Коронавирусная инфекция COVID-19 (Беларусь)

10. Лечение пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекции COVID-19 в стационарных условиях.

Порядок ведения пациента с инфекцией COVID-19 в общесоматическом отделении изложен в приложении 9 к настоящим Рекомендациям.

Заполнение Листа мониторинга за состоянием пациента с инфекцией COVID-19, находящегося на лечении в общесоматическом отделении, осуществляется в соответствии с приложением 10 к настоящим Рекомендациям.

Всем пациентам с пневмонией рекомендовано длительное пребывание в прон-позиции, до 24-36 часов подряд.

Абсолютным противопоказанием для прон-позиции является нестабильный перелом позвоночника.

Относительными противопоказаниями могут являться: хроническая сердечная недостаточность (далее – ХСН) Н 2Б-3 ст.; наличие сопутствующей патологии ЦНС, сопровождающейся высоким внутричерепным давлением; выявленное при пронировании пациента стойкое угнетение гемодинамики и оксигенации; вес пациента более 200 кг.

У непронируемых пациентов гравитационная терапия должна применяться в виде смены положения тела через 2-4 часа (положение на левом боку, положение полусидя с приподнятым на 40о головным концом, положение на правом боку).

10.1. Гидратационно-инфузионная терапия.

После первичной регидратации и купирования гиповолемии (при ее наличии) у пациентов с инфекцией COVID-19 необходимо поддерживать нулевой водный баланс.

При планировании первичной регидратации и коррекции гиповолемии следует учитывать:

потребность организма в жидкости соответствует количеству теряемой жидкости и составляет в среднем 20-30 мл на кг идеальной массы тела в сутки (рассчитывается по формуле Лоренца1);

образующаяся в организме в результате обменных процессов вода составляет около 300 мл, остальное пациент должен получать перорально (питье, прием пищи) и/или с помощью инфузионной терапии. Целевые показатели для пациентов без изогипостенурии составляют: удельный вес мочи 1015-1017, гематокрит 35-45, натрий плазмы крови 135-145 ммоль/л;

у пациентов пожилого возраста, в том числе с сопутствующей кардиальной патологией, стоит проводить коррекцию регидратационной терапии из расчета 20-25 мл/кг/сут., с преимущественным приемом жидкости внутрь. У пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью объем потребляемой жидкости (инфузионная терапия проводится при невозможности энтерального введения) определяется степенью декомпенсации сердечной деятельности;

потери жидкости включают: фактический диурез, потоотделение – 500 мл (повышение температуры тела на 0,1°С свыше 37°С вызывает дополнительную потерю жидкости около 1 мл/кг/сут.);

дополнительные перспирационные потери жидкости составляют 1 мл/кг/сут. на каждый вдох выше 20 вдохов в мин, за исключением случаев когда проводится респираторная поддержка с кондиционированием газовой смеси (увлажнением и подогревом), дыхание – 400 мл (при тахипноэ, ИВЛ без кондиционирования газовой смеси дополнительные потери составляют до 500 мл), стул – 100 мл. Соответственно, при развитии диареи, рвоты потери жидкости пропорционально возрастают.

Дефицит интерстициальной жидкости можно рассчитать по формуле:

дефицит жидкости (в литрах) = (1 – 40/Ht) × М тела (в кг) × 0,2, где Ht – фактический гематокрит, М – идеальная масса тела, 0,2 – коэффициент объема внеклеточной жидкости.

Восполнение дефицита жидкости следует осуществлять постепенно с учетом наличия сопутствующих заболеваний под контролем ЧСС, АД, диуреза в течение 24-72 часов.

При наличии у пациента лихорадки, астенизации (выраженной слабости), и/или тенденции к тахикардии восполнение дефицита жидкости в первые 24-48 часов необходимо осуществлять преимущественно путем внутривенной инфузии, с последующим переходом на оральную регидратацию.

10.2. Терапию ингибиторами ИЛ-6 рекомендуется инициировать до развития тяжелого поражения легких, обуславливающего перевод пациента на ИВЛ, с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности.

Лекарственное средство Тоцилизумаб может быть назначено пациентам c тяжелой формой инфекции COVID-19 и прогрессирующей ОДН, не связанной с другими причинами (обострением бронхиальной астмы, прогрессированием ХСН, тромбозами и т.д.) и отсутствием признаков бактериальной инфекции:

получающим оксигенотерапию потоком 5-20 л/мин через носовые канюли или лицевую маску при быстро увеличивающейся потребности в кислороде, несмотря на прием Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе), при наличии повышенных маркеров воспаления (прогрессивный рост СРБ и/или фибриногена, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×109 клеток/л);

в течение 72 часов после госпитализации, получающим высокопоточную оксигенацию или неинвазивную ИВЛ с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и повышенными маркерами воспаления (СРБ и/или фибриноген, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×109 клеток/л), при одновременном применении дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе);

в течение менее 24 часов после поступления в ОАР, требующим ИВЛ или ЭКМО, при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе).

Тоцилизумаб с ГК может применяться в комбинации с Ремдесивиром при наличии показаний для назначения последнего.

Режим дозирования Тоцилизумаба: 4-8 мг/кг (при массе тела 100 кг и менее – 400 мг, более 100 кг – 800 мг) внутривенно капельно однократно.

Назначение лекарственного средства Тоцилизумаб не рекомендуется в случае:

повышенной чувствительности к действующему веществу, любому компоненту препарата в анамнезе;

значительной иммуносупрессии, особенно у пациентов с недавним применением других биологических иммуномодулирующих лекарственных средств;

повышения АЛТ, превышающей верхний предел нормы в 5 раз и выше;

высокого риска перфорации желудочно-кишечного тракта;

бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, не относящаяся к SARS-CoV-2;

абсолютного количества нейтрофилов <0,5 ×109 клеток/л;

количества тромбоцитов <50×109 клеток/л;

наличия у пациента коморбидных состояний, которые являются прогностически неблагоприятными для его жизни.

Тоцилизумаб с осторожностью назначается пациентам с вирусным гепатитом В по причине возможной реактивации процесса.

Назначение осуществляется по решению врачебного консилиума, с участием, при необходимости, врача-инфекциониста (в том числе, в режиме телемедицинского консультирования) или лица, выполняющего его функции, с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя.

Лекарственное средство Левилимаб может быть назначено пациентам c тяжелой формой инфекции COVID-19 и прогрессирующей ОДН, не связанной с другими причинами (обострением бронхиальной астмы, прогрессированием ХСН, тромбозами и т.д.) и отсутствием признаков бактериальной инфекции:

получающим оксигенотерапию потоком 5-20 л/мин через носовые канюли или лицевую маску при быстро увеличивающейся потребности в кислороде по причине, связанной с инфекцией COVID-19, несмотря на прием Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе), при наличии повышенных маркеров воспаления (прогрессивный рост СРБ и/или фибриногена, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×109 клеток/л);

в течение 72 часов после госпитализации, получающим высокопоточную оксигенацию или неинвазивную ИВЛ с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и повышенными маркерами воспаления (СРБ и/или фибриноген, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×109 клеток/л), при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе).

Назначение осуществляется по решению врачебного консилиума, с участием, при необходимости, врача-инфекциониста (в том числе, в режиме телемедицинского консультирования) или лица, выполняющего его функции, с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя в соответствии с приложением 19 к Рекомендациям.

Левилимаб с ГК может применяться в комбинации с Ремдесивиром при наличии показаний для назначения последнего.

Противопоказания к назначению Левилимаба:

гиперчувствительность к Левилимабу, а также к любому из вспомогательных веществ препарата;

бактериальные инфекции в острой фазе, включая туберкулез;

детский и подростковый возраст до 18 лет;

беременность, грудное вскармливание;

печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью);

почечная недостаточность тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ менее 30 мл/мин).

Режим дозирования Левилимаба: подкожно однократно, в фиксированной дозе (324 мг) в виде двух инъекций по 162 мг каждая, независимо от массы тела пациента.

Следует соблюдать осторожность при назначении данной группы лекарственных препаратов (Тоцилизумаба и Левилимаба) пациентам:

пожилого возраста;

с онкологическими заболеваниями в анамнезе (до 5 лет) и на момент заболевания инфекцией COVID-19.

Ингибиторы янус-киназ 1,2 (Барицитиниб или Тофацитиниб).

Лекарственное средство Барицитиниб может быть назначено пациентам c тяжелой формой инфекции COVID-19 и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, не связанной с другими причинами (обострением бронхиальной астмы, прогрессированием сердечной недостаточности, тромбозы и т.д.) и отсутствием признаков бактериальной инфекции:

получающим оксигенотерапию потоком 5-20 л/мин через носовые канюли или лицевую маску при быстро увеличивающейся потребности в кислороде по причине, связанной с инфекцией COVID-19, но не с другими причинами (с обострением бронхиальной астмы, прогрессированием ХСН, тромбозами и т.д.), несмотря на прием Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе), при наличии повышенных маркеров воспаления (прогрессивный рост СРБ и/или фибриногена, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×109 клеток/л);

в течение 72 часов после госпитализации, получающим высокопоточную оксигенацию или неинвазивную ИВЛ с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и повышенными маркерами воспаления (СРБ и/или фибриноген, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×109 клеток/л), при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе);

в течение менее 24 часов после поступления в ОИТР, требующим ИВЛ или ЭКМО, при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе).

При невозможности одновременного назначения ГК с Барицитинибом следует применять его в сочетании с Ремдесивиром.

Барицитиниб и Тофацитиниб могут применяться в комбинации с Ремдесивиром при наличии показаний для назначения последнего.

Ингибиторы янус-киназы 1,2 не используются в комбинации с ингибиторами рецептора ИЛ-6 и ингибиторами ИЛ-6 (Тоцилизумабом, Левилимабом).

Назначение осуществляется по решению врачебного консилиума с участием врача-инфекциониста (в том числе в режиме телемедицинского консультирования) или лица, выполняющего его функции, с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя.

Режим дозирования Барицитиниба: таблетки по 4 мг 1 р/сут внутрь независимо от приема пищи до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 14 дней.

При наличии показаний к назначению Барицитиниба и невозможностью его назначения (при его отсутствии), назначается Тофацитиниб.

Режим дозирования Тофацитиниба: таблетки по 10 мг 2 р/сутки до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 14 дней.

Противопоказания к назначению Барицитиниба и Тофацитиниба при инфекции COVID-19 (FDA 2021):

повышенная чувствительность;

беременность;

период грудного вскармливания;

активные, хронические или рецидивирующие инфекции (включая туберкулез);

число нейтрофилов менее 0,5×109/л;

число лимфоцитов менее 0,2×109 /л – для Барицитиниба, 0,5×109 /л для Тофацитиниба;

снижение гемоглобина менее 80 г/л;

активная форма вирусного гепатита В и С;

печеночная недостаточность тяжелой степени;

ТГВ/ТЭЛА;

почечная недостаточность с клиренсом креатинина <15 мл/мин для барицитиниба, <40 мл/мин – для тофацитиниба;

одновременное применение живых вакцин;

одновременное применение биологических препаратов (ингибиторы ФНО, антагонисты рецептора ИЛ-1, антагонисты рецептора ИЛ-6, моноклональные анти-CD20-антитела, селективные костимулирующие модуляторы).

С осторожностью назначается у пациентов с:

старше 75 лет;

лимфомой и другими злокачественными новообразованиями;

факторами риска ТГВ/ТЭЛА;

факторами риска перфорации кишечника.

При назначении ингибиторов янус-киназ 1,2 и ингибиторов ИЛ-6 могут наблюдаться взаимодействия с другими лекарственными средствами, приводящие к развитию неблагоприятных явлений (следует обратиться к инструкции по применению).

10.3.Профилактика и лечение тромбозов, коагулопатий и ДВС-синдрома.

Всем пациентам, госпитализированным с пневмонией, назначают антиагрегантную терапию – ацетилсалициловую кислоту (далее – АСК) 75 мг 1 раз в день (пациентам с массой тела > 100 кг – 150 мг 1 раз в день) при отсутствии противопоказаний (согласно инструкции по применению) и содержании тромбоцитов >100×109/л). При выявлении в общем анализе крови, выполненном на гематологическом анализаторе, содержания тромбоцитов <100×109/л необходимо осуществить визуальный подсчет количества тромбоцитов (при повышенной агрегации тромбоцитов гематологический анализатор определяет несколько клеток как одну). Если при визуальном подсчете количество тромбоцитов > 100×109/л пациенту назначают АСК 75 мг 1 раз в день.

Антикоагулянты в профилактических дозах назначают пациентам с пневмонией без дыхательной недостаточности при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение, уровень тромбоцитов (<30×109/л):

нефракционированный гепарин (далее – НФГ) 5000 МЕ п/к каждые 8 часов для пациентов с массой тела < 100 кг, 7500 МЕ п/к каждые 8 часов для пациентов с массой тела > 100 кг, контроль свертывания крови 1 раз в 2-3 дня; или

низкомолекулярные гепарины (далее – НМГ):

Профилактические дозы НМГ (ежедневное подкожное введение)

cуточную дозу НМГ вводят подкожно в 1 раз в сутки; или

Ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки или Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки на протяжении 1 месяца.

При наличии у пациента терминальной почечной недостаточности (СКФ < 15 мл/мин), являющейся противопоказанием для введения НМГ, назначается НФГ в дозе 2500 МЕ подкожно 2 раза в сутки.

При гепарин-индуцированной тромбоцитопении назначают фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в сутки.

Пациентам с дыхательной недостаточностью, а также у пациентов с высоким кардиоваскулярным и тромбоэмболическим риском развития осложнений (≥ 3 баллов по приведенной ниже таблице факторов риска) осуществляют перевод на лечебные дозы антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение, уровень тромбоцитов ≤ 30×109/л).

Лечебные дозы и способ введения антикоагулянтов:

НФГ вводят путем непрерывного внутривенного титрования с постоянной скоростью. Доза НФГ подбирается индивидуально с контролем по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ) или относительным значениям АЧТВ с расчетом R(АЧТВ) – Ratio (отношение) АЧТВ, которое представляет собой отношение АЧТВ пациента к АЧТВ контроля.

Целевое значение АЧТВ пациента при внутривенном введении НФГ должно быть в 1,5-2,3 раза больше контрольного (АЧТВ 60-85 сек или R(АЧТВ) 1,5-2,3).

При уровне АЧТВ 60-85 сек (R(АЧТВ) – 1,5-2,3) продолжают введение антикоагулянта в выбранном режиме и в назначенной дозе. Повторный контроль осуществляют через 6 часов. Зарегистрированный дважды подряд с интервалом времени в 6 часов уровень АЧТВ 60-85 сек (R(АЧТВ) – 1,5-2,3) позволяет перейти в режим контроля, выполняемый 1 раз в сутки при стабильном состоянии пациента.

Если уровень АЧТВ (R(АЧТВ)) не укладывается в целевой диапазон, проводится коррекция скорости титрования гепарина в соответствии с одной из номограмм.

Номограмма дозирования НФГ по уровню АЧТВ

Номограмма для введения нефракционированного гепарина с использованием R(АЧТВ)

При возможности, для оценки антикоагулянтного потенциала системы гемостаза, выполняется контроль концентрации антитромбина III (далее – АТ III). Если выявлена низкая активность АТ III < 50% показано введение концентрата АТ III (1 МЕ/кг концентрата повышает активность АТ III в плазме ориентировочно на 1%).

Лечебные дозы НМГ:

Далтепарин натрия – 100 МЕ/кг через 12 часов подкожно или 200 МЕ/кг подкожно один раз в сутки; или

Надропарин кальция – 86 МЕ/кг в/в болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно; или

Эноксапарин натрия 100 МЕ/кг через 12 часов подкожно.

При необходимости возможно непрерывное внутривенное введение суточной дозы Эноксапарина натрия и Далтепарина натрия путем титрования с постоянной

скоростью.

При содержании тромбоцитов < 100×109/л в периферической крови суточная доза НМГ определяется как произведение массы тела пациента на число тромбоцитов в периферической крови (пример: для пациента с массой тела 100 кг и числом тромбоцитов 35×109/л суточная доза НМГ равна 100 × 35 = 3500 МЕ). При уровне тромбоцитов < 50×109/л оптимальным является введение НМГ путем внутривенного титрования.

При числе тромбоцитов < 30×109/л антикоагулянты отменяют.

Увеличение R(АЧТВ) более 1,5 перед введением очередной дозы НМГ указывает на передозировку НМГ.

При возможности, контроль анти-Ха активности осуществляют на 3-4 день после начала терапии НМГ. Взятие крови с целью определения анти-Ха активности выполняют перед очередной инъекцией и через 3-4 часа после подкожного введения НМГ (в этом временном интервале отмечается минимальный и максимальный уровень концентрации введенного НМГ в плазме крови в анти-Ха МЕ/мл).

Рекомендуемые уровни анти-Ха активности в зависимости от клинической ситуации

Коррекция дозы НМГ в соответствии с уровнем анти-Ха активности

У пациентов с внезапным ухудшением оксигенации крови, дыхательной недостаточностью, снижением артериального давления необходимо исключить возможность развития тромбоэмболии легочной артерии (далее – ТЭЛА, см. Клинический протокол лечения и профилактики венозной тромбоэмболии, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 февраля 2011 г. № 150 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»).

Признаки ТЭЛА, к которым относятся сохраняющаяся лихорадка и/или ее возобновление, появление и/или усиление признаков дыхательной недостаточности (снижение SpO2 менее 90%; нарастание одышки с ЧД 24 и более в мин.); снижение сердечного выброса с падением артериального давления и ростом ЧСС, увеличение потребности в дополнительном потоке кислорода являются показанием для пересмотра тактики антикоагулянтной терапии и начала внутривенной инфузии НФГ или НМГ (Дальтепарин, Эноксапарин) с последующим решением вопроса о необходимости проведения тромболитической терапии.

ДВС-синдром развивается на поздних стадиях заболевания. Диагностика ДВС осуществляется с помощью балльной шкалы. Оценка < 5 баллов означает, что ДВС отсутствует, при необходимости перерасчет повторяют каждые 1-2 дня.

Балльная шкала оценки ДВС

При установлении диагноза ДВС-синдрома при наличии гипокоагуляции по данным коагулограммы с критериями МНО > 1,5 или R(АЧТВ) > 1,5 и геморрагическом синдроме (носовое, желудочно- кишечное, легочное, маточное кровотечение) назначают:

трансфузию СЗП в начальной дозе 12-15 мл/кг;

трансфузию лекарственного средства, содержащего концентрат фибриногена в чистом виде при содержании фибриногена в плазме крови < 0,8 г/л. Внутривенное введение криопреципитата в настоящее время пациентам с инфекцией COVID-19 не рекомендовано в связи с высокой вероятностью провоцирования тромбоза из-за присутствия фактора VIII и фактора Виллебранда в криопреципитате;

трансфузию тромбоцитов – при содержании тромбоцитов в периферической крови пациента менее 20 × 109/л.

Антифибринолитические лекарственные средства при ДВС-синдроме, ассоциированном с инфекцией COVID-19, не используют.

Продленная профилактика тромбозов у пациентов с инфекцией COVID-19 после выписки из стационара может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.

Продленная профилактика тромбозов может назначаться пациентам при наличии одного из следующих признаков:

возраст старше 55 лет;

среднетяжелая и тяжелая формы заболевания;

злокачественное новообразование;

тромбозы/ТЭЛА в анамнезе;

сохраняющееся выраженное ограничение двигательной активности (неврологический дефицит, пациент не в состоянии сам себя обслужить);

концентрация D-димера в крови в 2 и более раза превышающая верхнюю границу.

Для продленной профилактики тромбозов применяют Ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки до 30 дней с последующим переводом на продленный прием АСК в дозе 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев, пациентам с весом > 100 кг – 150 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев.

Вновь выявленный тромбоз или рецидив тромбоза определяют показания к продлению антитромботической терапии Ривароксабаном в дозе 15 мг дважды в день до 30 дней с последующим переводом на прием 20 мг 1 раз в день до 6 месяцев.

10.4.Назначение препаратов системных глюкокортикоидных гормонов (далее – ГК).

Для лечения проявлений и осложнений коронавирусной инфекции применяются следующие препараты ГК гормонов для системного применения:

Дексаметазон (в/венно);

Метилпреднизолон (в/венно; per os);

Преднизолон (в/венно; per os);

Гидрокортизон (в/венно).

На амбулаторном этапе системные ГК не назначаются.

На стационарном этапе пациентам, которые не нуждаются в респираторной поддержке, ГК не назначаются.

Исключение составляют случаи с развитием осложнений: кожного васкулита, аллергических реакций немедленного типа, аутоиммунной гемолитической анемии и др.).

Режим дозирования препаратов ГК, длительность их применения, пути введения определяются действующими клиническими протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Пациентам с дыхательной недостаточностью, нуждающимся в респираторной поддержке:

стартовым режимом дозирования ГК у пациентов без тяжелой и/или быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и/или внелегочных дисфункций является:

Дексаметазон – 8 мг/сутки внутривенно до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток,

или эквивалентные дозы других ГК (Метилпреднизолон 40 мг/сутки или Преднизолон 60 мг/сутки (предпочтительно в первой половине дня)).

Пациентам с дыхательной недостаточностью, нуждающимся в респираторной поддержке и имеющим одно или более из следующих проявлений:

интерстициальная пневмония и тяжелая дыхательная недостаточность (SpO2 88% и ниже в прон-позиции (если это возможно) при подаче кислорода через носовые канюли (или лицевую маску) не менее 5 л/мин; и/или одышкой 30 и более дыханий в мин при температуре до 380C, индексе оксигенации менее 250 (при отсутствии возможности выполнения артериальной газометрии – индекс SpO2/FiO2 менее 315);

прогрессирующее увеличение уровня С-реактивного белка и/или фибриногена на фоне быстрого ухудшения дыхательной функции;

наличие внелегочных дисфункций (например, миокардит, гепатит, нефрит, септический шок или органная/полиорганная недостаточность);

назначаются следующие ГК:

Дексаметазон 20 мг/сутки 5 дней, далее 8 мг/сутки 5 дней внутривенно капельно или

Метилпреднизолон 1-2 мг/кг в сутки (или эквивалентные дозы преднизолона) предпочтительно методом внутривенного титрования в течение 3-х суток, с последующим снижением дозы на 50% каждые три дня до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток.

В случае назначения ЛС ингибиторов янус-киназ, ингибиторов (рецепторов) IL-6 максимальная суточная доза Дексаметазона составляет 8 мг/сутки (Метилпреднизолона - 40 мг/сутки, Преднизолона - 60 мг/сутки).

При септическом шоке лекарственным средством выбора является гидрокортизон в дозе 200 мг/сутки (внутривенным титрованием или внутривенно болюсно 50 мг 4 раза в сутки) до купирования шока, но не более 10 суток.

ГК следует применять с осторожностью и под контролем у пациентов при сахарном диабете, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.

В случае приема препаратов ГК по основному заболеванию (ревматоидный артрит, псориатический артрит, полимиозит, системный склероз, васкулиты, бронхиальная астма и другие заболевания) до развития коронавирусной инфекции, доза, пути введения ГК не изменяются. Коррекция дозы ГК осуществляется только в случае выраженного обострения основного заболевания.

При развитии коронавирусной инфекции у пациентов с системной красной волчанкой производится коррекция дозы ГК в сторону увеличения на основании клинико-лабораторных маркеров заболевания.

При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным внутривенным введением лекарственного препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Переход на другие препараты ГК противопоказан.

10.5. Лекарственное средство Ремдесивир применяется при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 в стационарных условиях.

Ремдесивир может быть назначен пациентам с тяжелым течением, а также пациентам со средней тяжестью заболевания, имеющим хотя бы один из факторов риска тяжелого течения.

Назначение Ремдесивира осуществляется врачебным консилиумом в установленном порядке с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя. Оптимальным является назначение Ремдесивира в первые 10 суток от начала клинических проявлений инфекции COVID-19 (при принятии решения о назначении следует руководствоваться принципом как можно более раннего назначения от начала заболевания), в отдельных случаях, при отсутствии противопоказаний, возможно назначение в срок до 14 дней. Режим дозирования Ремдесивира: 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в. Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз/сутки. Общий курс для большинства пациентов составляет 5 дней. Продолжительность лечения может быть продлена до 10 дней у пациентов, находящихся на ИВЛ или ЭКМО при условии положительной динамики в течение первых 5 дней лечения.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к действующему веществу или другому компоненту препарата;

расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) – менее 30 мл/мин/1,73м2;

уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 5 и более верхних границ нормы.

С осторожностью назначается пожилым пациентам старше 65 лет.

10.6.Назначение плазмы иммунной анти-COVID-19.

Плазма иммунная анти-COVID-19 – это компонент крови человека с антителами против COVID-19, предназначенный для пассивной иммунотерапии направленной специфичности у взрослых и детей.

Показания для назначения плазмы иммунной анти-COVID-19:

инфекция COVID-19 среднетяжелой и тяжелой степени тяжести;

инфекция COVID-19 с прогрессированием тяжести состояния;

наличие противопоказаний к медицинскому применению лекарственных средств, предусмотренных данным приказом;

При назначении плазмы иммунной анти-COVID-19 учитываются факторы, отягощающие течение пневмонии, вызванной инфекцией COVID-19.

Оптимальным является назначение плазмы иммунной анти- COVID-19 в период до 14 дня от момента появления клинических симптомов заболевания.

Противопоказания для медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19:

абсолютные:

терминальное состояние пациента;

отказ пациента (его законного представителя) от переливания крови, ее компонентов (письменный);

острый инфаркт миокарда;

септический шок;

тяжелые тромбоэмболические осложнения, не связанные с дефицитом естественных антикоагулянтов;

ОРДС;

относительные:

отягощенный трансфузиологический анамнез – трансфузионные реакции и посттрансфузионные осложнения (далее – ТР и ПТО) на донорскую кровь, ее компоненты;

отягощенный аллергологический анамнез – непереносимость белков плазмы, амотосалена, рибофлавина, метиленового синего;

сепсис, вызванный иными патогенами, кроме SARS-CoV-2;

тромбоэмболические осложнения, не связанные с дефицитом естественных антикоагулянтов;

синдром полиорганной недостаточности;

наличие у пациента коморбидных состояний, которые являются прогностически неблагоприятными для его жизни.

Назначение плазмы иммунной анти-COVID-19 не рекомендуется без предварительной консультации врача- трансфузиолога больничной организации здравоохранения или организации службы крови, в том числе в режиме телемедицинского консультирования (далее – ТМК).

Нежелательные реакции при медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19 аналогичны нежелательным реакциям – ТР и ПТО при медицинском применении других компонентов плазмы крови.

Меры предосторожности при медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19:

в части оценки показаний, противопоказаний, соотношения риска и пользы следует учитывать тяжесть состояния, сопутствующую патологию, риски тромбоэмболических осложнений, выбранные методы диагностики и лечения;

исключить одновременное введение с ингибитором рецепторов ИЛ-6 (обеспечить интервал введения не менее 12 ч);

обеспечить размораживание плазмы при температуре не более +370С;

не подвергать повторному замораживанию, размороженная плазма может храниться при температуре не выше +60С и может быть использована для медицинского применения в течение 24 часов;

для переливания использовать одноразовую систему для трансфузии;

обеспечить объем и скорость трансфузии, соответствующие гемодинамике пациента.

Условия и способ применения плазмы иммунной анти-COVID-19:

решение врачей-специалистов (при необходимости – участие врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-трансфузиолога), в том числе в режиме ТМК;

предварительное письменное согласие реципиента (законного представителя) на переливание плазмы иммунной анти-COVID-19 (крови, ее компонентов) по форме, утвержденной нормативным правовым актом Министерства здравоохранения;

своевременная адекватная антикоагулянтная терапия под контролем показателей коагулограммы, включая определение уровня Д-димеров и антитромбина-III (при наличии возможности);

плазма иммунная анти-COVID-19 должна быть одной группы крови с пациентом по системе АВО. При отсутствии одногруппной по системе АВО плазмы допускается переливание плазмы группы А(II) пациенту группы О(I), плазмы группы В(III) – пациенту группы О(I) и плазмы группы АВ(IV) – пациенту любой группы;

разрешается переливание плазмы иммунной анти-COVID-19 пациентам без учета резус-совместимости за исключением резус- отрицательных женщин детородного возраста и детей;

дозировка 3–8 мл на 1 кг массы тела пациента (определяется индивидуально), трансфузия проводится в объеме 1 доза (190-300 мл в зависимости от вида заготовки плазмы) на 1 введение с интервалом 12 часов. Дозировка может быть увеличена до двух доз на одно введение с интервалом 24 часа. Для повышения клинической эффективности рекомендуется использовать 2 трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19, заготовленной от разных доноров;

при переливании плазмы проводится только биологическая проба;

трансфузию проводят внутривенно капельно;

продолжительность курса определяется индивидуально, рекомендуемый курс – не менее 2-х трансфузий.

Регистрация трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19 проводится в учетной медицинской документации по трансфузиологии, утвержденной нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения, за исключением протокола гемотрансфузии, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 сентября 2007 г. № 788 «Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации по трансфузиологии». Мониторинг трансфузии и состояния реципиента проводится в соответствии с протоколом медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19 согласно приложению 11 к настоящим Рекомендациям.

Контроль эффективности и безопасности медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19 включает оценку клинико-лабораторных показателей:

перед трансфузией и на следующий день после нее:

общий (клинический) анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

пульсоксиметрия с измерением SpO2;

коагулограмма (с определением Д-димеров, антитромбина-III при наличии возможности);

ЭКГ.

При возникновении ТР и (или) ПТО при медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19, обеспечить:

оказание медицинской помощи пациенту в порядке и объеме, установленном действующими нормативными правовыми актами;

консультацию врача-трансфузиолога своей организации здравоохранения и регионарной организации службы крови;

информирование врача-специалиста государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», оказывающего консультирование по клинической трансфузиологии, по телефону;

в установленном порядке проведение расследования и направление карты-сообщения о выявленном случае ТР и ПТО, неправильном медицинском применении и ошибках при медицинском использовании крови, ее компонентов в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий».

По окончании курса применения плазмы иммунной анти- COVID-19, руководителю организации здравоохранения организовать: информирование (об окончании курса и его результатах у конкретного пациента) врача-специалиста государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», оказывающего консультирование по клинической трансфузиологии, по телефону или в режиме РСТМК.

По окончании лечения (выписке, смерти) реципиента плазмы иммунной анти-COVID-19, руководителю организации здравоохранения обеспечить: предоставление выписки из медицинской документации пациента в государственное учреждение

«Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий». Предоставляемые сведения должны включать клинические и лабораторные данные за 2 дня до трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19 (каждой дозы), в день трансфузии и до 5 дней после нее.

10.7.Назначение антибактериальных лекарственных средств.

Антибактериальные лекарственные средства для лечения инфекции COVID-19 не используются и назначаются только при присоединении вторичных бактериальных осложнений.

Схема и продолжительность назначения антибактериальных лекарственных средств определяется клиническим протоколом диагностики и лечения соответствующей нозологической формы заболевания.

Признаками, указывающими на возможное присоединение бактериальной инфекции, являются:

сохраняющаяся лихорадка и/или ее возобновление, если она не объясняется другими причинами;

появление и/или усиление признаков дыхательной недостаточности (снижение SpO2 менее 90%; нарастание одышки с ЧД 24 и более в мин.; увеличение потребности в дополнительном потоке кислорода, наличие показаний для НИВЛ/высокопоточной кислородотерапии), с появлением отхождения гнойной мокроты;

изменение данных лабораторных исследований: в ОАК – значительное снижение/нарастание количества лейкоцитов, снижение количества лимфоцитов и тромбоцитов (менее 150x109/л), рост уровня палочкоядерных нейтрофилов; в БАК – нарастание уровня лактата, значительное увеличение уровня СРБ (более 150 мг/л) и фибриногена, нарастание уровня прокальцитонина.

Решение о продолжении или отмене антибиотикотерапии принимается с учетом определения прокальцитонина крови с интервалом в 24 часа (< 0,5 нг/мл – низкий риск бактериальной инфекции, системная инфекция маловероятна; от 0,5 до 2 нг/мл – есть риск бактериальной инфекции; для уточнения диагноза повторить измерение в течение 6-24 часов; > 2 нг/мл – высокий риск бактериальной инфекции (чувствительность 85%, специфичность 93%. При уровне прокальцитонина крови ≥0,25 и <0,5нг/мл вопрос о назначении антибиотиков следует решать индивидуально; при

<0,25 нг/мл лечение антибиотиками должно быть прекращено), а также другими данными клинико-диагностических и лабораторных исследований (кроме пациентов, получающих лекарственные средства – ингибиторы ИЛ-6 и янус-киназ 1,2).

Всем пациентам, которым назначено антибактериальное лечение, выполняется бактериологическое исследование мокроты, крови, мочи. После получения результатов бактериологического исследования проводится деэскалация или отмена схемы антибактериальной терапии на основании выделенного микроорганизма и результатов исследования его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Антибактериальное лечение бактериальной пневмонии на фоне инфекции COVID-19 проводится согласно приложению 12 к Рекомендациям.

10.8.Оказание медицинской помощи пациентам с риском развития диареи, вызванной Clostridioides difficile (далее – Cl.difficile) у пациентов со среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19.

У пациентов со среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19, вследствие частого использования антибактериальных лекарственных средств и наличия сопутствующих заболеваний, отмечается высокий риск развития диареи, вызванной Cl.difficile.

При установлении (при невозможности лабораторного подтверждения – обоснованном подозрении) диагноза диареи, вызванной Cl.difficile необходимо:

отменить все ранее назначенные антибактериальные лекарственные средства (при наличии возможности, исходя из имеющейся у пациента иной патологии);

оценить необходимость продолжения использования лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы Н2-рецепторов, блокаторы протонной помпы, антациды);

восполнять теряемую пациентом жидкость и электролиты (пероральная регидратация солевыми растворами в минимальном объеме от 2,0 л в сутки дробно) с оценкой в динамике продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации);

начать лечение индуцированной диареи, вызванной Cl.difficile:

при первом эпизоде инфекции (нетяжелом течении): Ванкомицин

(перорально 250 мг 4 раза в день 10 дней) или Тейкопланин (перорально 200 мг 2 раза в день 10 дней). В качестве альтернативной терапии в случае недоступности или наличия аллергических реакций на вышеуказанные лекарственные средства может быть использован Метронидазол (перорально 500 мг 3 раза в день 10 дней);

при тяжелом течении: Ванкомицин (перорально или в назогастральный зонд 500 мг 4 раза в сутки) или Тейкопланин (перорально или в назогастральный зонд 400 мг 2 раза в сутки) и Метронидазол (внутривенно 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10-14 дней. При неэффективности назначенной схемы в течение 3-5 дней лечения показана консультация врача-инфекциониста для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии;

при развитии кишечной непроходимости возможно дополнительное введение Ванкомицина per rectum в виде удерживающих клизм в дозе 500 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 6 часов.

Показаниями к выполнению экстренного хирургического вмешательства являются перфорация толстой кишки и острая кишечная непроходимость.

Излечением считается отсутствие индуцированной диареи в течение 2 последовательных дней после окончания стандартной схемы терапии.

У пациентов молодого возраста с индуцированной нетяжелой диареей, при отсутствии тяжелой и/или множественной сопутствующей патологии, возможна отмена антибактериального лекарственного средства, явившегося причиной диареи, без одномоментного назначения лекарственных средств для лечения Cl.difficile.

При этом необходимо обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента в течение 48 часов. В случае исчезновения /значительного уменьшения симптомов заболевания в указанный период времени назначение специфических антибактериальных лекарственных средств для лечения Cl.difficile не требуется. При отсутствии положительной динамики или ухудшении клинического состояния пациента на фоне отмены антибактериального лекарственного средства, вызвавшего диарею, сразу же назначаются лекарственные средства для лечения Cl.difficile.

При индуцированной диарее категорически запрещается назначение лекарственных средств, угнетающих моторику желудочно- кишечного тракта (Лоперамид) вследствие высокого риска развития токсического мегаколона и септического шока на фоне их применения.

У пациентов с факторами риска развития инфекции, вызванной Cl.difficile, возможно профилактическое назначение пробиотиков, одновременно с антибактериальными препаратами.

10.9.Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности (далее – ОДН).

ОДН является одним из наиболее частых осложнений инфекции COVID-19. Как правило, при тяжелом течении заболевания, на фоне сохраняющейся лихорадки, после 5-6 дня болезни появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют изменения в легких (развивается интерстициальная вирусная пневмония), развивается ОРДС.

Пациенты с ОДН нуждаются в респираторной поддержке. Оптимальной является пошаговая стратегия организации респираторной поддержки у данной категории пациентов согласно приложению 3 к Рекомендациям.

Шаг 1. Динамическое наблюдение за пациентом при SpO2≥94%, PaO2≥70 мм.рт.ст., PaO2/FiO2≥200. Можно рекомендовать периодическое нахождение в прон-позиции. Может быть обеспечено в любом отделении больничной организации здравоохранения.

Шаг 2. Оксигенотерапия через назальные канюли или лицевые маски (с мешком-резервуаром или без него) потоком увлажненного кислорода (F) 3 – 5 л/мин. Может быть обеспечено в любом отделении больничной организации здравоохранения, имеющем точки доступа кислорода.

Шаг 3. Оксигенотерапия через назальные канюли или лицевые маски (с мешком-резервуаром или без него) потоком увлажненного кислорода (F) 5 – 20 л/мин. Прон-позиция пациента до 24 часов при переносимости пациентом. Мониторинг. Может быть обеспечено в любом отделении больничной организации здравоохранения, имеющем точки доступа кислорода.

Шаг 4. Применение высокопоточной оксигенации (ВПО) или неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Прон-позиция пациента до 12 -18 часов в сутки. Мониторинг. Может быть обеспечено в палатах интенсивной терапии любого отделения больницы, оснащенных соответствующим оборудованием или отделениях анестезиологии и реанимации.

Шаг 5. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Прон-позиция пациента до 24 – 36 часов со сменой положения рук и головы каждые 2- 4 часа (при SpO2<94%, если FiO2≥0,6). Мониторинг. Возможно более низкое целевое значение параметров оксигенации (SpO2 >88%) при условии отсутствия прогрессирования органных дисфункций и удовлетворительном метаболическом статусе по данным КОС.

Шаг 6. Рассмотрение вопроса возможности и целесообразности применения ЭКМО. Может быть обеспечено только в отделениях анестезиологии и реанимации.

При проведении ИВЛ предпочтительно применение режимов с контролем по давлению. Применение режимов с контролем по объему также возможно, но является менее предпочтительным.

Подбор ПДКВ при ИВЛ. При установке параметров ИВЛ уровень положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) следует устанавливать исходя из комплаентности (растяжимости) легочной ткани, уровня применяемого FiO2 и параметров гемодинамики согласно приложению 3 к Рекомендациям.

При крайне тяжелой форме ОРДС при ИВЛ возможно применение инверсии соотношения «время вдоха/время выдоха» в сторону увеличения времени вдоха (1:1 – 2:1).

Для обеспечения синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ в большинстве случаев требуется седативная терапия согласно приложению 5 к Рекомендациям.

При необходимости ИВЛ у пациентов с инфекцией COVID-19, с целью оптимизации условий респираторной поддержки и уменьшения глубины седативной терапии, может применяться ранняя трахеостомия. Однако решение о сроках трахеостомии принимается в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. При использовании прон-позиции и при необходимости использования рекрутмент-маневра более безопасной является ИВЛ через интубационную трубку. Возможно продленная вентиляции (до 20 суток) пациентов через интубационную трубку при условии контроля давления в манжетке.

Оценка готовности пациента к прекращению ИВЛ и его снятию с ИВЛ проводится согласно приложению 6 к Рекомендациям.

Применение вено-венозного ЭКМО при крайне тяжелых формах инфекции COVID-19 осуществляется согласно приложению 7 к Рекомендациям.

Влияние на организм человека окиси углерода, двуокиси углерода, сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода и взаимозаменяемость кислорода в зависимости от его вида изложены в приложении 8 к Рекомендациям.

10.10. При подозрении на кардиты проводится лабораторное исследование уровня натрий-уретического пептида (NT-proBNP) в крови пациентов с инфекцией COVID-19.

натрий-уретический пептид обладает высокой прогностической способностью (>90%) в диагностике сердечной недостаточности. Пиковая концентрация NT-proBNP наблюдается на 3-4 день и далее с момента развития миокардита.

При повышении уровня NT-proBNP >1000 пг/мл имеет место высокая вероятность сердечной недостаточности либо острой перегрузки левого желудочка любого происхождения, в т.ч. в связи с COVID-ассоциированным миокардитом.

1 Расчет идеального веса по формуле Лоренца (с учетом пола и роста).

Идеальный вес для мужчин = рост – 100 – (рост – 150)/4.

Идеальный вес для женщин = рост – 100 – (рост – 150)/2.

Рост учитывается в сантиметрах, вес в килограммах.

Приложение
к алгоритму

оказания медицинской помощи

пациентам в АПО в условиях

резкого подъема заболеваемости,

вызванной инфекцией COVID-19

Примечание: Мониторинг по телефону выполняется одним и тем же работником в целях оценки динамики состояния пациента с инфекцией COVID-19, находящегося на амбулаторном лечении.

Пункты 3-6 заполняются при наличии возможности у пациента проводить оценку указанных параметров.

Приложение 1
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Порядок ведения пациента с инфекцией COVID-19 на амбулаторном этапе

При наличии у пациента хотя бы одного фактора риска в сочетании с ухудшением любого из вышеприведенных в таблице показателей –госпитализация в стационар.

Приложение 2
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Особенности ведения пациентов с инфекцией COVID-19 в отделениях анестезиологии и реанимации больничных организаций здравоохранения

Приложение 3
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Пошаговая стратегия респираторной поддержки

Стандартная методика проведения НИВЛ

1. Установить величину РЕЕР 5 см вод.ст.
2. Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5-8 см вод. ст. до достижения дыхательного объема, равного 6-8 мл/кг должной массы тела (ДМТ). Как правило, это достигается при величине PS 10-16 см вод. ст.

Расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам:

ДМТ мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см –152,4),

ДМТ женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).

3. Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования (-1,5-2,0 см вод.ст. для триггера давления, 2-3 л/мин для триггера потока).

4. Установить фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает SpO2 88-95%,

5. Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40- 50%).

6. Увеличить РЕЕР до 8-10 см вод. ст., при переносимости повышения РЕЕР.

Высокие уровни PEEP/CPAP (>12 см вод. ст.) и/или PS (>20 см вод. ст.), несмотря на временное улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.

Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может требовать нескольких часов.

Высокопоточная оксигенация (ВПО)

В настоящее время нет однозначного мнения относительно наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции.

Рекомендуется руководствоваться следующей тактикой:

При развитии гипоксемической ОДН начинать ВПО следует только после достижения температуры газовой смеси не менее 37°С.

При манифестации гипоксемической ОДН начинать ВПО следует с FiO2=0,3-0,4 и потоком газовой смеси F=20-30 л/мин, при необходимости с последующим увеличением скорости потока.

При отсутствии эффекта возможно увеличивать FiO2.

При развитии гиперкапнической ОДН возможно начинать ВПО с высокой скоростью потока F=50-60 л/мин.

На этапе прекращения ИВЛ в раннем постэкстубационном периоде возможно начинать ВПО с высокой скоростью потока F=50-60 л/мин.

Переход на традиционную оксигенотерапию или спонтанное дыхание при потоке F≤20 л/мин и FiO2 <0,5 при адекватных показателях газообмена и отсутствии признаков нарастания дыхательной недостаточности.

Приложение 4
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Подбор уровня РЕЕР при ИВЛ. «Допустимая гипоксемия». «Допустимая гиперкапния».

При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, приводящие к ОДН и являющиеся стадиями одного процесса. При тяжелом ОРДС и низком легочном комплайнсе предпочтительна стратегия высокого РЕЕР. В таком случае уровень РЕЕР выбирается в зависимости от уровня применяемого FiO2.

При нормальном и (или) высоком легочном комплайнсе предпочтительна стратегия умеренного РЕЕР (как правило, 8-10 см вод.ст., а при прогрессировании заболевания – меньше). Применение РЕЕР менее 5 см.вод.ст. нерационально.

Высокие значения РЕЕР могут негативно влиять на гемодинамику за счет снижения венозного возврата, что приводит к падению сердечного выброса, а также увеличивать право – левый шунт за счет сдавления сосудов малого круга. Для минимизации этих эффектов возможен отказ от целевых значений SpO2 до уровня «допустимой гипоксемии» (SpO2 ≥87%), если это позволяет уменьшить уровень РЕЕР.

Применение высоких значений РЕЕР, особенно в сочетании с увеличением времени выдоха, может способствовать развитию у пациента гиперкапнии. Для обеспечения РаО2=55-60 мм.рт.ст. возможен отказ от целевых значений РаСO2 до уровня «допустимой гиперкапнии» (РаСO2 ≤65 мм.рт.ст., а при наличии у пациента ХОБЛ – РаСO2 ≤75 мм.рт.ст.).

Предпочтительным является оптимизация параметров ИВЛ на основании Driving Pressure (∆Р) – цель ∆Р < 15 мм.рт.ст.:

1. Подбор PEEP.

Измерить давление плато (инспираторная задержка).

Рассчитать ∆Р = Pplat – PEEP.

Если ∆Р<12 мм.рт.ст., оставить параметры ИВЛ без изменений.

Если ∆Р>12 мм.рт.ст., то увеличить PEEP до 16 мм.рт.ст.и измерить Pplat и рассчитать ∆Р опять.

Повторить на уровнях PEEP 14, 12, 10, 8 мм.рт.ст. Между каждыми измерениями временной промежуток 1-2 минуты. В случае пациента с ожирением может потребоваться PEEP выше.

Выбрать PEEP с наименьшим ∆Р. Если ∆Р одинаковое на двух уровнях ∆Р, то выбрать большее значение PEEP.

2. Подбор дыхательного объема (ДО).

Если ∆Р>15 мм.рт.ст., поэтапно снижать ДО, пока ∆Р не станет меньше 15 мм.рт.ст.

Если ∆Р<12 мм.рт.ст., то ДО может быть увеличен (но необязательно) для улучшения комфорта пациента, уменьшения диссинхроний и уменьшения потребности в седации.

Подобрать ЧД на основании CO2/pH.

Приложение 5
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Мультимодальная седация пациентов с инфекцией COVID-19 при ИВЛ

С целью синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ и седации могут использоваться следующие лекарственные средства:

– Off-label, назначается врачебным консилиумом

При планировании седативной терапии следует учитывать:

Бензодиазепины могут усиливать опиоидную тахифилаксию, а также гипералгезию и аллодинию, в связи с чем имеет смысл ограничивать их применение (диазепаму предпочтительнее мидазолам);

Тиопентал натрия может провоцировать бронхообструктивный синдром;

применение миорелаксантов следует минимизировать;

для снижения резистентности к опиоидным анальгетикам целесообразна их ротация;

для предупреждения чрезмерного увеличения дозы опиоидных анальгетиков целесообразно добавление к ним неопиоидных лекарственных средств, обладающих аналгетическим действием (кетамин, дексмедетомидин или клонидин, габапентиноидов (габапентин или прегабалин);

при соблюдении мер безопасности хорошо зарекомендовало себя сочетание Пропофола с Кетамином.

применение Клонидина осуществляется off-label и назначается решением консилиума;

при длительном применении опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов их дозы должны снижаться на 30% в течение нескольких дней для профилактики развития синдрома отмены;

при проведении длительной седативной терапии следует 1-2 раза в сутки ее приостанавливать и проводить оценку психоневрологического статуса.

При планировании седативной терапии можно ориентироваться на уровень РаО2, например:

Особенности седации пациентов с инфекцией COVID-19 при НИВЛ.

Пациент в критическом состоянии, по возможности, должен бодрствовать без боли, беспокойства или делирия, что позволяет ему активно участвовать в лечении и выздоровлении.

В ряде случаев при проведении НИВЛ, для обеспечения комфорта пациенту, может потребоваться седация. Рекомендуется поверхностная седация на уровне -1 – (-2) балла по шкале RASS (Ричмондская шкала ажитации – седации), более глубокая седация при проведении НИВЛ не допустима. Потребность в более глубокой седации коррелирует с тяжестью состояния и указывает на необходимость в инвазивной искусственной вентиляции легких.

Для обеспечения аналгоседации при НИВЛ также могут использоваться следующие лекарственные средства:

Дексмедетомидин в виде продленной инфузии со скоростью 0,2 – 0,7 – 1,4 мкг/кг/ч (требуется мониторинг АД и ЧСС, так как повышен риск гипотензии и брадикардии);

Морфин в виде продленной инфузии со скоростью 0,5—1 мг/ч (при необходимости разгрузки малого круга кровообращения);

Тофизопам таблетки 50 мг, назначается внутрь по 50-100 мг с интервалом 8-12 часов;

Пропофол кратковременно в дозе 50-100 мкг/кг/мин (при тщательном мониторинге функции внешнего дыхания).

Приложение 6
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Критерии готовности пациентов к снятию с ИВЛ и порядок снятия с ИВЛ

Приложение 7
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Применение вено-венозного ЭКМО при крайне тяжелых формах инфекции COVID-19

1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (далее - ЭКМО) является методом временного протезирования функции газообмена, не оказывает влияния на течение основного заболевания. При отборе пациентов – кандидатов на подключение ЭКМО при COVID-19 целью является приоритизация помощи и применения ресурсов с наибольшей пользой. Метод ЭКМО не должен использоваться в качестве «терапии отчаяния».

Данные об эффективности использования ЭКМО при крайне тяжелых формах инфекции COVID-19 противоречивы и оказались ниже ожидаемых. Поэтому в условиях дефицита ресурсов в организациях здравоохранения, где используется метод ЭКМО, при необходимости подключения этого вида вспомогательного кровообращения приоритет отдается пациентам без коронавирусной инфекции с наиболее высокими шансами благоприятного исхода.

2. Приоритетными кандидатами на подключение являются: беременные или родильницы, дети, исходно здоровые без сопутствующих заболеваний молодые пациенты (до 45 лет), с поражением одной системы органов (легких).

3. Ограничениями для использования ЭКМО пациентам с крайне тяжелым течением инфекции COVID-19 являются: пожилой и старческий возраст, системная инфекция с полиорганной дисфункцией (сепсис, СПОН), ИВЛ более 5 суток и респираторная поддержка (НИВЛ, ИВЛ) с использованием токсических концентраций кислорода (FiO2 – 1,0) более 48 часов, наличие сопутствующих заболеваний и состояний, снижающих реабилитационный потенциал и ограничивающих продолжительность жизни, кровотечение, агональное состояние.

4. Вопрос о подключении ЭКМО рассматривается, если при значительном снижении оксигенации (РаО2/FiO2<150) выполнены следующие лечебные мероприятия, которые не привели к восстановлению газообмена:

оптимизация параметров ИВЛ с применением миорелаксантов при нахождении пациента в прон-позиции (если отсутствуют противопоказания), рекрутмент-маневры, оптимизация интенсивной терапии основного заболевания и его осложнений.

5. Применение ЭКМО может быть рассмотрено, если при оптимальной консервативной терапии сохраняется:

а. РаО2/FiO2 <60 более 6 часов или

б. РаО2/FiO2 <50 более 3 часов или

с. рН<7,2 и PaCО2>80mmHg более 6 часов

6. Условия для подключения:

готовность персонала проводить интенсивную терапию данного критического состояния у пациента с подключенным ЭКМО;

текущие возможности организации здравоохранения, где будет проводится лечение пациента после подключения ЭКМО, а именно: наличие свободных реанимационных коек, перепрофилированных для лечения тяжелых форм инфекции COVID-19; наличие свободных аппаратов, загруженность персонала с учетом возможности персонификации помощи пациенту на ЭКМО, достаточная обеспеченность необходимыми препаратами, расходными материалами (оксигенаторами и канюлями).

выполнение необходимого списка инструментальных исследований: Эхо-КГ, КТ(КТА) ОГК, УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, ФЭГДС (при подозрении на желудочно- кишечное кровотечение), по возможности выполнение микробиологических исследований (мокрота/БАЛ, кровь, моча).

7. Решение о подключении ЭКМО пациенту с крайне тяжелым течением инфекции COVID-19 принимается консилиумом профильных специалистов (при необходимости дистанционно) с участием администрации учреждения, где планируется лечение пациента с ЭКМО после подключения с учетом показаний со стороны пациента и на основании наличия условий для подключения (см. п.6).

8. О решении подключения ЭКМО информируется Министерство здравоохранения, главное управление по здравоохранению облисполкома, Комитет по здравоохранению Мингорисполкома.

9. Решение о транспортировке пациента в центр ЭКМО определяется врачебным консилиумом, исходя из тяжести состояния пациента и рисков возможных осложнений.

Приложение 8
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Влияние на организм человека окиси углерода, двуокиси углерода, озона. Сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода. Взаимозаменяемость кислорода в зависимости от его вида.

1. Влияние окиси углерода на организм человека

При вдыхании окиси углерода (СО) она смешивается с гемоглобином и образуется карбоксигемоглобин (COHb). СО замещает кислород, присоединенный к молекуле-носителю, гемоглобину. Химическая связь COHb в 200 раз сильнее, чем связь кислорода с гемоглобином. Поэтому связь COHb затрудняет выход СО из крови.

СО может отравлять организм медленно в течение длительного времени, даже в низких концентрациях. Наиболее чувствительные органы, которые больше всего страдают от нехватки кислорода – мозг, сердце и легкие. Симптомы отравления схожи с симптомами других заболеваний, а отравление низкой концентрацией СО вообще практически невозможно определить.

Симптомы вдыхания низких концентраций угарного газа:

головная боль;

гриппоподобные симптомы;

симптомы, схожие с пищевым отравлением;

беспричинная тошнота;

симптомы, схожие с синдромом хронической усталости;

нарушение сознания;

физическая слабость;

проблемы с фокусировкой зрения;

неспокойный сон;

раздражительность/колебания настроения;

замедление реакции;

беспричинное чувство клаустрофобии;

затрудненное или прерывистое дыхание;

беспричинное чувство тревоги или паники;

изменение чувствительности к сахару и углеводам;

изменение чувствительности к пище и лекарственным препаратам;

изменение слуха, зрения, обоняния, осязания и вкусовых ощущений;

изменение поведения;

изменение температуры конечностей;

риск прерывания беременности у женщин;

нарушения психо-эмоционального развития у детей.

2. Влияние двуокиси углерода на организм человека.

При концентрации углекислого газа выше 0,1% (1000 ppm [parts per million]) возникает ощущение духоты: общий дискомфорт, слабость, головная боль, снижение концентрации внимания. Также увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение бронхов, а при концентрации выше 15% – спазм голосовой щели. При длительном нахождении в помещениях с избыточным количеством углекислого газа происходят изменения в кровеносной (смещение pH в кислую сторону), центральной нервной, дыхательной системах (тахипное), при умственной деятельности нарушается (делирий, торможение, гиперкапническая кома), восприятие, оперативная память, распределение внимания.

3. Сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода, взаимозаменяемость кислорода в зависимости от его вида

Технические требования к газообразному кислороду регламентируются ГОСТ 5583-78. Технические требования к жидкому кислороду регламентируются ГОСТ 6331-78. Оба ГОСТа являются межгосударственными стандартами.

Таблица 1. Сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода

Таблица 2. Сравнительная характеристика технического и медицинского жидкого кислорода

5. Применение технического кислорода при оказании медицинской помощи пациентам является недопустимым, так как в его составе не нормируется содержание двуокиси углерода, озона и других газов-окислителей, а также газообразных кислот и оснований.

6. В техническом кислороде допустимо присутствие ряда примесей, оказывающих вредное влияние на организм человека (таблицы 1 и 2).

Имеющиеся в техническом кислороде примеси могут оказать также повреждающее действие на изделия медицинской техники.

Приложение 9
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Порядок ведения пациента COVID-19 инфекцией в общесоматическом отделении

- требует выполнения анализа газового состава артериальной крови (КОС).

Приложение 10
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Лист мониторинга за состоянием пациента с инфекцией COVID-19 находящегося на лечении в общесоматическом отделении

Мониторируемые показатели:

Приложение 11
к Рекомендациям об организации оказания

медицинской помощи пациентам с инфекцией

COVID-19

Мониторинг состояния реципиента плазмы иммунной анти-COVID-19

Приложение 12
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Антибактериальное лечение бактериальной пневмонии на фоне инфекции COVID-19

Приложение 13
к Рекомендациям об организации оказания

медицинской помощи пациентам с

инфекцией COVID-19

Порядок диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими CОVID-19 пневмонию

Приложение 14
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19 по КТ-паттернам

Приложение 15
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Оценка тяжести заболевания по данным компьютерной томографии органов грудной клетки

Приложение 16
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Нутритивная поддержка пациентов с острой дыхательной недостаточностью.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью наблюдается прогрессивное снижение уровня белков (альбумина) в плазме крови вследствие повышенного катаболизма на фоне инфекции, лихорадки, сепсиса и др. осложнений, а также недоедания вследствие снижения аппетита и невозможности снять кислородную маску (открыть окошко в CPAP-шлеме) для приема пищи из-за быстро развивающейся гипоксии. При переводе на ИВЛ адекватный самостоятельный прием пищи через рот становится невозможным.

Снижение концентрации альбумина < 25 г/л приводит к развитию гипопротеинемических отеков, в том числе отека легких за счет увеличения объема внесосудистой воды в легочном интерстиции, что ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивает внутрилегочной шунт.

При уровне альбумина < 25 г/л удельный вес мочи перестает коррелировать со степенью гидратации пациентов из-за перехода жидкости в интерстициальное пространство. Дополнительное введение жидкости, как внутривенно, так и через рот ведет к гиперволемии за счет нарастающих отеков на фоне высокого удельного веса мочи. На фоне гипопротенинемии снижается маса и сила респираторной мускулатуры, замедляется процесс восстановления поврежденной легочной ткани и иммунной системы, что ставит под угрозу эффективность проводимого лечения.

Основная цель нутритивной поддержки состоит в том, чтобы обеспечить увеличенные потребности организма и предотвратить распад белка.

Нутритивная поддержка пациентов с острой дыхательной недостаточностью имеет ряд особенностей, поскольку макронутриенты (белки, углеводы и жиры) оказывают специфическое влияние на функциональное состояние легких. Для окисления каждого из указанных субстратов требуется определенное количество кислорода (О2) и выделяется соответствующее количество углекислого газа (СО2). Дыхательный коэффициент (отношение количества выделенного СО2 к потребленному организмом О2 за единицу времени) равен 1,0 для глюкозы, 0,8 для белка и 0,7 для жиров.

Пациентам с начальными проявлениями острой дыхательной недостаточности рекомендуется лечебное питание (диет-столы) со сниженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров (рекомендуемое соотношение белков: жиров:углеводов составляет 25% : 50%:25%).

При проведении нутритивной поддержки пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, которым проводится постоянная кислородотерапия с помощью лицевой маски, НИВЛ с помощью маски или CPAP-шлема, предпочтение необходимо отдавать высокобелковым гиперкалорическим жидким продуктам (зондовый стол, жидкая молочная продукция с повышенным содержанием белка и жиров) и/или специализированным энтеральным смесям (сухие и жидкие энтеральные смеси, сипинговые смеси), исходя из принципа «максимум питательных веществ в мл готового продукта». С осторожностью необходимо использовать растворы глюкозы, так как чем выше концентрация раствора глюкозы, тем больше образуется СО2 и потребляется О2. Гиперкапния при этом может стать одной из причин ухудшения состояния пациента.

В отделении анестезиологии и реанимации и палате интенсивной терапии, когда пациент находится на НИВЛ и не может полноценно питаться энтерально, необходимо своевременно подключать частичное парентеральное питание (растворы для парентерального питания типа «3 в 1» или комбинация растворов аминокислот с глюкозой и жировой эмульсией).

При проведении нутритивной поддержки пациентов на ИВЛ предпочтение отдается энтеральному питанию (зондовый стол, жидкие энтеральные смеси, сипинговые смеси, жидкая молочная продукция с повышенным содержанием белка и жиров). При необходимости подключают частичное парентеральное питание, при развитии осложнений со стороны ЖКТ (антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, мегаколон) переводят на полное парентеральное питание (растворы для парентерального питания типа «3 в 1» или комбинация растворов аминокислот с глюкозой и жировой эмульсии).

Объем и состав потребляемого питания необходимо строго контролировать.

Энергетическо-субстратное обеспечение пациентов с ОДН:

Расчет необходимой потребности в макронутриентах осуществляется в зависимости от индекса массы тела (ИМТ):

при ИМТ < 25 кг/м2 (нормальная или сниженная масса тела пациента) расчет производится на фактическую массу тела (ФМТ);

при ИМТ ≥ 25 кг/м2 (избыточная масса тела, ожирение первой и второй степени) на рекомендуемую (идеальную) массу тела (РМТ) по формуле Лоренца (пункт 10.4. Рекомендаций);

при ИМТ ≥ 40 кг/м2 (морбидное ожирение) на метаболическую (корригированную) массу тела:

ММТ = РМТ + 0,5 × (ФМТ – РМТ).

Приложение 17
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

<*> В случае неполного заполнения экстренного извещения в п. 13 указывается на то, что "экстренное извещение не принято", и выделяются те данные, которые не указаны или указаны некорректно. Экстренное извещение отправляется на электронный адрес организации здравоохранения, которая его направила.

<**> Заполняется в соответствии с медицинской документацией, в том числе представленной пациентом, или со слов пациента.

<***> Заполняется при проведении дополнительной вакцинации после основного курса.

<****> После регистрации в территориальном центре гигиены и эпидемиологии (центре дезинфекции и стерилизации) экстренное извещение с указанием сведений о лице, принявшем информацию (п. 16), и регистрационного номера (п. 17) отправляется на электронный адрес организации здравоохранения, которая его направила.

Приложение 18
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Согласие

на назначение лекарственного препарата

при лечении коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 19
к Рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи

пациентам с инфекцией COVID-19

Согласие

на назначение лекарственного средства

при лечении коронавирусной инфекции COVID-19

УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения Республики
Беларусь
11.01.2022г. №20

Алгоритм первичного контакта с пациентом с повышенной температурой тела и/или с установленным диагнозом COVID-19 (для колл-центров)