Контрактура сустава

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «20» ноября 2015 года Протокол №17

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 351-356. 2) Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. – М., 2006. 3) Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. - №8. - Р. 56-75. 4) Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 20-26. 5) Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 343-349.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель директора по клинической работе.
Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением ортопедии.
Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» старший научный сотрудник.
Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры травматологии и ортопедии.
Абишева Сауле Тлеубаевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой общей врачебной практики в интернатуре, врач ревматолог.
Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «20» ноября 2015 года

Протокол №17

Контрактура сустава – ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами.

Название протокола: Контрактура сустава.

Код(ы) МКБ-10:

М 24.5 Контрактура сустава.

Сокращения, используемые в протоколе:

НПВП–неспецифические противовоспалительные препараты

ОАК–общий анализ крови

ОАМ–общий анализ мочи

КТ–компьютерная томография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты с контрактурой сустава.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое обследование сустава в 2-х проекциях;
ОАК;
ОАМ;
Флюорография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
компьютерная томография сустава, только в случаях многоплоскостных, сложных посттравматических деформациях сустава.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:

Жалобы:

Ведущий клинический признак контрактуры сустава:
ограничение движений в суставе, в конечном итоге приводящее к хромоте.
болевой синдром выражен в той или иной степени, преимущественно при нагрузке.

Анамнез: обязательно имеется указание на факт вынужденного ограничения движений в суставе в результате травмы, оперативного вмешательства и

Физикальное обследование:

При контрактуре сустава положение сустава зависит от вида контрактуры: при разгибательной контрактуре сустав находится в положении полного разгибания, при этом ограничено сгибание сустава, при сгибательной контрактуре наблюдается неполное разгибание сустава, ограничено разгибание сустава.

При осмотре часто наблюдается гипотрофия мышц, развивающиеся в результате обездвиживания сустава.

При пальпации наблюдается болезненность в проекции суставной щели, болезненность в проекции энтезисов мышц и сухожилий.

Лабораторные исследования: как правило, находятся в пределах нормы.

Инструментальные исследования:

Рентгенография сустава: Рентгенологическое исследование суставов – в большей степени для исключения в качестве причин ограничения движений анатомических препятствий в суставе (хондромные тела, последствия внутрисуставных переломов), подтверждения сохранности конгруэнтности сустава. Как правило, на рентгенограммах коленного сустава костной патологии не выявляется. При длительном анамнезе обращает на себя внимание явления остеопороза (вследствие длительного отсутствия нагрузки на кости).

КТ сустава: при посттравматических многоплоскостных деформация с целью определения состояния конгруентности суставных поверхностей и последовательности устранения многоплоскостной деформации.

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога: при подозрении на нейрогенный характер контрактуры;
консультация нейрохирурга: при подозрении на нейрогенный характер контрактуры;
консультация ревматолога: при системности заболева

ния.

Лечение

Цели лечения:
увеличение/восстановление амплитуды движений в суставе;
увеличение силы околосуставных мышц конечности.

Тактика лечения [1].

Лечение контрактуры суставов консервативное с использованием средств предназначенных для реабилитации (тренажеры, артромот для разработки суставов, шарнирные брейсы и.т.д.). В комплекс лечения входят физиотерапевтические процедуры, массаж мышц конечностей, ЛФК (лечебная физкультура). При неэффективности реабилитационной терапии показано оперативное лечение в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при контрактуре сустава

№	Препарат	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказате-льности
	Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства	Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства	Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства	Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
1	Цефазолин или	1 г внутривенно	однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	IA
2	Амоксициллин/клавулановая кислота	1,2 г внутривенно	однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов	IA
	Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы	Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы	Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы	Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
3	Ванкомицин	1 г внутривенно	однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	IA
	Опиоидные анальгетики	Опиоидные анальгетики	Опиоидные анальгетики	Опиоидные анальгетики
4	Трамадол или	вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.	1-3 сут.	IA
5	Тримеперидин	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.	1-3 сут.	IC
	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
6	Кетопрофен или	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные.	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	IIaB
7	Кеторолак или	вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов	в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней.	IIaB
8	Парацетамол	Разовая доза - 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.	Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов.	IIaB

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить питание и повысить тонус ослабленных мышц. Воздействие температурой начинают с тепловых ванн (температура 36-37°), после адаптации, при отсутствии негативной реакции переходят к парафино- и грязелечению.

ЛФК (лечебная физкультура) необходимо проводить дозированно в доболевом диапазоне, начинают с пассивных движений, выполняемых при помощи инструктора. После этого переходят к активным упражнениям, на более поздних этапах возможно использовать различные сопротивления.

Массаж мышц конечностей начинают с ослабленных групп мышц и очень поверхностно проводят массаж мышц-антагонистов.

Использование для разработки движений в коленном суставе блоков с эластической тягой.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить питание и повысить тонус ослабленных мышц. Воздействие температурой начинают с тепловых ванн (температура 36-37°), после адаптации, при отсутствии негативной реакции переходят к парафино- и грязелечению.

ЛФК (лечебная физкультура) необходимо проводить дозированно в доболевом диапазоне, начинают с пассивных движений, выполняемых при помощи инструктора. После этого переходят к активным упражнениям, на более поздних этапах возможно использовать различные сопротивления.

Массаж мышц конечностей начинают с ослабленных групп мышц и очень поверхностно проводят массаж мышц-антагонистов.

Использование для разработки движений в коленном суставе блоков с эластической тягой.

Редрессация сустава – увеличение амплитуды движений под обезболиванием, проводится через 6-12 месяцев после травмы, в случаях когда нет анатомических изменений в суставе, курс заключается в проведении 2-3 процедур.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:

оперативные вмешательства, заключающиеся в мобилизации мышц, в пересадке или перемещение сухожилий, в артролизе сустава и по показаниям –эндопротезирование, артродез сустава в функционально-выгодном положении.

Показания к операции:

Неэффективность консервативной терапии и значительное ухудшение функции сустава

Противопоказания к операции:
гнойничковые поражения кожи в области оперативного вмешательства;
декомпенсация хронических заболеваний.

Дальнейшее ведение.

Операция является первым лечения контрактур сустава. Восстановительное лечение делится на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

Основными задачами иммобилизационного периода (10-14 дней) являются нормализация трофики поврежденных тканей и профилактика спаечного процесса в околосуставных тканях. Он включает в себя следующие мероприятия: УВЧ со 2-3-х суток после операции, ЛФК для мышц стоп, голени и бедра.

В постиммобилизационном периоде, занимающем 3-4 недели, реабилитационное лечение направлено на стимулирование регенераторных процессов в оперированных тканях, профилактику образования рубцов, повышение эластичности мышц и улучшение функции оперированной конечности. В этом периоде комплекс физиотерапевтических процедур расширяют: электрофорез, ультразвук, озокерит, массаж. Увеличивают нагрузки при проведении ЛФК. Одним из элементов комплексного послеоперационного лечения тяжелых контрактур является редрессация сустава, ее выполняют на 3-й или 4-й неделе, пока спаечный процесс не выражен.

В восстановительном периоде к указанному выше комплексу средств послеоперационной реабилитации необходимо добавить механотерапию на блоках и маятниковых аппаратах с возрастающими нагрузками, занятия не велотренажере, водные процедуры.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
купирование болевого синдрома;
восстановление функции сустава;
отсутствие описанных выше осложнений;
купирование жалоб, беспокоивших до операции (через 2-3 месяцев после операции);
восстановление трудовой и спортивной деятельности (через 8 недель после операции);
отсутствие сосудистых (венозных) осложнений (ранний и поздний послеоперационный период);
отсутствие воспалительных осложнений (ранний и поздний послеоперационный период);

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Парацетамол (Paracetamol)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Госпитализация

Профилактика