Конъюнктивит: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. Юсупов А.Ф. – - профессор, д.м.н., директор РСНПМЦМГ
2. Каримова М.Х. – - профессор, д.м.н., заместитель-директора по научной работе РСНПМЦМГ
3. Вахабова Н.Т. – - к.м.н., офтальмохирург РСНПМЦМГ
4. Базарбаева К.Г. – - врач-ординатор РСНПМЦМГ

Рецензенты
1. Нарзикулова К.И. – - д.м.н., доцент кафедры офтальмологии Ташкентской медицинской академии
2. Шустеров Ю.А. – - профессор, д.м.н., ответственный за курс офтальмологии кафедры хирургических болезней Медуниверситета Караганды Республики Казахстан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2023 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Leibowitz H.M. The red eye //N.Engl.Med. – 2000. – v.343(5). – P.345 – 351. The red eye - PubMed (nih.gov) 2. Нероев В.В., Вахова Е.С. Заболевания конъюнктивы // в кн.: Офтальмология. Национальное руководство/ Под редакцией Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.418. Офтальмология (mededtech.ru) 3. 7. Сайдашева Э.И., Малиновская Н.А., Панчишена В.М. Инфекционно-воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата в неонатальном возрасте // Учебное пособие для врачей – СПб: Изд. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018. – 40 с. Инфекционно- воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата в неонательном возрасте (2018) — книга автора Сайдашева Эльвира Ирековна | НЭБ [000199_000009_010023394] (rusneb.ru) 4. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А., Яни Е.В. Конъюнктивиты и дакриоциститы у детей: клиническая характеристика, современные возможности лечения // Рос. педиатр. офтальмол. – 2016. – Т. 11. – №4. – С. 200-206. Конъюнктивиты и дакриоциститы у детей: клиническая характеристика, современные возможности лечения - Арестова - Российская педиатрическая офтальмология (rcsi.science) 5. Катаргина Л.А., Арестова Н.Н. Конъюнктивиты и дакриоциститы // в кн.: Неонатология. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – С. 750-761. Конъюнктивиты и дакриоциститы у детей: клиническая характеристика, современные возможности лечения – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка (cyberleninka.ru) 6. Biellory L. Allergic diseases of the eye //Med. Clin N. Am. – 2006. – Vol.59. – P.129 – 148. Allergic diseases of the eye - PubMed (nih.gov) 7. Cornea and external eye disease //Ed. T.Reinhard, F Larkin. – Springer, 2006. – 229p. Cornea and External Eye Disease | SpringerLink 8. Messmer E.M. Oculare allergien//Ophthalmologe. [Ocular allergies] - PubMed (nih.gov) 9. Ocular inflammatory disease //Ed. J.J. Kanski, C.E. Pavesio, S.J. Tuft. – Elsevier Mosby, 2006. – P, 38 – 42 31 Ocular inflammatory disease : Kanski, Jack J : Free Download, Borrow, and Streaming : Internet Archive 10. Lohr JA, Austin RD, Grossman M, Hayden GF, Knowlton GM, Dudley SM. Comparison of three topical antimicrobials for acute bacterial conjunctivitis. Comparison of three topical antimicrobials for acute bacterial conjunctivitis - PubMed (nih.gov) 11. Kaufman HE. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options.// Curr. Opin.Ophthalmol. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options - PubMed (nih.gov) 12. Owen CG, Shah A, Henshaw K, et al. Topical treatments for seasonal allergic conjunctivitis: systematic review and meta-analysis of efficacy and effectiveness. Topical treatments for seasonal allergic conjunctivitis: systematic review and meta-analysis of efficacy and effectiveness - PubMed (nih.gov) 13. H.E.Kaufman Ocular inflammatory disease. OCULAR INFLAMMATORY DISEASE - PubMed (nih.gov)

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению офтальмологии:

Список авторов:

Рецензенты:

Клинический протокол обсужден на заседании Ученого Совета РСНПМЦМГ 16 ноября 2023 г. (выписка из протокола Ученого Совета № 5).

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Абдиназаров Дильшод Абдинабиевич – офтальмохирург, заместитель директора по филиалам РСНПМЦМГ.

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практикующие врачи:

Солиев Т.Ю. – врач-офтальмохирург, заведующий операционного блока РСНПМЦМГ.

Халилова Ф.Б. – заведующая инфекционного отделения КОБ.

Урманова Ф.М. – доктор философии (PhD), заведующая глазного отделения 3- клиники ТМА.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Организационные аспекты протокола:

информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет

данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран):

Комилов Холидбек Махаммаджанович – герой Узбекистана, профессор, д.м.н., заведующий кафедры офтальмологии центра развития профессиональной квалификации медицинских работников (ЦРПКМР) РУз.

указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «КОНЪЮНКТИВИТ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «КОНЪЮНКТИВИТ»

Вводная часть.

Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по диагностике и лечению конъюнктивитов, охватывает стратегические рекомендации в отношении медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации Американской коллегии офтальмологов American academy of ophthalmology (EyeWiki 2023), Американская ассоциация оптометристов (AOA 2022) и Europe PMC 2019. Ассоциация врачей офтальмологов и общество офтальмологов России (2021) и публикации, вошедшие в национальную медицинскую библиотеку (NIC National Library of Medicine), базы данных PubMed (MEDLINE).

Коды по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола:

2023 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

РСНПМЦМГ

Пользователи протокола по данной нозологии:

Врачи-офтальмологи

Врачи-терапевты участковые

Врачи-педиатры

Врачи-неонатологи

Врачи общей практики

Фельдшера

Клинические фармакологи

Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Категория пациентов в данной нозологии:

Взрослые и дети с конъюнктивитом.

Введение:

Конъюнктивит является частой причиной покраснения глаз и, как следствие, частой жалобой в отделениях неотложной помощи, клиниках неотложной помощи и клиниках первичной медико- санитарной помощи. Пострадать могут люди любого возраста, демографического или социально-экономического статуса. Более 80% всех острых случаев обычно диагностируются не офтальмологами, например педиатрами и практикующими врачами. Хотя конъюнктивит обычно является временным заболеванием, которое не часто приводит к потере зрения, решающее значение имеет исключение других потенциально опасных для зрения причин появления красных глаз во время обследования.

Хотя в литературе по эпидемиологии бактериального конъюнктивита содержится несколько упоминаний о его высокой контагиозности не существует общепопуляционных данных о заболеваемости бактериальным конъюнктивитом. По оценкам, в Соединенных Штатах 23% случаев бактериального конъюнктивита встречаются в возрасте от 0 до 2 лет, 28% - в возрасте от 3 до 9 лет, 13% - в возрасте от 10 до 19 лет, а остальные 36% - в возрасте от 10 до 19 лет. случаев, возникающих у взрослых.

Существующие клинические оценки в Норвегии показали, что распространенность наиболее тяжелой формы острого инфекционного бактериального конъюнктивита составляет порядка 30 из 1000 пациентов в общей медицинской практике, хотя правильный диагноз был поставлен только примерно у двух человек. трети этих случаев. Аналогичные клинические данные из Соединенного Королевства указывают на рост доли пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу конъюнктивита: с 284 на 10 000 в 1981-1982 годах до 395 на 10 000 в период 1991-1992 годов. Кроме того, было подсчитано, что острый бактериальный конъюнктивит составляет до 1% всех посещений врачей общей практики в Соединенном Королевстве. Однако также было отмечено, что врачи общей практики склонны к гипердиагностике бактериального конъюнктивита из-за трудностей дифференциации бактериальной и вирусной форм заболевания. В 2002 году опрос врачей общей практики в Соединенном Королевстве показал, что только 36% из них считают, что могут правильно дифференцировать острый бактериальный и вирусный конъюнктивит. Кроме того, 95% опрошенных врачей указали, что они назначали антибиотики местного применения пациентам с подозрением на бактериальный конъюнктивит.

Возникновение конъюнктивита зависит от различных факторов, таких как возраст, пол и время года. В отделениях неотложной помощи случаи острого конъюнктивита имеют бимодальное распределение. Первый пик наблюдается среди детей до 7 лет, с наибольшей заболеваемостью в период от 0 до 4 лет. Второй пик приходится на 22 года у женщин и 28 лет у мужчин. Хотя общая частота конъюнктивита, диагностированного в отделении неотложной помощи, у женщин несколько выше, чем у мужчин, сезонность также играет роль в проявлении и диагностике конъюнктивита. Во всех возрастных группах пик заболеваемости конъюнктивитом у детей от 0 до 4 лет приходится на март, за которым следуют другие возрастные группы в мае.

Независимо от изменений климата или погодных условий, сезонность одинакова для всех географических регионов, как описано в общенациональном исследовании отделения неотложной помощи. Аллергический конъюнктивит является наиболее распространенной причиной конъюнктивита, поражающей от 15% до 40% населения, и часто наблюдается весной и летом. Заболеваемость бактериальным конъюнктивитом самая высокая с декабря по апрель. Аллергический конъюнктивит считается наиболее распространенным аллергическим заболеванием глаз, которым страдают от 15% до 20% населения, имеет сезонный и круглогодичный типы. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541034/

Определение:

Конъюнктивит - это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком век, слизистой оболочки глаза, характерным отделяемым в конъюнктивальной полости, образованием фолликулов и/или сосочков. Данное воспаление глаза, сопровождающееся покраснением век, конъюнктивы, появлением отделяемого, наличием соответствующих жалоб является признаком многих глазных болезней, объединенных под общим названием «синдром красного глаза». Наиболее частой причиной развития этого состояния является конъюнктивит. Заболевание отличается высокой частотой встречаемости и поражает все возрастные группы [1, 2;3].

https://www.policlinika-fts.ru/upload/docs21/kr629-konyunktivit.pdf

https://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностика конъюнктивитов

Сбор анамнестических данных. Для определения срока возникновения. и длительности заболевания, уточнения эпидемиологических данных, определения первичного или повторного заболевания.
Физикальный осмотр производится для определения изменений состояния кожи лица, век, наличия отеков, ассиметрий, лимфаденопатии.
Визометрия проводится для определения остроты зрения до и после лечения
При биомикроскопии производится оценка клинического состояния век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка.
Лабораторные исследования производятся с целью определения инфицирования бактериальной, хламидийной, вирусной инфекцией, а также наличия изменений, характерных для аллергическиж реакций.
Диагностические пробы и тесты производятся для определения - показателей изменения слезопродукции.

Жалобы и анамнез

отек век и глаз
чувство инородного тела
покраснение глазажжения
зуд
болезненные глаза (обычно при бактериальной форме)
слезотечение
колебание остроты зрения
туман
светобоязнь
отделяемое – слизистое, гнойное и густые, может быть так много, что ресницы слипаются.

https://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye- conjunctivitis#pinkeyesymptoms

Глазные проявления могут сопровождаться ознобом, катаральными. явлениями, аденопатией, евстахиитом, ринитом, дерматитом и др..

Анамнез заболевания — началось остро или постепенно, что предшествовало началу заболевания, сезонность, применение глазных лекарственных препаратов, косметических средств, ношение контактных линз. Впервые возникло заболевание или это рецидив. Если рецидив - какое лечение получал ранее.

Анамнез жизни – наследственность аллергии и атопии. Особенности во время беременности и родов у матери.

Эпидемиологические данные – раннее перенесенные острые заболевания, хронические заболевания.

Физикальное обследование:

Рекомендуется проводить всем пациентам физикальное обследование в качестве дополнительного метода исследования при сопутствующих аллергических и атопических поражениях кожи, для определения аденопатии при аденовирусном и хламидийном конъюнктивитах.

https://www.policlinika-fts.ru/upload/docs21/kr629-konyunktivit.pdf

Лабораторные исследования:
биомикроскопическое исследование
цитологическое исследование
микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно – анаэробные микроорганизмы
микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно – анаэробные условно патогенные.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследовании:
Визометрия
Рефрактометрия (при отсутствии отделяемых)
Биомикроскопия

При биомикроскопии производится оценка:
состояния век - смыкание, полнота прилежания краев век, состояние ресниц, протоков мейбомиевых желез, отек и гиперемия кожи век, наличие корочек, чешуек, муфт в корнях ресниц.
состояния конъюнктивы – отек и гиперемия бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы век, хемоз, фолликулярная реакция, сосочковая гипертрофия, лимбит, наличие и характер отделяемого в нижнем конъюнктивальном своде, оценка слезного мениска.
состояния роговицы – определение стабильности прекорнеальной слезной пленки. Для этого осуществляется постановка пробы Норна. Исследование проводится с помощью тест- полосок с флюоресцеином и секундомера. Для проведения исследования необходимы определенные условия: кобальтовый фильтр на щелевую лампу; увеличение 16х; ширина щели 2 мм; отсутствие поверхностной анестезии; нельзя проводить другие офтальмологические исследования перед проведением пробы. Постановка пробы осуществляется следующим образом: после проведения окрашивания глазной поверхности флюоресцеином, пациента просят моргнуть несколько раз и широко открыть глаза. Затем врач сканирует поверхность роговицы и регистрирует время возникновение не смачивающихся флюоресцеином зон на поверхности роговицы.

Иные диагностические исследовании:
Тест Ширмера

Проба Ширмера выполняется с помощью тест-полосок, погруженных в нижний конъюнктивальный свод, в течение 5 минут. По извлечению замеряется уровень смоченной полоски, без учета загнутого края. Измеряемый параметр - водный компонент слезной жидкости и рефлекторной секреции. При постановке пробы должны быть соблюдены следующие условия: комната без сквозняков и с умеренным 23 освещением. Нельзя проводить другие контактные офтальмологические исследования перед измерением пробы.

Диагностический алгоритм:

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Немедикаментозное лечение:

Основные принципы лечения конъюнктивитов: элиминация возбудителя, устранение клинических симптомов, профилактика распространения инфекционного процесса и развития его осложнений. Диет стол не предусмотрен (кроме аллергических конъюнктивитов) Категорически запрещено накладывать повязку в связи с риском развития кератита.

Недопущение контакта с проточной водой в связи с риском инфицирования.

Лечение назначают незамедлительно, эмпирически (не дожидаясь результатов бактериологического исследования посева отделяемого из глаз на питательные среды и определения чувствительности к антибактериальным средствам).

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство не показано, за исключением развития тяжелых осложнений при недостаточно эффективном лечении. (симблефарон, язвы роговицы).

Дальнейшее ведение:

При конъюнктивите оказывается плановая медицинская помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь (2-3 дня) больным с конъюнктивитом осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь больным с конъюнктивитом (7-21 день) осуществляется врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-неонатологами, врачами общей практики (семейными врачи). При подозрении или выявлении конъюнктивита у пациента медицинские работники со средним медицинским образованием, врачи-терапевты участковые, врачи- педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачу-офтальмологу. Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-офтальмологом. Врач-офтальмолог офтальмологического кабинета осуществляет: оказание консультативной, лечебно-диагностической помощи, назначение лечения, мониторинг динамики лечения, направляет в специализированные офтальмологические медицинские учреждения для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Индикаторы эффективности лечения:

Индикатором эффективности лечения являются уменьшение клинических симптомов заболевания, отсутствие осложнений.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: стационарного лечения не требуется, двигательная активность не ограничена, диета не предусмотрена (кроме аллергических состояний).