Конъюнктивит

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» ноября 2024 года

Протокол №219

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КОНЪЮНКТИВИТ

Конъюнктивит – это воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока, вызванное бактериями, вирусами, аллергическими или иммунологическими реакциями, механическим раздражением или лекарствами [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019/2024 г).

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы:

 покраснение глаза различной степени выраженности;

 отделяемое из конъюнктивальной полости;

 ощущение инородного тела, слезотечение, незначительная светобоязнь;

 отек и зуд век.

Анамнез:

 симптомы и признаки (например, слипание век, зуд, слезотечение, выделения, раздражение, боль, умеренная светобоязнь);

 продолжительность симптомов и временное течение;

 усугубляющие факторы;

 одностороннее или двустороннее проявление;

 характер выделений;

 нарушение гигиены;

 посещение бассейна, водоемов; косметические процедуры на веках;

 недавний контакт с инфицированным человеком;

 травмы: механические, химические, физические (УФО);

 недавние хирургические вмешательства, манипуляции;

 механическое раздражение вследствие повторяющихся навязчивых вытираний век с травматизацией конъюнктивы, чаще у пожилых;

 ношение контактных линз: тип линз, гигиена и режим использования;

 симптомы и признаки, потенциально связанные с системными;

 заболеваниями (нарушение мочеиспускания и выделения из мочеполовой системы, дизурия, дисфагия, инфекция верхних дыхательных путей, поражения кожи и слизистых оболочек);

 аллергический анамнез, наличие бронхиальной астмы, экземы в анамнезе;

 использование местных и системных лекарственных средств;

 предыдущие эпизоды конъюнктивита;

 сопутствующие заболевания глазной поверхности.

Лабораторные обследования:

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:

Проводятся с целью дифференциальной диагностики при подозрении на гонобленорею, хламидийные конъюнктивиты.

Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивальной полости на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам не является обязательным. Проводится при хроническом рецидивирующем, резистентном к местной антибактериальной терапии, течении.

Бактериоскопия при подозрении на гонококковый конъюнктивит. Бактериоскопия и специальные окраски (по Граму, Гимза) рекомендуются при подозрении на инфекционный неонатальный конъюнктивит, хронический или рецидивирующий конъюнктивит, а также при подозрении на гонококковый конъюнктивит в любой возрастной группе [1].

Диагностические тесты на хламидиоз. ИФА крови, ПЦР соскоба конъюнктивы, цитологический метод с обнаружением цитоплазматических включений в эпителиальных клетках («тельца Провачека- Хальберштедтера») [1].

Аллерготесты и определение иммуноглобина Е (IgE) проводятся согласно рекомендациям аллерголога по показаниям [1].

Общий анализ крови. Повышенный уровень эозинофилов в ОАК при аллергических конъюнктивитах [1].

Инструментальные обследования:

Основные инструментальные исследования:

Биомикроскопия на щелевой лампе должна включать осмотр:

 Края век:

● воспаление;

● отек;

● гиперпигментация;

● изъязвление;

● выделения;

● наличие узелков или везикул;

● кровянистые выделения;

● кератинизация.

 Ресницы:

● выпадение / неправильный рост / «изъеденность» ресниц;

● образование корочек, чешуек;

● наличие клещей (demodex), гнид, вшей.

 Лакримальные протоки и канальцы:

● наличие выделений;

● наличие проходимости слезного канала.

 Тарзальная конъюнктива и конъюнктивальные своды:

● наличие и размер сосочков и/или фолликулов;

● рубцовые изменения, субэпителиальный фиброз, укорочение конъюнктивальных сводов и симблефарон;

● псевдомембраны и истинные мембраны;

● язва;

● кровоизлияния;

● инородное тело;

● выделение слизи;

● отделяемое;

● дряблость век.

 Бульбарная конъюнктива/лимб:

● фолликулы;

● отек;

● узелки;

● хемоз;

● дряблость;

● сосочки;

● изъязвления;

● рубцы;

● фликтены;

● кровоизлияния;

● инородное тело;

● кератинизация.

 Роговица:

● эпителиальные дефекты;

● точечная кератопатия;

● дендритный кератит;

● субэпителиальные инфильтраты;

● филаменты;

● язва;

● инфильтрация, включая субэпителиальные инфильтраты и фликтены;

● васкуляризация;

● преципитаты с отеком роговицы или без него.

 Характер окрашивания: конъюнктива и роговица:

● передняя камера/ радужка: воспалительная реакция, синехии, эффект Тиндаля +.

Дополнительные инструментальные исследования:

Рентгенологические исследования

 рентген грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки и/или сцинтиграфия при подозрении на саркоидоз;

 ЭКГ, эхокардиограмма при болезни Кавасаки.

Показания для консультации специалистов:

 Оториноларинголога – при сопутствующей патологии органов уха, горла и носа; при подозрении на конъюнктивит-отит синдром[2]

 Аллерголога – при аллергических заболеваниях;

 Эндокринолога – при наличии сахарного диабета, патологии щитовидной железы и т.д.;

 Уролога, гинеколога – при хламидийной, гоноррейной этиологии;

 Педиатра – при гонобленнорее новорожденных, при необходимости системной антибактериальной терапии;

 Ревматолог – решение вопроса о системной терапии при рубцующем пемфигоиде конъюнктивы.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[1]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

 соблюдение гигиены век;

 прекращение ношения контактных линз до полного выздоровления и купирования всех симптомов.

Сезонный/ многолетний аллергический конъюнктивит [3-15]

 исключить попадание аллергена;

 гипоаллергенная диета.

Весенний/атопический конъюнктивит [16-18]

 исключить попадание аллергена;

 использование прохладных компрессов.

Синдром нависшего века (Floppy eyelid syndrome)

 Заклеивание век пациента лейкопластырем или надев защитный щиток на время сна во избежание травматизации конъюнктивы при самопроизвольном вывороте век [1].

 При выраженном нависшем веке – консультация окулопластического хирурга о решении хирургического лечения.

Синдром гигантского форникса [22]

 консультация окулопластического хирурга по хирургическому лечению.

Пальпебральный педикулез:

 механическое удаление взрослых вшей и гнид (яиц) с век и ресниц;

 эпиляции поврежденных ресниц.

Лекарственно-индуцированный кератоконъюнктивит:

 прекращение приема препарата, вызвавшего кератоконъюнктивит.

Конъюнктивит при РТПХ «реакция трансплантат против хозяина» [23]

 использование склеральных линз, инстилляции циклоспорина 0,1% по показаниям.

Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз [24]

 трансплантация амниотической мембраны в тяжелых случаях.

Карцинома сальных желез [25]

 подтверждается биопсией, лечение совместно с онкологом.

Неоплазия поверхности глаза (конъюнктива, роговица)

 подтверждается биопсией, лечение совместно с онкологом.

Контагиозный моллюск [26-28]

 удаление, кюретаж (достаточно агрессивный, чтобы вызвать кровотечение), простое иссечение, иссечение и прижигание, криотерапия;

 симптоматическая терапия.

Конъюнктивит при васкулите:

 системная терапия по согласованию с ревматологом.

Древесный конъюнктивит (Ligneous Conjunctivitis) [29]

 внутривенное введение Lys-Plasminogen;

 инстилляция плазминогена;

 хирургическое лечение - иссечение с немедленной антикоагулянтной терапией и иммуносупрессией.

2. Медикаментозное лечение:

Сезонный/ многолетний аллергический конъюнктивит [3-15]

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция препаратов слезы;

● инстилляция стабилизаторов тучных клеток за 2 недели до предполагаемого обострения;

● инстилляция антагонистов гистаминовых H1-рецепторов второго поколения;

● инстилляция ГКС в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● системные антигистаминные препараты;

● в тяжелых случаях – кортикостероиды системно, инстилляция циклоспорина 0,1%.

Весенний/атопический конъюнктивит [16-18]

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция препаратов слезы;

● инстилляция стабилизаторов тучных клеток за 2 недели до предполагаемого обострения;

● инстилляция антагонистов гистаминовых H1-рецепторов второго поколения;

● инстилляция ГКС в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● системные антигистаминные препараты;

● в тяжелых случаях – кортикостероиды системно, инстилляции циклоспорина 0,1%.

Верхний лимбический кератоконъюнктивит [19]

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция препаратов слезы;

● инстилляция стабилизаторов тучных клеток;

● инстилляция антагонистов гистаминовых H1-рецепторов;

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● системные антигистаминные препараты;

● в тяжелых случаях – кортикостероиды системно, инстилляции циклоспорина 0,1%.

Розацеа конъюнктивит [20]

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● инстилляция антибиотиков при бактериальном инфицировании;

● инстилляция препаратов слезы.

Кератоконъюнктивит, связанный с контактными линзами

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● инстилляция антибиотиков при бактериальном инфицировании;

● инстилляция препаратов слезы.

Гигантский папиллярный конъюнктивит [21]

● инстилляция глюкокортикостероидов, гидрокортизоновая мазь глазная 0,5% снаружи на кожу век;

● инстилляция антибиотиков при бактериальном инфицировании;

● инстилляция препаратов слезы.

Синдром нависшего века (Floppy eyelid syndrome)

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● инстилляция противовоспалительных препаратов;

● инстилляция препаратов слезы.

Синдром гигантского форникса [22]

● инстилляция антибиотиков;

● инстилляция препаратов слезы.

Лекарственно-индуцированный кератоконъюнктивит

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция коротким курсом ГКС с контролем роговицы.

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы:

● инстилляция препаратов слезы;

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● инстилляции циклоспорина 0,1%.

Конъюнктивит при РТПХ «реакция трансплантат против хозяина» [23]

● системная иммуносупрессия;

● системные ГКС;

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● инстилляции циклоспорина 0,1% по показаниям.

Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз [24]

● инстилляция физиологического раствора;

● иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия;

● инстилляция препаратов слезы;

● инстилляция глюкокортикостероидов в тяжелых случаях с контролем роговицы и ВГД;

● инстилляции циклоспорина 0,1% в отдаленный период.

Аденовирусный конъюнктивит:

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция антибиотиков допустимы при наличии признаков вторичного инфицирования (гнойное отделяемое) либо нарушении целостности эпителия роговицы с риском инфицирования;

● инстилляция глюкокортикостероидов строго по показаниям, не ранее второй недели заболевания, при осложненном течении с развитием точечного эпителиального кератита под контролем эпителизации роговицы;

● гидрокортизоновая мазь глазная 0,5% снаружи на кожу век при осложненном течении с формированием плёнок, хемозом, в зависимости от динамики (2 раза в день – 5 дней, 1 раз в день – 5дней);

● инстилляция Повидон-йода 1,0%.

Конъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса:

● инстилляция физиологического раствора;

● 0,15% гель ганцикловира / ацикловира, используемый пять раз в сутки не более 2 недель.

Конъюнктивит, вызванный вирусом ветряной оспы (герпеса), опоясывающего лишая:

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция антибиотиков при бактериальном инфицировании;

● пероральные противовирусные препараты по согласованию с ВОП-врачом/педиатром.

Бактериальный конъюнктивит [1]

 Легкая степень:

● инстилляция физиологического раствора;

● инстилляция антибиотика широкого спектра действия коротким 5-7-дневным курсом;

● инстилляция Повидон-йод 1,0%.

 Средняя и тяжелая степени:

● промывание стерильным физиологическим раствором 0,9% 1-2 раза в день и частыми инстилляциями каждый 1-2 часа;

● инстилляция антибиотика широкого спектра действия;

 Системная антибактериальная терапия допускается в случаях:

 хламидийной, гонококковой этиологии;

 конъюнктивит-отит синдроме по согласованию с оториноларинголом/ педиатром [2]

Хламидийный конъюнктивит:

Антибактериальная терапия местная фторхинолоны III / IV поколения + системная по согласованию с гинекологом / урологом / педиатром – у детей.

Конъюнктивит-отит синдром у детей

 системная антибактериальная терапия по согласованию с отоларингологом и педиатром [2]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Примечания: кратность и продолжительность инстилляций согласно инструкции препаратов, в каждом случае индивидуально.

Местная терапия кортикостероидами и комбинаций антибиотиков с кортикостероидами должна проводится под регулярным контролем состояния роговицы.

Физиологический раствор для инстилляций – не является лекарственным средством.

Искусственная слеза и другие индифферентные препараты* - по завершении острого процесса для купирования транзиторного синдрома сухого глаза, не требует проведения диагностических проб.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

NB! Гентамицин 0,3% раствор глазные капли применяется при чувствительной к гентамицину микрофлоре.

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение:

Ведение пациента сопровождается на амбулаторном уровне. В большинстве случаев прогноз благоприятный, однако возможно хроническое течение, с рецидивами; возможны осложнения.

5. Индикаторы эффективности лечения:

Купирование симптомов: покраснения и отека век, конъюнктивы век и глазных яблок, зуда, жжения, ощущения инородного тела, слезотечения, отделяемого из конъюнктивальной полости.

Приложение 1

Этиологические типы конъюнктивитов, которые являются наиболее распространенными или имеют особенности лечения [1]