Конго-Крымская геморрагическая лихорадка: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 401 от «25» декабря 2024 года

Разработчики
1. – Мусабаев Э.И. – Директор института, академик, д.м.н., академик АН РУз – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
2. – Туйчиев Л.Н. – Заведующий кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, профессор – Ташкентская Медицинская Академия
3. – Хайдаров А.Б. – Врач эпидемиолог – Бухоро вилоят СЭО ва ЖСБ хавли юкумли касалликлар булими мудириута
4. – Сайдалиев С.С. – Сотрудник кафедры инфекционных болезней. – Институт усовершенствования врачей
5 – Файзуллаев Х.Н. – д.м.н., заведующий реанимационным отделением – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
6. – Миркасимова Х.Х. – Врач вирусолог, лаборатория ПОООВИ – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
7. – Рахимов Р.Р. – PhD, с.н.с., старший научный сотрудник – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
8. – Камолходжаев Д.А. – Врач вирусолог, лаборатория ПОООВИ – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
9. – Раджапбаева Г.П. – Главный специалист – Комитет СЭБиОЗ при МЗ Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Всемирная организация здравоохранения. (2017). WHO Guidelines for the Prevention and Control of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Женева: ВОЗ. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2016). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) Fact Sheet. Атланта: CDC. [Электронный ресурс]. Доступно на сайте CDC. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (2019). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever – Annual Epidemiological Report for 2019. Стокгольм: ECDC. 3. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). (2018). Integrated Management of Tick-Borne Diseases Including Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Рим: FAO. 4. World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean. (2020). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Surveillance Protocol and Control Guidelines. Каир: ВОЗ. 5. Минздрав России. (2020). Клинические рекомендации по диагностике и лечению Крым-Конго геморрагической лихорадки. Москва. 6. Роспотребнадзор. (2019). Методические рекомендации по профилактике КрымКонго геморрагической лихорадки. Москва. 7. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). (2018). Региональные рекомендации по контролю распространения КГЛ. Москва. 8. Public Health England (PHE). (2018). Guidance on the Management of Viral Haemorrhagic Fevers, including Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Лондон: PHE. 9. Южно-Африканское Министерство Здравоохранения. (2019). Guidelines for the Diagnosis and Management of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in South Africa. Претория. 10. Турецкое министерство здравоохранения. (2020). Протоколы диагностики и лечения КГЛ. Анкара. 11. Казахстанский Научный Центр Инфекционных Заболеваний (2018). Инструкции по борьбе и профилактике Крым-Конго геморрагической лихорадки. Нур-Султан 12. Papa, A., Tsergouli, K., Tsioka, K., & Mirazimi, A. (2020). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Tick–Host–Virus Interactions. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 10, 34. 13. Deyde, V. M., Khristova, M. L., Rollin, P. E., Ksiazek, T. G., & Nichol, S. T. (2012). Crimean-Congo hemorrhagic fever virus genomics and global diversity. Journal of Virology, 80(17), 8834-8842. 14. Whitehouse, C. A. (2004). Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Research, 64(3), 145-160. 15. Spengler, J. R., Bergeron, É., & Rollin, P. E. (2019). Crimean-Congo hemorrhagic fever and expansion from endemic regions. Current Opinion in Virology, 34, 70-78. 16. Yilmaz, G. R., Buzgan, T., Irmak, H., et al. (2009). The epidemiology of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey, 2002-2007. International Journal of Infectious Diseases, 13(3), 380-386. 17. Vorou, R. (2009). Crimean-Congo hemorrhagic fever in southeastern Europe. International Journal of Infectious Diseases, 13(6), 659-662. 18. Al-Abri, S. S., Al Abaidani, I., Fazlalipour, M., et al. (2017). Current status of CrimeanCongo haemorrhagic fever in the World Health Organization Eastern Mediterranean Region: issues, challenges, and future directions. International Journal of Infectious Diseases, 58, 82-89. 19. Gargili, A., Estrada-Peña, A., Spengler, J. R., et al. (2017). The role of ticks in the maintenance and transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: A review of published field and laboratory studies. Antiviral Research, 144, 93-119. 20. Swanepoel, R., Shepherd, A. J., Leman, P. A., et al. (1987). Epidemiologic and clinical features of Crimean-Congo hemorrhagic fever in southern Africa. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 36(1), 120-132. 21. Maltezou, H. C., & Papa, A. (2011). Crimean-Congo hemorrhagic fever: risk for emergence of new endemic foci in Europe? Travel Medicine and Infectious Disease, 9(3), 139-143.Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. (2019). Клинические рекомендации по диагностике и лечению Крым-Конго геморрагической лихорадки. Ташкент. Санитарно-эпидемиологическая служба Узбекистана. (2020). Методические указания по профилактике Крым-Конго геморрагической лихорадки. Ташкент. 22. Национальный центр по контролю за инфекционными заболеваниями Республики Узбекистан. (2021). Протоколы лечения вирусных геморрагических лихорадок, включая Крым-Конго. Ташкент.

Список авторов:

Рецензенты:

Касимова Рано Ибрагимовна д.м.н., Руководитель отдела НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ

Норбоев Холмамат Нуралиевич Директор Республиканского центра профилактики чумы.

Дата обсуждения.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения, врачей региональных учреждений.

Руководитель рабочей группы - Мусабаев Э.И. - д.м.н., академик АН РУз., Директор НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом НИИ Вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ 12 сентября 2024 года

Председатель Ученого Совета – Ректор Директор НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ д.м.н., академик Э.И. Мусабаев

Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

1. Рахимова В.Ш.

Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством заместителя министра здравоохранения Шарипова Ф.Р., начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.

Список сокращений

Шкала доказательств

(для диагностических вмешательств)

Шкала доказательств

(для профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий)

Рейтинговая шкала надежности рекомендаций

Краткое описание

Приложение
к приказу № 401

от «25» декабря 2024 года

Министра Здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «КРЫМ- КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.

Вводная часть

Международная классификация болезней – код(ы) МКБ-10/11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Научно-исследовательский институт вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний.

Пользователи протокола:

Врачи общей практики, врачи-вирусологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, акушер-гинекологи, хирурги, гастроэнтерологи, клинические ординаторы, магистры, докторанты медицинских вузов.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения ККГЛ в практику здравоохранения повсеместно.

Категория пациентов в данной нозологии:

дети, взрослые, беременные женщины.

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагические лихорадки (ГЛ) — большая группа особо опасных вирусных, природно-очаговых, зоонозных, лихорадящих заболеваний, при которых важным, но необязательным проявлением является геморрагический синдром, который может осложниться мультиорганной недостаточностью, тяжелым шоком с летальным исходом.

Известны более 30 вирусов ГЛ, которые относятся к четырем различным семействам. Для них характерно широкое географическое распространение. Заболевают, в основном, люди проживающие в очагах инфекции, приезжающие сюда туристы (HakanLeblebicioglu, Ozaras, Fletcher, Beeching, &ESCMIDStudyGroupforInfectionsinTravellersandMigrants (ESGITM). 2016), возможны нозокомиальные заражение и угроза применения возбудителей этих инфекций в качестве биологического оружия. Для большинства этих инфекций отсутствует эффективные методы профилактики и лечения.

Из группы ГЛ только ККГЛ регистрируется в РУз [(Мелиев А., Максумов С. С., Каримов З. К., Амбарцумов С. М., Вафакулов Б. Х. (1972). Камилов (2007)] и считается эндемичной для страны. Единичные случаи встречаются ежегодно. Один вероятный случай требует немедленного реагирования эпидемиологов, один подтвержденный случай считается чрезвычайным случаем. Потому что летальность при этой инфекции в мире составляет 5-30%, а по некоторым данным до 60% (Benteetal., 2013). B связи с редкостью ККГЛ в республике большинство мед. работников мало осведомлены, а население, зачастую, вовсе не знает об этом заболевании. Это обстоятельство делает крайне опасными даже единичные случаи этой инфекции, так как она может передаваться человеку при укусе клеща или при контакте с кровью больного.

BO3 (WHO, 2018) разработала план действий по реагированию и противодействию эпидемиям опасных инфекционных заболеваний, которые способны привести к вспышкам в близком будущем, но средства для борьбы с которыми немногочисленны или не существуют. В число 10 определенных ВОЗ как опасные инфекции вошла и ККГЛ. Дорожная карта ВОЗ для исследований и создания продукции против ККГЛ предусматривает разработки каждой эндемичной страной своего плана противодействия с учетом местных условий и усиление международного сотрудничеств.

https://www.who.int/publications/i/item/9789241565585

Определение:

Конго-крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ) является широко распространенной болезнью, которую вызывает передаваемый клещами вирус (Nairovirus) семейства Bunyaviridae. Вирус ККГЛ вызывает вспышки тяжелой вирусной геморрагической лихорадки с коэффициентом летальности 10-40%.

ККГЛ является эндемической в Африке, на Балканах, на Ближнем Востоке и в азиатских странах к югу от 50-й параллели северной широты – географической границы распространенности клеща, являющегося основным переносчиком.

https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/crimean-congo-haemorrhagic-fever

Методы, подходы и процедуры диагностики

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:
укус клеща;
профессиональная деятельность;
повышение температуры;
слабость;
тошнота;
головная боль;
рвота;
миалгия;
гиперемия лица и шейно-воротниковой зоны;
геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровотечения в ЖКТ, дегтеобразный стул (мелена), геморрагическая сыпь (кожа, слизистые));
тахикардия ;
снижение артериального давления;
одышка;

Источник: Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2015 йил 23 январдаги “Республикада аҳоли ўртасида ўта хавфли зооантропоноз юқумли касалликларга қарши олиб борилаётган чора-тадбирларни такомиллаштириш тўғрисида” ги 37-сон буйруғи.

Эпидемиологический анамнез:

Анамнез заболевания:

Клиническая картина заболевания ККГЛ это острое заболевание, которое может протекать, как бессимптомно с самоизлечением, так в различной степени тяжести и порой очень тяжело, с тяжелейшими осложнениями в виде ДВС-синдрома, шока, полиорганной недостаточности или летальным исходом. Хронизация болезни не отмечается.

При классическом течении различают следующие периоды заболевания – инкубационный, предгеморрагический, геморрагический и выздоровления.

Инкубационный период. При укусе клеща 1–5 дня – максимально 9 дней; при контакте с инфицированными кровью / тканями – 5–7 дней, максимально – 13 дней.

Продолжительность инкубационного периода зависит от ряда факторов – дозы вируса, от иммунных свойств макроорганизма, путей передачи инфекции. Большая доза вируса может привести к резкому сокращению инкубационного периода и высокой вероятности летального исхода.

Предгеморрагический период. Болезнь начинается остро, начинается остро, с подъема температуры тела. Лихорадка – наиболее типичный симптом этой болезни. На фоне высокой температуры появляются и другие симптомы интоксикации – головная боль, слабость, миалгия, тошнота/рвота, иногда диарея, гиперемия лица и шейно- воротниковой зоны. Этот период ККГЛ длится 3–5 дней. Самую большую сложность в диагностике в ранний период болезни составляет отсутствие специфических для ККГЛ симптомов. Имеющиеся симптомы напоминают ОРВИ или кишечные инфекции. Только наличие таких эпидемиологических факторов, могут позволить медицинскому работнику предположить ККГЛ у больного с указанными выше симптомами, изолировать больного и назначить лабораторное исследование на эту инфекцию.

Геморрагический период. В среднем через 3–6 дней от начала болезни появляются геморрагические проявления. На фоне сильной интоксикации и лихорадки появляются петехиальная сыпь, кровоизлияние в конъюнктиву, кровоточивость десен, слизистых и на коже, чаще на верхней половине туловища, на местах инъекции, экхимозы.

Чем тяжелее состояние больного, тем быстрее проявляется и прогрессирует геморрагический синдром. У больных отмечается кровавая рвота, рвота кофейной гущей, носовое кровотечение, мелена на 4-5 день болезни, гематурия. У женщин возможно кровотечение из матки, особенно в период родов или после родового периода, и которое приводит к частым диагностическим ошибкам.

Кровотечение – наиболее важный прогностический неблагоприятный фактор в течение болезни.

Возможны внутреннее, невидимое, кровотечение: в плевральную, брюшную полость, внутричерепное. Геморрагии – петехии, экхимозы и угрожающее жизни профузное кровотечение наиболее выражены именно при ККГЛ, чем при других геморрагических лихорадках.

Желудочно-кишечное кровотечение и кровоизлияние в мозг – наиболее частые причины летального исхода.

Осложнения со стороны сердца и легких может иметь место. При этом наблюдается острый респираторный дистресс-синдром, который проявляется влажными хрипами, кашель с кровянистыми выделениями, резкая одышка.

Тяжелые и смертельные случаи ККГЛ связаны с нарушениями функции сердца. Гепато- и спленомегалия отмечается у 20–40%.

Но не характерны иктеричность и гипербилирубинемия. В результате гепатита нарушается синтез факторов коагуляции, фибриногена, плазминогена, снижению альбумина и трансферрина. Признаки нарушения деятельности ЦНС проявляются в виде сильной головной боли, инверсии сна, бредового состояния, энцефалопатии. Возможны кровоизлияния в мозг.

ККГЛ без геморрагических проявлений. Эта форма инфекции протекает преимущественно в легкой форме, иногда в среднетяжелой. Для нее характерна невысокая и непродолжительная температура, относительно легко переносимые симптомы интоксикации. Могут доминировать лишь гастроинтестинальные симптомы. Со стороны общеклинических лабораторных исследований не удается выявить какие-либо характерные для ККГЛ признаки.

Диагностика представляет сложную задачу, так как больные дет могут переносить болезнь на ногах и не обращаются к врачам. Выявить таких больных можно лишь при расследовании вспышек ККГЛ, при лабораторном обследовании контактных.

Субклиническая форма. Форма ККГЛ без геморрагических проявлений протекает в легкой форме, иногда в среднетяжелой. Для нее характерна невысокая и непродолжительная температура, относительно легко переносимые симптомы интоксикации, гастроинтестинальные расстройства.

В 80 % случаев ККГЛ может протекать бессимптомно.

На это может указывать тот факт, что в популяции имеются люди имеющие антитела к ККГЛ, но отрицающие перенесенное ранее заболевания.

ККГЛ у детей. Публикации о ККГЛ у детей немногочисленны. Проанализированные работы по изучению клиники и последствий ККГЛ у детей показали, что клиника этой инфекции такая же у детей как у взрослых, однако летальность у детей оказалась существенно выше в Иране, чем в Турции.

ККГЛ у беременных. В литературе ограничено число статей о ККГЛ у беременных. В них отмечается, что болезнь весьма опасна для беременных, внутриутробная, неонатальная смерть достигает до 58 %, а материнская до 34 %. Вертикальная передача инфекции неизвестна. Это форма тяжелой преэклампсии, при которой помимо гипертонии и почечной дисфункции, имеются признаки гемолиза, увеличение активности трансаминаз, поражение печени и тромбоцитопения. Причина этого синдрома неизвестна. Он развивается на 28–36 нед. беременности примерно у 4–10 % женщин с тяжелой преэклапсией или эклапсией в конце беременности или вскоре после родов. Признаки данного синдрома: слабость, задержка жидкости, отеки, головная боль, тошнота, боль в животе, рвота, ухудшение зрения, кровотечение из носа, судороги. Также возможны ДВС, отслойка плаценты и недостаточность. Все эти симптомы напоминают ККГЛ. При ККГЛ гемолитической анемии не бывает, имеется лихорадка, геморрагический синдром и в анамнезе укус клеща, контакт со скотом, в крови выявляется РНК вируса / антитела к вирусу.

Учитывая избирательно тяжелое течение у беременных гепатита Е и эндемичность нашей страны по этому типу гепатита необходимо его дифференцировать с ККГЛ. Повышение активности трансаминаз, увеличение печени, тошнота, рвота, энцефалопатия, геморрагии, тромбоцитопения, снижение ПТИ характерны для тяжелого течения гепатита Е у беременных, и он в 20–40 % может привести к летальному исходу. Гепатит Е передается главным образом через инфицированную воду, болеют чаще женщины из сельских районов, быстро прогрессирует желтуха, диспепсические проявления. В отличии от ККГЛ у них в анамнезе отсутствует укус клеща, и при ККГЛ быстро нарастает геморрагические проявления на фоне лихорадки, которые не характерны для гепатита Е. При гепатите Е в крови выявляются анти-HEV IgM и РНК вируса гепатита Е.

Медицинские работники акушерско-гинекологического отделения в эндемичных регионах должны быть осведомлены о ККГЛ и принимать стандартные меры предосторожности при работе с женщинами, больными ККГЛ.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971207001993https://journals.tubitak.go v.tr/medical/vol44/iss1/28/ https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0166354213001939 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0166354204001639?via%3Dihub https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jdv.12145 https://link.springer.com/article/10.1186/s13256-018-1665-4 https://journals.lww.com/pidj/FullText/2008/06000/Clinical_and_Epidemiologic_Features_of.18.aspx

https://link.springer.com/article/10.1007/s00705-016-3162-7 https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/vbz.2013.1297 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971206000324

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971207001993 https://journals.tubitak.gov.tr/cgi/viewcontent.cgi?article=3101&context=medical https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971208014926 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0166354204001639?via%3Dihub https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2094967/ https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0166354204001639?via%3Dihub https://journals.lww.com/pidj/FullText/2008/06000/Clinical_and_Epidemiologic_Features_of.18.aspx

https://link.springer.com/article/10.1007/s00705-016-3162-7 https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/vbz.2013.1297 https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3372330/ https://link.springer.com/article/10.1186/1471-2334-9-35

Физикальное обследование

Критерии степени тяжести КГЛ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации и выраженности гемморагического синдрома):

Лабораторные исследования

Своевременная диагностика заболевания, прогнозирование ГС и адекватная терапия во многом определяют благоприятный исход заболевания. Лабораторная оценка клинических проявлений КГЛ проводится гематологическими, биохимическими, гемостазиологическими лабораторными тестами. Подтверждение диагноза осуществляется вирусологическими, серологическими и молекулярно-генетическими методами.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

-определение группы крови;

-определение резус-фактора;

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-коагулограмма;

-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);

-анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;

-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG методом ИФА;

-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;

-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.

Основная лабораторная диагностика:

Специфические лабораторные методы (уровень доказательств: А)

Лабораторная диагностика КГЛ основана на специфической индикации возбудителя ККГЛ или антител к нему. При исследовании материала от больных КГЛ используются следующие методы:

1. серологический - ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ);
2. молекулярно-генетический - ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией);
3. вирусологический метод.

Иммуноферментный анализ крови:

Лабораторная диагностика КГЛ включает проведение:
диагностических исследований клинического материала от людей с подозрением на заболевание КГЛ, умерших с подозрением на заболевание КГЛ и от лихорадки неясного генеза на эндемичных по КГЛ территориях;
лабораторных исследований полевого материала, собранного в природных биотопах КГЛ (клещи, мышевидные грызуны, птицы семейства врановых, сыворотка крови сельскохозяйственных животных) для изучения циркуляции вируса ККГЛ на данной территории.

https://docs.cntd.ru/document/1200096192

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени:

Материалом для исследования на наличие вируса ККГЛ является: цельная кровь, образцы сыворотки и плазмы крови, сгусток крови, секционный материал (печень, легкие, селезенка, почки, головной мозг).

Для ПЦР исследований материал от больных (кровь) забирают в ранние сроки от начала заболевания (до 7 дня), в период вирусемии. Для серологического исследования кровь отбирают дважды – на 5-7 день и на 10-14 день от начала заболевания, в случае необходимости забор крови может быть осуществлен и в более поздние сроки.

Отбор и упаковку проб клинического материала для лабораторного исследования на КГЛ осуществляют согласно действующим методическим указаниям по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий против КГЛ.

Забор проб для молекулярно-генетического исследования осуществляют в соответствии с действующими методическими указаниями по организации работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности и методическими рекомендациями по забору, транспортировке, хранению клинического материала для ПЦР - диагностики.

Хранят сыворотку крови при температуре от 2 ˚С до 8 ˚С не более 3 сут. при температуре не выше минус 16 ˚С - в течение 1 месяца, при температуре не выше минус 68 ˚С - в течение 1 года. Допускается только однократное замораживание-оттаивание материала. При замораживании клинического материала его транспортировка должна проводиться также в замороженном состоянии.

Транспортировку проб клинического материала для лабораторного исследования на КГЛ осуществляют согласно действующим методическим указаниям по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий против КГЛ.

Материал с направлением доставляют специально выделенным транспортом в сопровождении медицинского работника.

Если материал для исследований может быть доставлен в лабораторию в течение 2-4 ч, то его транспортируют в термосе с сухим льдом или термоконтейнере с хладоагентами. Если время доставки материала превышает 4 ч, его замораживают и доставляют в термоконтейнерах с сухим льдом. Биологический материал от больных (трупа) с подозрением на КГЛ отправляют в специализированную лабораторию не позднее 24 часов.

Отбор проб материала от людей (трупов) с подозрением на КГЛ осуществляет медицинский персонал с соблюдением требований противоэпидемического режима (во избежание внутрибольничного заражения) в соответствии с требованиями действующих санитарных правил по безопасности работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности). При заборе крови необходимо использование защитного костюма I типа.

Клинический диагноз КГЛ считают подтвержденным в случаях:
выделения вируса ККГЛ из крови больного;
выявления РНК вируса ККГЛ в клиническом материале, взятом на ранних сроках заболевания (в первые 5 - 7 дней);
обнаружения антител класса IgM в сыворотке крови в титре 1:800 и более (IgM появляются в крови на 5 - 7-й день болезни и достигают максимальных титров на 2 – 3 неделе);
четырехкратного нарастания титра антител (IgG появляются на 7-10-й день болезни) при исследовании парных сывороток крови на наличие антител класса IgG.

Сравнительная эффективность ПЦР и ИФА в разные периоды ККГЛ

https://crb.velizh.ru/cr/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F/%D0%9A%D1%80%D1%8B%D0%BC%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%B3%D0%B5% D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BB%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B0%20%D1%83%20%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85.pdf

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(06)70435-2/fulltext https://doi.org/10.1586/14787210.2015.1021782

Вирусологический метод.

Общий анализ крови:

Исследование системы гомеостаза.

Биохимический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Анализ на скрытую кровь :

Характерные лабораторные изменения для КГЛ

1. Лейкопения, тромбоцитопения, повышение количества нейтрофильных гранулоцитов, относительный лимфоцитоз, замедленные показатели СОЭ.
2. Умеренное повышение уровня билирубина; повышение активности АЛТ и АСТ до 2-5 норм.
3. Изменения состояния системы гемостаза проявляются, прежде всего, в виде нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена (тромбоцитопения, угнетение агрегационной способности Тр), а в последующем – лабораторных признаков развития ДВС-синдрома.

Вышеперечисленные сдвиги зависят от тяжести болезни, наличия ГСи развития полиорганных поражений.

http://pgssmp.ru/img/docs/28_KGL_metodichka.pdf

Инструментальные исследования:

ЭКГ:

УЗИ органов брюшной полости:

ФГДС:

Рентгенография органов грудной клетки:

Компьютерная томография головоного мозга:

Показания для консультации специалистов

Алгоритмы диагностики, алгоритмы подходов к лечению, алгоритмы маршрутизации пациентов

Рисунок 1

Алгоритм диагностики ККГЛ с методом ПЦР

(Создан на основе обзора 18 Европейских экспертов Bartolini B et at. 2019)

Рисунок 2

Алгортмдиагностики и ведения больных ККГЛ

Рисунок 3

Алгоритм диагностики тяжелого течения болезни

https://snipchi.ru/updoc/2019/KGL_2019_.pdf https://crb.velizh.ru/cr/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F/%D0%9A%D1%80%D1%8B%D0%BC%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BB%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B0%20%D1%83%20%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85.pdf

https://www.cmd-online.ru/upload/iblock/f44/f448b6e43b1f4edaf6ee23de2c3e7aa2.pdf

Рисунок 4

Алгоритм тактика лечения на стационарном уровне

BE-%D0%BA%D1%80%D1%8B%D0%BC%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-

%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0% B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BB%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0% B0-2018/16177

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ККГЛ от других геморрагичесих лихорадок представляет сложную задачу, так как они имеют много сходных черт.

Общая клиническая характеристика вирусных геморрагических лихорадок:

В РУз регистрируется только ККГЛ, остальные виды лихорадки не встречаются на нашей территории. Но они могут быть завезены к нам из эндемичных стран.

ККГЛ необходимо дифференцировать с инфекциями и соматическими болезнями, при которых отмечается геморрагический синдром.

Необходимо дифференцировать с инфекциями, при которых отмечается геморрагический синдром (Тяжелая лихорадка с тромбоцитопеническим синдромом, клещевые риккетсиозы, баррелиоз, желтая лихорадка, лихорадка денге и другие ГЛ). Также есть инфекции, которые могут протекать с геморрагическим синдромом – лептоспироз, менингококковая инфекция, гепатит Е у беременных и др. Клиника указанных инфекций описаны достаточно подробна в соответствующих литературных источниках.

https://books.google.co.uz/books?hl=ru&lr=&id=g-LLEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA212&dq=blumberg+l+enria+d+2014&ots=oG0Y7ylrig&sig=xLTqPuCSzp01q4_T4iMQ4UKssL0&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

Дифференциальная диагностика КГЛ возможна только с помощью лабораторных методов исследования.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3162818/#:~:text=The%20important%20differe ntial%20diagnoses%20for,such%20as%20meningococcal%20infections%2C%20Hantavirus

https://academic.oup.com/labmed/article/46/3/180/2657762

https://cyberleninka.ru/article/n/differentsialnaya-diagnostika-gemorragicheskoy-lihoradki-krym-kongo-na-sovremennom-etape

https://snipchi.ru/updoc/2019/KGL_2019_.pdf

Действия медицинского работника:

При обращении человека с подозрением на заболевание КГЛ за медицинской помощью медицинские работники должны принять меры по его экстренной госпитализации с целью дифференциальной диагностики и лечения вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра. Больных с подозрением на КГЛ необходимо госпитализировать в ближайшее инфекционное отделение, в отдельную палату или бокс.

При обращении человека за медицинской помощью вследствие укуса клещом осуществляется медицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневной двукратной термометрией.

Три основные задачи в лечении ККГЛ:

1. тщательный мониторинг свертываемости крови;
2. поддерживающая терапия с помощью СЗП, тромбомассы и эритроцитарной массы;
3. раннее назначение противовирусного лечения

Необходимо тщательно наблюдать за больными с ККГЛ для своевременного выявления признаков ухудшения клинического состояния (быстро прогрессирующий ДВС, шок), а при появлении таких признаков сразу же начинать интенстивную терапию.

https://docs.cntd.ru/document/499066529

Немедикаментозное ( без лекарств ) лечение

Режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации

Диета: стол №4 Питание щадящее:

в периоде кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели);

мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений);

в периоде реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Режим: строгий постельный в периоде разгара.

Медикаментозное лечение(препаратного) лечения

1. Этиотропное лечение

При подозрении на ККГЛ - немедленно начать терапию рибавирином, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения ;

лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания (период максимальной вирусной нагрузки);
продолжительность терапии составляет не более 10 суток;
критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания.

-Одновременно с противовирусной терапией введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы) иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов, по возможности в ранние сроки – пациентам с вероятным и подтвержденным случаем ККГЛ

Применение рибавирина у детей вызывает споры, так как в некоторых случаях выздоравливали дети, у которых не применялся рибавирин, и тем не менее ВОЗ рекомендует его использование у детей.
ВОЗ (2006) одобрила применение рибавирина для лечения ККГЛ и включила его в список основных лекарственных средств на основании его эффекта in vitro.

Таблица 1

Применение рибавирина при лечении ККГЛ.

Рекомендации CDC

Таблица 2

Применение рибавирина при лечении ККГЛ.

Рекомендации ВОЗ (WHO, 2016)

*Рибавирин развести в 150 мл физраствора и вводить капельно.
**Если имеется почечная недостаточность – снизить дозу

Таблица 3

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)

В списке экспертов ВОЗ (2008) по использованию лекарственных средств рекомендуется рибавирин при геморрагических лихорадках для лечения детей: 30 мг/кг первая доза, затем 15 мг/кг каждые 6 часов 4 дня, затем 7 мг/кг каждые 6 часов 6 дней. Эффективность рибавирина не доказана путем проведения рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований. Систематический обзор и мета-анализ не подтверждают его высокую эффективность при ККГЛ. При ККГЛ рибавирин следует назначать больному в первые дни отначала болезни (средний уровень доказательств – В). Учитывая ныне действующие рекомендации ВОЗ и СДС, следует назначать рибавирин больному в первые дни от начала болезни.

Противопоказания к применению рибавирина

Тяжелая анемия.

Сердечно-сосудистая патология.

Почечная недостаточность.

Печеночная недостаточность.

Грудное вскармливание.

Гиперчувствительность к препарату.

Необходим постоянный мониторинг крови при назначении этого препарата.

Возможные побочные действия рибовирина: гемолитическая анемия, гипокальцемия, гипомагнеземия, острый респираторный синдром, синусовая брадикардия, гепатит, поражение почек.

Применение рибовирина с целью профилактики после высокорискованного контакта

Что означает высокорискованный контакт с больным?

Укол инфицированной иглой или повреждение кожи острым инструментом.

Попадание на слизистую или поврежденную кожу крови или биожидкости от больного (например, попадание крови в глаз или рот).

Участие в неотложной помощи больному без одевания СИЗ (реанимация после остановки сердца, интубация, отсасывание аспирата и др.).

Продолжительный контакт или продолжающийся контакт с больным без СИЗ (например, сопровождение больного до больницы).

Постконтактная профилактика рибовирином

Профилактическая, ударная доза рибовирина в первый день per os 35 мг/кг (максимум 2,5 г), затем поддерживающая доза 15 мг/кг (максимум 1,0 г), каждые 8 часов 10 дней.

CDC рекомендовал для ПКП рибовирин по 500 мг х 4 р в день 7 дней.

Все контактные должны быть под наблюдением в течение 2 нед. с обязательным ежедневным двухкратным измерением температуры тела.

https://www.who.int/publications/i/item/9241563176https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf

https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/en-whs08-full.pdf

https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world- heatlth-statistics-2016.pdf https://crb.velizh.ru/cr/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F/%D0%9A%D1%80%D1%8B%D0%BC%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BB%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B0%20%D1%83%20%D0%B%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85.pdf

2. Специфический иммуноглобулин,кровь, плазма, сыворотка от реконвалесцентов имеют низкий уровень доказательств лечебный эффективности при ККГЛ (С). В мировой литературе нету надежных данных об эффективности плазмы реконвалесцентов при лечении ККГЛ.

В руководящих принципах Европейского директората по качеству лекарственных средств и здравоохранения для производства компонентов крови по состоянию на 2022 год еще не существует монографии на реконвалесцентную плазму. Помимо клинических испытаний, пока единственным способом назначения реконвалесцентной плазмы является так называемое сострадательное использование. Для этой процедуры требуется разрешение местного этического комитета. В Соединенных Штатах использование реконвалесцентной плазмы для лечения COVID-19 остается в рамках разрешения на экстренное использование Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Рекомендации по применению плазмы реконвалесцентов (информационный бюллетень FDA)

рекомендуется вводить 1 единицу реконвалесцентной плазмы (примерно 200 мл) в/в медленно в течении 1-4 часов. Педиатрическая дозировка 10 мл/кг в/в медленно в течении 1-4 часов. Необходимость повторных переливаний определяется на основании клинических и если возможно на уровне нейтрализации антител
Предпочтительно вводить реконвалесцентную плазму с высоким титром антител госпитализированным пациентам на ранних стадиях заболевания (предпочтительно в течение 3 дней после постановки диагноза).
Титр антител в плазме нельзя достоверно предсказать, поэтому, по возможности, его следует измерять перед применением.
Предпочтительно использование реконвалесцентный плазмы с высоким титром, что определяется титром нейтрализующих антител ≥250 в анализе нейтрализующих антител Broad Institute или пороговое значение S/C ≥12 в анализе OrthoVITROSIgG.
Использование реконвалесцентной плазмы с низким титром антител не разрешено.

https://www.fda.gov/media/141478/download

Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ККГЛ.

Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ):
инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;
объем инфузионной терапии составляет в среднем 30-50 мл/кг/сутки;
критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;
декстраны противопоказаны.

Заместительная терапия:

при гипопротеинемии:
альбумин 20% - 200-300 мл, внутривенно.

при гипокоагуляции:
свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.

Гемостатическая терапия:
этамзилат по 0,25 г 12,5% раствора через 6 часов внутримышечно/внутривенно;
менадиона натрия бисульфит 1% - 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно (доза определяется с учетом показателя ПТИ, ПВ).

Нутритивная поддержка (в случае невозможности энтерального питания) - парентеральное питание:

комплекс аминокислот 10% до 20 мл/кг в день, со скоростью введения до 1 мл/кг в час;
аминокислоты для парентерального питания 40 мл/кг в день, со скоростью до 2,5 мл/кг в час

Жаропонижающая терапия:

парацетамол 0,5 г, максимальная разовая доза 1г, максимальная суточная доза -4г. Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков могут спровоцировать кровотечение.

При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

омепразол 40 мг однократно внутрь, внутривенно;
фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.

Лечебная тактика в геморрагическом периоде ККГЛ Гемостатическая терапия:

этамзилат 12,5% раствор, 2-4 мл внутривенно; в суточной дозе 1,0 г с интервалом 4-6 часов.

Заместительная терапия:

СЗП: первая инфузия СЗП в объеме 15-20 мл/кг струйно;

повторные переливания - при отсутствии эффекта, в тех же объемах, через 6-8 часов [7].

Критерий эффективности переливания СЗП: прекращение кровотечения.

Восполнение ОЦК (в зависимости от объёма кровопотери):
компонентами крови человека,
объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов в дозе 15-20 мл/кг в сутки,
кристаллоидами (в том числе хлорид натрия 10% 4 мл/кг струйно);
противопоказаны препараты декстрозы и декстраны (полиглюкин, реополиглюкин).

Компоненты крови:

переливание концентрата тромбоцитов:
при снижении уровня тромбоцитов ниже 100х109/л в условиях активного жизне угрожающего кровотечения, внутреннего кровотечения, внутричерепного кровоизлияния;
при снижении уровня тромбоцитов ниже 50х109/л у пациентов с признаками кровотечения в условиях ДВС, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК;
при снижении уровня тромбоцитов ниже 20х109/л при отсутствии активного кровотечения у клинически стабильного пациента.

1 доза КТ на 10 кг массы пациента, трансфузия проводится внутривенно со скоростью 10 мл/кг/час. Критерии эффективности переливания КТ: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.

криопреципитат (при III стадии ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л с целью коррекции VIII фактора свертывания крови и фибриногена):1 доза КП на 10 кг массы больного.

Антипротеазная терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):

апротинин в дозе до 500 000 – 1000000 КИЕ/сут, болюсно.

Ранняя инотропная поддержка:

добутамином в дозе 1-5 мкг/кг в минуту.

При отсутствии эффекта - сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5г внутривенно)

Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений) полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя):

оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений
ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения
цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения
цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение
цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения

Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.

Таблица 4.

Неотложные реанимационные меры при шоке – осложнении ККГЛ

https://cmk.med04.ru/upload/CMK/doc/dock/AG/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D1%88%D0%BE%D0%BA.doc

https://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2014/06/19_Glava_19.pdf

https://volynka.ru/Articles/Text/1312

Свежезамороженная плазма (СЗП)

Для ее приготовления из крови отделяют форменные элементы крови путём центрифугирования или плазмофареза цельной крови и в плазме остается вода, электролиты, белки, включая глобулин и альбумин.

Плазма не содержит тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, но содержит полный набор факторов коагуляции. В ней также присутствует фибриноген.

Хранится при температуре –18°С или еще ниже и может храниться до 12 месяцев.

СЗП должна быть использована в течение 4–6 часов после оттаивания, так как факторы V и VIII разрушаются быстро.

Показания к переливанию СЗП:

ДВС,

массивное кровотечение,

коагулопатия,

тромбоцитопеническая пурпура,

печеночная недостаточность,

снижение ПТИ.

Как переливать:

Необходимо использовать СЗП той группы крови, что у больного.

В ургентных случаях если группа крови пациента неизвестна, допускается использование 1 группы СЗП.

Поскольку в СЗП нет эритроцитов, поэтому резус крови не имеет значения.

Объем СЗП для переливания – 10-15мл/кг/день разделив на два приема

Тромбоцитарная масса:
Тромбоциты, восстановленные из дозы крови.
Тромбоциты (концентрат тромбоцитов), полученные методом автоматического афереза.
Тромбоциты, объеденённые лейкоцитами.
Отмытые тромбоциты.
Воспроизведенный (универсальный) тромбоконцентрат.
1 дозу тромбоцитов получают после центрифугирования 1 дозы консервированной крови.
Так называемые тромбоциты восстановленные получают путем объединения нескольких доз тромбоцитов в одну дозу. 1 доза тромбомассы содержит 45–95 × 109 (≈70 × 109) тромбоцитов в ≈50 мл плазмы и 5–20 × 107 лейкоцитов.
Тромбомасса должна храниться при температуре 20–24°С, при постоянном помешивании в течение 5 дней

Показания к переливанию тромбомассы:

1. тромбоцитопения <30 000/мкл, (кровотечение из носа, обильное кровотечение из кожи, кровавая рвота, дегтеобразный стул);
2. тромбоцитопения <50 000/мкл в случае сильного кровотечения или сильного кровотечения в полости тела, вызывающего симптоматическую дисфункции органа;
3. тромбоцитопения <100 000/мкл в случае кровотечения в органах, где оно может быть особенно опасным (ЦНС, глазное яблоко), и постоянные кровотечения, требующие переливания эритромассы.

Техника переливания:

1. Тромбомассу переливают согласно AB0-совместимости с кровью реципиента. Тромбомассу Rh (+) можно перелить пациенту Rh (–) только в исключительных случаях.
2. Надо проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.
3. Переливание следует выполнить как можно быстрее после доставки тромбомассы в больницу.
4. Одноразовая доза: обычно 4–6 доз тромбомассы (≈1 доза/10 кг массы тела).

Эффективность тромбомассы:
Проверяют через 18–24 часа после трасфузии.
Число тромбоцитов у больного должно повыситься на 30 000-50 000.

Необходимо избегать применение анальгетиков, антипиретиков и противовосполительных средств (CDC,2008).

Для снижение гипертермии назначают парацетамол в сочетании с физическим охлаждением тела.

Таблица 5.

Показания к возмещению потеряной жидкости (кристаллоиды и синтетические коллоиды) и необходимость назначения эритроцитарной массы при ККГЛ при кровотечениях

Таблица 6

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Правила выписки:

Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений.

Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме – 7- 10 суток; среднетяжёлой – 10-14 суток; тяжёлой – 15-30 суток.

Отрицательный результат исследования в ПЦР РНК на ВККГЛ для исключения возможности заражения близких больного. Однако исследование РНК не всегда возможно в отдаленных от центра медицинских учреждениях. В литературе не описаны случаи обострения ККГЛ после выписки больных.

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ККГЛ:
срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ККГЛ - 3 месяца, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 месяцев;
наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии — участковый терапевт;
первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АлТ и АсТ проводят через 1 месяц после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Рекомендации:
полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;
обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов(Аевит, Дуовит, Мульти-Табс);
использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчинам и женщинам) не менее чем в течение 7 месяцев после лечения рибавирином.

Осложнения ККГЛ

Осложнения ККГЛ: тяжелые ЖКТ кровотечения, септический шок, ДВС, тромбофлебит, пневмония, острая почечная недостаточность, отек легких, острый респираторный дистресс синдром.

Летальность варьирует от 5% до 60%.

Ниже приведены основные клинические характеристики и критерии клинического диагноза шока и ДВС-синдрома, которые наиболее часто при ККГЛ приводят к летальному исходу. В связи с этим чрезвычайно важно своевременно распознать и начать реанимационные меры с целью предупреждения развития необратимых изменений в организме больного.

ДВС СИНДРОМ

Для оценки состояния нарушений уровня гемостаза используется набор клинических и лабораторных тестов:

1. Тесты, характеризующие сосудистый компонент гемостаза Установлено, что для КГЛ характерно, в первую очередь, нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Для оценки состояния сосудов при КГЛ могут быть использованы следующие пробы, доступные для выполнения в рутинной клинической практике медицинской сестрой:

проба щипка; проба считается положительной при появлении петехий или кровоподтека в области щипка;

проба жгута: проба считается положительной при появлении петехий более 10 в области очерченного круга ниже ямки локтевой вены на 1, 5-2 см после наложения манжеты на плечо с уровнем давления 80 мм рт. ст.

Лабораторные тесты для диагностики ДВС-синдрома

1-я группа лабораторных тестов направлена на скрининг или выявление грубых гемокоагуляционных нарушений:

Количества Тр.

ВСК по Ли-Уайту.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Протромбиновое время (ПВ) и протромбиновый индекс (ПИ).

Уровень фибриногена (Фг).

Тромбиновое время (ТВ).

D-димер.

Растворимые комплексы фибрина мономерного (РКФМ).

2-я группа исследований представлена наборами дополнительных тестов для разных клинических проявлений нарушений системы гемокоагуляции и фибринолиза. При количестве Тр<150 *109 /л и клинических проявлениях ГС в режиме суточного мониторинга показано проведение дополнительных лабораторных тестов, отражающих гемокоагуляционные нарушения и тяжесть ДВС-синдрома:

Антитромбин ІІІ.

Протеин С.

Протеин S.

Плазминоген и ТАП.

Время лизиса эуглобулиновых сгустков/ ХIIа зависимый фибринолиз

Продукты деградации фибриногна/фибрина (ПДФ)

https://cyberleninka.ru/article/n/disseminirovannoe-vnutrisosudistoe-svertyvanie-krovi-obzor-literatury

https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/41707/978-985-584-887-6pdf?sequence=1&isAllowed=y

https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf

Диагностика септического шока

Клинические признаки шока в зависимости от степени тяжести

Диагностика шока (септического шока) ВОЗ, 2016

Предположительный диагноз – «геморрагическая лихорадка» и плюс:

А/Д<90 мм рт. ст. и плюс наличие одного или более из следующих симптомов:

пульс > 100 в 1 мин;

ЧД > 24 в 1 мин

ненормальная температура тела (<36⁰С или >38⁰С).

Обязательные диагностические критерии сепсиса:

температура выше 38°С или гипотермия ниже 36°С;

тахикардия (ЧСС > 90 в мин.);

тахипноэ (ЧД>20 в мин. или раСО2<32 мм рт. ст.);

лейкоциты > 12 Х 109/л, или < 4 Х 109/л или незрелые формы более 10 %.

Факультативные диагностические критерии сепсиса:

бактериемия / вирусемия ( > 40 % случаев);

эндотоксемия (60–80 % случаев);

тромбоцитопения (< 100 Х109/л) в 10 % случаев;

снижение AT-III< 70 % (в 80 % случаев).

Тяжелый сепсис

Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией:

нарушение психического статуса (психоз, делирий, оглушение, сопор);

гипоксия: раО2 <75 мм рт. ст.;

олигурия (диурез < 30 мл/час);

тромбоцитопения или ДВС-синдром;

нарушение функции печени.

Гипотония определяется как систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижение систолического АД более чем на 40 мм рт. ст. от исходного при отсутствии других причин гипотонии.

Раннее выявление больных и своевременное начало терапии могут существенно снизить летальность. Запоздалое лечение шока с применением норадреналина увеличивает вероятность летального исхода на 5 % каждый час.

Рисунок 6.

Соответствие стадий шока стадиям ДВС в геморрагический период ККГЛ

https://cyberleninka.ru/article/n/septicheskiy-shok

https://journals.eco-vector.com/0026-9050/article/view/81892/ru_RU

https://iimmun.ru/iimm/article/view/1811

Диагностика ОДН

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/

https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-023-00658-3

https://emedicine.medscape.com/article/167981-overview?form=fpf#a4

Диагностика ОРДС

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436002/

https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(22)01439-8/fulltext

https://www.mdpi.com/2075-4418/13/9/1528