Контактный аллергический дерматит

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» ноября 2024 года

Протокол №218

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Контактный аллергический дерматит (сенсибилизационный, аллергический) – воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате наружного воздействия веществ (аллергенов), способных вызывать сенсибилизацию иммунной системы и специфическое воспаление кожи у предрасположенных людей. Является клиническим проявлением контактной сенсибилизации, реализуемой по механизму замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции IV типа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр в 2022 год).

Пользователи протокола: дерматовенерологи, аллергологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-9, 11–14]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез [1-9]: (УД–А).

Жалобы (УД – В) [1,3,5-8]:

 кожные высыпания;

 зуд различной интенсивности (выраженный, умеренный);

 жжение в местах поражения.

Анамнез (УД – В) [1-9]:

 отягощенный системными аллергическими реакциями, контактной аллергией, атопическим дерматитом; или другими атопическими заболевания, такими как астма и сенная лихорадка; есть ли в семейном анамнезе атопия [5,6,7,8];

 появление первых кожных высыпаний у сенсибилизированных лиц через 12–48 часов после контакта с аллергеном; что связано с применением, вдыханием или использованием какого-либо конкретного продукта, определенной деятельностью, посещением или занятием. Временная корреляция с воздействием аллергена обязательна [3,4].

 эффективность ранее проводимой терапии;

 профессиональный контакт (пищевая, медицинская, химическая, промышленность, работа во влажных условиях и т. д.);

 профессии, связанные с наивысшим риском (≥ 7 новых случаев заболевания на 10000 рабочих в год) аллергического дерматита (проявляющегося как дерматит рук в более чем 90% случаев), включают парикмахеров, пекарей, флористов, кондитеров, плиточников, сварщиков, пайщиков, зубных техников, механиков, рабочих, работающих с металлическими поверхностями, работников здравоохранения [2,3,12];

 к профессиям с высоким риском развития аллергического дерматита рук относятся: повара, маляры и лакировщики, слесари, механики, монтажники, строительные и цементные рабочие, лица, занимающиеся кожевенным производством, обработкой меха, домработницы, обслуживающий персонал и уборщицы [3,4];

 женский пол;

 курение;

 для количественной оценки влажной работы, как фактора риска развития контактного аллергического дерматита рук, требуется подробная информация о её продолжительности [6,7]:

 прямой контакт кожи с водой (> 2 часов в день?)

 ношение водонепроницаемых перчаток (> 2 часов в день?),

 частота и интенсивность мытья рук (частота мытья рук> 10 раз в день, использование абразивных паст для мытья рук?).

Физикальное обследование (УД – В) [1,2,5-8]:

Общий статус:

 осмотр и оценка кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

 оценка состояния периферических лимфатических узлов;

 пальпация;

 перкуссия;

 аускультация.

Локальный статус:

 характер поражения кожи (по течению кожного процесса – острый по морфологии – экссудативный и/или инфильтративный);

 локализация – высыпания располагаются на коже в месте контакта с аллергеном, имеют нечёткие границы с тенденцией к периферическому росту за его пределы [1,12,15]; преимущественные места поражения кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже – нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин [12,15]; часто контактный аллергический дерматит, касающийся одного изолированного участка тела, возникает на голове или руках [15].

 общая характеристика сыпи – истинный и ложный полиморфизм;

 элементы кожной сыпи: первичные экссудативные (отёчная эритема, везикулы, мокнутие по типу «серозных колодцев»), первичные инфильтативные (папулы), вторичные (эрозии, корки, чешуйки);

 дермографизм (красный).

Лабораторные исследования [2,3,5,8,9,10]:

Основные лабораторные исследования:

 ОАК – повышенное содержание эозинофилов [2,3,4,5].

Дополнительные лабораторные исследования:

 Кровь на содержание IgE [8,9,10].

Кожные тесты с аллергенами (УВ - А) [2,3,4]:
патч-тестирование включает в себя искусственное воспроизведение симптомов аллергического контактного дерматита у человека, сенсибилизированного к определенному антигену.
определение возможного аллергена методом эпикутанных пластырей или патч-тестов проводится не ранее, чем через 7 дней после прекращения применения системных кортикостероидов и/или антигистаминных препаратов и ТГКС и/или УФО, чтобы минимизировать вероятность ложноотрицательных реакций [2,3,4,15].
кожа, подлежащая исследованию, должна быть свободной от высыпаний не только аллергического дерматита, но и других кожных заболеваний в месте наложения окклюзии и в других местах.
проводятся, в том числе пациентам с рецидивирующим или персистирующим аллергическим дерматитом, или предполагаемым атопическим/эндогенным дерматитом, который ранее хорошо контролировался с помощью наружной терапии, а затем становится трудно или невозможно его контролировать с помощью тех же местных методов лечения, следует проводить патч-тесты с предполагаемым аллергеном [1,5,6,15].

Таблица 2 Оценка реакций патч-теста в соответствии с рекомендациями Международной исследовательской группы по контактному дерматиту [3,4]

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:

 консультация аллерголога – отсутствие указаний на провоцирующий фактор, отсутствие эффекта от проводимой терапии, проведение аллергологических исследований.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,3,5-7,10,12,13]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4,5,6,9,10,11]

Цели лечения [1,4,5,6,9,10,11] (УД – А):

 исчезновение клинических симптомов;

 предупреждение развития осложнений;

 улучшение качества жизни и прогноза заболевания.

Тактика лечения и реабилитации в соответствии с «правилом четырех»:

 распознавать провоцирующий аллергический агент.

 удалять аллерген.

 уменьшать воспаление.

 восстанавливать кожный барьер.

Методы лечения: при всех видах контактного аллергического дерматита применяется комплексная терапия [1,9,12,13,15] (УД – А):

 прекращение контакта со всеми веществами и типами внешнего воздействия на кожу и слизистые оболочки.

Одновременно:

 топические кортикостероидные препараты.

 антигистаминные препараты.

Немедикаментозное лечение:

 режим: III.

 исключение воздействия на кожу и слизистые оболочки предполагаемых и возможных аллергенов или раздражителей в том числе медикаментов, УФО, моющих, антисептических, косметических средств, косметических процедур, металлических предметов, горюче-смазочных материалов, пищевых продуктов, воздействия высоких температур и др. Терапия аллергического контактного дерматита имеет худший прогноз, если аллерген не идентифицирован и не устранен. [1,7,8,9] (УД – А).

 гипоаллергенная диета. Стол №15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств наружной терапии (имеющих 100% вероятность применения). Основываясь на соотношении желаемых и побочных эффектов, необходимо назначать ТГКС с высоким терапевтическим индексом [1,6,7,8,9,10]:

Беременным и кормящим грудью следует использовать наружные кортикостероиды слабой/ умеренной силы, в качестве терапии второй линии следует использовать сильнодействующие. ТГКС назначать в течение как можно более короткого времени и на небольшую площадь кожного покрова [19,20].

Перечень дополнительных лекарственных средств наружной терапии (менее 100% вероятности применения):

Фармацевтический носитель влияет на кожную фармакокинетику терапевтического агента и, таким образом, на кожную биодоступность, а в итоге, на терапевтический эффект. Выбор фармацевтического носителя должен определяться патогенетической стадией кожного патологического процесса (УД – А) [5,10,12,14,17,18], и анатомической областью поэтому:

В экссудативную фазу воспаления кожного патологического процесса следует выбирать наружную лекарственную форму с фармацевтическим носителем типа, лосьон, гель, эмульсия или гидрофильный крем [1,9,10].
В фазу подострого воспаления кожного патологического процесса следует выбирать наружную лекарственную форму с фармацевтическим носителем типа эмульсия, гидрофильный или липофильный крем [1,9,10].
В инфильтративную фазу воспаления кожного патологического процесса следует выбирать наружную лекарственную форму с фармацевтическим носителем типа липофильный крем или мазь [10,12].
В процессе терапии возможен переход с одной на другую наружную лекарственную форму.
В областях, с обильным ростом волос (волосистая часть головы, подмышечные впадины, наружные половые органы), предпочтительно использовать лосьоны [13].
В интертригинозных областях и на лице, бесконтрольное использование ТГКС может привести к местным побочным эффектам, включая атрофию кожи или телеангиэктазии [9,13].
После достижения клинического улучшения, исчезновения жалоб, свежих высыпаний и островоспалительных высыпаний на коже, для предотвращения синдрома отмены после терапии ТГКС, их использование необходимо уменьшать медленно и наносить через день [1,9,13,15].

Перечень основных лекарственных средств системной терапии.

Рекомендуются пациентам с жалобами на зуд для уменьшения интенсивности зуда антигистаминные средства системного действия (имеющие 100% вероятность применения), системная терапия применяется в случае неэффективности наружной терапии или в случае локализации высыпаний на 2 и более анатомические области.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение для восстановления кожного барьера [2,3,6,8,10,11,14,15,17]:

 исключение в течение жизни повторного контакта с установленным или предполагаемым аллергеном, вызвавшими заболевание;

 при невозможности исключения контакта с установленным или предполагаемым аллергеном, в частности при дерматите рук, использовать поддерживающую терапию кремом [11];

 использовать средства барьерной защиты кожи до предполагаемого контакта: защитные кремы до и смягчающие кремы после контакта;

 для барьерной защиты необходимо использовать перчатки с хлопковой подкладкой [2,12]. Водонепроницаемый эффект защитных резиновых перчаток предотвращает испарение пота, что приводит к мацерации кожи при их продолжительном использовании и снижению барьерной функции, что способствует дальнейшему проникновению раздражителей и потенциальных аллергенов;

 с целью восстановление барьерных свойств кожи применять эмоленты, корнеопротекторы и другие смягчающие средства [1,2,12,15];

 с целью восстановление барьерных свойств кожи оптимизация гигиены кожи направлена на использование мягких моющих средств, не содержащих абразивные или раздражающие компоненты [12,15];

 в случае профессионального характера контакта с аллергеном, не поддающегося контролю, рекомендуется сменить профессиональную деятельность.

Индикаторы эффективности лечения:

 исчезновение или уменьшение зуда;

 исчезновение высыпаний на коже;

 отсутствие новых высыпаний на коже;

 достижение ремиссии воспалительного процесса на коже;

 отсутствие рецидивов и повышение качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,15]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) [1,3,15]:

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств наружной терапии (имеющих 100% вероятность применения). Основываясь на соотношении желаемых и побочных эффектов, необходимо назначать ТГКС с высоким терапевтическим индексом. [1,7,8,15] (УД – В, С):

Перечень дополнительных лекарственных средств наружной терапии (менее 100% вероятности применения): нет

Перечень основных лекарственных средств системной терапии (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств системной терапии (менее 100% вероятности применения) [5,11,12, 13,17,18,19,20]:

Перечень дополнительных лекарственных средств наружной терапии (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

 определение предполагаемого аллергена методом эпикутанных пластырей или патч-тестов не ранее, чем через 7 дней после прекращения применения системных кортикостероидов и/или антигистаминных препаратов и/или ТГКС (УВ - А) [3,4,15] позволяют выявить аллергены, что служит основанием для формирования индивидуального комплекса профилактических мероприятий.

 исключение в течение жизни повторного контакта с установленным аллергеном, вызвавшим заболевание;

 в случае профессионального характера контакта с аллергеном рекомендуется сменить профессиональную деятельность;

 при невозможности исключения контакта с установленным аллергеном, в частности при дерматите рук, использовать средства барьерной защиты: перчатки, защитные кремы с липидвосполняющими комплексами [10,12,15]. На ночь применять кремы, восстанавливающие барьерную функцию кожи [1,10,12,15]. Важно регулярно снимать перчатки, так как потоотделение может усугубить имеющийся дерматит, так как окклюзия перчатками может нарушить барьерную функцию рогового слоя [12].

 с целью восстановление барьерных свойств кожи применять эмоленты, корнеопротекторы, в течение 1 месяца после окончания лечения, до полного восстановления рогового слоя эпидермиса [1,7,8,15].

Индикаторы эффективности лечения:

 исчезновение или уменьшение зуда;

 разрешение высыпаний на коже;

 отсутствие новых высыпаний на коже;

 достижение ремиссии воспалительного процесса на коже;

 отсутствие рецидивов и повышение качества жизни.