Коклюш (Казахстан)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2002.577-580 с.
2) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2000. –460-478 с.
3) Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям- 2015. 133-179 с.
4) Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44–46.
5) Zouari A. The new health legacy: When pertussis becomes a heritage transmitted from mothers to infants // J. Med. Microbiol. 2011. Vol. 29, № 3. P. 613–619.
6) Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis in other countries. 2013; http://www.cdc.gov/pertussis/countries.html.
7) World Health Organization. SAGE Working Group on Pertussis Vaccines (established March 2013). Background pper. 2014; http://www.who.int/immunization/sage/meet- ings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf
8) Таточенко В.К. Коклюш – недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии 2014; 13: 2: 78–82.
9) Николаева И. В., Царегородцев А.Д Коклюш: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики. Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2015.№5. С 162-167.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола:

1. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
3. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
4. Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
5. Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
6. Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
7. Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
8. Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
9. Бочарникова Наталья Ивановна – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
10. Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «16» августа 2016 года

Протокол №9

Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.[1,2]

Паракоклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация: [1,2]

(Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год)

Классификация случаев коклюша:[6,7]

Клиническое определение заболевания:

Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша – центр контроля за заболеваниями, CDC США).

Подозрительный случай коклюша – отвечает клиническому определению заболевания.

Вероятный случай коклюша – соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша.

Подтвержденный случай коклюша – случай коклюша, ранее классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований"вероятный" случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как "подтвержденный".

При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:[1,2,4,5,9]

Диагностические критерии

Жалобы:
повышение температуры тела (редко);
кашель;
небольшая заложенность носа;
головная боль;
беспокойство, недомогание;
срыгивание, рвота после кашля;
судороги;
приступы апноэ;
кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез:
постепенное начало;
цикличное течение заболевания;
контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3–14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 – 2 недели от начала заболевания;
выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

Физикальное обследование:

В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

приступообразный кашель – короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз);
положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких – исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции:
(ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;
период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.

Критерии и формы тяжести типичного коклюша:

Особенности коклюша у детей раннего возраста:
Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
Период судорожного кашля удлинен до 6–8 недель.
Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля – часто во сне, после еды.
Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки – уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

Симптомы паракоклюша:
Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней.
Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5°С в катаральный и спазматический периоды.
Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней.
Спазматический период: продолжительность не более 14 дней;
Стертая (атипичная) форма – протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота;
При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.От коклюша данная форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля.
Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней.
Бактерионосительство – симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий.

Лабораторные исследования: [1,2,4,9]

ОАК:
в периферической крови лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ:
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании — 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых).

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками". Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).

Диагностический алгоритм: [1,2]

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:[1,2,4,5,9]

Жалобы:
повышение температуры тела (редко);
кашель;
небольшая заложенность носа;
головная боль;
беспокойство, недомогание;
срыгивание, рвота после кашля;
судороги;
приступы апноэ;
кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез:
постепенное начало;
цикличное течение заболевания;
контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания;
выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

Физикальное обследование:

В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции:
(ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;
период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

Лабораторные исследования:

ОАК:
в периферической крови лейкоцитоз (15–40х10 9/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ:
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis;

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании – 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Бактериологический метод – выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии, ателектазы);
МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
ЭЭГ при энцефалопатии.

Диагностический алгоритм:[1,2] см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
рентгенография органов грудной клетки;
определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4х кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках);
бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на коклюш и паракоклюш;
исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
ЭЭГ при энцефалопатии.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,4,9]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:[1,2,3,9] см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
госпитализация в Мельцеровский бокс;
для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий режим (с уменьшением

отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10–12°С нежелательны).

Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты.

Медикаментозное лечение:

При средней степени тяжести коклюша:
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]
с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]
этиотропная терапия – мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней или ампициллин 100мг/кг в/м, 3 раза в день в течение 7-10 дней или цефуроксим 50-100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7- 10 дней; [УД – А]
патогенетическая терапия: для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней;
с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности –нейроплегические средства: диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально или внутрь, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10–15 минут и дневной сон продолжается не менее 2,5–3 часа, а ночной 6–8 часов, длительность курса 6-7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират – от 2месяцев до 12 месяцев – по 10 капель, от 12месяцев до 3лет – по 15 капель, от 3лет и старше – по 20 капель через каждые 6 часов в течение 7–10 дней.

При тяжелой степени тяжести коклюша:
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]
с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]

Этиотропная терапия: [УД – А]

ампициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;

или

цефуроксим 50-100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;

или

мидекамицин 20-40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней;

или

азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день;

или

амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней.

Патогенетическая терапия:

Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней.

С целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности –нейроплегические средства: диазепам – 0,5% по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10–15 минут и дневной сон продолжается не менее 2,5–3 часа, а ночной 6–8 часов, длительность курса 6–7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2 месяцев до 12 месяцев – по 10 капель, от 12 месяцев до 3лет – по 15 капель, от 3 лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов 7–10 дней.

Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза.

С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); [УД – С]

При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия) – дегидратационная терапия – фуросемид 1% – 1-2 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2- 3 дней [УД – В], затем ацетазоламид 0,25г – 8 - 10 мг/кг в сутки [УД – В] один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трех- пяти курсов в сочетании с препаратами калия;

Показанием для назначения ГКС – гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств.

Гидрокортизон – 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней [УД – В].

При судорогах: [УД – С]

фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки);

или

диазепам – 0,5% - по 0,2- 0,5 мг/кг (в/м; в/в; ректально);

или

натрия оксибутират– 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).

противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия:

дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки – 3- 5 дней;

•оксигенотерапия.

при развитии пневмонии:

цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;

или

цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/ми/или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;

или

амикацин 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств:
цефуроксим 750, 1500 мг флакон; [УД – В]
мидекамицин таблетки по 0,4,суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг;[УД – А];
азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл; [УД – А]
ампициллин флакон по 500 мг и 1000 мг;[УД – В]
аминофиллин таблетки 150 мг, раствор для в/в инфузии 24 мг/мл, порошок для приема внутрь; [УД – С]
хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]
ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг;[УД – А]
парацетамол200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]
бутамират капли для приема внутрь по 20 мл, сироп для приема внутрь по 100 и 200 мл;
диазепам 0,5%раствор для инъекций по 2 мл.[УД – В]

Перечень дополнительных лекарственных средств

Дозы антибактериальных препаратов [1,2,4,9]

раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл;
раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл;
дексаметазон раствор для инъекций в 1 мл 0,004;
преднизолон 30 мг/мл, 25 мг/мл;
фуросемид 10мг/мл по 2,0 мл;
ацетазоламид 0,25 г;
фенобарбитал 0,05 и 0,1;
натрия оксибутират 20%раствор для инъекций по 10 мл;
гидрокортизон 125 мг/5 мл. раствор для инъекций;

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация окулиста при энцефалопатии (для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов);
консультация невропатолога (при судорожном синдроме);
консультация хирурга (при грыжах).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:[1,2]

наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
острая дыхательная недостаточность 2-3 степени;
острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
судороги;
нарушение сознания;
апноэ;
ДВС–синдром.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование спастического кашля;
нормализация лабораторных показателей;
отсутствие и купирование осложнений.

Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного коклюша проводят после купирования спастического кашля, нормализации лабораторных показателей и при отсутствии и купировании осложнений, не ранее 25-го дня с момента появления спастического кашля.

Диспансерному наблюдению подлежат:
реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
дети первого года жизни;
реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Схема осмотров детей врачами-специалистами:
врач детский – инфекционист или ВОП – через 2, 6 и 12 месяцев после выписки;
врач-пульмонолог через 2 и 6 месяцев;
врач-невропатолог через 2, 6 и 12 месяцев (по показаниям проводится параклиническое обследование – ЭЭГ).

Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.