Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «16» октября 2020 года Протокол №117

Пересмотр
2020 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1) Обзор нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV), CDC, 1 февраля 2020 г.Источник контента: Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний (NCIRD), Отдел вирусных заболеваний; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html.
2) Hui, DavidS.; Azhar, EsamEI; Madani, TariqA.; Ntoumi, Francine; Kock, Richard; Dar, Osman; Ippolito, Giuseppe; Mchugh, TimothyD.; Memish, ZiadA. Thecontinuingepidemicthreatofnovelcoronavirusestoglobalhealth – thelatestnovelcoronavirusoutbreakinWuhan, China (англ.) // InternationalJournalofInfectiousDiseases: journal. — 2020. — 14 January (vol. 91). — P. 264—266. — ISSN 1201-9712. — DOI:10.1016/j.ijid.2020.01.009.
3) Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2. (утв. Минздравом России). Методическиерекомендации.
4) Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published:23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270.
5) Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020.
6) Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020г) МЗРФ, с.165.
7) The novel coronavirus (COVID-19) and the risk of Kawasaki disease in childrenJournal of the Formosan Medical Association Available online 23 May 2020.
8) «Updated diagnosis, treatment and prevention of COVID-19 in children: experts’ consensus statement condensed version of the second edition», Kun-Ling Shen, Yong-Hong Yang, […] - Global Pediatric Pulmonology Alliance, World Journal of Pediatrics volume 16, pages232–239 (2020).
9) Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance, 27 February 2020.
10) КлиническоеведениеслучаевCOVID-19. Временноеруководство, 27 мая 2020, ВОЗ.
11) The Hunt to Understand COVID-19's Connection to Kawasaki Disease.https://time.com/5842902/covid-19-kawasaki-disease.
12) Kawasaki-like syndrome linked to COVID-19 in children is a new condition by Imperial College London, 8 June 2020.
13) Studies yield clearer picture of rare COVID-linked syndrome in kids. Mary Van Beusekom. CIDRAP News. Jun 05, 2020.
14) Kawasaki-like Inflammatory Disease Affects Children With COVID-19. Dave Fornell, May 20, 2020.https://www.dicardiology.com/article/kawasaki-inflammatory-disease-affects-children-covid-19.
15) American College of Rheumatology Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-19. Version 1.Lauren A. Henderson, MD, MMSc1; Scott W. Canna, MD2; Division of Immunology, Boston Children’s Hospital, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.
16) Multi-System Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Following SARS-CoV-2 Infection: Review of Clinical Presentation, Hypothetical Pathogenesis, and Proposed Management. Natasha A. Nakra 1,*, Dean A. Blumberg 1, Angel Herrera-Guerra 2 and Satyan Lakshminrusimha 3 1 Department of Pediatrics, Division of Infectious Diseases, University of California Davis School of Medicine, Sacramento, CA 95817, USA; dablumberg@ucdavis.edu.
17) Update on the COVID-19-associated inflammatory syndrome in children and adolescents; paediatric inflammatory multisystem syndrome-temporally associated with SARS-CoV-2 Davinder Singh-Grewal ,1,2,3,4 Ryan Lucas ,1,2 Kristine McCarthy,1,2 Allen C Cheng,5,6 Nicholas Wood,1,2 Genevieve Ostring,7,8 Philip Britton ,1,2 Nigel Crawford9,10,11 and David Burgner 9,12,13,14 1Department of Rheumatology, The Sydney Children’s Hospitals Network, 2Paediatrics and Child Health, The University of Sydney.
18) Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Mathur S, PillenahalliMaheshwarappa R, Fouladirad S, Metwally O, et al. Can AssocRadiol J. 2020 Mar 11: 846537120906482.
19) Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19: Временныерекомендации 13 марта 2020 г. – ВОЗ.
20) RussellFM, ReyburnR, ChanJ, TuivagaE, LimR, LaiJetal.Impact of the change in WHO'ssevere pneumonia case definition on hospitalized pneumonia epidemiology: case studies from six countries. Bull World Health Organ.2019;97(6):386-93. Epub 2019/06/19. doi: 10.2471/BLT.18.223271. PubMedPMID: 31210676; PMCID: PMC6560369.
21) ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям: руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 г. (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/, accessed 4 March 2020).
22) Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children/Zimmermann, Petra; Curtis, Nigel //The Pediatric Infectious Disease Journal: May 2020 - Volume 39 - Issue 5 - p 355-368.
23) Morven S Edwards, MDSectionEditor:Sheldon L Kaplan, MDDeputyEditor:Mary M Torchia, MD. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children/Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated:Uptodate, Apr 10, 2020.
24) КПДЛ «Слизисто-кожныйлимфонодулярныйсиндромКавасакиудетей», 29 сентября 2016 года, протокол №11 МЗ РК.
25) Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020.
26) Inpatient guidance for treatment of COVID-19 in adults and children. Michigan Medicine University of M Michigan.11 March 2020 http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult_guidelines/COVID-19-treatment.pdf.
27) Kawasaki disease shock syndrome or toxic shock syndrome in children and the relationship with COVID-19. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2020.109986.
28) Emergence of Kawasaki disease related to SARS-CoV-2 infection in an epicentre of the French COVID-19 epidemic: a time-series analysis. Lancet 02Jul. 2020.
29) Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA 08 Jul.2020.
30) Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in the UK:a multicenter observational study. P.Davies, C.Evans, H.Kanthimathinathan, et.al. Lancet Child Adolesc Health 2020;4:669-77https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30215-7
31) Kawasaki disease: a comprehensive review. Kamleshun Ramphul1, Stephanie Gonzalez Mejias2. 1 Department of Pediatrics, Shanghai Xin Hua Hospital affiliated to the Shanghai Jiao Tong University, School of Medicine, Shanghai, China.
32) Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листы и типовые документы, разработанные на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге. Версия 1,0 от 17.04.2020. Санкт-Петербург.
33) Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease: Risk Factors for Progressive Disease and Adverse Cardiac Events in the US Population Kevin G. Friedman, MD; Kimberly Gauvreau, ScD; Akiko Hamaoka-Okamoto, MD; Alexander Tang, BS; Erika Berry, MS; Adriana H.DOI: 10.1161/JAHA.116.003289 Journal of the American Heart Association.
34) Predictive risk factors of coronary artery aneurysms in Kawasaki disease. Hyang-Ok Woo, MD, PhD Department of Pediatrics, Institute of Health Science, Gyeongsang National University College of Medicine, Jinju, Korea.Korean J Pediatr.
35) Синдром Кавасаки с поражением сердечно-сосудистой системы: отдаленные последствия. О.Г. Ширинская, Г.А. Лыскина, О.Л. Бокерия, Н.В. Гагарина, А.А. Леонтьева, А.С. Сатюкова. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация.ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 4.
36) COVID-19 и мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков. Ли Цзян, Кун Тан, Майк Левин, Омар Ирфан, Шон К. Моррис, Карен Уилсон, Джонатан Д. Кляйн, Зульфикар А Бхутта. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30651-4. Lancet Infect Dis 2020 Опубликовано Онлайн Август 17, 2020
37) Alberto García-Salido. Inés Leoz-Gordillo, Amelia Martínez de Azagra-Garde, et al. Children in Critical Care Due to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection: Experience in a Spanish Hospital//Pediatr Crit Care Med. 2020 May 26 : 10.
38) Petra Zimmermann, and Nigel Curtis. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19 An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children//Pediatr Infect Dis J. 2020 May; 39(5): 355–368.
39) Valerie M Vaughn, MD, MSc, Tejal Gandhi, MD, Lindsay A Petty, MD, Payal K Patel, MD, MPH, Hallie C Prescott, MD, MSc, Anurag N Malani, MD, David Ratz, MS, Elizabeth McLaughlin, MS, RN, Vineet Chopra, MD, MSc, Scott A Flanders, MD. Empiric Antibacterial Therapy and Community-onset Bacterial Co-infection in Patients Hospitalized with COVID-19: A Multi-Hospital Cohort Study //Clinical Infectious Diseases, ciaa1239, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1239 publish 21 August 2020
40) Lareb Dutch National Pharmacovigilance Centre (2009) Omeprazole. Available at: http://www.lareb.nl, omeprazole and coumarine interactions. Accessed 18thofSeptember 2010.

Сокращения, используемые в протоколе

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Боранбаева Риза Зулкарнаевна – доктор медицинских наук, детский онколог/гематолог, председатель Правления АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Умешева Кумискуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, детский инфекционист, доцент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Салиева Сымбат Сарыбаевна – онколог/гематолог, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», детский инфекционист.
Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №3 НАО «Медицинский университет Астана», педиатр.
Малтабарова Нурила Амангалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой скорой помощи, анестезиологии и интенсивной терапии НАО «Медицинский университет Астана», детский анестезиолог-реаниматолог.
Жубанышева Карлыгаш Биржановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неонатологии АО «Казахского медицинского университета непрерывного образования», неонатолог.
Божбанбаева Нишангуль Сейтбековна – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней с курсом неонатологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», неонатолог.
Манжуова Лязат Нурбапаевна – кандидат медицинских наук, заместитель председателя Правления АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» по научно-клинической работе, врач детский онколог/гематолог.
Абентаева Ботакоз Абубакировна – заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, неонатолог.
Ишуова Пакитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, заведующая сектором биологической статистики и клинической эпидемиологии АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», детский ревматолог.
Майтбасова Райхан Садыкбековна – доктор медицинских наук, детский кардиолог АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Маршалкина Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, преподаватель отдела постдипломного образования АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», детский пульмонолог.
Жанузакова Назгуль Таупиховна – заведующая отделением пульмонологии АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», детский пульмонолог.
Ильясова Бибигуль Сапарбековна – профессор кафедры клинической фармакологии некоммерческого АО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», клинический фармаколог.
Мусаева Каншаим Каирлыевна – директор РГКП «Детский клинический санаторий «Алатау» Министерства Здравоохранения Республики Казахстан», детский реабилитолог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Бегайдарова Розалия Хасановна – академик Российской Академии Естествознания, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды».
Ташенова Гульнара Талиповна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинических специальностей Казахского Национального Университета им. Аль-Фараби, детский онколог/гематолог.

Указание условий пересмотра протокола

Пересмотр протокола будет осуществляться по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19 у детей.

NB! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «16» октября 2020 года

Протокол №117

Коронавирусная инфекция(COVID-19) — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARSCoV-2 саэрозольно - капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностьюкоагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, что приводит к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, лихорадкой, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОРДС, ДН, ТЭЛА, сепсис, шок). У детей и подростков может быть вариант клинического течения в виде мультисистемного воспалительного синдрома, временно ассоциированного с COVID-19.

Мультисистемный воспалительный синдром временно асссоциированный с COVID-19 у детей и подростков, другие названия Кавасаки - подобный синдром или встречаютсяв иностранной литературе следующие названия: Рaediatric inflammatory multisystem syndrome-PIMS-TS; Multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C).МВС - это новый синдром, который временно связан с воздействием вируса SARS-CoV-2 и может приводить к тяжелому и жизнеугрожающему течению заболевания.

МВС ассоциированный с COVID-19- это отложенное иммунологическое явление, связанное с развитием воспаления после симптоматической или бессимптомной инфекции COVID-19.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19 У ДЕТЕЙ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

Пользователи протокола: инфекционисты, эпидемиологи, педиатры, ВОП, все врачи педиатрического профиля и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [3]

Периоды инфекционного процесса при COVID-19 у детей

Инкубационный период 2-14 дней.
Начальный 1-7 день.
Разгар болезни 8-14 дней.
Период реконвалесценции от 14 дней до 3-6 месяцев (МВС может развиться через 2-6 недель после перенесенного COVID-19)

Особенности течения инфекции у детей:
инфекционный процесс может оборваться на любой стадии;
инфекционный процесс может пролонгироваться в зависимости от наличия у ребенка сопутствующей хронической патологии;
продолжительность периодов заболевания может варьировать;
у подростков течение заболевания может быть, как у взрослых;
в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей хронической патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

По имеющимся данным, дети, рожденные от матерей с COVID-19, не подвержены серьезным рискам каких-либо осложнений. Доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей инфекции COVID-19 от матери к ребенку, также не обнаружено, все случаи считаются приобретенными после рождения. Нет также доказательств передачи COVID-19 через молоко матери.

Классификация COVID-19 у детей [3].

Классификация по степени тяжести COVID-19

Осложнения:
ГФС;
сепсис;
септический (инфекционно-токсический) шок.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3-16,37]

Диагностические критерии COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 у детей [7,9,10]:

Жалобы при COVID-19:
симптомы интоксикации: слабость, вялость, недомогание;
повышение температуры тела;
сухой, непродуктивный кашель;
миалгия;
головная боль (чаще у детей старшего возраста);
боль в горле, заложенность носа;
симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) встречаются чаще чем, у взрослых;
«ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные);
нарушения вкуса и обоняния встречаются редко, так как дети в силу особенностей своего возраста не могут обосновать данную жалобу;
при тяжелом течении может быть учащение дыхания и сердцебиения.

Клинические проявления инфекции COVID-19 у новорожденных и особенно у недоношенных неспецифичны. При тяжелом течении заболевания отмечается лабильность температуры, респираторные симптомы могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель и тахикардию. Иногда наблюдается слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота.

Жалобы при МВС [15, 16]:
лихорадка>38°С в течение ≥24 часов и более, возобновляется после «светлого» промежутка;
боли в животе, рвота, тошнота, диарея, боль при глотании;
поражение слизистой ротовой полости (гипермия губ, малиновый язык) и глаз (конъюнктивит, склерит);
поражение органов дыхания (кашель);
дыхательная недостаточность:втяжение уступчивых мест грудной клетки, одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении;
сыпь полиморфная (пятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная);
лимфаденопатия;
боль в области сердца, за грудиной, в эпигастрии, иррадиирущая в спину, левое плечо, шею;
цианоз, отеки ладоней, стоп, как симптомы развития кардиоваскулярных осложнений.

При МВС могут вовлекаться в патологический процесс различные органы и системы: кровь, сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочевыделительная и др.

Системность поражения органов при МВС у детей

Гастроинтестинальные симптомы могут быть одним из основных проявлений МВС у детей. Они включают боль в животе, рвоту, тошноту, диарею, одинофагию (боль за грудиной при глотании), клиническая картина может быть сходна с проявлениями острого вирусного гастроэнтерита. Поражение печени развивается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с повышением уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови, до развития острого поражения печени, печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно - асцитического синдрома, спонтанного возникновения веноокклюзионной болезни. Возможно развитие серозного перитонита.

Кардиоваскулярные осложнения могут развиться как в начале заболевания, так и на фоне нарастания воспалительной активности и включают: микроангиопатию с тромбозом, миокардит, коронарит, перикардит, расширение или аневризмы коронарных артерий, сердечную недостаточность, аритмию, острый коронарный синдром. У больных с тяжелым течением заболевания может развиться острое повреждение миокарда, что является одной из частых причин смерти таких пациентов.

Поражение легких и ДН развиваются почти у 50% пациентов и являются ведущей причиной смертности. О развитии ДН свидетельствуют цианоз, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Нарастание дыхательной недостаточности – тревожный признак возможного развития ГФС с поражением легких и/или присоединения суперинфекции, вместе с тем,в ряде случаев изменения в легких по данным КТ минимальны, ОРДС отсутствует(у детей ОРДС развивается крайне редко).

Острое повреждение почек в виде нарушения функции почек (повышения мочевины, креатинина и др.), задержки диуреза.

У ряда пациентов могут отмечаться возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта.

При неконтролируемом течении МВС у детей может осложниться шоком, сепсисом, привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Анамнез при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 у детей: необходимо выяснить начало появления первых клинических симптомов заболевания и их динамику до момента обращения к врачу (при лихорадке характер температурной кривой, при наличии диареи - частота стула, его объем и характер, при болях – интенсивность, локализацию и др.). Важным также является, принимал ли ребенок какие – либо лекарственные средства и проводились ли лабораторно – инструментальные методы исследования.

При сборе эпидемиологического анамнеза прежде всего необходимо установить возможные источники инфекции, пути ее передачи, механизмы заражения и факторы им способствующие. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода COVID-19, выясняются возможные контакты пациента с другими лицами, имевшими такие же клинические проявления.

При диагностике МВС необходимо установить болел ли ребенок коронавирусной инфекцией COVID-19 ранее, наличие в анамнезе положительного результата ПЦР на РНК SARS-CoV-2 или наличие положительного результата методом ИФА, ИХЛА на антитела (IgG), так как ребенок мог перенести COVID-19 бессимптомно. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода COVID-19, выясняются возможные контакты больного с другими лицами, имевшими такие же клинические проявления. МВС у детей больше постинфекционный синдром, аSARS-CoV-2 является триггером с латентным периодом 2-6 недель.

У детей обязательным является сбор сведений об особенностях развития в раннем детстве, в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания, клиника и течение наиболее тяжелых, хронических, наследственных заболеваний, которые возможно могут повлиять на течение и исход коронавирусной инфекции или МВС. Выясняется аллергологический анамнез.

Физикальное обследованиепри COVID-19 и МВС:
оценивается самочувствие ребёнка, настроение, реакция на врачебный осмотр;
состояние сознания и психики (безразличие, сонливость, апатию, страх, возбуждение), положение больного, осанка, походка;
местный осмотр отдельных частей тела, органов и систем (оценить состояние опорно-двигательного аппарата, наличие или отсутствие периферических отеков, вынужденное положение и др.);
исследование состояния внешних кожных покровов и слизистых (окраска, чистота, тургор, влажность, температура кожи, конъюнктивы, склеры);
состояние периферических лимфатических узлов;
пальпация живота с определением степени напряжения брюшного пресса и его болезненность, увеличение органов брюшной полости, гиперестезию и др.;
аускультация с целью выявления патологических проявлений со стороны сердца и лёгких;
антропометрия (вес, рост), при осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, кровоизлияния в склеру глаз, состояние кожи лица и головы;
измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SpO2.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID-19у детей:
дети до 1 года;
дети с дефицитом массы тела >30%;
врожденные пороки развития в стадии декомпенсации;
сахарный диабет;
ожирение;
бронхиальная астма;
аутоиммунные и онкологические заболевания;
первичный иммунодефицит;
другие наследственные заболевания;
коинфекция (респиратно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус и др.).

Сопутствующая вышеуказанная патология у ребенка с COVID-19 утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония,бронхиолит). Хотя убедительных доказательств, связывающих наличие сопутствующей патологии с тяжелым течением заболевания на сегодня нет[9].

Стандартное определение случая COVID-19 [6,8].

Определение контакта [37]

Контактное лицо — это лицо, которое в течение двух суток до и 14 суток после появления симптомов у пациента с вероятным или подтвержденным диагнозом вступало с ним в один из указанных ниже контактов:

личный контакт с пациентом с вероятным или подтвержденным диагнозом на расстоянии до 1 метра в течение не менее 15 минут;
непосредственный физический контакт с пациентом с вероятным или подтвержденным диагнозом;
непосредственный уход за пациентом с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19, осуществляемый без применения надлежащих средств индивидуальной защиты.

В отношении подтвержденных бессимптомных случаев периодом контакта считается интервал, начинающийся за двое суток до даты взятия образца, на основании которого был подтвержден диагноз, и заканчивающийся через 14 суток после взятия образца.

Лабораторные исследования детей с COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 [3, 6, 10, 11, 14]:

Перечень основных диагностических мероприятий при COVID-19:
Общий анализ крови с обязательным определением показателей всех трех ростков кроветворения, степени гематокрита и лейкоцитарной формулы. Изменения в общем анализе крови коррелируют со степенью тяжести заболевания. При активации вторичной бактериальной флоры отмечается нарастание лейкоцитоза, «сдвиг формулы влево», ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи: при COVID-ассоциированном нефрите возможны альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: обязательный контроль электролитов(калий, натрий, хлор, кальций, магний) при тяжелых формах COVID-19 с наличием у ребенка хронической сопутствующей патологии и диареи. Повышение печеночных проб - АЛТ, АСТ, билирубин при COVID – ассоциированном гепатите, приеме ГКС и другой массивной лекарственной терапии. Контроль глюкозы при сопутствующем СД и проведении инфузионной терапии. При тяжелом течении заболевания обязательный контроль ЛДГ, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина. СРБ в сыворотке крови – маркер активности воспаления, повышение его коррелирует с тяжестью воспалительного процесса.
Гемостаз: обязательное определение Д-димератолько при тяжелом течении COVID-19 и высоком риске развития тромбозов. При риске развития тромботических осложнений повышается в 2 и более раз. ПВ, МНО и АЧТВ для контроля терапии антикоагулянтами.
Микробиологические исследования: посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);микробиологическое исследование мокроты, зева, носа, бронхоальвеолярного секрета (если пациент на ИВЛ) для выявления вторичной бактериальной инфекции и проведения рациональной антибиотикотерапии.
ПЦР для выявления РНК SARS-CoV-2:окончательнаяверификация инфекции COVID-19.У детей с подозрением наCOVID-19 берут биологический материал из носоглотки/ротоглотки в виде назофарингеального и орофарингеального мазка, при необходимости исследуют мокроту или секрет, взятый путем бронхо- альвеолярного лаважа. У новорожденных, родившихся от матерей с подтвержденным COVID-19 забор из зева на ПЦР осуществляется сразу же после рождения. Техника забора материала проводится согласно Постановления ГГСВ РК.

Основные лабораторные показатели в зависимости от течения COVID-19

* - умеренное повышение показателя
**- высокий уровень показателя

Перечень основных диагностических мероприятий при МВС:
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, тромбоцитопения с дальнейшим возможным тромбоцитозом, ускорение СОЭ. В поздних стадиях – панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).
Общий анализ мочи – может развиться микрогематурия, лейкоцитурия при тяжелом воспалительном процессе и тромбоцитопении.
Биохимический анализ крови: СРБ≥100мг/л, ферритин ≥500нг/мл, повышение ЛДГ, АЛТ, АСТ более 2 норм, повышение уровня ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, прокальцитонина, гипоальбуминемия, гипонатрийемия, повышение уровня тропонина, NT-proBNP, КФК-МБ фракции >2норм, возможно повышение прокальцитонина крови >2 нг/мл, повышение ГГТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия в сыворотке крови.
Интерлейкины:ИЛ - 1, 2, 6, 10 повышаются при массивной, неконтролируемой, часто фатальной активации иммунной системы, с высвобождением провоспалительных цитокинов. Повышаются при МВС, риске развития вирус индуцированного ГФС, повышение показателей указывает на риск развития цитокинового шторма.
Гемостаз: повышение D-димера, фибриногена >2 норм, продуктов деградации фибрина крови, снижение фибриногена, позже ДВС синдром, коагулопатия потребления.
Иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный или электро-хемилюминесцентный анализы для обнаружения антител - IgM, IgG, суммарных IgM/IgG или антигенов вируса SARS-CoV2. Данный метод применяется для ретроспективной диагностики COVID-19 у детей, перенесших бессимптомную или легкую форму заболевания.

Основные инструментальные исследования при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19у детей[12, 13]:

При развитии ГФС основными ранними лабораторными признаками являются:
повышение уровня ферритина сыворотки крови>600 нг/мл или наличие 2 из следующих показателей – повышение сывороточного уровня АСТ >48 ед/л, триглицеридов >156 мг/дл (1,76ммоль/л), снижение числа тромбоцитов крови ≤180 х109/л; уровня фибриногена крови ≤ 3,6г/л;
в общем анализе крови– нарастают лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения, эритропения, резкое снижение показателя СОЭ;
в биохимическом анализе крови гипербилирубинемия, гипонатремия с ухудшением ренальной функции, нарастание уровня ферритина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, триглицеридов;
в коагулограмме – нарастание уровня D-димера, продуктов деградации фибрина (фибринмономера), развитие коагулопатии потребления, снижение уровня фибриногена;
при развитии полиорганной недостаточности – значительное повышение уровня ГГТ, АЛТ, АСТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия сыворотки крови.

Показания для консультации специалистов при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19:

Консультация пульмонолога – при наличии симптомов поражения органов дыхания;
Консультация кардиолога – при кардиоваскулярных симптомах и изменениях на ЭКГ и ЭхоКГ;
Консультация гастроэнтеролога – при выраженном диарейном синдроме и симптомах поражения ЖКТ;
Консультация гематолога – при нарушениях системы гемостаза и патологии со стороны крови;
Консультация реаниматолога – для обеспечения доступа в центральные вены и необходимости интенсивной терапии;
Консультация невролога – при судорожном синдроме в анамнезе, наличии неврологической симптоматики;
Консультация нефролога – при риске развития ОПП;
Консультация аллерголога – при отягощенном аллергологическом анамнезе и наличия кожных высыпаний;
При наличии какой-либо сопутствующей патологии возможны консультации других специалистов по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм у детей и новорожденных с COVID-19

См. Приложение 4,8

Диагностический алгоритм МВС ассоциированного с COVID-19

См. Приложение 13

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ COVID-19НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ (ДЕТИ С МВС НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ НЕ ЛЕЧАТСЯ)

Терапевтические подходы к ведению детей с инфекцией COVID-19 зависят от клинического течения болезни. В случае бессимптомного и легкого течения COVID-19 дети изолируются, наблюдаются участковым врачом и получают терапию на дому. Учитывая, что при бессимптомном и легком течении COVID-19 у больных могут появиться дополнительные клинические проявления необходимо с первого дня заболевания ежедневно отмечать данные самочувствия ребенка в Чек листе для родителей по контролю за состоянием ребенка с COVID-19 (Приложение1).

Дети из группы риска должны находиться под пристальным наблюдением специалистов с учетом возможного ухудшения их состояния, обострения или декомпенсации сопутствующей хронической патологии, что будет требовать принятия решения о госпитализации.

Рассмотрите возможность применения альтернативных методов, например, таких, как телефонные опросы, средства телемедицины или мобильные приложения для общения с родителями, чтобы помочь обеспечить наблюдение за пациентами.

Немедикаментозное лечение

Детям с коронавирусной инфекциейCOVID-19 рекомендуется:
диета №13 (при инфекционных заболеваниях), сбалансированное питание богатое белками, жирами и углеводами;
режим с ограничением физической активности;
спокойная психологическая обстановка;
обильное питье;
соблюдение противоэпидемических мер и личной гигиены.

Медикаментозное лечение

Лечение и наблюдение детей с бессимптомным, легким и среднетяжелым течением COVID-19

Тревожные симптомы у детей с легкой и среднетяжелой степенью тяжести COVID-19, которые могут появиться в период наблюдения и лечения:

цианоз губ или всего лица;
боль или чувство сдавления в груди;
спутанность сознания;
аномальная сонливость или ареактивность во время бодрствования;
неспособность пить;
головокружение;
затруднение дыхания или частое и поверхностное дыхание;
для младенцев обезвоживание, стонущее дыхание, отказ от груди.

Перечень основных лекарственных средств при бессимптомном, легком и среднетяжелом течении (с пневмонией без ДН) COVID-19: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств при бессимптомном, легком и среднетяжелом течении (с пневмонией без ДН) COVID-19:

Хирургическое вмешательство: не показано

Дальнейшее ведение детей, перенесших COVID-19 в бессимптомной и легкой форме:
Активная психологическая поддержка ребенка.
Сбалансированное рациональное питание.
Регулярные прогулки на свежем воздухе, подвижные игры, терренкур.
Лечебная физическая культура для восстановления организма ребенка после перенесенной инфекции.
Динамическое медицинское наблюдение:
наблюдение и осмотр педиатра (ВОП) первые 3 месяца - детей до 1 года 1 раз в 2 недели; детей старше 1 года 1 раз в месяц, далее по показаниям;
медицинский отвод от вакцинации на 1 месяц.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение общего самочувствия ребёнка;
повышение аппетита, прибавка в весе;
нормальная температура;
отсутствие клинических проявлений инфекции;
двукратный отрицательный ПЦР на РНК SARS CoV-2;
хороший психоэмоциональный статус ребёнка.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ ДЕТЕЙ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ И ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ COVID-19 И МВС АССОЦИИРОВАННОГО С COVID-19 [3, 6, 10, 15-17, 19-26,31-36]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента с COVID-19:

см. приложение1, 2.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента с МВС ассоциированного с COVID-19:

см. приложение 13

Немедикаментозное лечение детей при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19:

Диета №13 (острые инфекционные заболевания).
При МВС в зависимости от выраженности поражения того или иного органа или системы органов, а также наличия у пациента сопутствующих хронических заболеваний:
диета 1а – 4а при поражении ЖКТ;
диета №5 при поражении печени;
диета №7- 7а при поражении почек;
диета 10а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Обеспечить сбалансированное питание богатое белками, жирами и углеводами;
Режим палатный, полупостельный, постельный с ограничением физической активности.
Спокойная психологическая обстановка.
Соблюдение питьевого режима в зависимости от состояния пациента;
Соблюдение противоэпидемических мер и личной гигиены.

Медикаментозное лечение детей со среднетяжелым и тяжелым течениемCOVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19

Медикаментозная терапия и наблюдение детей со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19[3]

Неблагоприятные прогностические факторы у детей с COVID-19[3]:
частота дыхания: >50/мин (2-12 месяцев), >40/мин (1-5 лет), >30/мин (>5 лет) - после исключения последствий лихорадки и плача;
стойкая высокая температура в течение 3-5 дней, течение болезни более 1 недели, отсутствие улучшения симптомов или признаков прогрессирующего обострения;
снижение умственной реакции, вялость и т.д.;
значительно снижены и/или прогрессивно снижены лимфоциты периферической крови;
постепенное повышение ферментативных показателей - КФК, трансаминазы, ЛДГ;
необъяснимый метаболический ацидоз;
значительное повышение уровня Д-димера, ИЛ-6 и ферритина;
SpO2 ≤ 93% в состоянии покоя;
внелегочные осложнения.

Медикаментозная терапия детей с МВС ассоциированного с COVID-19 [16, 27- 30].

Дети с МВС подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий и токсического шока, поэтому лечение не следует откладывать и необходимо начинать как можно раньше. Ранняя диагностика и правильное ведение, приводят к благоприятному исходу при использовании классической терапии.

Иммуноглобулин человеческий нормальный применяется у детей при МВС, при коронарите дополнительно назначается ацетилсалициловая кислота (дозы ВВИГ и АСК см. в таблице). Пациентам при этом всегда следует назначать ГКС.

При применении высоких доз ВВИГ необходимо обращать внимание на суммарный объем инфузии, так как некоторые из них требуют 4-х кратного разведения. Необходимо избегать перегрузки объемом жидкости, пролонгируя время введения.

Антибиотики не действуют на SARS-CoV-2, поэтому следует избегать их необоснованного назначения. При подозрении на присоединение бактериальных возбудителей возможна эмпирическая терапия антибиотиками основанная на клинических и лабораторных признаках (дополнительные очаги инфекции, общий анализ крови и др.). В дальнейшем с внесением изменений в схему антибактериальной терапии после получения результатов микробиологического исследования. Дальнейшая тактика должна основываться на динамике клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, желательно отдавать предпочтение (по возможности) пероральным формам препаратов с учетом клинических проявлений типичной или атипичной инфекции.

Глюкокортикостероиды блокируют синтез широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса. В исследованиях эффективности ГКС при COVID-19 было показано, что смертность среди пациентов, получавших дексаметазон или метилпреднизолон, была ниже, чем у пациентов, не получавших ГКС. Решение о старте ГКС терапии основывается на тяжести системного воспалительного ответа, степени одышки, изменениях рентгенологической картины легких. Оптимальные дозы ГКС и режимы их применения при вторичном COVID-19 ассоциированном ГФС, пока не разработаны и находятся на стадии исследования.

Показанием для назначения ГКС являются клинические и лабораторные признаки МВС и/или ранние лабораторные признаки развития ГФС: повышение уровня ферритина сыворотки крови > 600 нг/мл или сочетание двух из ниже следующих показателей: снижение числа тромбоцитов крови ≤ 180х109/л, лейкоцитов ≤ 3,0х109/л, лимфопения или быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раза нафоне сохраняющейся высокой воспалительной активности, повышение активности АСТ, триглицеридов сыворотки > 156 мг/дл; снижение фибриногена крови ≤ 360 мг/дл.

Схемы лекарственной терапии ГКС представлены в таблице. Полная отмена ГКС возможна только при нормализации показателей активности воспаления. При повышении показателей активности вторичного ГФС следует приостановить снижение дозы ГКС до принятия решения о коррекции терапии.

Генно-инженерные биологические препараты. При тяжелом течении МВС и развитии вирус индуцированного ГФС (цитокиновый шторм)и риска развития аневризмы коронарных сосудов до развития тяжелого поражения легких с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности применяются ГКС, блокаторы ИЛ-6 (тоцилизумаб) и/илиблокаторы ФНО (инфликсимаб), а также возможно применение ингибиторов ИЛ-1(анакинра). В настоящее время клинические исследования эффективности и безопасности таргетных препаратов и ГКС при цитокиновом шторме/вторичном COVID-19 ассоциированном ГФС, только находятся в стадии исследования.

Тоцилизумаб (моноклональные антитела к ИЛ-6 рецептору) эффективен при синдроме высвобождения цитокинов и синдроме, напоминающем COVID-19, при котором у многих взрослых пациентов развился ОРДС.

Показаниями для назначения у детей тоцилизумаба, инфликсимабаи анакинры являются сочетание данных КТ органов грудной клетки (значительный объем поражения легочной паренхимы – более 50% (КТ3-4) с 2-мя и более признаками) с обязательным получением информированного согласия от родителей/опекуна (см. приложение 14):

снижение SpO2;
СРБ >60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;
лихорадка >38 °C в течение 5 дней;
число лейкоцитов <3,0х109/л;
абсолютное число лимфоцитов <1х109/л;
уровень ИЛ-6 >40 пк/мл.

Дозировки ГИБП представлены в таблице. У большинства пациентов с COVID-19-ассоциированным МВС уже на следующий день после инфузии ГКС в сочетании или без ГИБП купируется лихорадка и снижается уровень СРБ сыворотки крови. Уровень ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови снижается медленнее. Повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови может наблюдаться при сочетанном применении ГКС с ГИБП или при монотерапии ГКС. Через неделю после начала терапии ГКС в сочетании или без ГИБП уровень СРБ сыворотки крови, как правило, нормализуется, уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, ферритина снижается, повышается число тромбоцитов, лейкоцитов крови, улучшаются показатели насыщения крови кислородом, улучшается дыхательная функция.

Противопоказания для назначения ГИБП:
подтвержденный сепсис;
гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
вирусный гепатит В;
сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом;
иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
нейтропения<0,5х109/л;
повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
тромбоцитопения <50х109/л.

Побочные эффекты ГИБП:
инфекционные заболевания: гастроэнтерит, дивертикулит, сепсис, бактериальный артрит, оппортунистические инфекции. При развитии инфекционных осложнений возможен фатальный исход, а их идентификация может быть маскирована проведением антицитокиновой терапии;
повышение активности печеночных трансаминаз;
сыпь, зуд, крапивница;
повышение АД;
лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;
повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП);
реакция гиперчувствительности немедленного типа уже при первом введении препарата.

При внутривенном введении ГИБП должна быть готова противошоковая укладка (высокий риск анафилактической реакции)!!!

Реактивация вторичного ГФС с развитием парадоксальной реакции на терапию тоцилизумабом:
лихорадка;
повышение уровня ферритина, СРБ, ЛДГ, АСТ, АЛТ, триглицеридов крови;
развитие одно-, двухростковой цитопении или панцитопении;
снижение СОЭ и уровня фибриногена.

Лабораторный контроль терапии МВС и принципы терапии вторичной бактериальной инфекции:

При развитии лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤ 1,0х109/л, развившейся после инфузиитоцилизумаба, рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора филграстима в дозе 5–10 мкг/кг/сутки подкожно. Препарат вводится до полного восстановления числа лейкоцитов крови.

Особенности течения вторичной бактериальной инфекции в условиях лечения тоцилизумабом включают: отсутствие лихорадки или низкий субфебрилитет, низкие (или незначительно повышенные) маркеры воспаления (уровень СРБ сыворотки крови, ПКТ, число лейкоцитов крови), развитие нейтропении.

Учитывая высокий риск развития вторичной инфекции, а также возможность реактивации ГФС на фоне применения тоцилизумаба, всем пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии, рекомендуется не менее 2-х раз в сутки делать клинический анализ крови, не менее одного раза в сутки определять уровень СРБ, ферритина, ЛДГ, АСТ, АЛТ триглицеридов, прокальцитонина крови.

Не менее двух раз в неделю (по показаниям чаще) проводить микробиологическое исследование крови, слизи с миндалин и задней стенки глотки, мочи, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (если пациент находится на ИВЛ), отделяемого из ануса с целью выявления бактериальной инфекции и определения чувствительности к антибиотикам.

При появлении признаков бактериальной инфекции (незначительное повышение СОЭ и/или уровня СРБ, и/или уровня прокальцитонина выше 0,5 нг/мл, и/или числа лейкоцитов ≥10х109/л, или развитие лейкопении/нейтропении) рекомендовано провести контрольную КТ органов грудной клетки для исключения/подтверждения развития бактериальной пневмонии, при необходимости – МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для подтверждения/исключения инфекционных осложнений.

При появлении признаков бактериальной инфекции, в том числе развитии бактериальной пневмонии, до выявления этиологического фактора необходимо инициировать эмпирическую антибактериальную терапию (схемы эмпирической антибактериальной терапии представлены в таблице), с последующим назначением антибактериальных препаратов системного действия по чувствительности микрофлоры в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии и сепсиса у детей.

При нарастании признаков ДН, появлении лихорадки при нормальных/умеренно повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие грибковой и/или оппортунистической инфекции и провести микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиaльные), Mycoplasmapneumoniae, Chlamidiapneumoniaeв мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР; определение антител класса IgА, IgM, IgG методом ИФА к грибам рода Candida, Aspergillus spp. и Mycoplasmapneumoniae,Chlamidiapneumoniaeв крови; контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения развития интерстициальной пневмонии.

При выявлении признаков интерстициальной пневмонии рекомендуется назначение антибактериальных препаратов (ко-тримоксазол, кларитромицин, антимикотические препараты) в соответствии с рекомендациями по лечению оппортунистической инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.

При появлении везикулезных высыпаний на коже, афт в полости рта, эрозий в области гениталий, нарастании воспалительной активности (показатель СОЭ, уровень СРБ), ДН рекомендуется провести определение ДНК вирусов ЭБВ, цитомегаловируcа, вируса простого герпеса 1 и 2 типов методом ПЦР в периферической крови, слюне и моче.

При выявлении активной герпетической инфекции рекомендуется проведение противовирусной терапии в соответствии с рекомендациями по лечению оппортунистических инфекций у иммунокомпрометированных пациентов.

Терапия антикоагулянтами.

При состоянии гиперкоагуляции детям показано назначение прямых парентеральных антикоагулянтов, особенно пациентам с факторами, предрасполагающими к тромбообразованию. К ним относятся дети в тяжелом состоянии с наличием хронических заболевании: аутоиммунных, антифосфолипидного синдрома, ожирения, онкологических болезней, патологии кардиоваскулярной и дыхательной системы, наличие эпизодов тромбоза в анамнезе, длительная вынужденная иммобилизация пациента (проведение неинвазивной или инвазивной вентиляции легких), наличие внутривенных катетеров и изменение показателей коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Как правило, это пациенты с тяжёлой или критической формой течения COVID-19, и назначение антикоагулянтов должно быть персонализировано. Перед назначением терапии необходимости проводить комплексную оценку показателей системы гемостаза: D-димера, фибриногена, протромбина по Квику, протромбинового времени, АЧТВ.

Использование нефракционированного гепарина у детей (дозы указаны в таблице) является предпочтительным при наличии у пациента любой тяжелой патологии со стороны различных органов и систем сочетающейся с нарушениями гемостаза.

Противопоказанием к гепаринотерапии является тромбоцитопения, при резком снижении тромбоцитов ниже 80 ×109/л или более чем на 50 % от исходного уровняна фоне гепаринотерапии рекомендуется его отмена.

В случае тромбоцитоза (тромбоциты >450х109/л) дополнительно назначается антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг/сутки).

Показания для перевода в ОРИТ у детей с COVID-19 и МВС ассоциированным с COVID-19:

нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик);
увеличение ЧД более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
стонущее или кряхтящее дыхание;
увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;
одышка: дети до 1 года – ЧДД более 60 в мин., дети до 5 лет – более 40 в мин., старше 5 лет – более 30 в мин.;
сатурация кислорода по пульсоксиметрии при дыхании атмосферным воздухом ≤93%;
респираторный ацидоз (рСО2>50 мм рт. ст.);
декомпенсированные нарушения КОС крови (рН <7,25);
выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия с клиническими проявлениями шока;
лактат-ацидоз (концентрация лактата более 2,5 ммоль/л);
снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);
появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; - появление признаков геморрагического синдрома;
снижение артериального давления;
сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

Реанимационная и интенсивная терапия детям с тяжелым течением COVID-19 (в том числе и с МВС) осуществляется согласно, имеющихся стандартов оказания неотложной помощи детям. Мониторинг состояния пациентов в ОРИТ представлен в Приложении 10 к настоящему Клиническому протоколу.

Основные принципы интенсивной терапии при коронавирусной инфекции COVID – 19 у детей (в том числе и с МВС):

У пациентов с COVID-19 внутривенное введение растворов следует проводить с большой осторожностью, поскольку интенсивная инфузионная терапия может привести к ухудшению оксигенации.
Настоятельно рекомендуется восполнять объём жидкости путем обильного питья в теплом виде из расчета 20-30 мл/кг веса (энтеральное восполнение с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек). При этом необходим строгий контроль за потребляемым и выделяемым объемом жидкости. Они должны быть сопоставимо равны.
Пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми, почечными заболеваниями и заболеваниями дыхательной системы, должны тщательно и осторожно потреблять жидкость.
При необходимости проведения инфузионной терапии объём восполняемой жидкости назначается с учётом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки.
Обязателен контроль почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы с учетом возрастной физиологической потребности в жидкости, альбумин 10 – 20% раствор внутривенно капельно при гипоальбуминемии и наличии других показаний.
Контроль инфузионной терапии обеспечивается мониторингом:
артериального давления;
количества выпитой и выделенной жидкости;
контроля температуры;
ЧД и ЧСС;
лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, электролиты);
инструментальных методов исследования (увеличение фракции сердечного выброса и др. по показаниям).
Парацетамол применять как жаропонижающее первой линии. Избегать ибупрофена у детей с плохим потреблением жидкости или подозрением на ОПП.

Перечень основных лекарственных средств при среднетяжелом (с пневмонией без ДН) или тяжелом течении COVID-19 и МВС ассоциированного сCOVID-19:

Перечень дополнительных лекарственных средств при среднетяжелом (с пневмонией и ДН) или тяжелом течении COVID-19 и МВС ассоцированного сCOVID-19:

Хирургическое вмешательство: не показано.

Дальнейшее ведение детей с COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19[31-36]:

Дети с COVID-19 и МВС, выписанные из медицинских организаций, в дальнейшем могут получать помощь на дому. К числу таких лиц могут относиться пациенты, находящиеся на стадии клинического выздоровления после перенесенной тяжелой или крайне тяжелой болезни и, возможно, не представляющие эпидемической опасности для окружающих.

Лечащий врач оформляет выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного (форма 027/у), в которой указывает дату проведения лабораторного исследования на CОVID-19, получаемую терапию, рекомендованное обследование и лечение, а также организует передачу информации о пациенте в ПМСП по месту жительства для активного посещения участковым врачом. Динамическое наблюдение детей особенно после перенесенного МВС ассоциированного с COVID-19очень важно, потому что естественный анамнез МВС все еще неясен. Среднесрочные и долгосрочные последствия, такие как развитие аневризмы коронарной артерии после МВС, остаются неизвестными и являются важной темой исследований во всем мире.

После выписки из стационара всем детям рекомендуется медицинская реабилитация.

Основные критерии выписки из стационара:
Стойкая нормализация температуры.
Купирование ДН (всех признаков респираторногодистресса), SpO2 >95.
Не нуждаются в оксигенотерапии.
Отсутствие тахикардии: ЧСС у детей в возрасте до 1 года – менее 140, от 1 до 5 лет – менее 130, старше 5 лет – менее 120 в мин.
Отсутствие какой-либо сыпи на теле.
Удовлетворительный психологический статус;
Нормализация или хорошая положительная динамика по снижению уровня маркеров воспаления в лабораторных анализах:
лейкоцитов <15 х10 9 /л;
нейтрофилов <10 тыс/мкл;
тромбоцитов ≥100 х10 9 /л;
С-реактивного белка <30 мг/л;
прокальцитонина<0,5 нг/мл.
Наличие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций по долечиванию в амбулаторных условиях.
Получение информированного согласия родителя/законного представителя на продолжение лечения ребенка на дому.
Изоляция на дому может быть завершена у детей при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня.
Медицинский отвод от вакцинации на 1 месяц, в случае использования препаратов крови, иммуноглобулинов медицинский отвод от живых вакцин на 8 месяцев.

Динамическое медицинское наблюдение после выписки из стационара за пациентами со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19:

наблюдение и осмотр педиатра (ВОП) первые 3 месяца - детей до 1 года 1 раз в 2 недели; детей старше 1 года 1 раз в месяц, далее по показаниям;
осмотр пульмонолога реконвалесцентов пневмонии 2 раза в год, далее по показаниям;
осмотр других специалистов педиатрического профиля индивидуально, по показаниям (дети с факторами риска);
контроль общего анализа крови первые 3 месяца 1 раз в месяц, далее по показаниям;
контроль других лабораторных и инструментальных методов исследования, индивидуально, по показаниям (дети с факторами риска);
медицинский отвод от вакцинации на 1 месяц;
в случае использования препаратов крови, иммуноглобулинов медицинский отвод от живых вакцин на 8 месяцев.
вакцинация новорожденных при любом статусе по COVID-19 не противопоказана, если позволяет состояние ребенка, и нет медицинских отводов по другим уважительным причинам.

Динамическое медицинское наблюдение детей после выписки из стационара с МВС ассоциированного с COVID-19:

См. приложения 11-12

Медицинский отвод от вакцинации как при COVID-19.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение общего самочувствия ребенка;
повышение аппетита, прибавка в весе;
нормальная температура и стабильная сатурация кислорода;
отсутствие клинических проявлений инфекции со стороны органов и систем;
двукратный отрицательный ПЦР на РНК SARS CoV-2;
стабильные лабораторные данные (гемоглобин, лейкоциты, маркеры воспаления – СРВ, прокальцитонин, ферритин, Д-димер и др.);
отсутствие патологических проявлений при инструментальных исследованиях – рентген, КТ, УЗИ и др.
хороший психоэмоциональный статус ребенка.

Приложение 1

Алгоритм ведения и маршрутизация детей с COVID-19 на уровне ПМСП

Приложение 2

Карта наблюдения за ребенком с COVID-19

Раннее медицинское наблюдение и ведение

носите соответствующие СИЗ согласно Постановления ГГСВ РК;
старайтесь избежать назначения антибиотиков при отсутствии показаний к ним;
эмпирические антибиотики следует начинать, если вы уверены в наличии бактериальной инфекции у ребенка или сепсиса;
ухудшение состояния пациента может быть быстрым, что требует готовности оказать стандартную реанимационную помощь и поддерживающее лечение;
тщательный кардиореспираторный мониторинг, включая непрерывную сатурацию и ЭКГ с АД мониторингом;
показана ранняя ЭКГ / эхокардиография в 12 отведениях при наличии клинических проявлений со стороны сердца и легких;
если вы нуждаетесь в дополнительной консультативной помощи сообщите региональному координатору по мониторингу детей с COVID-19.

Первоначальное лабораторное обследование пациента с COVID-19 на стационарном уровне(частота повторения зависит от клинической необходимости)

Приложение 3

Чек лист для родителей по контролю за состоянием ребенка с COVID-19

Если у вашего ребенка подозрение или подтвержденныйCOVID-19!

! С первого дня заболевания ежедневно отмечайте данные самочувствия Вашего ребенка по указанным симптомам в таблице.

! Обеспечьте ребенку сбалансированное питание, обильное питье и умеренные физические нагрузки(по состоянию).

! Создайте хорошую психологическую обстановку и сохраняйте спокойствие и позитивный настрой.

! Не забудьте о соблюдении противоэпидемических мер, личной гигиене ребенка и по возможности изолируйте его от других членов семьи.

Разъяснения по применению Чек - листа

если у Вашего ребенка клинические симптомы в пределах зеленого цвета, значит течение COVID-19бессимптомное;
если симптомы окрашены в таблице в желтый цвет, значит заболевание протекает в легкой форме;
если у ребенка кроме симптомов желтой зоны имеются признаки, отмеченные красным цветом, он должен быть под ежедневным контролем участкового врача (можно дистанционно), чтобы при их нарастании решить вопрос необходимости госпитализации;
при мониторинге состояния больного ребенка Вы должны быть уверены, что заболевание не прогрессирует и ребенок идет на выздоровление, о чем будет свидетельствовать регресс клинических симптомов заболевания;
обращайте внимание на наличие или появление дополнительных симптомов, отмеченных в красной зоне;
будьте насторожены и сообщите участковому врачу если у вашего ребенка появились в определенный день новые симптомы, выделенные красным цветом в таблице;
предоставьте Ваш чек-лист, чтобы врач быстро принял решение о дальнейшей тактике лечения;
если у ребенка имеются симптомы, не описанные в таблице (сыпь, конъюнктивит, потеря обоняния и др.) отмечайте их в графе «другие» и сообщите об этом своему врачу;
особенно важно наблюдение за состоянием детей с COVID-19 если у них есть факторы риска (возраст до 1 года, дефицит массы тела >30%, бронхиальная астма, врожденные пороки развития в стадии декомпенсации, сахарный диабет, аутоиммунное и онкологическое заболевание, первичный иммунодефицит и другие наследственные заболевания);
при обострении на фоне COVID-19 вышеуказанных хронических заболеваний, должен решаться вопрос о необходимости госпитализации ребенка.

Приложение 4

Диагностический алгоритм COVID-19 у детей

Приложение 5

Дифференциальная диагностика острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний

Приложение 6

Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций по типу диареи

Приложение 7

Дифференциальная диагностика COVID-19 пневмоний с типичными и атипичными пневмониями у детей

Приложение 8

АЛГОРИТМ

действий при рождении новорожденного от матери с подтвержденным COVID-19 или подозрением на COVID-19

Ведение новорожденных с подозрением или с подтвержденным COVID-19

Приложение 9

Дифференциальная диагностика МВС с Болезнью Кавасаки (БК), синдромом шока Кавасаки и синдром токсического шока

Приложение 10

Мониторинг состояния детей с тяжелым течением COVID-19 и МВС в ОРИТ

Приложение 11

Алгоритм динамического наблюдения реконвалесцентов МВС ассоциированного с COVID-19

при необходимости в зависимости от сопутствующей хронической патологии – онколог/гематолог, нефролог, невролог, офтальмолог, эндокринолог, хирург и др.

Приложение 12

Алгоритм катамнестического наблюдения реконвалесцентов синдрома Кавасаки (рекомендации Американской Ассоциации Сердца, Японской Ассоциации кровообращения)

Приложение 13

АЛГОРИТМ

диагностики и маршрутизации при мультисистемном воспалительном синдроме у детей ассоциированного с COVID-19

Приложение 14

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на экспериментальную этиопатогенетическую терапию генно-инженерных биологических препаратов

Я,___________________________________________________________/________/___________,

(Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)

адрес _____________________________________________________________________________

Родитель: мать / отец ______________________________________________________________,

(ФИО полностью, дата рождения родителя)

адрес ___________________________________________________________________________

Опекун/законный представитель пациента __________________________________________________________________________________,

(ФИО полностью, дата рождения опекуна или представителя пациента)

адрес _____________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЯЮ о добровольном согласии на применение лекарственного средства в качестве экспериментальной терапии мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), ассоциированного с COVID-19. Я понимаю, что данные средства носят статус экспериментальных, так как ранее применялись при других заболеваниях, но в настоящее время могут иметь потенциальную эффективность при МВС ассоциированного с COVID-19.

(указать название лекарственного средств, дозу, путь введения)

1. Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о коронавирусной инфекции и МВС ассоциированного с COVID-19, прогнозе заболевания, течении, возможных исходах и осложнениях, которые могут быть у моего ребенка (или подопечного).
2. Я понимаю, что в настоящее время нет четких и достаточных данных подтверждающих либо опровергающих эффективность данных вышеуказанных экспериментальных лекарственных средств. Основанием для их применения являются результаты небольших открытых исследований, либо положительный опыт применения в других странах и клиниках у пациентов с МВС ассоциированного с COVID-19.
3. Я понимаю, что существует альтернативный подход в лечении данной патологии – это стандартная терапия иммуноглобулинамибез применения экспериментальных лекарственных препаратов.
4. Я получил от лечащего врача исчерпывающую информацию о возможных нежелательных эффектах и вероятности их появления при применении указанных лекарственных препаратов при лечении ребенка. Я понимаю и осознаю риски и возможную пользу от применения данных средств.
5. Я заявляю, что получил ответы на все интересующие меня вопросы, которые были мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения указанных лекарственных средств и других видов лечения я понимаю.
6. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у моего ребенка (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также о имеющихся на данный момент или ранее имевшихся зависимостях (наркотические средства и др.).
7. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья ребенка может привести к осложнениям терапии и другим неблагоприятным последствиям.
8. Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача, самостоятельно без уведомления врача давать ребенку (подопечному)собственные медикаменты или БАДы
9. Информацию о состоянии здоровья моего ребенка (или подопечного), результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:

(ФИО лица, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношение к пациенту (друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)

Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о здоровье моего ребенка (или подопечного) ___________________________________________________________________________________

(телефоны, адреса электронной почты)

10.Сведения омоем ребенке (или подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, эпидемиологических и/или клинических исследований, и должны быть обезличены.

11.Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю

(ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

Дата: «___» __________ 20____года Время: _______

Врач: _________________________Подпись______________ Дата: ____________ Время: _____

Краткая информация для пациента и его родителей (законных представителей) об экспериментальных средствах

В настоящее время нет эффективной специфической этиологической терапии МВС ассоциированного с COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, во всем мире для лечения этого заболевания в медицинской практике используют несколько перспективных лекарственных средств генно - инженерных биологических препаратов (ГИБП), которые применяются при других заболеваниях. Эти препараты могут оказать положительное воздействие на заболевание, или быть неэффективными при лечении именно вашего ребенка, но могут помочь другим пациентам. ГИБП достаточно безопасно применяются/применялись при других заболеваниях, но вероятность нежелательных явлений существует, в том числе малая вероятность непредвиденных тяжелых реакций. Применение ГИБП рекомендуется только при крайне тяжелом течении МВС и назначается консилиумом специалистов республиканского уровня (НЦ, ВУЗы), лечение ГИБП должно проводится на уровне республиканских МО. Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием этих лекарственных средств и возможных побочных проявлений, которые могут встречаться при их применении. Данные препараты в настоящее время используются для лечения мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения состояния больного ребенка, индивидуальных особенностей его организма, установки диагноза и определения тяжести течения заболевания назначит ему определенную схему терапии. Все эти препараты и методы лечения включены в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19, одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

1. Тоцилизумаб – относится к генно-инженерным биологическим препаратам, используется главным образом для лечения ревматоидного артрита и тяжелой формы артрита у детей. В 2017году ободрен для лечения синдрома высвобождения цитокинов, блокирует интерлейкин - 6. Препарат показал эффективность при тяжелом течении мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19и развитии вирус индуцированного ГФС (цитокиновый шторм), c целью снижения риска развития аневризмы коронарных сосудов подавляя цитокиновый шторм и предотвращая развитие полиорганной недостаточности.

Часто встречающиеся побочные проявления: инфекции - бактериальные, вирусные, оппортунистические; реакции на фоне инфузионного введения препарата – повышение АД, головная боль и аллергические проявления (сыпь); при применении более 2-х раз риск анафилаксии.

Противопоказания: острая инфекция (сепсис, туберкулез, вирусный гепатит, дивертикулит), печеночная недостаточность, тяжелый сахарный диабет, демиелинизирующие заболевания ЦНС. Соблюдать осторожность при нейтропении и тромбоцитопении.

2. Анакинра – также относится к генно-инженерным биологическим препаратам, используется в терапии воспалительных заболеваний, в частности, ревматоидного артрита. Применение при лечении мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 связано с блокирующим действием интерлейкина-1.

Часто встречающиеся побочные проявления: болезненность в месте инъекции, аллергические реакции.

Противопоказания: острая инфекция, иммунодефицитное состояние.

3. Инфликсимаб – иммуносупрессивный препарат на основе моноклональных антител. Применяется при ревматоидном артрите, аниклозирующем спондилите, болезни Крона, язвенном колите, псориазе и псориатическом артрите. Применение при лечении мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 связано с противовоспалительным действием, подавляющим фактор некроза опухоли.

Часто встречающиеся побочные проявления: со стороны нервной системы – головные боли, головокружения, со стороны ЖКТ – тошнота, диарея, диспепсия, со стороны сердечно-сосудистой системы – боли у груди, дыхательной системы – инфекции верхних дыхательных путей, кожные проявления – зуд, потливость, покраснение. Также может быть повышение температуры и аллергические реакции.

Противопоказания: острый инфекционный процесс.

Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю

___________________________________________________________________________________(ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

Дата: «___» __________ 20____года Время: _______