Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей (Беларусь)

Краткое описание

Об утверждении рекомендаций

(временных) об особенностях

оказания медицинской помощи

пациентам в возрасте до 18 лет

с инфекцией COVID-19

На основании подпункта 9.1. пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, с целью улучшения качества оказания медицинской помощи детям с инфекцией COVID-19 ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить рекомендации (временные) об особенностях оказания медицинской помощи пациентам в возрасте до 18 лет с инфекцией COVID-19 (далее - Рекомендации) (прилагаются).
Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить оказание медицинской помощи пациентам до 18 лет с инфекцией COVID-19 в соответствии с Рекомендациями.
Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 сентября 2020 г. № 1019 «О некоторых вопросах лечения пациентов в возрасте до 18 лет с инфекцией COVID-19»;

приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 декабря 2020 г. № 1350 «Об изменении приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 сентября 2020 г. № 1019»;

приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 июня 2021 г. № 715 «Об изменении приказа Министерства здравоохранения от 17 декабря 2020 г. № 1350»;

приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 октября 2021 г. № 1288 «Об изменении приказа Министерства здравоохранения от 18 июня 2021 г. № 715».

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Кроткову Е.Н.

Министр Д.Л.Пиневич

УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
2022 №

РЕКОМЕНДАЦИИ (временные) об

особенностях оказания медицинской

помощи пациентам в возрасте до 18 лет

с инфекцией COVID-19

1. Клинические особенности инфекции COVID-19 у детей.

Симптомы инфекции COVID-19 у детей схожи с таковыми у взрослых. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка и кашель. Из других симптомов могут наблюдаться миалгия, ринорея, головная боль, тошнота/рвота, боли в животе, диарея, потеря запаха или вкуса, одышка. По сравнению со взрослыми, у детей чаще регистрируются желудочно-кишечные симптомы, конъюнктивит, ларингит и фебрильные судороги. Желудочно-кишечные симптомы могут проявляться без наличия респираторных симптомов. Возможны неспецифические кожные проявления.

У большинства детей инфекция COVID-19 протекает бессимптомно либо в легкой или среднетяжелой форме клинического течения инфекции COVID-19 и заканчивается выздоровлением в течение одной-двух недель. Тем не менее, возможно также и тяжелое течение инфекции. Тяжесть течения инфекции COVID-19 у детей зависит от возраста и наличия факторов риска.

Для детей в возрасте до 9 лет характерны более легкие клинические проявления, редко регистрируются одышка и потеря запаха или вкуса. У детей 10 лет и старше проявления могут быть более выраженными и продолжительными. У детей первого года жизни обычно наблюдается только повышение температуры с легкими респираторными симптомами, как при других острых респираторных вирусных инфекциях, включая грипп, а также с общими проявлениями, такими как вялость и отказ от еды.

10. Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с инфекцией COVID-19 (МВС-Д).

МВС-Д является редким, но тяжелым состоянием, ассоциированным с инфекцией COVID-19.

МВС-Д обычно развивается у ранее здоровых детей, в отличие от тяжелого острого COVID-19, который чаще развивается у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (см. раздел 1.2 «Факторы риска развития тяжелой инфекции COVID-19 у детей»).

Заболеваемость МВС-Д в странах Европы, Канаде и США в период первой волны пандемии составила около 2 случаев на 100 тысяч населения, и может быть более высокой в период последующих волн. Летальность при МВС-Д по данным систематического обзора составляет около 1,7%.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

3. Формы инфекции COVID-19 у детей и критерии тяжести.

3.1. Формы инфекции COVID-19 у детей:

острая респираторная вирусная инфекция;
пневмония без дыхательной недостаточности;
пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);
острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС-Д).

3.2. Формы клинического течения инфекции COVID-19 по степени тяжести:

3.3. Основными признаками тяжести инфекции COVID-19, на которые следует обращать внимание в динамике наблюдения за ребенком, являются сохранение повышенной температуры тела, сохранение и нарастание одышки, падение насыщения капиллярной крови кислородом (SpO2), нарастание уровней острофазовых маркеров (С-реактивного белка, прокальцитонина, интерлейкина-6, фибриногена, ферритина), повышение уровня D-димеров, активности лактатдегидрогеназы, абсолютная лимфопения, снижение уровня альбумина, а также наличие типичных изменений на рентгенограмме или компьютерной томограмме легких в пользу вирусной пневмонии (билатеральные инфильтраты, матовостекловидные затемнения).

2. Факторы риска развития тяжелого течения инфекции COVID-19 у детей

Диагностика

9.4. Лабораторные и инструментальные исследования у новорожденных с инфекцией COVID-19.

Результаты лабораторных исследований у новорожденных с инфекцией COVID-19 могут быть неспецифичными. Показано проведение:

общего анализа крови (характерны нормальный или сниженный уровень лейкоцитов или снижение количества лимфоцитов, небольшая тромбоцитопения);
биохимического анализа крови с определением СРБ, ферритина, ЛДГ, КФК, АЛТ, АСТ (характерно повышение маркеров воспаления и активности ферментов);
при SpO2 ≤94% по данным пульсоксиметрии – исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
при наличии клинических признаков сердечной недостаточности– определение уровня NT-proBNP, тропонина, КФК- МВ (по показаниям).

Инструментальные обследования у новорожденных с инфекцией COVID-19 включают проведение компьютерной томографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки (в передней прямой и правой боковой проекциях), УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, при необходимости Эхо-КГ.

На компьютерной томографии возможны неспецифические или по типу «матового стекла» односторонние или двусторонние изменения.

При клинических признаках кишечной непроходимости (вздутие живота, парез кишечника, рвота), для исключения хирургической патологии показано выполнение обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Показания для эхо-кардиографии: выявленные на ЭКГ нарушения ритма, которые могут быть гемодинамически значимыми (пароксизмальная тахикардия, АВ блокады 2-3 степени, депрессия сегмента SТ, стойкая брадикардия <80 ударов в минуту), либо сохраняющиеся в динамике повышенные уровни маркеров поражения миокарда и сердечной недостаточности (NT-proBNP, тропонина, КФК- МВ).

9.5. Примеры формулировки диагноза у новорожденного.

Ребенок от матери с инфекцией COVID-19. Код по МКБ-10 – Z03.

Инфекция COVID-19, бессимптомное течение (РНК SARS-CoV-2 положительный от дата №). Код по МКБ-10 – В34.2.

10.1. Критерии диагностики МВС-Д по ВОЗ:

Возраст от 0 до 19 лет.
Лихорадка в течение ≥3 дней.
Клинические признаки мультисистемного поражения (≥2 из следующих признаков):
сыпь, двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспаления кожи и слизистых (ротовая полость, руки или ноги);
гипотензия или шок;
сердечная дисфункция, перикардит, вальвулит или изменения коронарных сосудов (включая эхокардиографические данные или повышенный уровень тропонина/ NT-proBNP);
признаки коагулопатии (удлиненное АЧТВ и протромбиновое время, повышенные D-димеры);
острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, тошнота или боли в животе).
Повышенные маркеры воспаления (например, СОЭ, СРБ или прокальцитонин).
Отсутствие другой очевидной бактериальной причины воспаления, включая бактериальный сепсис и стафилококковый/ стрептококковый синдром токсического шока.
Доказательства инфекции COVID-19 (любое из следующего: ПЦР, тест на антиген, серология, контакт с человеком с инфекцией COVID-19).

Комментарии к критериям диагностики МВС-Д.

МВС-Д развивается в среднем через 2-6 недель после перенесенной инфекции COVID-19, наиболее типично – через 21-25 дней, но описаны единичные случаи до 16 недель.

Часто ребенок мог перенести инфекцию COVID-19 бессимптомно, и на момент поступления иметь только серологический след перенесенной инфекции (высокие титры IgG к SARS-CoV-2) либо иметь анамнестические сведения о COVID-19 или простудной инфекции, перенесенной накануне кем-то из взрослых членов семьи. Важно иметь возможность количественного определения титров антител методом ИФА в организации здравоохранения.

МВС-Д требует дифференциальной диагностики с системными бактериальными инфекциями (бактериальным сепсисом, синдромами стрептококкового или стафилококкового токсического шока) и с другими причинами иммунного воспаления (болезнью Кавасаки и другими системными васкулитами, гемофагоцитарным синдромом/ синдромом активации макрофагов (ГФС/ МАС)).

Уровень прокальцитонина не помогает разграничить МВС-Д и бактериальный сепсис: он резко повышен при обоих состояниях. Для исключения системной бактериальной инфекции требуется проведение посева крови и скрининг возможных очагов инфекции (в том числе исключение хирургической патологии органов брюшной полости, включая проведение УЗИ аппендикса).

МВС-Д может протекать в виде Кавасаки-подобного фенотипа с характерными кожно-слизистыми проявлениями, и в виде неспецифического фенотипа, при котором шок и полиорганная недостаточность развиваются без кожно-слизистых проявлений.

При Кавасаки-подобном фенотипе развиваются проявления полного или чаще неполного синдрома Кавасаки. Кожно-слизистые проявления носят васкулитный характер: развивается склерит в виде сосудистой инъекции склеры и конъюнктивы (обычно нет катарального отделяемого), хейлит в виде сухих «спекшихся» губ с начинающим очищаться «сосочковым» языком, появляется отечность вокруг глаз и крупных суставов (чаще колени и голеностопы), неспецифические кожные сыпи. Характерно страдальческое выражение лица и гиперчувствительность ребенка к свету и звуку. В отличие от болезни Кавасаки, для МВС-Д характерно вовлечение более старших детей (средний возраст составляет 9,3 года), а также возможно достаточно быстрое прогрессирование заболевания с развитием полиорганной недостаточности.

Частое наличие выраженных болей в животе при МВС-Д обусловлено развитием иммунного воспаления лимфоузлов по всему телу (включая мезаденит – вовлечение лимфоузлов брыжейки), развитием полисерозита как проявления васкулита (включая асцит, перикардит, плеврит), а также кожной гиперчувствительностью. Из-за болей в животе может требоваться исключение хирургической патологии брюшной полости.

Неспецифический фенотип МВС-Д развивается без характерных кожно-слизистых проявлений, поэтому нужна высокая настороженность врача в отношении распознавания начальных признаков шока у лихорадящего ребенка – признаков централизации кровообращения с шунтированием периферии (бледность и мраморность кожи, сохранение бледного пятна при надавливании на ногтевое ложе >2 секунд, снижение диуреза) и в отношении показателей входящих в шкалу диагностики сепсиса qSOFA (угнетение уровня сознания, учащение ЧД и снижение систолического АД).

В структуре полиорганной недостаточности при МВС-Д на первое место выходит сердечная недостаточность разной степени выраженности: от транзиторной систолической дисфункции левого желудочка (которая быстро восстанавливается после разрешения воспаления) до тяжелой сердечной недостаточности (которая может явиться причиной летального исхода у ребенка). Поражения сердца также включают аневризмы коронарных артерий (у 20% пациентов) и нарушения проводимости, включая АВ-блокады высокой степени.

10.2. Лабораторные и инструментальные данные при МВС-Д.

Объем обследований у ребенка с подозрением на МВС-Д включает:
подтверждение перенесенной инфекции COVID-19 (количественное определение IgG и IgM в крови, определение РНК или антигена SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки);
исключение инфекционных причин заболевания (проведение посева крови, поиск локальных очагов инфекции);
определение маркеров воспаления в крови (СРБ, фибриноген, ферритин, D-димеры, прокальцитонин, по показаниям – также ИЛ-6);
биохимический анализ крови с определением уровня мочевины и креатинина, альбумина, билирубина, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ и электролитов (натрий, калий);
общие анализы крови и мочи;
газовый состав артериальной или капиллярной крови и уровень лактата;
оценка сердечной функции (ЭКГ, эхокардиография) и определение лабораторных маркеров повреждения миокарда (тропонин, NT-proBNP);
рентгенограмма (компьютерная томограмма) органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости.

Лабораторные данные при МВС-Д включают изменения в общем анализе крови (лимфоцитопения, нейтрофиллез со сдвигом влево, анемия, тромбоцитопения), повышение маркеров воспаления и сердечных маркеров, а также гипоальбуминемию и умеренное повышение печеночных ферментов.

Эхокардиограмма демонстрирует нарушение функции левого желудочка (снижение фракции выброса), расширение или аневризмы коронарных артерий, возможна митральная регургитация и перикардиальный выпот.

Определяется полисерозит: плевральный выпот на рентгенографии легких и небольшой асцит с мезентериальной лимфаденопатией на УЗИ органов брюшной полости.

Диагностика (амбулатория)

4. Обследование детей с инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях.

Объем обследований детей с инфекцией COVID-19 или подозрением на нее в амбулаторных условиях, помимо сбора анамнеза (в том числе эпиданамнеза), оценки тяжести состояния ребенка (термометрия, измерение ЧСС, АД и ЧДД, пульсоксиметрия) и рутинного физикального обследования, включает:

общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов (абсолютное число), СОЭ (по показаниям);
ЭКГ (по показаниям);
рентгенографии органов грудной клетки (по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости (по показаниям).

При легкой форме течения инфекции COVID-19, отсутствии эпидемиологических рисков и сопутствующих заболеваний дети наблюдаются амбулаторно врачом-педиатром (участковым). Целью наблюдения является своевременная диагностика развития дыхательной недостаточности и ОРДС, органной недостаточности и вторичных бактериальных инфекций для установления показаний к госпитализации и раннего начала адекватного лечения.

Медицинскому работнику следует обучить родителей оценке проявлений дыхательной недостаточности у ребенка по возникновению одышки при рутинной физической нагрузке (во время игры, еды, приема душа) или в покое. Одышкой считают частое и/или затрудненное (шумное, с участием вспомогательных дыхательных мышц) дыхание; эквивалентом затрудненного дыхания для младенцев являются кряхтение, центральный цианоз, невозможность сосать грудь. Кроме того, следует обращать внимание на жалобы на боль или сдавление в груди, появление цианоза губ или лица. Пульсоксиметрия как стандарт мониторинга для ранее здоровых детей рутинно не рекомендована.

При появлении у лихорадящего более 3-х дней ребенка кожно- слизистых проявлений (хейлит, склерит и другие) следует заподозрить Кавасаки-подобную форму МВС-Д и немедленно госпитализировать ребенка для динамического наблюдения и лечения.

Клиническими проявлениями шока (развитие шока и СПОН характерно для неспецифического фенотипа МВС-Д, либо для осложнившей течение COVID-19 системной бактериальной инфекции) являются признаки снижения периферической перфузии: например, бледная либо мраморная холодная липкая кожа, появление резкой слабости, угнетения ответа на внешние раздражители, впервые возникшее угнетение сознания, значительное снижение диуреза.

Для стандартизированной объективной диагностики сепсиса у ребенка используют шкалу qSOFA (наличие ≥2 из нижеперечисленных симптомов): нарушение сознания по шкале комы Glasgow, систолическое артериальное давление ≤100 мм рт.ст., частота дыхания ≥22 в минуту (или выходящие за пределы нормальных значений для детей соответствующих возрастов).

Диагностика (стационар)

6. Обследование детей с инфекцией COVID-19 или подозрением на нее в стационарных условиях.

6.1. Сбор анамнеза (в том числе эпиданамнеза), оценка тяжести состояния ребенка (термометрия, измерение ЧСС, АД и ЧДД, пульсоксиметрия), физикальное обследование.

6.2. Лабораторная диагностика для оценки тяжести состояния:

клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов (абсолютное число), СОЭ;
биохимический анализ крови с определением СРБ, ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевины, креатинина (по показаниям также: КФК, тропонин, NT-proBNP, электролиты, прокальцитонин);
коагулограмма (по показаниям) с определением АЧТВ, протромбинового времени, фибриногена, D-димеров и других показателей;
определение уровня интерлейкина-6 (по показаниям, при установлении крайне тяжелой формы инфекции COVID-19).

6.3. Лабораторная диагностика для верификации инфекции COVID-19:

мазок из носо- и ротоглотки на антиген методом экспресс тестирования и РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР;
анализ крови на антитела к SARS-CoV-2 классов IgM и IgG методом ЭТ или ИФА не ранее 7 суток с начала заболевания ОРИ;
при подозрении на МВС-Д предпочтительно проведение количественного определения IgM и IgG.

6.4. Инструментальная диагностика (по показаниям):

компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки (при отсутствии результатов ранее выполненных обследований);
УЗИ органов грудной клетки;
ЭКГ;
Эхо-кардиография.

6.5. Значения лабораторных показателей при отдельных формах инфекции COVID-19 различной степени тяжести у детей:

9. Особенности оказания медицинской помощи новорожденным с инфекцией COVID-19.

Основным путем передачи SARS-CoV-2 новорожденному является постнатальная передача в результате попадания к ребенку секрета дыхательных путей от матери, медицинских работников или домашних контактов. Возможна интранатальная передача при контакте ребенка с мочой и стулом матери во время вагинальных родов. Имеются лишь единичные сообщения об антенатальной передаче.

9.1. Рекомендации при подозрении или установленном диагнозе инфекции COVID-19 у матери.

9.1.1. В родильных, послеродовых отделениях и отделениях для новорожденных, не специализирующихся на ведении пациентов с инфекцией COVID-19, необходимо провести разграничение палат (изоляторов) для госпитализации пациенток с «отрицательным» и «неизвестным» статусом по инфекции COVID-19 и их новорожденных детей.

9.1.2. При подозрении или установленном диагнозе инфекции COVID-19 у матери обычно проводят разобщение матери и здорового новорожденного. Обязательная изоляция новорожденного требуется при развитии у матери симптомного заболевания, которое будет мешать ей осуществлять уход за ребенком, а также при наличии у новорожденного факторов высокого риска развития тяжелого заболевания (включая недоношенность, сопутствующие заболевания и состояния, потребность в специальной медицинской помощи).

Изоляция должна продолжаться в течение не менее 7 дней от получения положительного теста у матери в случае если она к этому времени не имеет симптомов COVID-19, или дольше до полного клинического выздоровления. Рекомендовано продолжить ношение матерью маски в течение 2 суток после нормализации температуры, но не менее 7 дней.

Изоляцию новорожденного от матери следует прекратить в случае выявления у новорожденного РНК SARS-CoV-2.

Риск передачи SARS-CoV-2 при грудном вскармливании вероятно является крайне низким: исследования не показывают сохранения способного к репликации вируса в молоке, даже если получен положительный результат обследования молока на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР. Поэтому, даже в случае разобщения матери и ребенка следует продолжать мероприятия по поддержке грудного вскармливания, организовать сцеживание грудного молока и предусмотреть возможность доставки сцеженного молока матери в палату для новорожденных при условии использования индивидуального молокоотсоса, с последующим проведением мероприятий по дезинфекции, организацией асептической транспортировки в зону, где находится новорожденный.

9.2. Рекомендации при подозрении или установленном диагнозе инфекции COVID-19 у ребенка.

9.2.1. Новорожденных, подозреваемых на наличие инфекции COVID-19, следует обследовать методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки, горла и/или ануса через 48 часов после рождения однократно.

9.2.2. Новорожденные с подозрением или с подтвержденным диагнозом инфекции COVID-19 должны наблюдаться в зоне, отдельной от других новорожденных и, если возможно, ребенок должен быть транспортирован в изолятор на территории родильного дома. Транспортировка новорожденных (в изолятор или, при наличии показаний, в отделение интенсивной терапии) должна выполняться в транспортном кувезе, специально выделенном для клинических случаев с подозрением/ окончательным диагнозом – инфекция COVID-19. Оказание помощи медицинские работники осуществляют в средствах индивидуальной защиты.

9.2.3. После рождения ребенка, если его общее состояние не имеет отклонений, следует рассмотреть возможность мытья ребенка, обеспечив условия для предупреждения переохлаждения. Оценку состояния следует проводить под лучистым обогревателем, и после стабилизации состояния следует быстро поместить новорожденного в кувез.

Проводится мониторинг витальных функций и клиническое наблюдение за новорожденным (смотри раздел 9.3). При положительных результатах ПЦР-исследования у новорожденного необходимо выполнить ряд лабораторных и инструментальных исследований (смотри раздел 9.4).

По показаниям для дальнейшего лечения новорожденный может быть переведен в специализированное медицинское учреждение.

9.3. Клинические проявления течения инфекции COVID-19 у новорожденных.

Инкубационный период у новорожденных в среднем составляет 3-7 дней (от 1 до 14 дней), клинические проявления развиваются в среднем на 10 (2-15) сутки жизни.

Клинические проявления инфекции COVID-19 у новорожденных детей, особенно у недоношенных, неспецифичны. Температура тела новорожденного может быть как повышенной, так нормальной или пониженной. Могут присутствовать симптомы общего неблагополучия: вялое сосание, срыгивание, тахипноэ, шумное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, приступы апноэ, кашель, тахикардия, вздутие живота, диарея.

При антенатальном инфицировании повышаются риски рождения раньше срока, малой массы тела при рождении относительно гестационного возраста.

Ранняя неонатальная инфекция COVID-19 развивается в исходе перинатальной передачи вируса (во время родов или, чаще, сразу после рождения), начало заболевания между 2 и 7 днями после рождения.

Большинство инфицированных новорожденных либо бессимптомны (20%), либо имеют легкие симптомы, такие как ринорея, кашель и лихорадка; в этом случае течение заболевания благоприятное. Часть детей может иметь клинические проявления умеренной или тяжелой степени, такие как респираторный дистресс, отказ от еды, летаргию, судороги, рвоту и диарею, а также проявления полиорганной недостаточности.

Лабораторные проявления могут включать лейкоцитоз, лимфопению, тромбоцитопению и повышение маркеров воспаления.

Поздняя неонатальная инфекция COVID-19 диагностируется через 5-7 дней после рождения и обусловлена постнатальной передачей при контакте новорожденных с выделениями из дыхательных путей матери, медицинских работников или домашних контактов.

Отмечается нестабильность температуры тела, она может быть повышена (лихорадка свыше 37,5°С в течение 3-5 дней), понижена или оставаться нормальной. Респираторные и сердечно-сосудистые симптомы: тахипноэ >60 дыханий в минуту, снижение SpO2 ≤94%, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, апноэ, кашель или тахикардия (>160 ударов в минуту). Возможно нарушение сознания (слабая реакция на окружающих, летаргия), судороги. Другие проявления: вялость, плохое сосание, рвота, диарея и вздутие живота, отсутствие прибавки массы тела или его снижение.

Неонатальный мультисистемный воспалительный синдром встречается крайне редко и характеризуется лихорадкой, признаками коагулопатии (удлинение протромбинового времени, АЧТВ, повышением уровня D-димеров), повышением маркеров воспаления (CРБ, фибриногена, D-димеров) и маркеров поражения сердца и сердечной недостаточности (тропонина и NT-proBNP). Наблюдаются симптомы, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы (шок, дисфункция левого желудочка, повышение сердечных ферментов), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота и диарея). В последующем происходит развитие полиорганной дисфункции.

9.6. Особенности лечения инфекции COVID-19 у новорожденных.

В настоящее время нет данных клинических исследований применения у новорожденных каких-либо из специфических препаратов, используемых для лечения инфекции COVID-19. Рекомендуется экстраполировать общие принципы лечения пневмонии у новорожденных и общие принципы лечения инфекции COVID-19 у детей.

При тяжелом течении с развитием ОРДС у новорожденного показано:
введение сурфактанта в лечебной дозе;
при неэффективности стандартных методов ИВЛ рассмотреть перевод на высокочастотную осцилляторную вентиляцию.

Антибактериальную терапию следует назначать при наличии анамнестических (пренатальных, интранатальных и постнатальных), а также клинических данных о возможном бактериальном инфицировании новорожденного. На время дифференциальной диагностики врожденной бактериальной инфекции и врожденного бактериального сепсиса рекомендовано применение комбинации пенициллинов с аминогликозидами. Контроль за эффективностью антибактериальной терапии проводится через 48-72 часа для решения вопроса о продолжении курса антибактериальной терапии, с учетом наличия маркеров врожденной бактериальной инфекции и положительной клинической динамики.

10.3. Лечение МВС-Д.

Алгоритм действий медицинских работников при выявлении признаков МВС-Д у детей регламентирован приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 августа 2021 г. № 1000 «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи детям».

Лечение пациента с МВС-Д проводится в отделении анестезиологии и реанимации. В первые сутки от поступления ребенка в стационар проводится врачебным консилиум в составе: врач- анестезиолог-реаниматолог (детский), врач-инфекционист, врач- кардиоревматолог, врач-иммунолог (по показаниям), врач-гематолог (детский) (по показаниям).

10.3.1. Специфическое супрессивное лечение МВС-Д.

Специфическое лечение МВС-Д первой линии включает комбинированное введение нормального человеческого иммуноглобулина (НЧИГ) внутривенно в супрессивной дозе (2 г/кг) и метилпреднизолона, доза которого зависит от тяжести состояния ребенка (по наличию шока, поражения сердца или полиорганной недостаточности).

У неответивших на супрессивное лечение первой линии как препараты резерва используют модификаторы биологического ответа (моноклоновые антитела к провоспалительным цитокинам или их рецепторам).

*диагноз неспецифического фенотипа МВС-Д устанавливают по наличию следующих проявлений:
шок (артериальная гипотензия, требующая введения вазопрессоров для коррекции гемодинамики);
наличие поражения сердца (систолическая дисфункция левого желудочка, аневризма коронарных артерий, повышение тропонина или NT-proBNP, аритмии);
наличие иных признаков тяжелого прогрессирующего заболевания, требующих проведения интенсивной терапии.
** введение можно разделить на два в дозе 1 г/кг за 8-12 часов (2 дня подряд); а у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, если есть опасения, что пациент не перенесет объемную нагрузку полной дозы за одну инфузию, НЧИГ можно вводить разделенными дозами (по 0,4 г/кг) в течение пяти дней.

10.3.2. Антитромботическая терапия при МВС-Д.

Пациенты с МВС-Д подвержены риску возникновения тромботических осложнений: пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка подвержены риску развития апикального тромба левого желудочка, а пациенты с Кавасаки-подобным фенотипом, имеющие большие или гигантские аневризмы коронарной артерии, подвержены риску развития инфаркта миокарда.

Кроме того, из-за гиперкоагуляции, связанной с инфекцией COVID-19, пациенты могут быть подвержены риску венозных тромбоэмболических осложнений, включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Все пациенты, удовлетворяющие критериям полной или неполной болезни Кавасаки, должны получать антитромботическую терапию: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирин 3-5 мг/кг/сутки) или (в случае наличия дополнительных факторов риска развития венозных тромбозов) – профилактические дозы НМГ.

Детям старше 12 лет также рекомендуют ношение компрессионных чулок на время острого периода болезни.

Факторы риска развития венозных тромбозов у детей и дозирование НМГ у детей приведены выше в разделе 8.5.

10.3.3. Антибактериальное лечение при МВС-Д.

С учетом частой невозможности четко дифференцировать клинику МВС-Д от клиники бактериального сепсиса, синдромов стафилококкового и стрептококкового шока, требуется назначение эмпирического антибактериального лечения.

Обычно используют β-лактам (цефалоспорин 3 поколения, при тяжелом поражении почек – пиперацилин/ тазобактам) в сочетании с антистафиллококковым антибиотиком (ванкомицин или линезолид). Коррекцию антибактериального лечения проводят после получения результатов микробиологического посева крови на стерильность.

10.3.4. Специфические противовирусные средства при МВС-Д.

Назначение специфических противовирусных средств против SARS-CoV-2 (например, ремдесивира) при МВС-Д следует провести детям, сохраняющим выделение вируса по наличию положительной РНК SARS-CoV-2 (методом ПЦР) в назофарингеальном мазке.

10.3.5. Лечение шока и сердечной недостаточности при МВС-Д.

Лечение шока, в том числе кардиогенного, и полиорганной недостаточности проводят в соответствии с действующими протоколами.

Всем детям с МВС-Д требуется определение степени выраженности сердечной недостаточности по клиническим данным.

Классификация сердечной недостаточности по Василенко-Стражеско:

Детям грудного возраста целесообразно определение функционального класса сердечной недостаточности по Ross:

При наличии клинических признаков сердечной недостаточности целесообразно определение:
уровня NT-proBNP и кардиомаркеров (тропонин, КФК-МВ);
проведение ЭКГ на предмет выявления нарушений ритма и проводимости сердца, признаков ишемии миокарда, оценки корригированного QT-интервала;
эхокардиография (с определением сократительной способности миокарда левого желудочка, оценкой функции клапанов сердца (недостаточность митрального клапана) и структурой коронарных артерий (для выявления их аневризм и тромбоза).

Основные лекарственные средства, применяемые в лечении сердечной недостаточности у детей:

При наличии гемодинамически значимых нарушений ритма сердца следует рассмотреть вопрос о старте антиаритмической терапии.

8. Лечение инфекции COVID-19 у детей в стационарных условиях.

Госпитализированным детям с инфекцией COVID-19 помимо симптоматического лечения (описанного выше в разделе 7) может потребоваться респираторная поддержка, а также специфическое лечение, направленное на нейтрализацию вируса, подавление избыточного иммунного воспаления и борьбу с присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. Ведение детей с инфекцией COVID-19 в отделениях анестезиологии и реанимации описано ниже в разделе 8.6, лечение МВС-Д описано ниже в разделе 10.

В настоящий момент отсутствуют данные педиатрических плацебо-контролируемых РКИ и имеются лишь ограниченные данные наблюдательных исследований, которые могли бы послужить основой для разработки рекомендаций по лечению инфекции COVID-19 у детей. В связи с этим, рекомендации по специфическому лечению детей с инфекцией COVID-19 основаны на экстраполяции данных об эффективности и безопасности препаратов, полученных в исследованиях на взрослых, а также опираются на оценку риска прогрессирования заболевания у ребенка. Чем старше ребенок и чем тяжелее течение инфекции COVID-19, тем разумнее следовать рекомендациям для взрослых пациентов с инфекцией COVID-19.

8.1. Специфические противовирусные препараты при лечении инфекции COVID-19 у детей.

Специфические противовирусные препараты для лечения инфекции COVID-19 назначают детям с факторами риска тяжелого или осложненного течения инфекции COVID-19 преимущественно на стадии ранней инфекции, а также на стадии легочного поражения; их применение на стадии гипериммунного воспаления, когда уже произошло развитие тяжелой дыхательной недостаточности, малоэффективно. Применение противовирусных препаратов следует начать максимально рано, до 10 дня от начала заболевания; назначение в более поздние сроки возможно по решению консилиума с участием врача-инфекциониста.

Ремдесивир в настоящее время является более предпочтительным препаратом. Данных об эффективности и безопасности применения у детей новых противовирусных препаратов (молнупиравира и нирматрелвира/ ритонавира) в настоящее время нет.

Применение у детей препаратов, содержащих специфические вируснейтрализующие антитела против SARS-CoV-2 (препараты моноклоновых антител, плазма реконвалесцентов), в настоящее время рутинно не показано, но может быть рассмотрено индивидуально для конкретного ребенка консилиумом специалистов.

8.1.1. Ремдесивир при лечении инфекции COVID-19 у детей.

Назначение ремдесивира может быть показано:
госпитализированным детям с COVID-19, у которых имеются факторы риска тяжелого течения заболевания (см. пункт 1.2. «Факторы риска развития тяжелой инфекции COVID-19 у детей»);
госпитализированным детям с COVID-19, у которых возникает или возрастает потребность в дополнительном кислороде (то есть при тяжелых и крайне тяжелых формах, см. пункт 2.2. «Формы клинического течения инфекции COVID-19 по степени тяжести»).

Дозирование ремдесивира: детям с массой тела 3,5-40 кг: нагрузочная доза 5 мг/кг в 1-й день, затем по 2,5 мг/кг в последующие дни; детям с массой тела ≥40 кг: нагрузочная доза 200 мг в 1-й день, затем 100 мг в последующие дни. Ремдесивир вводят внутривенно капельно однократно в сутки. Стандартный курс лечения ремдесивиром составляет 5 дней, но может быть продлен до 10 дней у пациентов с иммуносупрессией или с сохраняющейся дыхательной недостаточностью (находящихся на высокопоточной оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной ИВЛ, ЭКМО).

Нежелательные реакции ремдесивира включают тошноту, рвоту и повышение уровня трансаминаз, гиперчувствительность, удлинение протромбинового времени, возможна нефро- и гепатотоксичность. Ремдесивир не рекомендован к использованию при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2 и при повышении активности АЛТ >5 норм.

8.1.2. Применение осельтамивира у детей с подозрением на инфекцию COVID-19 и грипп.

Клинические проявления гриппа и инфекции COVID-19 у детей могут быть сходны; кроме того, у детей часто развивается ко-инфекция сразу несколькими респираторными патогенами, в том числе возможно сочетание гриппа и COVID-19.

Рекомендации по противовирусному лечению гриппа у детей во время пандемии COVID-19 остаются неизменными. При наличии показаний (развитие гриппоподобного заболевания, особенно при наличии тяжелого течения заболевания или у ребенка с факторами риска тяжелого и осложненного течения) противовирусное лечение гриппа следует начать до получения результатов лабораторных исследований; в этом случае лечение может быть прекращено после получения отрицательного результата определения РНК гриппа в назофарингеальном мазке (методом ПЦР).

С учетом данных о резистентности циркулирующих штаммов вируса гриппа, препаратами выбора для лечения гриппа являются ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир, перамивир).

Осельтамивир принимают внутрь в виде капсул или приготовленной из порошка суспензии. Доза осельтамивира для лечения гриппа составляет: детям в возрасте ≥13 лет – по 75 мг (одна «взрослая» капсула) 2 раза в день; детям в возрасте 1-12 лет – по 2 мг/кг 2 раза в день: разовая доза при массе тела ≤15 кг – по 30 мг (приготовленная из порошка суспензия), при массе тела 15-23 кг – по 45 мг (одна «детская» капсула по 45 мг), при массе тела 23-40 кг – по 60 мг (две «детские» капсулы по 30 мг), при массе тела >40 кг – по 75 мг (одна «взрослая» капсула) 2 раза в день. Осельтамивир может быть назначен детям первого года жизни: в возрасте 9-11 месяцев – по 3,5 мг/кг 2 раза в день; доношенным детям первых 8 месяцев жизни – по 3 мг/кг 2 раза в день; недоношенным детям с ПМВ (постменструальный возраст = гестационный возраст + хронологический возраст) 28-37 недель – по 1 мг/кг 2 раза в день, с ПМВ 38-40 недель – по 1,5 мг/кг 2 раза в день, с ПМВ >40 недель до хронологического возраста 8 месяцев – по 3 мг/кг 2 раза в день. Коррекция дозы осельтамивира требуется при снижении СКФ (клиренсе креатинина <60 мл/мин/1,73 м2).

Стандартный курс лечения осельтамивиром составляет 5 дней. Более длительный курс лечения может потребоваться госпитализированным пациентам с тяжелым гриппом и пациентам с ослабленным иммунитетом.

8.2. Респираторная поддержка у детей с инфекцией COVID-19.

При снижении SpO2 рекомендуется нахождение ребенка в прон- позиции (лежа на животе), а также обеспечение соответствующего уровня респираторной поддержки, зависящего от выраженности гипоксии: дыхание низкопоточным или высокопоточным кислородом (через канюли или лицевую маску), неинвазивная либо инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в некоторых случаях показано применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

8.2.1. Обоснованием нахождения ребенка в прон-позиции является сниженная вентиляция дорзальных отделов легких и возможность повышения SpO2 у пациента с дыхательной недостаточностью при переворачивании его на живот. Многие пациенты интуитивно сами выбирают «лежать на животе». Для обеспечения удобной позы и адекватной работы дыхательной мускулатуры следует использовать валики или подушки; если пациенту трудно лежать на животе длительно, он может с определенной периодичностью (каждые 30 минут – 2 часа) менять положение тела, из позиции лежа на животе переходя к позиции лежа на боку, затем лежа на другом боку, затем полусидя в кровати, и затем снова переходя к позиции лежа на животе.

8.2.2. Кислородотерапия показана при снижении SpO2 <95%. Стартовая скорость потока кислорода зависит от уровня SpO2: при уровне 91-95% − ориентировочно 1-5 л/мин (дыхание кислородо- воздушной смесью с концентрацией кислорода FiO2 24-40%), при уровне 85-90% − ориентировочно 5 л/мин. Изначально обычно используют подачу кислорода через носовые канюли, что более удобно для пациента (не мешает разговаривать и принимать пищу). Если требуется подача кислорода с более высоким потоком, то используют подачу через лицевую маску или лицевую маску с резервуаром.

8.2.3. Показания к проведению неинвазивной и инвазивной ИВЛ, а также ЭКМО рассмотрены ниже в разделе 8.6, посвященном ведению детей в отделениях анестезиологии и реанимации.

8.3. Глюкокортикостероиды (ГКС) при лечении детей с инфекцией COVID-19.

Показания для использования ГКС: тяжелая форма течения инфекции COVID-19 у госпитализированных детей, при которой требуется высокопоточная подача кислорода, неинвазивная вентиляция легких, инвазивная ИВЛ, или ЭКМО. Использование ГКС как правило не рекомендуется для детей, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (то есть только подача О2 с низким потоком через назальные канюли или лицевую маску).

Дозирование: назначают низкие дозы ГКС курсом до 10 дней – дексаметазон 0,15 мг/кг (максимальная доза 6 мг) однократно в сутки, или эквивалентные дозы других стероидов – преднизолон 1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) однократно в сутки, метилпреднизолон 0,8 мг/кг (максимальная доза 32 мг) однократно в сутки, гидрокортизон детям старше 1 месяца по 1,3 мг/кг каждые 8 часов (максимальная разовая доза 50 мг, суточная 150 мг), гидрокортизон новорожденным по 0,5-1,0 мг/кг каждые 12 часов на 7 дней, затем 0,5 мг/кг 1 раз в день на 3 дня. Отдельные ГКС можно назначать внутривенно или внутрь (в том числе через назогастральный зонд).

ГКС обладают рядом известных побочных эффектов, которые могут негативно влиять на течение инфекции COVID-19, таких как гиперкоагуляция или гипергликемия. Поэтому рутинно не показано увеличение рекомендуемой дозы ГКС, даже при нарастании у ребенка уровня дыхательной недостаточности.

Использование ГКС может вести к удлинению периода виремии и длительности сохранения клинических проявлений вирусной инфекции, а также к увеличению частоты органных поражений (например, кардитов). Поэтому не показано применение ГКС на ранней стадии развития инфекции COVID-19, до развития дыхательной недостаточности.

8.4. Ингибиторы провоспалительных цитокинов и сигнальных молекул при лечении детей с инфекцией COVID-19.

Ингибиторы провоспалительных цитокинов и сигнальных молекул могут быть использованы для подавления избыточных иммунных реакций при развитии синдрома высвобождения цитокинов (цитокинового шторма).

Основным критерием развития цитокинового шторма при инфекции COVID-19 является прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности, либо появление любой другой органной недостаточности (включая кардит), у пациента в среднем на 3-14 сутки заболевания (то есть в срок возможного перехода к гипериммунной стадии инфекции). Характерны лабораторные признаки нарастания воспалительного ответа: резкое повышение уровня сывороточных белков острой фазы воспаления (ферритина, фибриногена, СРБ; кроме прокальцитонина, так как имеет место вирусная инфекция), повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6), выраженный статус гиперкоагуляции (значительное нарастание D-димеров), нарастание лейкопении с лимфопенией.

Возможно определение значительного объема поражения легочной паренхимы при компьютерной томографии легких, но приоритетным является нарастание клинико-лабораторных проявлений.

Проведенные на взрослых исследования показали эффективность целого ряда препаратов: ингибиторов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб), ингибиторов ИЛ-6 (силтуксимаб, олокизумаб), ингибиторов ИЛ-1 (анакинра), а также ингибиторов киназ – янус киназы (барицитиниб, руксолитиниб, тофацитиниб) и тирозин киназы Брутона. В педиатрической практике в настоящее время рутинно используют только ингибитор рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаб, и в ряде случаев – ингибитор янус киназ JAK1/2 барицитиниб.

8.4.1. Тоцилизумаб при лечении детей с инфекцией COVID-19.

Тоцилизумаб может быть показан госпитализированным детям в возрасте старше 2 лет с инфекцией COVID-19, которые получают системные ГКС и в среднем на 3-14 сутки болезни демонстрируют быстрое нарастание дыхательной недостаточности по повышению уровня требуемой респираторной поддержки, в том числе значительное увеличение потока кислорода (>10-15 л/минуту), концентрации кислорода в подаваемой кислородо-воздушной смеси (FiO2 >40%), перехода к неинвазивной или инвазивной ИВЛ или ЭКМО, а также значительное нарастание воспалительных маркеров в крови (включая повышение СРБ, ферритина, D-димеров, ИЛ-6, лейкопению с лимфоцитопенией).

Тоцилизумаб назначают решением врачебного консилиума.

Тоцилизумаб может быть назначен только после исключения бактериальной инфекции как причины ухудшения респираторной функции, после получения нормального результата определения прокальцитонина.

Дозирование тоцилизумаба: дети старше 2 лет с массой тела до 30 кг – 12 мг/кг однократно, дети и подростки с массой тела ≥30 кг - 8 мг/кг однократно (максимальная доза 800 мг). Тоцилизумаб вводят внутривенно: содержимое флакона с концентратом для инфузий 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, затем вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.

Ожидаемым эффектом является снижение требуемого уровня респираторной поддержки, купирование лихорадки, снижение уровня СРБ в крови (уровень ферритина, активность АЛТ, АСТ, ЛДГ крови снижается медленнее). При субоптимальном ответе инфузию тоцилизумаба можно повторить с интервалом не менее 8 часов.

Возможные нежелательные реакции при применении тоцилизумаба:
повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови;
развитие парадоксальной реакции, проявляющейся реактивацией вторичного гемафагоцитарного синдрома (ГФС): при нарастании показателей активности вторичного ГФС у пациентов с COVID-19 после инфузии тоцилизумаба (лихорадка, повышение ферритина и СРБ, ЛДГ, АСТ, АЛТ, триглицеридов крови; развитие одно-, двухростковой цитопении или панцитопении, снижение СОЭ и уровня фибриногена) рекомендуется расценивать ситуацию как реактивацию ГФС на фоне лечения тоцилизумабом, и при развитии лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0 х 109/л рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора до восстановления числа лейкоцитов крови.

8.4.2. Барицитиниб при лечении детей с инфекцией COVID-19.

Применение барицитиниба (перорального селективного ингибитора янус-киназ JAK1/2), отдельно или в комбинации с ремдесивиром, может быть показано госпитализированным детям в возрасте старше 2 лет с инфекцией COVID-19, которые имеют противопоказания к использованию ГКС (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению), и при этом требуют респираторной поддержки, в том числе дыхания кислородом, неинвазивной или инвазивной ИВЛ или ЭКМО.

Данные по дозированию барицитиниба у детей основаны на продолжающихся клинических исследованиях препарата по показаниям, не связанным с лечением инфекции COVID-19: у детей от 2 до <9 лет – по 2 мг однократно в сутки внутрь в комбинации с ремдесивиром, у детей ≥9 лет и подростков – по 4 мг однократно в сутки внутрь в комбинации с ремдесивиром. Курс лечения барицитинибом составляет 14 дней, или меньше – в случае более раннего разрешения дыхательной недостаточности.

Барицитиниб противопоказан при лейкопении <2 х 109/л или нейтропении <500 клеток/мкл, а также при остром повреждении почек с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, при гемодиализе или перитонеальном диализе. При снижении СКФ в пределах 30-60 мл/мин/1,73 м2 дозировка барицитиниба составляет: у детей от 2 до <9 лет – по 1 мг однократно в сутки, у детей ≥9 лет и подростков – по 2 мг однократно в сутки.

8.5. Антикоагулянты при лечении детей с инфекцией COVID-19.

Статус гиперкоагуляции при инфекции COVID-19 рассматривают как проявление иммунной гиперактивации, он может проявляться формированием микротромбов (например, микротромбоз сосудов легких – это один из механизмов развития вирусной пневмонии при COVID-19), а также серьезными тромботическими осложнениями (например, ТЭЛА).

Выраженность статуса гиперкоагуляции у детей с инфекцией COVID-19 как правило меньшая, чем у взрослых.

С антитромботической целью при инфекции COVID-19 применяют нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины (НМГ), а также пероральные антикоагулянты прямого действия. Гепарины оказывают действие путем связывания с антитромбином III (который является естественным ингибитором факторов IIа, IXa, Ха, XIa и ХIIа), пероральные антикоагулянты прямого действия непосредственно ингибируют ключевые факторы свертывания - Xa фактор или IIa фактор (тромбин).

8.5.1. Показания к применению антикоагулянтов у детей с инфекцией COVID-19 в целом такие же, как и у детей без COVID-19.

Назначение антикоагулянтов у детей можно рассмотреть при наличии факторов риска развития венозных тромбозов:

явления гиперкоагуляции в коагулограмме;
эпизоды тромбозов в анамнезе;
наследственные тромбофилии (фактор V Лейден мутация, мутация протромбина G20210A, дефицит белка S, дефицит белка С, дефицит антитромбина);
хронические заболевания, при которых возможно развитие гиперкоагуляции, в том числе ожирение, антифосфолипидный синдром, другие аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания, врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, тяжелое заболевание печени;
длительная вынужденная иммобилизация пациента, в том числе при проведении неинвазивной или инвазивной ИВЛ;
длительное стояние внутривенных катетеров, в первую очередь центральных;
системная инфекция;
травмы, ортопедические и хирургические вмешательства;
недоношенность;
беременность;
прием некоторых лекарственных препаратов (например, оральные контрацептивы, аспарагиназа).

При ведении подростков с инфекцией COVID-19 можно рассмотреть рекомендацию для взрослых пациентов по назначению антикоагулянтов всем госпитализированным пациентам с тяжелой пневмонией, то есть требующим респираторной поддержки.

Перед назначением антикоагулянтов необходимо провести оценку показателей гемостаза (АЧТВ, протромбинового времени, фибриногена, D-димеров) и общего анализа крови (уровень тромбоцитов).

Противопоказаниями к введению антикоагулянтов являются:
продолжающееся кровотечение,
уровень тромбоцитов в крови ниже 25 х 109/л,
выраженная почечная недостаточность (для низкомолекулярных гепаринов).

8.5.2. Дозирование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у детей:

Рутинное мониторирование анти-Ха-активности в крови при подкожном введении антикоагулянтов не требуется. Оно может быть рассмотрено для подбора дозы у пациентов с повышенным риском кровотечений и/или тромбоза. Целевые значения для лечебных доз – 0,6-1,0 анти-Ха ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха-активности берется через 4-6 часов после введения препарата (оптимально после 3-4 инъекций), при подкожном введении промежуточных доз НФГ – посередине между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ – через 6 часов после каждого изменения дозы.

8.5.3. Грудное вскармливание матерями, получающими антикоагулянты. Нефракционированный гепарин, НМГ и варфарин не накапливаются в грудном молоке и не вызывают антикоагулянтного эффекта у новорожденного, поэтому они могут использоваться кормящими грудью матерями с COVID-19, которым требуется профилактика или лечение венозной тромбоэмболии. Использование пероральных антикоагулянтов прямого действия (анти-Ха – ривароксабан, апиксабан; анти-IIа – дабигатран) во время беременности и лактации обычно не рекомендуется из-за отсутствия данных об их безопасности.

8.6. Ведение детей с инфекцией COVID-19 в отделениях анестезиологии и реанимации.

8.6.1. Показания для госпитализации детей в ОИТР:

SpO2 90% и ниже (по результатам пульсоксиметрии) при дыхании атмосферным воздухом или при подаче кислорода через носовые канюли со скоростью потока до 5 л/мин;
одышка 30 и более дыханий в минуту у детей в возрасте старше 5 лет в покое при температуре тела до 380С (дети до 2 месяцев – более 60 в минуту, дети от 2 до 11 месяцев – более 50 в минуту, дети 1-5 лет – более 40 в минуту);
нарушение сознания, поведения (возбуждение);
РаО2/FiО2 менее 250;
индекс SpO2/FiO2 менее 315 при отсутствии возможности выполнения артериальной газометрии (свидетельствует о наличии ОРДС);
олигурия (0,5 мл/кг/ч, дети до 10 лет – менее 1 мл/кг/ч);
снижение систолического артериального давления (ниже возрастной нормы);
дети с признаками мультисистемного воспалительного синдрома у детей, связанного с SARS-CoV-2 (МВС-Д), в виде Кавасаки-подобного или неспецифического фенотипа.

8.6.2. Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у детей

Для оценки степени гипоксемии у детей применяются индексы:

Индекс оксигенации (OI) =

, где FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемой смеси, Paw – среднее давление в дыхательных путях пациента;

Индекс оксигенации-сатурации (OSI)=

, где SpO2 – сатурация крови по данным пульсоксиметрии;

Респираторный индекс: PaO2/FiO2.

Берлинские критерии ОРДС:
Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.
Визуализация органов грудной клетки: двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.
Механизм отёка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.
Нарушение оксигенации (гипоксия):

4.1. легкая: 200 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 300 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.

4.2. умеренная: 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 200 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.

4.3. тяжелая: PaO2/FiO2=< 100 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.

Диагностические критерии ОРДС и оценка степени его тяжести у детей:

Дети с признаками остро развивающейся дыхательной недостаточности требуют незамедлительного начала оксигенотерапии (целевое значение SpO2>94%). В случае отсутствия эффекта и прогрессирования ОДН показан перевод на неинвазивную или инвазивную ИВЛ. При тяжелом ОРДС проводится протективная инвазивная вентиляция легких с предельным давлением плато на уровне 28 см вод. ст., а при низком комплайнсе – в пределах 29-32 см вод. ст. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести повреждения легких: при низком комплайнсе – 3-6 мл/кг, при улучшении комплайнса – 5-8 мл/кг.

Рекомендуются умеренно повышенные значения ПДКВ (10-15 см вод. ст.), подбираемые по уровню оксигенации и гемодинамической реакции у пациента. При тяжелом ОРДС может быть применено и более высокое значение ПДКВ (более 15 см вод. ст.), однако при этом необходимо ограничивать давление плато. При увеличении ПДКВ необходим строгий контроль показателей оксигенации, комплайнса и гемодинамики. С целью улучшения оксигенации рекомендуется осторожное применение рекрутмент-маневра путем медленного пошагового увеличения и снижения ПДКВ либо вентиляция ребенка в положении на животе (прон-позиция).

Для обеспечения оксигенации следует применять подачу кислорода, основываясь на «приемлемом риске» его токсичности в ходе респираторной поддержки, поддерживая SpO2 в пределах 88-97%: при ОРДС легкой степени с ПДКВ <10 см вод. ст. рекомендуется поддерживать SpO2 на уровне 92-97%, а при тяжелом ОРДС, требующим применения ПДКВ >10 см вод. ст., допускаются более низкие значения SpO2 (88-92%).

Рекомендуется по возможности использовать эндотрахеальные трубки с манжетой. Это позволит уменьшить утечку воздуха, обеспечить гарантированный дыхательный объем, создать и поддерживать необходимое ПДКВ. При ВЧО ИВЛ эндотрахеальная трубка с манжетой обеспечит поддержание желаемого внутригрудного давления, что положительно отразится на оксигенации и элиминации СО2.

Для минимизации вентилятор-индуцированного повреждения легких при среднетяжелом и тяжелом ОРДС допустимо поддерживать пермиссивную гиперкапнию (PаCO2 – 50-60 мм рт. ст.) за исключением следующих клинических ситуаций: внутричерепная гипертензия, тяжелая легочная гипертензия, гемодинамическая нестабильность и выраженная дисфункция миокарда, некоторые врожденные пороки сердца. Допускается поддержание рН на уровне 7,15-7,30.

При неэффективности седативной терапии и отсутствии синхронности с аппаратом ИВЛ может быть применена нейромышечная блокада. При полном мышечном блоке необходимо ежедневно делать перерывы во введении миорелаксантов для того, чтобы оценить уровень седации и синхронность пациента с аппаратом ИВЛ. При отсутствии асинхронии введение миорелаксантов прекращают. Необходимо помнить, что миорелаксанты могут вызвать дисфункцию диафрагмы и тем самым замедлить восстановление спонтанной дыхательной активности ребенка.

Агрессивная инфузионная терапия при развитии шока может привести к перегрузке объемом и усилить гипоксемию, особенно при ОРДС. Если нет реакции на нагрузку жидкостью или появляются признаки объемной перегрузки (например, набухание яремной вены, хрипы при аускультации легких, увеличение печени), необходимо уменьшить или прекратить введение жидкости. Этот шаг особенно важен у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью.

Не рекомендуется использовать гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе гидроксиэтилкрахмала или желатина.

При сохранении у детей признаков шока, не отвечающего на инфузионную терапию, с низким АД, признаками микроциркуляторной недостаточности (время наполнения капилляров более 2 секунд), олигоанурии (диурез менее 0,5 мл/кг/час) показано назначение лекарственных средств вазопрессорного/инотропного действия. У детей норадреналин считается лекарственным средством первой линии, адреналин может быть добавлен, если шок сохраняется, несмотря на оптимальную дозу норадреналина.

Не рекомендуется использовать системные кортикостероиды на регулярной основе для лечения вирусной пневмонии (показания и схемы лечения ГКС см. раздел 8.3).

8.7. Антибактериальная терапия при присоединении вторичных бактериальных осложнений у детей с инфекцией COVID-19.

Показания к назначению антибактериальной терапии. Антибактериальные лекарственные средства для лечения инфекции COVID-19 не используются и назначаются только при присоединении вторичных бактериальных осложнений. Схема и продолжительность назначения антибактериальных лекарственных средств определяется клиническим протоколом диагностики и лечения соответствующей нозологической формы заболевания.

Признаками, указывающими на возможное присоединение бактериальной инфекции, являются:
сохраняющаяся лихорадка и/или ее возобновление, если она не объясняется другими причинами;
появление и/или усиление признаков дыхательной недостаточности (снижение SpО2 менее 90%; нарастание одышки с учащением ЧД; увеличение потребности в дополнительном потоке кислорода, наличие показаний для НИВJI/ высокопоточной кислородотерапии), с появлением отхождения гнойной мокроты;
изменение данных лабораторных исследований:

в ОАК – значительное снижение/ нарастание количества лейкоцитов, снижение количества лимфоцитов и тромбоцитов (<150 x 109/л), рост доли палочкоядерных нейтрофилов;

в БАК – значительное увеличение уровня СРБ (>150 мг/л) и фибриногена, нарастание уровня прокальцитонина и лактата.

Бактериальная инфекция у детей с инфекцией COVID-19 может иметь различную локализацию, является первичной (вызывается внебольничной флорой, чаще внебольничная пневмония) или связанной с оказанием медицинской помощи (вызывается нозокомиальной флорой, может быть в форме сепсиса или вентилятор-ассоциированной пневмонии).

Выбор эмпирической и целевой антибактериальной терапии вторичных бактериальных инфекций у детей регламентирован приказами Министерства здравоохранения от 27.12.2012 г. №1536 «Об утверждении клинических протоколов» (Клинические протоколы диагностики и лечения детей с заболеваниями органов дыхания) и от 29.12.2015 г. №1301 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов».

COVID-19 пневмония имеет вирусную этиологию и в подавляющем большинстве случаев антибактериальная терапия не показана. Однако, пациентам с диагнозом «пневмония тяжелого течения» до момента уточнения этиологии пневмонии (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная) должна быть назначена эмпирическая антимикробная терапия одним из следующих лекарственных средств: амоксициллин или цефалоспорины 3-4-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим), при подозрении на атипичную флору – в комбинации с азитромицином. По решению консилиума возможно назначение фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Последующее принятие решения об изменении или отмене антибактериальной терапии должно быть быстрым и основано на клинических данных, данных общеклинического, биохимического и микробиологического исследования и ПЦР.

При выделении возбудителя из отделяемого дыхательных путей (образец, взятый при аспирации из трахеи и бронхов, проведении бронхо-альвеолярного лаважа) или крови рекомендуется назначение антибактериальной терапии с учетом выделенного возбудителя и результатов теста на антибиотикорезистентность.

По возможности следует избегать ванкомицина при угрозе развития почечной недостаточности, так как у данного типа пациентов крайне редко встречается метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), но часто развивается почечная недостаточность. Если все же необходим антибиотик, перекрывающий чувствительность MRSA, лучше выбрать линезолид.

При необходимости лечения пневмонии, возникшей на фоне проведения искусственной вентиляции легких при лечении ОРДС или полиорганной недостаточности, решение о выборе и назначении антибактериальных лекарственных средств принимается с учетом необходимости подавления нозокомиальной бактериальной флоры по данным микробиологического мониторинга и характера предшествующей антимикробной терапии.

8.8. Особенности лечения ранее имеющейся сопутствующей патологии на фоне инфекции COVID-19.

8.8.1. Дети, получающие иммуносупрессивную терапию. Взаимосвязь между ятрогенным иммунным дефицитом и тяжелым течением COVID-19 у детей недостаточно хорошо установлена, тем не менее лечение вирусных инфекций обычно включает снижение базовой иммуносупрессии, если это возможно. При ведении ребенка с COVID-19 следует обсудить с назначающим специалистом (например, онкологом, трансплантологом, ревматологом) преимущества и риски снижения иммуносупрессивной терапии.

8.8.2. Дети, получающие ингибиторы ангитензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина, должны продолжать лечение этими лекарственными средствами, если нет других противопоказаний (например, артериальная гипотензия, острое повреждение почек).

10.4. Диспансерное наблюдение детей, перенесших МВС-Д.

Диспансерное наблюдение детей с МВС-Д проводят аналогично регламентированному приказом Министерства здравоохранения от 11.01.2022 г. №20 (приложение 13, пункт 3 «Болезнь Кавасаки COVID-19 ассоциированная (без коронарита)» и пункт 4 «Болезнь Кавасаки COVID-19 ассоциированная (с коронаритом)».