защиты: сертифицированный Национальным институтом США по охране труда и промышленной гигиене респиратор N95, сертифицированный Европейским союзом (ЕС) респиратор FFP2 − или эквивалентный респиратор.

Рекомендовано проводить тестирование прилегания респиратора у каждого медицинского работника, который планирует оказывать помощь в условиях, сопряженных с образованием аэрозолей (фит-тест). Если данный тест недоступен, очень важно, чтобы работники здравоохранения всегда перед использованием одноразового противоаэрозольного респиратора проводили необходимую проверку на герметичность, чтобы убедиться в отсутствии утечки[9].

Необходимо учитывать, что в случае пользователей, имеющих бороду или другие волосы на лице, возможна неправильная посадка респиратора.

Медицинский работник может по своему усмотрению использовать противоаэрозольный респиратор в течение всей своей смены.

2) Другие средства индивидуальной защиты включают средства защиты для глаз (т. е. защитные очки или защитный щиток для лица), халат с длинными рукавами и перчатки. Если халаты не являются водостойкими, работники здравоохранения при осуществлении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей, должны использовать водонепроницаемые фартуки, если данная процедура может сопровождаться образованием больших объемов жидкости, которые могут проникнуть в халат;

ограничить число лиц, посещающих палату или помещение, строго необходимым для оказания помощи и ухода за пациентом [16].

Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких.

В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID-19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.

Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID-19:

Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).

Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).

Коррекция и поддержание приемлемого газообмена

Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [6,7] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H нарушений свойств легочной ткани.

Тип L характеризуется низкой жесткостью (то есть высоким Compliance/хорошей податливостью легочной ткани), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.

Тип H характеризующийся высокой жесткостью (то есть низким Compliance/плохой податливостью легочной ткани), выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.

1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO2, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).
2. У пациентов с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О2 через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [7]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [15] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.

У интубированных пациентов следует также определять P0.1

Уровень P0.1 или Pocclusion – достаточно простой способ оценки самостоятельного респираторного усилия пациента. Означает уровень отрицательного давления в дыхательных путях через 100 мсек от момента развития инспираторного усилия пациента.

Чем выше P0.1 (более 4 см вод.ст.), тем сильнее инспираторное усилие пациента.

Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики (тип L).

Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см вод.ст., обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см вод.ст. несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.

1. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см вод.ст., учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.

Ранняя интубация пациентов с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа H.

2. Пациентов типа H следует лечить, как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), позицией на животе (Pron) и, при показаниях, экстраорпоральной мембранной оксигенацией.

Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

 P-plato≤ 30 mbar (см вод.ст.)

 DP (Driving Pressure) ≤ 15 смвод.ст. (DP = P-plato – PEEP)

 VT (дыхательный объем) максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ

 MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)

 PEEP высоких значений 13-24 см вод.ст., не ниже 10 см вод.ст. с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии)

 Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение VT под контролем нарастающего pCO2 по 10 мм рт.ст. в час, максимально до 80 мм рт.ст. и уровня pH ≥ 7,25.

Идеальная масса тела (ИМТ):

для мужчин = 50 + 1,1 [рост (см) − 152];

для женщин = 45,5 + 1,1 [рост (см) − 152]

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показаниями являются:

 Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%.

 Тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;

 Субъективное чувство нехватки воздуха;

 PaO2 < 60 мм рт.ст.;

 PaCO2 > 45 мм рт.ст.;

 pH крови< 7,35;

 SpO2 < 92% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.

NB!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [6].

Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

● отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

● аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.

СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).

СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (см вод.ст.). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (см вод.ст.).

Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).

В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Инвазивная вентиляция легких:

Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).

NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:

1. SpO2 ˂90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО2> 50 мм рт.ст. и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности:

Увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся:

 - пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;

 - тахипноэ>30 в минуту;

 - участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.

3. Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).

4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод.ст., либо без НИВЛ) с выраженными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности.

5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности.

6. Неэффективность НИВЛ:

 сохранение или нарастание гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимости повышения скорости потока O2 при HFNO или повышенияFiO2 при НИВЛ);

 отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

 декомпенсированный метаболический ацидоз или респираторный алкалоз;

 отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2;

 высокая работа дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время).

Примечание. У взрослых пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью на кислороде, рекомендуется поддерживать SpO2 на уровне 90-96%

NB!!! Если вышеуказанные показания есть – не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких – переводите на инвазивную ИВЛ!

NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID-19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких - рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.

NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию!!! При спешке, экстренной интубации - риск заражения и осложнений высокий!

Перед интубацией:

 Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.

 Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати.

 Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ.

 Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!).

 Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух, поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.

 Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии).

 Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости.

 Проверьте работоспособность аспиратора.

 Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика.

 Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации.

 В идеале используйте видеоларингоскоп.

 Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки).

 Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации).

 Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске с резервуаром/через маску аппарата вентиляции легких) с FiO2 100% не менее 5 минут.

 При возможности старайтесь не применять ручной респиратор (мешок Амбу), чтобы снизить риск воздействия аэрозолей. Наиболее подходящее вмешательство, после того как при оценке состояния дыхательных путей не будет выявлено признаков затруднений для интубации – это быстрая последовательная интубация трахеи.

 Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты).

Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации:

NB!!! Необходимо воздержаться от аускультации легких во избежание нарушения герметичности СИЗ и очевидной неэффективности/недостоверности результатов аускультации, предпринимаемой через СИЗ! Основным и наиболее достоверным методом оценки правильности нахождения эндотрахеальной трубки в трахее является капнография или капнометрия. Дополнительными критериями успешной интубации трахеи являются:

 параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak

 визуальную оценку экскурсии грудной клетки

 уровень сатурации

 рентгенографию грудной клетки

 манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.

Трахеостомия.

NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания к выполнению трахеостомии:

 Длительность ИВЛ более 7 суток

 Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).

 При возможности используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля – не рекомендуется!).

 По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.

 Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Медперсонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.

 Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.

 Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг, рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати).

 Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)

 Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).

 Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.

 Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.

 Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции).

 Преоксигенация с FiO2 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.

 Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи - «прицелится» во время первой ФБС).

 Преоксигенация с FiO2 100% в течение 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).

 Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.

 Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю.

 Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).

 Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)

 установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.

 Возобновить ИВЛ с FiO2 100% в течение 1 минуты.

 После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника. Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей

ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:

Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:

1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.

1. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
2. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.

Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками в соответствующих СИЗ

В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию

1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура.

1. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
2. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
3. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).э
4. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.
5. Установить ранее подготовленный дыхательный контур.
6. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена переходника дыхательного контура.

1. Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.

1. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
2. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
3. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
4. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.
5. Установить ранее подготовленный коннектор.
6. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена дыхательных фильтров.

1. Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.

1. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
2. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
3. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
4. Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.
5. Установить ранее подготовленные фильтры.
6. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.

1. Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.

1. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
2. Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
3. Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.

Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.

1. Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.

1. Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.
3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5. Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.
6. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
7. Выполнить процедуру БАЛ.
8. Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.
9. При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
10. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.
11. Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.
12. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
13. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Выбор режима ИВЛ.

Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациента.

При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP, PS, ASB, ASV и т.п.).

Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:
ЧД 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti), длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) – 1:1,5-1:2;
Установки дыхательного объема (VT) из расчета 4-6 мл/кг ИМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИМТ при типе L;
VT максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение VT до 4 мл/кг ИМТ.
Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг ИМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, дисинхрония, pH крови<7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния (описана выше).

MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., PaO2 55–80 мм рт. ст. и/или SpO2 90– 96% при ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).

РЕЕР (ПДКВ) в зависимости от уровня оксигенации артериальной крови 10-15-20 см вод.ст.

FiO2 – 60-80% в зависимости от уровня оксигенации или сатурации крови.

Использовать ПДКВ не менее 5 см вод.ст. Рассмотреть постепенный перебор указанных ниже комбинаций ПДКВ (РЕЕР)/FiO2 для достижения целей.

Принципы подбора ПДКВ для детей не отличаются, за исключением того, что детям младше 8 лет требуется более низкое максимальное ПДКВ – 15 см вод.ст., – а пиковое Рplato должно составлять < 28 см вод. ст.

Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере PEEP, ателектазу и повышению риска инфицирования медицинских работников. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать внутриканальные аспирационные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, при переключении на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.

Целевое значение Рplato: ≤ 30 см вод.ст.

 Проверять Рplato при инспираторной паузе 0,5 сек как минимум каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или ДО.

 Если Рplato> 30 см вод.ст. или > 28 см вод. ст. у детей: снижать ДО с шагом 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).

 Если Рplato< 25 см вод.ст., а ДО < 6 мл/кг: увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг, пока не будет достигнуто Рplato> 25 см вод. ст. или ДО = 6 мл/кг.

 Если Рplato< 30 см вод.ст. и происходит накопительное дыхание (breath stacking) или асинхрония: можно увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг до 7–8 мл/кг, если Рplato остается ≤ 30 см вод. ст.

Лечащий врач должен мониторировать пациента на признак баротравмы при использовании высокого ПДКВ. Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/PEEP) взамен более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализация PEEP, где во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха.

Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:

 Чувствительность триггера, чтобы аппарат «видел» каждую попытку пациента вдохнуть.

Оценка правильности настройки триггера определяется визуально – аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.

 Величину давления поддержки (Psupp) для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов – при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.

При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациента, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания.

При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.

NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.

NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см вод.ст. для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Рmax может быть повышено до 60 см вод.ст.

Pron позиция (положение пациента на животе).

NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.

Противопоказания [8]:

 повышенное внутричерепное давление > 30 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 60 мм рт. ст.;

 обильное кровохаркание;

 недавно перенесенное хирургическое вмешательство на трахее или стернотомия;

 серьезные травмы лица или хирургические операции на лице;

 лечение по поводу тромбоза глубоких вен в течение менее 2 суток;

 установка искусственного водителя ритма в течение последних 2 дней;

 нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или костей таза;

 СрАД< 65 мм рт. ст.;

 беременность;

 установленный плевральный дренаж по передней поверхности грудной клетки с признаками утечки воздуха по дренажу.

Приготовление:

1. Проверить на наличие противопоказаний:

 переломы костей лицевого отдела черепа или костей таза

 ожоги или открытые раны на вентральной поверхности тела

 патологии, сопряженные с нестабильностью позвоночника (напр., ревматоидный артрит, травмы)

 патологии, сопряженные с повышенным внутричерепным давлением

 угрожающие жизни аритмии.

2. Следует учесть возможные нежелательные эффекты положения лежа на животе на дренаж через плевральную трубку.

3. По возможности следует объяснить применяемый прием пациенту или его родственникам.

4. По недавней рентгенограмме грудной клетки убедиться, что конец эндотрахеальной трубки расположен на 2–4 см выше бифуркации трахеи.

5. Путем осмотра убедиться, что эндотрахеальная трубка и все центральные катетеры, а также периферические катетеры большого диаметра, надежно закреплены.

6. Проанализировать, на что именно будут опираться голова, шея и плечевой пояс пациента после переворота в положение лежа на животе. Приготовить подушки, подкладки из пеноматериала и другие опорные средства, которые могут понадобиться.

7. Прекратить питание через зонд, проверить наличие остатков пищи, полностью опорожнить желудок, закрыть зонды для искусственного кормления и желудочные зонды пробками или зажимами.

8. Подготовить оборудование для эндотрахеальной аспирации, повторить процедуру, которую необходимо выполнить, если обильные выделения из дыхательных путей будут мешать вентиляции.

9. Принять решение о перевороте через правый или левый бок.

10. Подготовить все инфузионные катетеры, другие катетеры и трубки для подключения, которые понадобятся, когда пациент будет лежать на животе:

 обеспечить достаточную длину трубок;

 переместить все дренажные мешки на противоположную сторону постели;

 переместить плевральную дренажную трубку между ног;

 переместить инфузионные трубки в сторону головы пациента с противоположной стороны постели.

Порядок выполнения переворота:

1. Разместить одного (или нескольких) людей с обеих сторон кровати (для проведения переворота), а еще одного – в изголовье кровати (чтобы следить за тем, что центральные катетеры и эндотрахеальная трубка не смещались и не перекручивались).
2. Увеличить FiO2 до 1,0 и отметить режим вентиляции, дыхательный объем, минутную вентиляцию, пиковое давление и давление плато в дыхательных путях.
3. Поместить пациента на край кровати, противоположный тому боку, через который будет осуществляться поворот.
4. Поместить новую пеленку на ту сторону кровати, к которой будет обращен пациент в положении лежа на боку. Большая половина пеленки должна свисать вниз.
5. Перевернуть пациента в положении лежа на боку, слегка заведя одноименную руку под грудную клетку. В ходе переворота противоположную руку можно поднять и завести за голову пациента. Либо переворот можно выполнить по схеме «перекатки бревна».
6. Отсоединить отведения и электроды ЭКГ. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей, ротовой полости и носовых проходов.
7. Продолжать переворот в положение лежа на животе.
8. Переместить пациента в центр постели с помощью новой пеленки.
9. Если пациент находится на стандартной больничной койке, повернуть его лицом к аппарату ИВЛ. Убедиться, что во время переворачивания воздуховоды не перекрутились и не сдвинулись. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей.
10. Обеспечить лицу и плечам надлежащую опору, не допуская контакта поддерживающих подкладок с глазницами.
11. Придать рукам пациента комфортное положение. Если пациент не может общаться с внешним миром, то следует избегать вытяжения руки, которое может привести к повреждению плечевого нервного сплетения.
12. Подтвердить отсутствие смещения эндотрахеальной трубки путем оценки сохранившихся прежних значений дыхательного объема, минутной вентиляции, сатурации крови, капнометрии.
13. Поправить положение всех трубок, определить состояние соединений и функционирования систем.
14. Закрепить электроды и отведения ЭКГ на спине.
15. Поместить пациента в обратное положение Тренделенбурга. Кроме того, следует периодически слегка (20–30°) наклонять пациента на бок, меняя сторону каждые 2 часа.
16. Каждую смену необходимо фиксировать результаты тщательного осмотра кожных покровов, обращая особое внимание на вентральные поверхности, на которые приходится нагрузка.

 Эффективно раннее применение!

 Нужно проводить пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании

 Продолжительность 12 - 16 часов!

 Если пациента интубирован (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.

 Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.

 Планируйте процедуру за час.

 Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей).

 Проводите преоксигенацию не менее 5 минут.

 Привлекайте минимум 5 участников.

 Определите роли и обязанности каждого участника.

 Соблюдайте положение Фоулера (Фовлера) (300) после переворота пациента.

 Контролируйте положение подушек/валиков:

 через грудь пациента - позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления;

 через таз - обеспечение свободы живота от сдавления;

 под голенями - предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента.

 у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку».

Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

1. Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
2. Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием.

Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор.

3. Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.

2. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30-35 см вод.ст. и проверяйте это каждые 4 часа.

3. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.

4. Взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию.

5. Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30–45º)

6. Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок.

7. Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности (износа), загрязнении или каждые 5–7 дней.

Снижение частоты случаев катетер-ассоциированной инфекции кровотока.

Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен.

Сокращение частоты возникновения пролежней.

Переворачивайте пациента каждые 2 часа.

Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений.

Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение 24–48 часов после поступления пациента в ОРИТ).
Назначайте блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности.

Критерии возможности прекращения респираторной поддержки.

Отлучение пациентки от инвазивной ИВЛ должно начинаться сразу после стабилизации состояния и появлении положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики.

Проводится с использованием режимов вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением - PSV (Pressure Support Ventilation) – вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением.

Синоним: ASB, СРАР.

Нужно продолжать вентилировать в этом режиме (до 2-3 суток), в динамике постепенно снижая уровень РЕЕР, в первую очередь, уровень поддерживающего давления Рsupp и FiO2 под контролем сатурации, РаО2 и РаСО2, во вторую.

Можно рекомендовать ежедневно уменьшать уровень РЕЕР (ПДКВ) и Рsupp на 1-2 см вод.ст., степень уменьшения FiO2 может быть более медленной, т.к. после отлучения от ИВЛ пациент может и далее получать кислород через назальные канюли или лицевую маску.

Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!

Пациенты с COVID 19 с повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!

Если пациент готов к самостоятельной вентиляции, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).

Показания к отлучению от ИВЛ.

 Ясное сознание;

 Наличие эффективного кашля;

 Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);

 Стабильная гемодинамика: САД более 90 мм рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин);

 Положительная динамика Rg-картины в легких;

 Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 10 см вод.ст.);

 Отсутствие необходимости в глубокой седации.

Тест спонтанного дыхания:

1. Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 см вод.ст. не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120 в мин, изменение АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92%, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры).
2. NB! Режим СРАР с минимальным давлением поддержки (Psupp) необходим только лишь для дополнительного сопротивления в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.

Дополнительные критерии:

 RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 мин-1/л;

 индекс Р0,1 < - 4 см вод.ст.;

 PImax (сила вдоха не менее) – -20- -25 см вод.ст.);

 Работа дыхания 2,5-5 Дж/мин;

 NIF < -20…. -30 см вод.ст.

Алгоритм отлучения пациента от ИВЛ [10]

Ранняя реабилитация пациентов в ОРИТ:

При стабилизации состояния пациента и улучшении оксигенации на фоне продолжающейся ИВЛ:

 Уменьшать степень седации;

 Активизировать пациента – сажать на кровати, опуская ноги;

 Удалить назогастральный зонд и больной должен самостоятельно принимать пищу (при наличии трахеостомы).

Варианты седации пациента на ИВЛ:

При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Изучите инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.

Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости от того, какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.

 Пропофол 2-8 мг/кг/час

 Трамадол 100 мг (каждые 6 часов в/в медленно)

 Дексмедетомидин 0,2-1мкг/кг/час

 Галоперидол 5 мг в/в, каждые 6 часов

 Фентанил 0,005% 20 мл в дозе 0,1 мкг/кг/мин (можно+кетамин 500 мг в/в+физ р/р 20 мл, титруя через перфузор 0,5-2 мл/час)

 при необходимости миорелаксанта: Рокурония бромид 20-50 мг/час, использовать строго вместе с седативными препаратами.

Миорелаксация:

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст.) не следует в рутинном порядке применять нейромышечную блокаду путем непрерывной инфузии мышечных релаксантов. Предлагается предпочесть болюсное введение препаратов для нейромышечной блокады взамен непрерывной инфузии для возможности оценки состоятельности самостоятельного дыхания пациентов в период окончания действия релаксантов.

В случае сохраняющейся асинхронии с аппаратом ИВЛ, при необходимости глубокой седации или сохраняющемся высоком Pplato, возможно задуматься о применении продолжающейся инфузии.

В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:

 Интубациятрахеи

 Проведение трахеостомии

 Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации <150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя диссинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных и обезболивающих препаратов)

 Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!)

 Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pronpositioning»

Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате - продление нахождения пациента на аппаратном дыхании, атрофия дыхательной мкскулатуры.

Улучшение легочного кровотока.

У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Vа/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [6,11]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения значения Vа/Q показана инсуффляция монооксида азота (NO) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭХОКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови.

В случае необходимости подключения системы подачи NO во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта медперсонала с аэрозолем контура ВАЖНО соблюдать следующий алгоритм:

Контур NO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →

Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100% →

Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) →

Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента→

На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →

Убедиться в герметичности и надёжности соединений →

Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →

Начать подачу NO, снизить FiO2 до прежнего уровня.

Противошоковая терапия у взрослых:

1. Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.
2. Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: внутренняя яремная вена, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию, для избежания осложнений.
3. Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии, вазоспазма и/или за счет первостепенной сердечной коронарогенной или некоронарогенной миокардиальной недостаточности на фоне миокардита, перикардита или острой дистрофии миокарда). Проведите ЭКГ и ЭхоКГ.

инфузионная терапия показана при отсутствии признаков сердечной недостаточности и при наличии признаков дегидратации и гиповолемии. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам.

Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки (резкое повышение ЦВД, ЧСС) [13].

Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

 СрАД (>60 мм.рт. ст.),

 Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),

 снижение мраморности кожных покровов,

 улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек,

 нормализация ЧСС,

 восстановление сознания.

4) При недостаточной эффективности инфузионной терапии и признаках вазодилятации (теплые кожные покровы) как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену).

Если норэпинефрин недоступен, рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шоком [13].

Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к норэпинефринудобутамин 5-12 мкг/кг/мин.

По беременным отдельный КП

 Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 1.1

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия проводится строго по показаниям, учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.

При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5мг/кг/час [13]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез (с отражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза – более 0.5 мл/кг/час.

Экстракорпоральные методы гемокоррекции.

Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения пациентам с тяжелым течением коронавирусной инфекции должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными (множественными) эффектами и позволяют быстро нормализовать уровени цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений. Решающим значением является своевременность и обоснованность начала экстракорпоральных процедур. Максимального эффекта можно достичь, если экстракорпоральное лечение выполняется в ранние сроки появления клинической и лабораторной манифестации синдрома «цитокинового шторма» и СПОН.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии:

тяжесть состояния (олигоурия, азотемия, массивные отеки вплоть до анасарки);
осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис т.д.).

Показаниями для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПП являются (по клиническому протоколу ОПП):

прогрессирующее ренальное ОПП с гиперкатаболизмом при стадии F (недостаточность) по RIFLE;
олигурия (диурез <0,3 мл/кг/ч за 24 часа) или анурия в течение 12 часов и более и/или повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше нормы (снижение СКФ более чем на 75% от исходной) и/или повышение мочевины крови более 30 ммоль/л;
неконтролируемые гиперкалиемия (более 6,0 ммоль/л), гипернатриемия (более 150ммоль/л), гипонатриемия (менее 130ммоль/л);
выраженная гипергидратация с развитием анасарки и/или отека легких, резистентная к диуретикам;
метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови <7,2;
уремический выпот в перикарде, плевре/ уремическая энцефалопатия.

Показания к ПЗПТ подразделяются на 2 группы:

Ренальные:
ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение);
ОПП/ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.).

Внепочечные:
объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;
септический шок;
ОРДС или риск ОРДС;
тяжелый панкреатит;
массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных.

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся: резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания и инфузионной терапии при олигоанурии, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
Гемодиализ интермиттирующий, гемодиализ продленный;
медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч);
продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ);
продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина, при отсутствии противопоказаний к цитрату (класс доказательности 2С). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Один из критериев смены расходного материала (в частности гемофильтра/ гемодиализатора) – уровень трансмембранного давления более 250 мм.рт.ст. в течение более 5 минут.

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9 в неделю (класс доказательности 1А), обеспеченный объем эффлюента 25 – 35 мл/кг/час (класс доказательности 1А), т.е. больший расчетный объем эффлюента.

Оптимальный уровень скорости ультрафильтрации – не более 13 мл/кг/час, ввиду снижения риска кардиоваскулярных событий (Fly the et al kidney international, 2011).

Показания к раннему применению:

К внепочечным показаниям для применения заместительной почечной терапии, особенно постоянной или непрерывной, можно отнести: поддержание терморегуляции, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия при гипергидратации, правожелудочковая недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Кроме того, показанием к срочному началу экстракорпорального лечения являются:
клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности;
признаки тяжелого течения коронавирусной инфекции (частота дыхания ≥ 30 в мин и/или сатурация кислорода кровью ≤ 93% и/или индекс PО2/FiO2 ≤ 200 мм рт ст;
выявление прогрессирования поражения легких с использованием одного из методов визуализации ≥10% в сутки;
прогрессивное повышение уровня маркеров воспаления (CRB, IL-6 или др.) [5].

Абсолютные противопоказания к проведению процедур ЗПТ – нет.

Относительные противопоказания к проведению процедур ЗПТ:
геморрагический синдром любого происхождения;
выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
нарушения психического состояния пациента.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
снижение мочевины за процедуру не менее чем на 25 %;
уменьшение явлений уремической интоксикации;
уменьшение признаков гипергидратации (при наличии).

Дополнительными критериями адекватности при проведении продолженных процедур ЗПТ при ОПП являются:

поток эффлюента не менее 25-35 мл/кг*ч, суммарный объем замещения/диализата за процедуру – не менее 20л;
длительность процедуры не менее 12 час;
обеспеченная недельная доза kt/v – не менее 3,9.

Выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции:

Учитывая особенности патогенеза (молекулы мишени для экстракорпорального воздействия относятся к среднемолекулярным и высокомолекулярным веществам) и доступность для массового применения методами выбора являются:

1. Плазмотехнологии

Плазмообмен с замещением СЗ донорской плазмой (рекомендованный объем эксфузии плазмы – 1 ОЦП). При отсутствии достаточного объема СЗП, возможно использование плазмообмена с плазмосорбцией [2-4].
Селективная плазмофильтрация;
Каскадная плазмофильтрация.

2. Селективные сорбционные технологии:

Селективная гемосорбция (цитокинов)

Примечание: Huang C. и соавт. (2020) использовали схему 2+1+1 – в 1-е сутки 2 колонки НА330 со сменой через 12 ч., 2-е-3-и сутки по 1 колонке со сменой через 24 ч. Ronco C. и соавт. (2020) рекомендует применение колонки CytoSorb продолжительностью 24 часа.

Возможна комбинация с продолжительной гемофильтрацией, гемодиафильтрацией [5].

Селективная гемосорбция липополисахаридов.

Примечание: у пациентов, находящихся в состоянии шока, характерна ишемия кишечника, при которой может произойти транслокация бактерий и/или эндотоксина непосредственно в кровоток. Концепция «оси кишечник-легкое», в которой эпителий кишки и легкого рассматривается как непрерывная поверхность, обобщена Openshaw (Nature, Commentary 2009). Вирусные инфекции легких могут аналогичным образом влиять на кишечник. Симптоматика со стороны кишечника вовремя коронавирусных инфекций может быть вызвана прямым инфекционным повреждением слизистой оболочки кишечника, но также может быть следствием снижения антибактериальной защиты, повышенной проницаемости слизистой оболочки, бактериальной транслокации и системной утечки эндотоксина. Возможный механизм этого открытия описан Doughty с соавт в J. Immunology (2001) [6]. Эта статья демонстрирует наличие иммунной перекрестной связи между эффектами, вызванными вирусной и бактериальной инфекцией. Имеются клинические данные, опубликованные в Ухане, которые описывают клинические характеристики больных COVID-19 с симптомами со стороны пищеварительной системы в провинции Хубэй, Китай [4].

3. Фильтрационные технологии:

Гемодиализ интермиттирующий, гемодиализ продленный;
медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч);
продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ);
продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

4. Комбинация методов экстракорпоральной гемокоррекции и комбинированные методики:

Гемосорбция (цитокинов селективная) и/или селективная гемосорбция липополисахаридов совместно с продолжительной гемофильтрацией/ гемодиафильтрацией;
Гемофильтрация в сочетании с плазмообменом (не менее 1 ОЦП);
Плазмосорбция сочетанная с гемофильтрацией/гемодиафильтрацией;

Выбор метода определяется конкретной клинической ситуацией, наличием ОПП, ОРДС и, что очень важно, возможностями медицинской организации.

Литература:

1. KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138.
2. Shi H., Zhou C., He P. Successful treatment with plasma exchange followed by intravenous immunoglobulin in a critically ill patient with COVID-19. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020;56(2):105974. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105974. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Tabibi S., Tabibi T., Conic R.R.Z. Therapeutic plasma exchange: a potential management strategy for critically ill COVID-19 patients. J. Intensive Care Med. 2020;35(9):827–835. doi: 10.1177/0885066620940259. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Khamis F., Al-Zakwani I., Al Hashmi S. Therapeutic plasma exchange in adults with severe COVID-19 infection [published online ahead of print, 2020 jun 22] Int. J. Infect. Dis. 2020;S1201–9712(20) doi: 10.1016/j.ijid.2020.06.064. 30499-9. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Ronco C, Reis T, De Rosa S. Coronavirus Epidemic and Extracorporeal Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum. Blood Purif. March 9, 2020. Published online. DOI: 10.1159/000507039.
6. Doughty LA, Nguyen KB, Durbin JE, Biron CA. A Role for IFN- βα in Virus Infection-Induced Sensitization to Endotoxin. J Immunol. 2001; 166:2658-2664.
7. Kobosz T. COVID-19 może rozpoczynać się od braku apetytu i biegunki. Co to oznacza dla dalszego przebiegu choroby? https://journals.lww.com/ajg/ Documents/COVID_ Digestive_ Symptoms_AJG_Preproof.pdf).

Антикоагуляция:

Препараты для АКТ – НМГ, фондапаринукс, нефракционированный гепарин.

Режим дозирования гепарина.

Терапевтические дозы антикоагулянтов*

Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки:

Н2–гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.

Контроль гипергликемии:

рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.

Нутритивная поддержка.

Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:

 механическая острая кишечная непроходимость

 высокая кишечная фистула

 ишемия кишечника

 несостоятельность межкишечного анастомоза

 рефрактерный шоковый синдром

 Гиперлактатемия

 Метаболический ацидоз – рН 7,2 и менее

 ScvO2 менее 60%

 Акроцианоз, непереносимость составляющих энтеральной смеси

Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.

Определение нутритивной недостаточности.

При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% - пероральные сбалансированные смеси + 50% - диета из натуральных продуктов.

Правила пероральной нутритивной поддержки:

1. Это - «не вкусно», но ПОЛЕЗНО

1. Это - альтернатива зондовому питанию
2. «Запивайте таблетки не водой, а смесью»
3. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов)
4. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи
5. Длительность курса от 7 до 21 дня

Показания к зондовому питанию:

Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу

 Кома

 Параличи и парезы

 ИВЛ

 Тяжелые хирургические вмешательства

 После операций на шее, голове, полости рта

 При опухолях головы и шеи

 Радиотерапия области головы, шеи, пищевода

 Переломы челюстного аппарата

 Пациенты, которые не хотят принимать пищу

 Депрессивные состояния

 Анорексия

 Пожилые

 Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм)

 Сепсис

 Ожоги

 Онкология

 Политравма

 Пролежни

Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Декстрозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.

Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!

Введение менее 800 ккал/сут – является голоданием.

Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат.

Скорость при капельном введении смеси:

1 Сутки - 25-50 мл в час

2 Сутки – 50-75 мл в час

3 Сутки – 75-100 мл в час

4 Сутки – 100-125 мл в час

5 Сутки – 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания)

Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час

Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ.р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При бόльшем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.

Суточная потребность в энергии- 25-30 ккал\кг.

Потребность в белке не более - 1,5 г\кг\сутки.

Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):

1. С 1-2 сутоку пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью.
2. При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечитьс помощью энтерального зондового питания более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.

При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.

Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:

Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды – до 5 суток

Мягкие гибкие полиуретановые зонды - до 30 суток

При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).

Схема проведения нутритивной поддержки.

Физиотерапия

Физиотерапия имеет важную роль в лечении пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации, особенно группе пациентов, находящихся на ИВЛ. Это в особенности касается пациентов с COVID-19, так как тяжелые формы могут протекать с поддержкой ИВЛ в течение длительного времени (7-15 дней, возможно и более). У этих пациентов часто развивается атрофия мышц конечностей, спины, дыхательной мускулатуры, а также контрактура суставов.

После длительной медикаментозной седации, а иногда и миорелаксации, и строгого постельного режима, пациентам для профилактики и реабилитации расстройств нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, для восстановления физических способностей, здоровья необходима правильно подобранная физиотерапия.

Необходимо:

1. Консультация физиотерапевта (разработка индивидуальной программы).
2. Если пациент на медикаментозной седации - не забывать ежедневный тонизирующий массаж мышц, амплитудные движения суставов.
3. Если пациент в сознании (в зависимости от состояния пациента), необходима временная вертикализация пациента в течения дня, даже если пациент на ИВЛ (по 10-20 минут, с интервалом 2-3 часа, усаживать, а иногда и ставить на ноги). Также проводить ЛФК (определённые упражнения согласно индивидуальной программе).
4. По мере реконвалесценции - активизировать пациента (ходьба вокруг кровати, по палате).
5. После отлучения от ИВЛ, продолжить ЛФК, дыхательную гимнастику и другие виды физиотерапии.

Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара

Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки

Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ

Приложение 2

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

(карта приложена отдельно в формате Word в разделе "Прикрепленные файлы")

Приложение 3

Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

(карта приложена отдельно в формате Word в разделе "Прикрепленные файлы")

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).

Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.

! Действующий калькулятор для расчета приложен отдельно в формате Excel в разделе "Прикрепленные файлы"

Приложение 4

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. При присоединении сердечной (например, при миокардите) и/или сердечно-сосудистой (например, при развитии сепсиса) недостаточности следует рассматривать ЭКМО как циркуляторную и дыхательную поддержку. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в натоящее время не донца изучена (1,2,3).

Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны неукоснительно выполняться, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений.

Целевые параметры производительности ЭКМО.

Вено-венозное ЭКМО.

FiO2 100%

Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)

Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.

Вено-артериальное ЭКМО.

FiO2 100%

Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)

Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)

Алгоритм ведения пациента.

См. схему на отдельной странице ниже. Пояснения к схеме:

1 - Стратегия протективной ИВЛ обязательная к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

 У категории пациентов с COVID-19 пневмонией, ОРДС не преследуйте SpO2 97-100%. Для этой категории пациентов SpO2 85-95% приемлема (при условии тщательного контроля уровня Лактата крови и его стабильного уровня ≤ 3 ммоль/л).

 P-plato ≤ 30 mbar

 DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP= P-plato -PEEP)

 Vt 4-6 мл/кг в зависимости от (PBW) прогнозируемой/идеальной массы тела по формуле:

Для мужчин 50 + 0,91× (рост, см - 152,4).

Для женщин 45,5 + (0,91 × (рост, см – 152,4).

 Vt 4-6 мл/кг для каждого пациента должен быть индивидуальный подход. Чем больше очаг поражения, чем меньше комплаенс, тем меньшеVt (дыхательный объем).

 MVдля обеспечения уровня СО2 -34-45mmHg, ЧДД 15-25/мин.

 РЕЕР (ПДКВ) установление на уровне, который гарантирует наполнение альвеол, предотвращает ателектотравму (около 8-14 см Н2О, под контролем параметров растяжимости легочной ткани, дыхательного объема, АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Предпочтителен LowPEEP (см. таблицу ниже).

Высокий PEEP часто у пациентов с COVID-19 пневмонией, ОРДС приводит к перераздуванию альвеол, параллельному росту альвеолярного мертвого пространства. То есть высокий PEEP не приводит к увеличению рО2, а наоборот может привести к большему перерастяжению альвеол.

Таблица взята из NIHNHLBIARDSClinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary.

Носит рекомендательный характер в качестве общего руководства.

2 - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤ 32 см Н2О.

3 - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна)

4 - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция

5 - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO2>90, P-plat> 30 см Н2О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2, обуславливающее значительные технические трудности для каннюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII> 90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA> 15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощённое коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.

6 – Предпочтительно ВВ ЭКМО (2,3,4,10). Предпочтительная конфигурация ВВ ЭКМО – фемо-яугулярная (Рисунок 1)

Рисунок 1. Фемо-яугулярная конфигурация ВВ ЭКМО.

Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭХОКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна каннюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей Рисунок 2.

Рисунок 2.Двухпросветная канюля ВВ ЭКМО.

При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие) – Рисунок 1; фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через контрлатеральную общую бедренную вену в правое предсердие) – Рисунок 3.

Рисунок 3. фемо-феморальная конфигурация ВВ ЭКМО.

7 – Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2,3,4,10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация – фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез); феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).

Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥ 12 часов в сутки (7,8,9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4 – х специалистов сестринского дела, 2 – х санитарок.

Синдром Арлекино (Harlequin syndrome) – состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО (Рисунок 4) (4).

Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких.

Рисунок 4. Синдром Арлекино.

Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.

Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SаO2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.

При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.

Бифеморально-яугулярная конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. Jugularis interna dex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической вено-артериальной ЭКМО.

Отлучение от ЭКМО (4).

Отлучение – процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

Экстренное отлучение - процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

Отключение – временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.

Деканюляция – процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.

Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.

Отлучение от вено-венозного ЭКМО.

Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO2 в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO2 ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30-60 минут. При достижении FiO2 21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30-60 минут. Таким образом процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.

При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6-24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

Отлучение от периферического вено-артериального ЭКМО.

Индикаторами восстановления функции сердца являются:

 Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO2 (если установлен катетер Сван-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера)

 Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭХОКГ

 Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции

 Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей)

Карта отлучения от ЭКМО (4).

______день на ЭКМО. Дата ___(ч)/___(м)/20___(г). Начало ___:___ Окончание ___:___

Кардио/хирург/и ________________ _____________________

Анестезиолог/Реаниматолог ________________ _____________________

Перфузиолог ________________ _____________________

Кардиолог/Специалист ЭХОКГ ________________ _____________________

Анестезист(ка) ________________ _____________________

Операционная м/с / м/б ________________ _____________________

АСТ до начала отлучения _____ секунд.Болюс Гепарина ______тысяч МЕ перед началом процедуры. АСТ _____ секунд.

Приложение 5

Приложение 6

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на экспериментальную этиопатогенетическую терапию

Я, ___________________________________________________________/________/_________,

(Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)

адрес _____________________________________________________________________________

Родитель: мать / отец ______________________________________________________________,

(ФИО полностью, дата рождения родителя)

адрес_________________________________________________________________________

Опекун/законный представитель пациента _____________________________________________________________________________,

(ФИО полностью, дата рождения опекуна или представителя пациента)

адрес _____________________________________________________________________________

Заявляю о добровольном согласии на применение этиопатогенетических лекарственных средств или других видов лечения COVID-19 _____________________________________________________________________________________________________________________________

(указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19)

1. Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о коронавирусной инфекции, прогнозе заболевания, течении и возможных исходах, и осложнениях.
2. Я понимаю, что в настоящее время нет четких и достаточных данных, подтверждающих либо опровергающих эффективность иммунной плазмы реконвалесцентов, ремдесивира и тоцилизумаба. Основанием для их применения являются результаты небольших открытых исследований, либо положительный опыт применения в других странах и клиниках у пациентов с коронавирусной инфекцией.
3. Я понимаю, что существует альтернативный подход в лечении коронавирусной инфекции – это стандартная поддерживающая терапия без применения экспериментальных препаратов.
4. Я получил от лечащего врача информацию о возможных нежелательных эффектах и вероятности их появления при применении иммунной плазмы реконвалесцентов, ремдесивира и тоцилизумаба. Я понимаю и осознаю риски и возможную пользу от него.
5. Я заявляю, что получил ответы на все интересующие меня вопросы, которые были мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения иммунной плазмы реконвалесцентов и других видов лечении я понимаю.
6. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
7. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к осложнениям терапии и другим неблагоприятным последствиям.
8. Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача, самостоятельно без уведомления врача принимать собственные медикаменты и БАДы.
9. Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:

(ФИО лица, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношение к пациенту (друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)

Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье

(телефоны, адреса электронной почты)

10. Сведения обо мне (моем ребенке или подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, эпидемиологических и/или клинических исследований, и должны быть обезличены.

11. Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю

(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

Дата: «___» __________ 20____года Время: _______

Врач: __________________________Подпись______________Дата: ____________Время: __

Приложение 7

Лекарственное взаимодействие Нирматрелвир/ Ритонавир