Конго-Крымская геморрагическая лихорадка

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60

Пересмотр
Дата пересмотра: 2019
2014 год (пересмотр 2019 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (клиника, диагностика, лечение, организация медицинской помощи): методическое пособие для врачей инфекционистов, реаниматологов, врачей общей практики. – Ставрополь, 2007. 3. Приложение 1 к приказу Председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РК от 28.03.2013 г. №84 «Протокол исследования системы эпидемиологического надзора и профилактического лечения Конго-Крымской геморрагической лихорадки» 4. Конго-Крымская геморрагическая лихорадка. Учебное методическое пособие. Ростов-на-Дону, 2009г. 5. С.А.Амиреев, Т.А.Муминов, В.П.Сергиев, К.С.Оспанов Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных и паразитарных болезнях, 2 том. Алматы, 2008г. 6.World Health Organization. Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker. February 2016. http://apps.who.int/ (last accessed 17 November 6, 2016). 6. Приказ МЗ РК №666 от 06.11.2009г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». 7. Приказ МЗ РК №756 от 31.10.2017г.О внесении изменений и дополнений в Приказ МЗ РК №666 от 06.11.2009г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». 8. Ministry of Health [MoH]-Government of Pakistan, National Institute of Health [NIH], Islamabad, and World Health Organization [WHO]. Guidelines for Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) [online]. MoH, NIH, WHO; 2005 Dec. Available at: http://www.whopak.org/pdf/guidelines_for_CCHF.pdf 9.Onder Ergonul, MD, MPH- BMJ Best Practice. Crimean-Congo haemorrhagic fever, 2018. Электронные ресурсы: - Crimean-Congo haemorrhagic fever: origins, reservoirs, transmission and guidelines. Published by: Public Health England Last published: 2016 -Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence. Published by: Department of Health (UK) Last published: 2015

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, высшая квалификационная категория;
2. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия»;
3. Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о.доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды», врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

A98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)

Клиническая классификация[1,2].

I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:

Тяжелая форма:

без полостных кровотечений;

с полостными кровотечениями.

Среднетяжелая форма:

без полостных кровотечений;

с полостными кровотечениями.

Легкая форма

II. ККГЛ без геморрагического синдрома:

среднетяжелая форма;

легкая форма

Выделяют следующие клинические периоды:
предгеморрагический или начальный;
геморрагический период соответствует разгару заболевания;
реконвалесцентный;
отдаленные последствия ККГЛ.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический

-лихорадка продолжительностью от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней;

-выраженная головная боль;

-резкая слабость;

-тошнота;

-рвота;

-отсутствие аппетита;

-нарушение сна;

-ломота в теле;

-мышечные боли;

-кровоточивость дёсен;

-геморрагическая энантема на слизистых оболочках;

-петехиальная сыпь;

-кровотечения (носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные);

-жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней;

-боли в животе.

Анамнез заболевания:

-острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.

Эпидемиологический анамнез [3]:

-пребывание в эндемичном для ККГЛ регионе;

-укус клеща или контакт с клещом;

-уход за животными;

-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации;

-контакт с кровью больного;

-нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).

Физикальное обследование:

-гиперемия и одутловатость лица;

-гиперемия верхней части шеи и плечевого пояса (симптом «капюшона»);

-инъекция сосудов склер;

-умеренная гиперемия зева;

-положительные симптомы «щипка», «жгута»;

-формирование постиньекционных гематом;

-геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой;

-кровоточивость десен или слизистых полости рта;

-кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные);

-увеличение печени характерно на 3-5 день болезни;

-в разгар заболевания отмечается: брадикардия до 40 в минуту, гипотония, приглушенность сердечных тонов.

Лабораторные исследования

Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:

Общий анализ крови:

-выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;

Общий анализ мочи:
в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия;

-в периоде разгара — гематурия.

Коагулограмма:

-При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.

-При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).

Биохимический анализ крови:

-уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ.

Анализ кала на скрытую кровь:

-положительный при внутрикишечном кровотечении.

Специфическая лабораторная диагностика [3]:

-в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;

-в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);

-при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);

-при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).

Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:

Предположительный случай

Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:

-сильная головная боль,

-мышечные боли,

-тошнота или рвота,

-боли в животе или диарея,

-положительный симптом жгута,

и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:

-укус или контакт с клещом,

-уход за животными (выпас, дойка и др.),

-наличие животных, включая собак в домашнем хозяйстве,

-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации,

-контакт с больным с кровотечением человеком,

-нахождение на открытой территории (работа в поле, отдых на природе и др.),

-работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами

Вероятный случай

Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:

-петехиальная сыпь

-кровотечения любой локализации (носовые, десневые, желудочно-кишечные, вагинальные, и др.)

-кровоизлияния

-положительный симптом жгута.

Подтвержденный случай

Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:

-Выявление РНК в ПЦР или антигена ККГЛ в ИФА

-Выявление антител IgM, IgG методом ИФА

-Выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);

ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);

Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);

КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).

Показания для консультаций узких специалистов:

-консультация невролога - при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК;

-консультация анестезиолога-реаниматолога - при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке;

-консультация кардиолога - при присоединении симптомов миокардита;

-консультация хирурга - при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум;

-консультация гинеколога – при беременности, метроррагии.

Диагностический алгоритм:

Основные (обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:

-сбор жалоб и анамнеза;

-тщательный эпидемиологический анамнез;

-физикальное обследование.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

-определение группы крови;

-определение резус-фактора;

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-коагулограмма;

-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);

-анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;

-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG методом ИФА;

-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;

-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.

Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ [3]:

1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;

2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);

3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
УЗИ почек, органов брюшной полости, малого таза;
ЭКГ;
Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики гемоторакса, пневмонии);
КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

Больные c предположительным/вероятным случаем ККГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар/инфекционное отделение.