Корь (Казахстан)
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1) Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с.
2) Кулмагамбетов И.Р., Алиханова К.А. Классификации заболеваний: Гласир, 2009.-Т.2.-458 с.
3) Всемирная организация здравоохранения: Корь. Информационный бюллетень № 286. Февраль 2013 г.
4) Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с.
5) Effects of interleukin-12 and interleukin-15 on measles-specific T-cell responses in vaccinated infants / H.A. Gans, L.L. Yasukawa, C.Z. Zhang et al. // Viral Immunology. - 2008. - V. 21, N 2. -P. 163-172.
6) Ferreira C.S.A. Measles virus: early infection, progression and pathogenesis in a transgenic mouse model / C.S.A. Ferreira // http://repositorio.ul.pt/handle/10451/2004.
7) Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 10000 p.
8) Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство. Том 1., Алматы, 2007 г.- 595 с.
9) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 апреля 2007 года № 264 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за заболеваемостью корью, краснухой, врожденной краснушной инфекцией и эпидемическим паротитом».
10) Приказ № 450 «Об утверждении плана мероприятий по элиминации кори, краснухи и профилактике синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на 2012-2015 годы».
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.
- Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
- Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Медицинский университет Астана» врач-клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты:
Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических инфекций РГП «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
Корь – высоко контагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори. Протекает с характерной лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз, носоглотки и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Корь
Код протокола:
Код МКБ-X:
В05 – Корь
В05.0 – Корь, осложненная энцефалитом
В05.1 – Корь, осложненная менингитом
В05.2 – Корь, осложненная пневмонией
В05.3 – Корь, осложненная средним отитом
В05.4 – Корь с кишечными осложнениями
В05.8 – Корь с другими осложнениями
В05.9 – Корь без осложнений
Сокращения, используемые в протоколе:
ИФА – иммуноферментный анализ
КЭПК – корь, эпидемический паротит, краснуха
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиограмма
Ig M – иммуноглобулины класса М
RW – Реакция Вассермана
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, аллергологи, неврологи, акушеры-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.
B05 – Корь
Клиническая классификация: [2]
По типу:
типичная;
атипичная (митигированная, абортивная, стертая, бессимптомная, гипертоксическая).
По клиническому периоду кори:
катаральный период;
период высыпаний;
период пигментации.
По степени тяжести:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
По течению:
гладкое;
негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном (5-7-й день болезни);
Забор материала для исследования проводится медицинским работником при посещении больного на дому.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
общий анализ крови;
общий анализ мочи.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
ПЦР-определение РНК вируса кори в крови (с целью верификации диагноза);
коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
рентгенография органов грудной клетки (с целью исключения пневмонии);
ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии [8,9,10]
Жалобы:
повышение температуры до 38-390 С;
головная боль;
слабость, вялость, недомогание;
насморк, чиханье, выделение обильного серозного носового секрета;
чувство саднения в дыхательных путях;
охриплость голоса;
грубый кашель;
слезотечение, светобоязнь;
высыпания на коже.
Анамнез [9,10]:
острое начало;
цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5 дня болезни;
контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания.
Физикальное обследование
В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня)
нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);
коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;
пятна Бельского-Филатова-Коплика (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже – на слизистой оболочке губ, десен.
В периоде высыпания:
повторный подъем температуры;
этапное появление сыпи за ушами, на лице, в течение суток с распространением на шею, верхнюю часть груди, на 2-й день экзантема распространяется на туловище, на 3-й день на проксимальные отделы конечностей;
сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию при угасании;
интоксикация, катаральные явления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются;
пятна Бельского-Филатова-Коплика сохраняются в начале периода, затем исчезают;
явления трахеобронхита;
приглушение сердечных тонов, артериальная гипотензия.
В периоде пигментации:
сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию.
Лабораторные исследования:
ОАК:
в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения;
в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения.
ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Серологический метод диагностики (определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном):
выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови.
ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в крови.
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки (признаки усиления легочных корней);
ЭКГ (признаки диффузного поражения миокарда).
Показания для консультации узких специалистов:
консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);
консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите);
консультация невролога (при энцефалите, менингите);
консультация акушера-гинеколога (при кори у беременных).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика кори
| Симптомы | Скарлатина | Псевдо- туберкулез | Корь | Краснуха | Менингокок- цемия | Ветряная оспа |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Наличие продрома | нет | нет | есть, 3-4 дня | отсутствует или 1-2 дня | нет | отсутствует |
| Температура тела | фебрильная 3-5 дней | фебрильная 4-6 дней | субфебриль- ная 3-4 дня, затем фебрильная 3 дня | нормальная или субфебр. 2-3 дня | фебрильная 5-7 дней | субфебриль- ная или фебрильная 3-5 дней |
| Катар верхних дыхательных путей | отсутствует | выражен | выражен | слабо выражен | отсутствует | отсутствует |
| Ангина | характерна (катаральная, лакунарная, некротическая) | катаральная | катаральная | отсутствует | отсутствует | отсутствует |
| Конъюнктивит | отсутствует | склерит | характерен | очень редко | отсутствует | отсутствует |
| Интоксикация | выражена умеренно, сохраняется 3-5 дней | выражена умеренно | сильно выражена сохраняется 6-8 дней | выражена слабо или отсутствует | сильно выражена, сохраняется 3-5 дней | слабо выражена, сохраняется 3-5 дней |
| Время появления сыпи | на 1-2 день | На 2-3 день | на 4-5 день | На 1-2-й день | на 1-2 день | на 1 день |
| Продолжитель- ность нарастания сыпи | 1 день | 1-2 дня | 3 дня этапно: лицо-туловище-конечности | 1-2 дня | 1-2 дня | 3-5 дней толчкообразно |
| Характер сыпи | точечная, в местах скопления –петехиальная, на гиперемирован- ном фоне | точечная, в местах скопления –петехиальная, на гиперемирован- ном фоне | пятнисто-папулезная, склонная к слиянию | преимущест- венно пятнистая | геморрагичес- кая, неправильной формы, с центральным некрозом | "ложный полиморфизм": пятно-папула-везикула-корочка |
| Преимущест- венная локализация сыпи | естественные складки, боковые поверхности туловища, сгибательные поверхности конечностей; отсутствие в области носо- губного треугольника | симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» | излюбленной локализации нет | наибольшее количество в области ягодиц, разгиба-тельных поверхностях конечностей | преимущест- венно в области ягодиц, ног | излюбленной локализации нет |
| Пигментация | отсутствует | отсутствует | характерна | отсутствует | отсутствует | отсутствует |
| Шелушение | Крупноплас- тинчатое на ладонях ,подошвах, отрубевидное на туловище | Крупноплас- тинчатое на ладонях, подошвах, отрубевидное – на туловище | отрубевидное | отсутствует | отсутствует | отсутствует |
| Энантема | точечная, розового цвета на мягком и твердом небе, появляется одновременно с экзантемой | Пятнистая энантема на слизистой рта | 1) на слизистой щек, десен, губ – белесоватые папулы: пятна Бельского-Филатова-Коп-лика, появл. на 2-3 день болезни, сохр. 2-3 дня 2) на слизистой тв. и мяг. неба – розо-вые пятнышки, появляются однов-ременно с экзантемой | может быть на слизистой оболочки мягкого и твердого неба, появляются одновременно с экзантемой | отсутствует | эрозии на слизистой ротовой полости |
| Состояние языка | обложенный первые 1-2 дня, затем «малиновый» | с 1-2 дня обложен белым налетом, к 5-7 дню очищается | без особенностей | без особенностей | без особенностей | без особенностей |
| Поражение ССС и других органов | 1-я нед. - симпатич.фаза: тахикардия, склонность к повышению АД; 2-я нед.-вагус –фаза; брадикардия, сниж. АД, расшир. границ сердца | диарея, непродолжи- тельная желтуха, реактивный гепатит, артралгии | без особенностей | без особенностей | частое развитие инфекционно-токсического шока, гнойного менингита | без особенностей |
| Лимфатичес- кие узлы | увеличение подчелюстных ЛУ | увеличение периферических ЛУ | без особенностей | увеличение затылоч. и заднешейных ЛУ | без особенностей | без особенностей |
Цели лечения:
купирование симптомов интоксикации;
профилактика осложнений.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим:
постельный (в течение всего периода лихорадки);
палатный (при нормализации температуры).
Диета: стол № 13.
Обильное теплое питье. Молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
инозин пранобекс 500 мг, по 2 таблетки 3-4 раза в день, курс лечения 10 дней;
интерферон альфа-2b 500 000 МЕ, по 1 свече 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней.
Патогенетическая терапия
Детоксикационная инфузионная терапия:
раствор декстрозы 5% - 500,0;
раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0;
сорбитола 20,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое веществол), калия хлорида 0.03г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
сорбитола 6,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03г, магния хлорида 0,02г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
С десенсибилизирующей целью:
лоратадин 10 мг по 1 таблетке в день 3-5 дней,
или хлоропирамин 25 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день 3-5 дней,
или хлоропирамин 20мг в ампулах по 1,0 в/м 1-2 раза в день 1-2 дня.
С ангиопротективной целью:
аскорбиновая кислота 200мг по 1 таблетке 3 раза в день, курс 10 дней,
кальция глюконат 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день, курс 10 дней,
или этамзилат 250 мг по 1 таблетке 2-3 раза, 10 дней.
Для стимуляции процессов регенерации и эпителизации:
раствор ретинола в масле, 10 мл во флаконе, 50000 МЕ в сутки внутрь через 10-15 минут после еды.
Симптоматическая терапия
При лихорадке:
диклофенак 75 мг/2 мл, 75 мг/3 мл в ампулах в/м,
или парацетамол 500 мг по 1 таблетке с интервалом не менее 4 часов.
При затрудненном носовом дыхании:
раствор нафазолина 0,1% по 1-3 капли интраназально 3-4 раза в день, курс не более 5 дней.
При конъюнктивите:
раствор сульфацила натрия 30% по 2 капли 3 раза в день в каждый глаз, курс 3-5 дней;
При кашле:
амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки, до угасания клинических симптомов.
При геморрагическом синдроме с ангиопротективной и гемостатической целью:
этамзилат 250 мг/2мл в ампулах - 10-20 мг/кг в/м или в/в, суточная доза, разделенная на 3-4 приема, до исчезновения риска кровотечения.
При бактериальных осложнениях антибактериальные средства:
амоксициллин+клавулановая кислота 500/125 мг, 875/125 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, курс 7-10 дней;
цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней;
цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней.
При осложнениях со стороны центральной нервной системы:
глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 2 мг/кг (внутривенно/внутримышечно);
диуретики (фуросемид 10мг/мл в ампулах по 2 мл в/м, в/в).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:
аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг;
кальция глюконат, таблетки 500 мг;
парацетамол, таблетки 500 мг.
Дополнительные лекарственные средства, имеющие менее 100% вероятности применения:
лоратадин, таблетки 10 мг;
хлоропирамин, таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл;
амброксол, таблетки 30 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:
раствор декстрозы 5%, флаконы по 500 мл;
раствор натрия хлорида 0,9%, флаконы по 400 мл;
лоратадин, таблетки 10 мг;
хлоропирамин, таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл;
аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг;
кальция глюконат, таблетки 500 мг;
диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл;
парацетамол, таблетки 500 мг;
амброксол, таблетки 30 мг.
Дополнительные лекарственные средства, имеющие менее 100% вероятности применения:
инозин пранобекс, таблетки 500 мг;
интерферон альфа-2b, суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ; 3 000 000 МЕ.
сорбитола 20,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60 г, кальция хлорида 0,01 г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
сорбитола 6,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60 г, кальция хлорида 0,01 г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
этамзилат, ампулы 250 мг/2 мл;
раствор сульфацила натрия, флакон 30%/10 мл;
раствор ретинола в масле, флакон 50000 МЕ, 10 мл
раствор нафазолина, флакон 0,1%/10 мл;
амоксициллин+клавулановая кислота, таблетки 500/125 мг, 875/125 мг;
цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1 г, 2 г;
цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1 г, 2 г;
преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;
фуросемид, ампулы 10 мг/мл по 2,0 мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75 мг/3 мл в/м.
Другие виды лечения:
гигиенический уход за кожей, слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей.
Хирургические вмешательства: не проводятся.
Профилактические мероприятия [9,10]
Изоляция больного до 5 дня от момента появления сыпи.
Разобщение непривитых контактных лиц с 8 дня инкубации до 17 дней, контактных, подвергшихся пассивной иммунизации, до 21 дня.
Иммунизация контактных лиц в эпидемических очагах в возрасте до 25 лет (не привитых, без данных о прививке или привитых одной дозой):
живой комбинированной вакциной КЭПК;
живой моновалентной вакциной против кори.
При наличии противопоказаний вводят специфический противокоревой иммуноглобулин.
Экстренная профилактика нормальным иммуноглобулином человека проводится беременным в первые 5 дней после контакта с больным корью.
Дальнейшее ведение:
Пациенты, переболевшие корью, диспансерному наблюдению не подлежат.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей;
отсутствие и купирование осложнений.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Вакцина против кори (Measles) |
| Вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита (The vaccine against measles, mumps and rubella) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Инозин пранобекс (Inosine pranobex) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нафазолин (Naphazoline) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ретинол (Retinol) |
| Сорбитол (Sorbitol) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Показания для госпитализации [3,4,5,6]
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Показания для экстренной госпитализации:
тяжелые, среднетяжелые формы кори;
корь с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями;
корь у беременных.