Контрактура сустава у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Контрактура сустава — ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: приложение 1 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2]

Диагностические критерии:

Жалобы:
на ограничение движений в пораженном суставе.

В анамнезе:
травма, ожог или другая травма, приводящая к формированию рубцово-келлоидной контрактуры сустава;
закрытое или открытое повреждение околосуставных мышц, наличие перелома на уровне сустава или остеоэпифизиолиза;
гнойно-воспалительные поражения суставов.

Физикальное обследование: измерение границ ограничения, выраженное в градусном эквиваленте.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
исследование кала на яйца гельминты.

Инструментальные исследования:
Рентгенография пораженного сустава – с целью определения измерение границ ограничения, выраженное в градусном эквиваленте, возможного наличия угловой деформации костей близлежащих к суставу.
Электромиография – с целью выявления патологии со стороны мышечной системы.
Компьютерная томография – с целью определения пространственного соотношения в пораженном суставе.
Магнитно-резонансная томография – с целью выявления внутрисуставных и внесуставных поражений со стороны мягких тканей.
Сцинтиграфия – проведение радиоизотопного исследования с целью выявления очага поражения костной ткани.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
на ограничение движений в пораженном суставе.

В анамнезе:
травма, ожог или другая травма, приводящая к формированию рубцово-келлоидной контрактуры сустава;
закрытое или открытое повреждение околосуставных мышц, наличие перелома на уровне сустава или остеоэпифизиолиза;
гнойно-воспалительные поражения суставов.

Физикальное обследование: измерение границ ограничения, выраженное в градусном эквиваленте.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
исследование кала на яйца гельминты.

Инструментальные исследования:
рентгенография пораженного сустава – с целью определения измерение границ ограничения, выраженное в градусном эквиваленте, возможного наличия угловой деформации костей близлежащих к суставу.
электромиография – с целью выявления патологии со стороны мышечной системы.
компьютерная томография – с целью определения пространственного соотношения в пораженном суставе.
магнитно-резонансная томография – с целью выявления внутрисуставных и внесуставных поражений со стороны мягких тканей.
сцинтиграфия – проведение радиоизотопного исследования с целью выявления очага поражения костной ткани.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
клинический осмотр;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
рентгенография пораженного сустава.
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
соскоб на энтеробиоз;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
группа крови и резус фактор.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
электромиография – с целью выявления патологии со стороны мышечной системы;
компьютерная томография – с целью определения пространственного соотношения в пораженном суставе;
магнитно-резонансная томография – с целью выявления внутрисуставных и внесуставных поражений со стороны мягких тканей;
сцинтиграфия – проведение радиоизотопного исследования с целью выявления очага поражения костной ткани.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [3]: показана только госпитализация и проведение как медикаментозного, так и хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение:
стол № 15;
ортопедический режим.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Методы консервативной терапии контрактур:
вытяжение;
коррекция эластической тягой;
закруткой;
этапные гипсовые повязки;
лечебная гимнастика;
механотерапия;
трудотерапия;
физиотерапия.

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения:
лечебная гимнастика;
массаж пораженной конечности.

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиолога – при подготовке с оперативному лечению.
консультация педиатра – при наличии соматической патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Проведение хирургического лечения с последующим переводом в отделение интенсивной терапии и реанимации, с целью экстубации и до пробуждения.

Индикаторы эффективности лечения: смотреть приложение № 2.

Приложение 1
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Приложение 2

Введение

В последнее время отмечается рост детского травматизма, только за период с 2000 года количество травматических повреждений полученных детьми возросло более чем на 10 %. Следствием этого является увеличение количества пациентов с множественными и сочетанными травмами, открытыми и оскольчатыми переломами, полиструктурными повреждениями конечностей, требующих оперативных методов лечения. Кроме того, тяжесть травматического воздействия и степень повреждения мягких тканей в месте перелома, но и ошибки, допущенные в процессе лечения, могут приводить к тяжелым последствиям, ведущим к инвалидности ребенка. К ним относятся посттравматические укорочения и деформации конечностей, ложные суставы и дефекты кости, контрактуры суставов, требующих хирургической коррекции, а в некоторых случаях многоэтапного лечения методом чрескостного остеосинтеза.

Немаловажным аспектом успешного лечения травматических повреждений костей конечностей, и их последствий, при оперативной тактике, является адекватный комплекс реабилитационных мероприятий направленных на восстановление или компенсацию функции.

Для оптимизации восстановительного процесса необходимо активное управление реабилитационными действиями. В доступной литературе нам не встретились методики оценки функционального состояния конечностей у детей с переломами костей конечностей и их последствиями проводимых с целью мониторинга восстановления или оценки степени компенсации нарушенных двигательных функций. В связи с этим нами была разработана новая технология, восполняющая этот пробел.

В качестве прототипа были использованы описанная ранее оценка компенсации функции нижней конечности (Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999), оценка функционального состояния коленного сустава у детей (Меркулова Л.А., 2000), оценка исходов при нарушениях функции руки, плеча, кисти (Американская академия ортопедической хирургии (AAOS) совместно с Институтом Труда и Здоровья США (Institute for a Work&Health)), система оценки дисфункции нижней конечности (Oberg U. и соавт., 1994).

Преимуществами новой медицинской технологии по комплексной оценки функциональных нарушений конечности при повреждениях и их последствий у детей и подростков заключается в том, что оценка производится в зависимости от локализации нарушения функции, проста в исполнении, не требует дорогостоящего медицинского обследования. Экспертно определяется зона функционального интереса – сегмент конечности или сустав и оценивается согласно соответствующему разделу (модулю). При нарушениях функции нескольких сегментов или суставов оценивается функциональный статус каждого из них. В случае сочетанного повреждения разработанная система, позволяет определить, как общий функциональный статус ребенка, так и функциональные возможности каждой конечности в отдельности. Кроме того, объективная оценка каждого локального модуля (сегмента конечности или сустава), позволяет выявить влияние того или иного сегмента (сустава) на степень функциональной компенсации всей конечности в целом.

Таким образом, новая медицинская технология по комплексной оценки степени восстановления и компенсации функционального статуса при травматических повреждениях костей конечностей и их последствиях у детей и подростков с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволяет объективно определить уровень компенсации функции, наметить целевую установку и задачи восстановительного периода, оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Показания к использованию медицинской технологии (оценка функционального статуса)

Дети с нарушениями функционального статуса, оперированные по поводу:
Переломов костей конечностей.
Посттравматических последствий (контрактуры и анкилозы суставов конечностей, укорочения и деформации и их сочетания, ложные суставы и дефекты костей конечностей).

Противопоказания к использованию медицинской технологии
Общее тяжелое состояние пациента;
Наличие тяжелого сопутствующего заболевания нервной системы или внутренних органов;
Острые инфекционные заболевания;
Подозрение на опухолевидное заболевание любой локализации.

Материально-техническое обеспечение

Новая медицинская технология комплексной оценки функциональных нарушений конечности при повреждениях и их последствий у детей

Система оценки функционального состояния конечностей при их повреждении и их последствиях у детей и подростков подразделяется на два раздела:

1. Оценка субъективного общего и функционального статуса ребенка включает опросники содержащие следующий перечень вопросов:

Паспортные и демографические данные, анамнез травмы, предшествующее лечение (заполняется медицинским работником). Эта информация фиксируется, но не градуируется;
Перечень вопросов, используемых для оценки качества жизни детей и подростков с повреждениями конечностей;
Перечень вопросов, относящихся к жалобам пациента;
Перечень вопросов, касающихся субъективной оценки пациента функциональных возможностей верхней и нижней конечности и суставов.

2. Оценка объективных функциональных возможностей верхней и нижней конечности состоящая из проведения:

Различных тестов характеризующих способность ребенка выполнять элементарные двигательные задания;
Объективной оценки состояния конечности и суставов производящихся стандартными методами измерения.

Опросники заполняются самими детьми (старше 10 лет) или их родителями (при возрасте детей младше 10 лет). Определяемые признаки градуированы в баллах от 0 до 5, варианты ответов соответствуют разным степеням компенсации функции. Шкалы необходимые для получения интегрального показателя для отдельных признаков и результатов клинических и части инструментальных методов исследования составлены равномерно и соотнесены с уровнем функциональных возможностей. Каждый определяемый признак оценивается относительно здоровой контралатеральной конечности, в зависимости от степени компенсации функции.

Итоговая оценка функционального состояния конечности – интегральный показатель, или средний балл (частное от деления общей суммы баллов на число учтенных признаков), получаемый по результатам на момент обследования. Однако, учитывая модульный характер системы, часть признаков, описывающих функциональный статус ребенка, используется непостоянно. Вследствие этого средний балл исчисляется исходя из числа использованных признаков.

Степень компенсации функции мы определяем по величине интегрального показателя: более 4 баллов – компенсация, 3-4 балла – субкомпенсация, менее 3 баллов – декомпенсация.

Состояние декомпенсации отмечалось у детей с тяжелым травматическим повреждением конечностей, ложными суставами и дефектами кости. Субкомпенсация функции конечности выявлялась при относительно нетяжелых травмах и некоторых посттравматических повреждениях конечностей (застарелое повреждение Монтеджа, косорукость). Компенсация отмечалась при укорочениях конечностей, так как при динамическом наблюдении производится компенсация функциональными средствами (косок, набойка на обувь).

Анализ отдельных показателей позволяет определить целевую установку и задачи процесса реабилитации. Например, при низких показателях интегрального показателя общего раздела корригировали основные двигательные стереотипы (бег, ходьба, стояние и др.), при нарушениях в специальном разделе реабилитационные действия направлены на увеличение амплитуды движений в суставах или укрепления мышц.

Проведение анкетного тестирования детей производится поэтапно путем проведения оценки субъективного статуса с помощью перечня опросников приведенных в порядке возрастания.

Для собрания и обобщения данных о больном производился опрос и сбор общих сведений: паспортные и демографические данные, анамнез травмы, предшествующее лечение (заполняется медицинским работником). Эта информация фиксируется, но не градуируется.

Следующим этапом производится тестирование оценки качества жизни детей и подростков с травмами и их последствиями костей конечностей согласно следующим перечня вопросов:

1. Производится оценка состояния здоровья на момент обследования по данной шкале:

2. Производится оценка состояния здоровья после лечения по следующей шкале:

3. Возможность участия в активных играх, катании на велосипеде, роликовых коньках, скейте и др. оценивается по шкале:

4. Возможность участия в спортивных играх со сверстниками (баскетбол, футбол и др.) соотносится со шкалой:

5. Определение необходимости посторонней помощи соизмеряется со следующей шкалой:

6. Потребность в использовании дополнительных средств фиксации оценивается по шкале:

7. Необходимость в использовании дополнительных средств опоры оценивается исходя из следующей шкалы:

Проводя тестирование субъективного статуса, после проведения оценки качества жизни, возникала необходимость оценки выраженности жалоб ребенка или родителей. Исходя из этого, составлен следующий перечень вопросов, относящихся к жалобам пациента:

1. При сборе анамнеза выясняется характер болевого синдрома, ориентируясь на приведенную шкалу:

2. Выясняется наличие отека конечности и данные оцениваются по шкале:

3. Уточняется наличие слабости мышц конечности, и оцениваются по соответствующей шкале:

4. Уточняется характер жалоб на нестабильность суставов конечности, а затем оценивается ее выраженность по шкале:

5. Выраженность жалоб на деформацию конечности определяется исходя из представленной шкалы:

6. Наличие необычной подвижности не в суставах конечности оценивается следующим образом:

Перечень вопросов, относящихся к опроснику, касающемуся субъективной оценки функционального статуса конечности подразделяется на две категории характеризующих состояние верхней и нижней конечности соответственно. Учитывая модульный характер системы оценки, при проведении исследования касающегося каждого отдельного пациента, используются соответствующий раздел исходя из локализации повреждения.

Перечень вопросов, касающихся субъективной оценки функциональных возможностей верхней конечности и суставов пациентом (или родителями).

При проведении оценки функционального статуса верхней конечности, определяемой подростком или родителями детей младшего возраста, нами использовались следующий перечень вопросов:

Ø Может ли ребенок самостоятельно выполнять утренний туалет (мытье и вытирание рук и лица, пользование зубной щеткой, причесывание);

Ø Может ли ребенок пользоваться различными бытовыми предметами (телефон, пульт от телевизора, компьютером);

Ø Выполняет ли ребенок мелкую домашнюю работу (мытье посуды, подметание пола, стирка белья);

Ø Может ли ребенок самостоятельно одеться (надевание одежды, застегивание пуговиц, зашнуровывание обуви).

Тестирование вышеуказанных вопросов производится в соответствии с приведенной шкалой:

Также производится оценка возможности самостоятельного приема пищи ребенком (пользование столовыми приборами) соответственно данной шкале:

Изменение почерка у ребенка оценивается в соответствии с приведенной шкалой:

Перечень вопросов, касающихся субъективной оценки функциональных возможностей нижней конечности и суставов пациентом (или родителями):

1. Выясняется, есть ли хромота и эту субъективную оценку соотносится со шкалой:

2. Уточняется опороспособность поврежденной нижней конечности и оценивается ее по шкале:

3. Оценивается возможность пройти пешком квартал или более значимое расстояние в баллах:

4. Оценка возможности пробежать короткую дистанцию производится по шкале:

5. Возможность самостоятельно подняться на второй этаж соизмеряется по следующей шкале:

6. Кроме того, оценивается возможность самостоятельного одевания ребенком обуви, данные измеряются по шкале:

По завершению тестирования детей и подростков на предмет субъективных функциональных возможностей с помощью опросников переходили к проведению объективной оценки функциональных возможностей верхней или нижней конечности. Учитывая модульный характер оценки, каждый сегмент тестировался отдельно.

С целью оценки общих двигательных возможностей верхней конечности проводились различные тесты, характеризующие способность ребенка выполнять элементарные двигательные задания:

Ø Способность взятия и удержания мелких предметов пальцами руки;

Ø Способности взятия и удержания мелких предметов всей кистью;

Ø Способность взятия и удержания крупных предметов пальцами руки;

Ø Способность взятия и удержания крупных предметов всей кистью;

Ø Способность завести руку за голову (положить кисть на затылок);

Ø Возможность подъема и удержания груза при согнутой в локтевом суставе верхней конечности (величина груза изменяется в зависимости от возраста: до 7 лет – 0,5 кг., 7-12 лет – 1 кг., старше 12 лет – 2 кг.);

Ø Возможность подъема и удержания груза до уровня плечевого сустава (величина груза изменяется в зависимости от возраста: до 7 лет – 0,5 кг., 7-12 лет – 1 кг., старше 12 лет – 2 кг.);

Ø Возможность подъема и удержания груза на вытянутой вверх верхней конечности (величина груза изменяется в зависимости от возраста: до 7 лет – 0,5 кг., 7-12 лет – 1 кг., старше 12 лет – 2 кг.);

Ø Возможность выполнять висы на перекладине;

Ø Возможность выполнять подтягивания на перекладине.

Тестирование вышеуказанных вопросов производится в соответствии с приведенной шкалой:

Кроме того, производится оценка амплитуды движений в суставах верхней конечности в функциональном отношении по шкале:

В случае поражения нижней конечности, проводилась оценка общих двигательных возможностей путем выполнения различных тестов, характеризующих способность ребенка производить элементарные двигательные задания:

1. Тестируется оценка возможности стояния ребенка на больной ноге по шкале:

2. Оцениваются параметры ходьбы по шкале:

3. Выполнение прыжков ребенком на больной ноге оценивается по следующей шкале:

4. Способность ребенка к бегу определяется в соответствие с представленной шкалой:

5. Способность сидеть оценивается по шкале:

6. Оценка способности ребенка к выполнению приседаний определяется в соответствии со шкалой:

7. Возможность подъема по лестнице соизмеряется со следующей шкалой:

8. Производится оценка амплитуды движений в суставах нижней конечности в функциональном отношении по шкале:

Для определения объективной оценки состояния конечности и суставов производятся стандартные методы измерения, тестирование производилось относительно здоровой контрлатеральной конечности, при двухстороннем повреждении относительно стандартов для нормальной конечности в зависимости от возрастного фактора. Разработанный модуль стандартизирован и может применяться вне зависимости от зоны определяемого функционального интереса. Кроме того, при необходимости тестирования нескольких сегментов, например при полилокальных повреждениях, тот же модуль может дублироваться, используясь одновременно для определения объективной оценки разных конечностей.

Модуль объективной оценки состояния сегмента конечности:

1. Производится определение наличия гипотрофии тестируемой области по шкале:

2. Измерение окружности тестируемого сустава и оценка разницы с контралатеральным суставом производится по следующей шкале:

3. Наличие функционального укорочения тестируемой области определяется по следующей шкале:

4. Оценивается функциональная недостаточность мышц по данным мануально-мышечного тестирования согласно шкале:

5. Выносливость мышц тестируемой конечности к статической работе оценивается по данной шкале:

6. Выносливость мышц тестируемой конечности к динамической работе оценивается по следующей шкале:

7. Амплитуда пассивных движений в тестируемом суставе оценивается согласно представленной шкале:

8. Сравнительное измерение амплитуды активных движений в тестируемом суставе производится по шкале:

9. Функциональная характеристика контрактуры тестируемого сустава определяется согласно предложенной шкалы:

10. Податливость тестируемого сустава корригирующему воздействию оценивается по следующей шкале:

11. Наличие патологической подвижности тестируемого уровня повреждения согласуется соответственно с приведенной шкалой:

12. Оценка качества деформации сегмента конечности производится по шкале:

При необходимости, в случае тяжелого повреждения конечности, отдельным блоком производилась оценка функциональной независимости от посторонней помощи, механизмов искусственной и естественной компенсации:

1. Оценка функциональной независимости от посторонней помощи производиться с помощью следующей шкалы:

2. Оценка функциональных возможностей с использованием искусственных механизмов компенсации осуществляется по шкале:

3. Оценка функциональных возможностей с использованием естественных механизмов компенсации проводится соответственно представленной шкалы:

При использовании новой медицинской технологии осложнений нет.

Эффективность использования медицинской технологии

На базе Университетской клиники «Аксай» КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова за период 2013 – 2015 годов произведено обследование 63 детей, с различной нозологией травматолого-ортопедического генеза, которым производилось оперативное лечение методом внеочагового чрескостного остеосинтеза, в возрасте от 5 до 18 лет.

По результатам обследования до начала лечения состояние декомпенсации выявлено у 7 пациентов (интегральный показатель 1,72 ± 1,06 балла), субкомпенсации у 36 детей (интегральный показатель 3,5 ± 0,43 балла), компенсации у 20 (ИП 4,2 ± 0,12) больных.

При повторном тестировании после курса реабилитации отмечен прирост интегрального показателя в пределах 1 – 2 баллов: декомпенсация выявлена у 3 пациентов (интегральный показатель 2,42 ± 0,76 балла), субкомпенсация у 27 детей (интегральный показатель 3,6 ± 0,43 балла), компенсация у 31 (ИП 4,4 ± 0,27) больных.

Таким образом, эффективность использования новой медицинской технологии по оценке степени функционального статуса при переломах костей конечностей и их последствиях у детей с использованием метода чрескостного остеосинтеза, позволяет объективно определить уровень компенсации функции на момент обследования, наметить целевую установку и задачи реабилитационных мероприятий направленные на восстановление и компенсацию функции конечности.