Корь у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» мая 2024 года

Протокол №205

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КОРЬ У ДЕТЕЙ

Корь – высококонтагиозноеостроевирусноеинфекционноезаболеваниесвоздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори и протекающей с лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже с переходом в пигментацию.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Соотношение кодов МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2007 год (пересмотр 2016 год/2023 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи неотложной помощи, детские невропатологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [4]:

Стертая форма клинически не отличается от митигированной формы, встречается у вакцинированных детей в возрастной группе от 2 до 10 лет.

Митигированная корь наблюдается у детей, получивших с профилактической целью гаммаглобулин впервые 5 дней от момента контакта с больным. Примитигированной кори инкубационный период может удлиняться до 21 дней. При этой форме нарушается цикличность инфекционного процесса, катаральные явления выражены слабо, катаральный период укорочен до 1–2 дней или может отсутствовать. Пятна Бельского-Филатова-Коплика у основной части больных отсутствуют. Сыпь появляется одномоментно на 1или 2 день от начала болезни, она может наблюдаться на отдельных участках кожи тела. Высыпания мелкие, необильные, пятнисто-папулезного характера на неизмененном фоне кожи. Сыпь держится 1–2 дня и исчезает сразу, не оставляя пигментацию и шелушение. Течение болезни обычно без осложнений.

Корь с аггравированными симптомами (гипертоксическая, геморрагическая, злокачественная) встречается очень редко. При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.

Легкая форма кори характеризуется слабовыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до380С в течение 2-3 дней, легким кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Бельского-Филатова-Коплика отмечаются у 30% больных. Пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь появляется на 4-5 день, имеет слабую тенденцию к слиянию. Высыпания на нижних конечностях обычно не обильная или отсутствует.

Среднетяжелая форма характеризуется симптомами общей интоксикации, лихорадкой до390С, катаральными явлениями верхних дыхательных путей и конъюнктивитом. У всех больных выявляются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Период высыпания сопровождается высокой температурой, усилением катаральных явлений и интоксикацией. Сыпь обычно обильная, пятнисто-папулезная, сливается, локализуется на лице, туловище, конечностях и имеет этапный характер. При среднетяжелых формах могут быть осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем (2-3%).

Тяжелая форма кори характеризуется гипертермией до 400С, поражением нервной системы с расстройством сознания, (могут быть судорожная готовность и судороги), адинамией. Катаральные явления выраженные, пятна Бельского-Филатова-Коплика встречаются у всех больных. Сыпь обильная, сливная, пятнисто-папулезная, иногда имеет геморрагический характер. Этапность высыпания сохраняется. Чаще, чем при других формах, наблюдаются осложнения со стороны ЦНС и бронхолегочной системы.

Осложнения [5-10]:

● со стороны органов дыхания (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты);

● пищеварительной системы (стоматиты, глубокие или обширные язвы в ротовой полости, энтериты, колиты);

● нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты, миелиты);

● органов зрения (конъюнктивиты, кератиты, блефариты, керато-конъюнктивиты);

● органов слуха (отиты, мастоидиты);

● мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты);

● кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).

Классификация случаев кори [4-9]:

Клиническое определение заболевания:

● Больной с температурой и макуло-папулезной сыпью (невезикулярная) и одним из следующих признаков: кашель, насморк, конъюнктивит.

Подозрительный случай:

● Любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания.

Эпидемиологический связанный случай:

● Случай с подозрением на корь, который не исследовался в лаборатории, но имеет территориально-временную связь с датой появления сыпи через 7–23 дня по отношению к лабораторно подтвержденному случаю или другому эпидемиологически связанному случаю кори.

Лабораторно подтвержденный случай:

● Больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие кори, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:

Обнаружение противокоревых IgM-антител в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне;

или

Из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР;

или

Значительное нарастание противокоревых IgG-антител в парных сыворотках (более 4 раза).

Клинически совместимый случай кори:

● Подозрительный на корь случай с лихорадкой и макуло-папулезной (невезикулярной) сыпью и хотя бы c одним из таких типичных для кори симптомов, как кашель, острый ринит или конъюнктивит.

NB! В отношении данного случая не производился забор адекватного образца, не прослеживается эпидемиологическая связь с лабораторно подтверждённым случаем кори или другим инфекционным заболеванием [5,22-30].

Отмененный случай:

● Любой больной, который не соответствует определению клинического, лабораторно-подтвержденного или эпидемиологически связанного случая.

NB! Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая [5,22-30].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5,8-10,18,19].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

Жалобы:

● повышение температуры тела;

● кашель;

● слезотечение, светобоязнь;

● насморк;

● слабость, вялость, недомогание;

● высыпания на коже;

● головная боль;

● жидкий стул.

Анамнез:

● острое начало;

● контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания;

● цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5дня болезни;

● после затухания сыпи температура тела нормализуется, остаются пигментация и шелушение.

Физикальное обследование:

В периоде высыпания:

● наличие в первый день высыпаний пятен Бельского-Филатова-Коплика;

● появление сыпи на 4-5-й день от начала заболевания;

● сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию;

● этапное распространение сыпи в течение 3 дней: в течение первых суток за ушами, на лице, шее, верхней части груди, на 2-й день-на туловище, на3-й день-на конечностях;

● усиление интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь);

● признаки трахеобронхита, ларингита, крупа;

● возникновение пигментации после сыпи.

В периоде пигментации:
сыпь угасает в той же последовательности, как и появляется, оставляя пигментацию и шелушение.

Лабораторные исследования [1,2,4,5,9,10,18,22-30]:

Основные лабораторные исследования

ОАК:
в катаральном периоде (лейкопения, нейтропения);
в периоде высыпания (лейкопения, эозинопения, возможна тромбоцитопения);
в случае развития бактериальных осложнений–лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
выявление специфических антител класса IgM в сыворотке крови методом ИФА не ранее 5 дня от начало сыпи (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией).

ОАМ:
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах);
из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).
Инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования

● Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, калий, натрий, СРБ) по показаниям при тяжелом течении или осложнениях:

коагулограмма (при тяжелом течении или геморрагическом синдроме) по показаниям при тяжелом течении или осложнениях.

Инструментальные исследования:

● рентгенография органов грудной клетки (по показаниям; при наличии симптомов пневмонии);

● люмбальная пункция (по показаниям; при подозрении на менингит, энцефалит);

● ЭКГ (по показаниям; при наличии симптомов миокардита и перикардита);

● Эхо-КГ (по показаниям; при наличии симптомов миокардита и перикардита).

Показания для консультации специалистов:

● консультация невролога (при менингите, менингоэнцефалите и при судорожном синдроме) по показаниям;

● консультация окулиста (при наличии конъюнктивитов, кератитов, блефаритов, керато-конъюнктивитов, иридоциклите) по показаниям;

● консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите) по показаниям;

● консультация кардиолога (при миокардите и перикардите) по показаниям;

● консультация пульмонолога (при наличии пневмонии) по показаниям;

● консультация реаниматолога – (при осложнениях; наличии ОРДС) по показаниям;

NB! Консультации узких специалистов – по показаниям.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ [4,11-13]:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ [4,10-13,15-18]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,5,9-11,15,22-27]:

На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой, стертой и митигированной формы кори. Принципы лечения больных с корью включает: режим, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии. В случае неэффективности амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

1. Немедикаментозное лечение:
   1. ● режим: постельный (в течение всего периода лихорадки);
   2. ● диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычке питания до начала болезни;
   3. ● детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, каким хочется;
   4. ● детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
   5. ● детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16, от 2 лет и старше – стол №13.
   6. ● строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой.
2. Медикаментозное лечение [1-3,10]:
   1. ● При легкой, стертой и митигированной формах кори при конъюнктивите–промывание глаз раствором нитрофурала 1:5000 3-4 раза в день – 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней; ● С целью профилактики поражения глаз и слепоту назначается: Ретинол – 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес - 50.000 МЕ, 6-11 мес - 100.000 МЕ, 12 мес. и старше - 200.000 МЕ.
   2. NB! Лечение проводится совместно со специалистом офтальмологом.

● Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С:
Парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-храз в сутки через рот.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-5,13-15]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-5,13-15]:

В соответствии с правилами применения не зарегистрированных ЛС.

3. Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4,19]:

● Не следует водить в организованные коллективы (детский сад, кружки, секции, школу и другие): с 7 по 17 день, ежедневно мерить температуру-которые были в контакте с пациентам корью не переболевшие и не привитые.

● Выписка в детский коллектив после перенесенной кори проводят не ранее 5-го дня с момента появления высыпаний, при наличии пневмонии не ранее 10дней.

4. Индикаторы эффективности лечения [1-4,7]:

● купирование лихорадки и интоксикации;

● исчезновение сыпи;

● купирование катаральных проявлений;

● отсутствие осложнений.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,5,9-11,20–27]:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации [11-15,22–33, 34-37]:

● острая дыхательная недостаточность 3 степени;

● острый респираторный дистресс-синдром средней и тяжёлой степени согласно классификации PALICC-2;

● острая сердечно-сосудистая недостаточность3–4 класса по Killip;

● повторные судороги;

● нарушение сознания (по ШКГ менее 15 баллов);

● шок (септический, кардиогенный);

● тяжёлый сепсис с полиорганной недостаточностью (ДВС-синдром, острое почечное повреждение и др.) согласно классификации Третьего международного консенсуса по определению сепсиса и септического шока.

1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

2. Немедикаментозное лечение [1-3,10,15-33]:

● режим: постельный (в течение всего периода лихорадки);

● диета–в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;

● детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, каким хочется;

● детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;

● детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16, от 2 лет и старше – стол №13;

● строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой.

3. Медикаментозное лечение [1-3, 10, 22-30]:

При средней степени тяжести кори:

● Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД–А);

● С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5-7 дней (УД–В);

● При конъюнктивите – промывание глаз раствором нитрофурала 1:5000 3-4 раза в день – 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капле 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней (УД–С);

● С целью профилактики поражения глаз и слепоту назначается: Ретинол – 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес. - 50.000 МЕ, 6 – 11 мес. 100.000 МЕ, 12 мес. и старше–200.000МЕ через рот (УД-В).

Использование оценки клинических симптомов для диагностики гипоксемии у детей-сильная рекомендация (УД-А) [5, 22-30, 34-36]:

● Пульсоксиметрия рекомендована для диагностики гипоксемии и принятия решения о проведении оксигенотерапии у детей и младенцев.

● Гипоксемия – SpO2 < 93%, PaO2 ˂ 60 мм.рт.ст.

В ряде случаев и в зависимости от общего клинического состояния, дети со следующими менее специфическими признаками также могут нуждаться в оксигенотерапии:

● сильное втяжение уступчивых мест грудной клетки;

● частота дыхания за минуту в возрасте 0-2 мес ≥ 60, 2-12 мес≥ 50, старше 12мес ≥ 40 дыхательных движений;

● кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);

● острая или хроническая сердечная недостаточность с развитием отека легких.

По возможности используйте пульсоксиметрию для диагностики гипоксемии у детей с тяжелыми инфекциями нижних дыхательных путей.

● Если оксиметрия недоступна, то для определения необходимости оксигенотерапии используйте следующие симптомы:

центральный цианоз;
раздувание крыльев носа при дыхании;
невозможность пить или есть (из-за дыхательной недостаточности);
кряхтящее дыхание;
нарушение сознания (например, сонливость, летаргия).

● Следует помнить, что при определении показаний к оксигенотерапии значительную роль играют клинические признаки, так как компенсаторные механизмы долгое время могут поддерживать парциальное напряжение кислорода на приемлемом уровне.

Оксигенотерапия (УД-А) [5, 22-30, 34-36]:

● Увлажнённый согретый кислород ингалируют через маску или назальные канюли.

● Скорость потока у детей от 1 до 5 л/мин.

● Перед назначением оксигенотерапии определяют SpO2, через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 до нормальных значений 93-98%.

● При отсутствии эффекта от указанных мероприятий – консультация реаниматолога.

При тяжелой степени тяжести кори:

● Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

● С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5-7дней (УД–В);

● С противовирусной иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 5 лет по 500000МЕ и старше пяти лет по 1 млн МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней;

● При конъюнктивите – промывание глаз раствором нитрофурала 1:5000 3-4 раза в день – 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капле 4 раза в день в каждый глаз–5 дней;

● С целью профилактики поражения глаз и слепоту назначается: Ретинол–1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес - 100.000 МЕ, 12 мес и старше–200.000 МЕ;

● С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30–50 мл/кг с включением растворов: 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг); декстрана с молекулярной массой 30000-40000 (10-15 мл/кг), 5% или 10% декстрозы (10-15 мл/кг).

Использование оценки клинических симптомов для диагностики гипоксемии у детей-сильная рекомендация (УД-А) [5, 22-30]:

● Пульсоксиметрия рекомендована для диагностики гипоксемии и принятия решения о проведении оксигенотерапии у детей и младенцев.

● Гипоксемия – SpO2 < 93%, PaO2 ˂ 60 мм рт. ст.

В ряде случаев и в зависимости от общего клинического состояния, дети со следующими менее специфическими признаками также могут нуждаться в оксигенотерапии:

● сильное втяжение уступчивых мест грудной клетки;

● частота дыхания за минуту в возрасте 0-2 мес ≥ 60, 2-12 мес≥ 50, старше 12мес ≥ 40 дыхательных движений;

● кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);

● острая или хроническая сердечная недостаточность с развитием отека легких.

По возможности используйте пульсоксиметрию для диагностики гипоксемии у детей с тяжелыми инфекциями нижних дыхательных путей.

● Если оксиметрия недоступна, то для определения необходимости оксигенотерапии используйте следующие симптомы:

центральный цианоз.
раздувание крыльев носа при дыхании.
невозможность пить или есть (из-за дыхательной недостаточности).
кряхтящее дыхание.
нарушение сознания (например, сонливость, летаргия).

Респираторная поддержка (УД-А) [5, 22–30, 34-36]:

 Увлажнённый согретый кислород ингалируют через маску или назальные канюли.

 Скорость потока у детей от 1 до 5 л/мин.

 Перед назначением оксигенотерапии определяют SpO2, через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 до нормальных значений 93-98%.

 При отсутствии эффекта от указанных мероприятий – консультация реаниматолога.

 При осложнениях со стороны центральной нервной системы (менингиты и энцефалиты) – смотреть клинический протокол «Менингиты у детей и взрослых» и «Энцефалиты у детей и взрослых»;

 При судорогах-диазепам – 0,5%- по 0,1 мл на кг (0,2-0,5 мг/кгв/м; в/в; ректально) или вальпроевая кислота 10мг/кг в/в,затем через рот 15-20мг/кг.

 Альбумин при наличии клинических и лабораторных (менее 35г/л) признаков гипоальбуминемии внутривенно строго по показаниям из расчета 3 мл/кг массы тела ребенка) в условиях реанимации.

 Иммуноглобулиновая профилактика.

 Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится внутримышечно иммуноглобулин человека нормальный 0,5 мл/кг, но не более 15 мл в соответствии с инструкцией по его применению [11]. Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.

 Рекомендуемая доза составляет 0,2 мл / кг массы тела (максимальная доза = 15 мл), вводимая путем глубокой внутримышечной инъекции. Эту дозу получают и подходящие иммунокомпетентные дети. Детям с иммунодефицитными заболеваниями, такими как лейкемия, лимфома или ВИЧ-инфекция, требуется более высокая доза (0,5 мл / кг массы тела, максимальная доза = 15 мл).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих100% вероятность применения) [1-5, 13-15]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-5,13-15]:

NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

● При развитии ларинготрахеита смотреть клинический протокол «Ларингит у детей» № 24 от 29 июня 2017 года.

NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

● При развитии ларинготрахеита смотреть клинический протокол «Ларингит у детей»;

● При развитии бронхообструктивного синдрома смотреть клинический протокол «Грипп и ОРВИ у детей»;

● При развитии менингита смотреть клинический протокол «Менингит у детей и взрослых»;

● При развитии гастроэнтерита смотреть клинический протокол «Вирусные кишечные инфекции у детей»;

● При развитии энцефалита смотреть клинический протокол «Энцефалит у детей и взрослых»;

● Антибактериальные препараты назначаются при развитии осложнении бактериальной этиологии. При развитии пневмонии смотреть клинический протокол «Пневмония у детей».

4. Хирургическое вмешательство: нет.

5. Дальнейшее ведение:

● Организуется контроль за выпиской и установлением динамического наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенной кори проводят не ранее 5-го дня с момента появления высыпаний, при наличии пневмонии не ранее 10 дней.

● Реконвалесценты кори с поражением нервной системы, сердца, почек, глаз, слизистой ротовой полости и пневмонией подлежат динамическому наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

6. Индикаторы эффективности лечения [11-15, 22-30]:

● купирование лихорадки и интоксикации;

● исчезновение сыпи;

● нормализация показателей СМЖ при менингоэнцефалите;

● нормализация лабораторных показателей;

● отсутствие и купирование осложнений.

Приложение 1

Алгоритм определения тяжести течения кори

Алгоритм диагностики кори