Клещевой энцефалит
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 896–907. 2. Егембердиева Р.А. Клинико-эпидемиологические проявления некоторых природно-очаговых трансмиссивных инфекций в Казахстане // автореф. дис. … д-ра мед. наук - Бишкек, 2012. – 46 с. 3. Омуркулова Б.И. Клинико-иммунологические аспекты клещевого энцефалита и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий// автореф. дис….к-та мед.наук – Бишкек, 2014г. - 27с. 4. Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 483-491. 5. Иерусалимский А. П. Клещевой энцефалит: руководство для врачей/ А. П. Иерусалимский. - Новосибирск, 2001. – 258 с. 6. Карпов И.А., соавт. Энцефалиты в клинической практике, стр. 104-132 7. Браславец А.Я. Неотложная неврология. — 3-е издание. — Харьков, 2006. 8. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C., et al. Themanagement of encephalitis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303-27. 9. Приказ МЗРК № 623 от 15.12.2006г. «Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации». 10. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 11. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 31 марта 2015 года № 283 Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний". 12. Kollaritsch H et al. Background document on vaccines and vaccination against tick–borne encephalitis. Geneva, WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, 2011 13. KennedyP.G.Viralencephalitis:causes,differentialdiagnosis, and management. J NeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:i10. 14. Halperin J.J. Viralencephalitis– Background, Arboviruses, and Enteroviruses. In: Halperin J.J., eds.: Encephalitis: diagnosis and treatment. NewYork: Informa Healthcare, 2008;125-30.
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ
| IgM, IgG | Иммуноглобулины классов М,G |
|---|---|
| ВКЭ | Вирус клещевого энцефалита |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| ИТШ | Инфекционно-токсический шок |
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| КТ | Компьютерная томография |
| КЩС | Кислотно-щелочное состояние |
| КЭ | Клещевой энцефалит |
| МКБ | Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра |
| МРТ | Магнитно-резонансная томография |
| ОАК | Общий анализ крови |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
| РНК | Рибонуклеиновая кислота |
| СМЖ | Спинномозговая жидкость |
| СМП | Спинномозговая пункция |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ЦНС | Центральная нервная система |
| ЧМН | Черепно-мозговые нервы |
| ЭКГ | Электрокардиограмма |
| ЭЭГ | Электроэнцефалография |
Список разработчиков протокола:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
- Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
- Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
- Ивасив Иван Васильевич – PhD, кандидат медицинских наук, Центрально-Азиатский офис Центра по контролю заболеваний (CDC), клинический эпидемиолог.
- Саржанова Сауле Мырзабековна – ГКП «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения г. Алматы, заведующий отделением неврологии, врач невропатолог высшей категории.
- Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
-Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
-Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9
Клещевой энцефалит (син. весенне-летний энцефалит, таежный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) (англ. Encephalitis ocarina, Tick-borne encephalitis) -арбовирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и поражением ЦНС [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-9 | МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А84 | Клещевой вирусный энцефалит |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, травматологи, неврологи, инфекционисты, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, анестезиологи-реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
A84 – Клещевой вирусный энцефалит
Клещевой энцефалит (КЭ) может протекать в субклинической (в эндемичных регионах) и клинической формах. Соотношение клинических и бессимптомных форм в разных странах колеблется в пределах 1:300 - 1:1000.
Клиническая классификация клещевого энцефалита [4]
Выделяют 5 клинических форм:
лихорадочная;
менингеальная;
менингоэнцефалитическая;
менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая);
полирадикулоневритическая.
По степени тяжести:
лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая.
По течению:
острое;
хроническое (прогредиентное);
двухволновое течение с указанием формы второй волны.
Все клинические манифестные формы делятся на очаговые и неочаговые.
К неочаговым относят:
лихорадочная форма;
менингеальную форма.
К очаговым:
менингоэнцефалитическая;
менингоэнцефалополиомиелитическая;
полирадикулоневритическая.
Классификация хронических (прогредиентных) форм клещевого вирусного энцефалита:
Клиническая форма:
гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1 и 2.
По степени тяжести:
лёгкая (трудоспособность сохранена);
средняя (инвалидность 3 группы);
тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).
По времени возникновения хронического процесса:
инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).
По характеру течения хронического КЭ:
рецидивирующий;
непрерывно прогрессирующий;
абортивный.
По стадиям заболевания:
начальная;
нарастание (прогрессирование);
стабилизация;
терминальная.
По срокам развития:
первично-прогредиентная форма (впервые выявленная при отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ);
вторично-прогредиентная форма (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо развившееся в более поздний период после манифестной стадии).
Осложнения:
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и другие признаки поражения нервной системы.
Исходы:
выздоровление;
резидуальные (остаточные) явления;
летальный;
переход в хроническое (прогредиентное) течение.
Резидуальные (остаточные) явления
вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, рук, ног;
атрофия пораженных мышц;
снижение интеллекта;
эпилепсия.
Примеры формулировки диагноза:
Клещевой вирусный энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ – положительные).
Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение (ПЦР РНК вируса КЭ – положительная).
Осложнение: эпилептиформный синдром.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: [4,5]
Жалобы:
повышение температуры тела до 38-39°С;
головная боль (от умеренной до сильной);
слабость, недомогание;
мышечные боли;
тошнота.
Анамнез:
характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-390С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.
Эпидемиологический анамнез:
пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).
Физикальное обследование
Лихорадочная форма:
лихорадка 38-390С;
гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
болезнь длится 3-7 дней;
благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.
Неврологический статус:
Общим для всех форм является наличие общемозговой симптоматики, для очаговых форм - угнетения сознания и также сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
При КЭ проводится:
оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:
Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
лихорадка 390С и выше (продолжительность 7-14 дней);
сильная головная боль;
боль в глазных яблоках;
тошнота, рвота;
сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.
Менингоэнцефалитическая форма:
лихорадка 390С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
сильная головная боль;
боль в глазных яблоках;
тошнота, рвота;
заторможенность или потеря сознания;
выраженный тремор;
асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
бред;
галлюцинации;
возбуждение;
дезориентация в месте и во времени;
менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.
Диффузный менингоэнцефалит:
лихорадка;
эпилептические припадки;
псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
тремор рук;
угнетение глубоких рефлексов;
снижение мышечного тонуса.
Очаговый менингоэнцефалит:
спастические парезы конечностей;
парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
судорожный синдром;
эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).
Полиомиелитическая форма:
наиболее тяжелая форма болезни;
лихорадка разной степени выраженности;
общая слабость, повышенная утомляемость;
периодически возникающие подергивания мышц;
внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и ногах;
вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
вялые парезы рук и спастические – ног;
нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
атрофия мышц плечевого пояса;
нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.
Полирадикулоневритическая форма.
боли по ходу нервных стволов;
парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
симптом Лассега и Вассермана;
расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.
Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ
| легкая | средней тяжести | тяжелая |
|---|---|---|
| температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней | температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней | температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней |
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ
| симптомы | степень тяжести | ||
|---|---|---|---|
| легкая | средней тяжести | тяжелая | |
| тошнота, рвота | отсутствует | однократная | многократная |
| менингеальные симптомы | слабо выражены | выраженные | резко выражены |
Лабораторные исследования [4,5]:
ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х109/л, умеренное повышение СОЭ;
Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.
Инструментальные исследования
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
офтальмоскопия (по показаниям);
МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
УЗИ головного мозга (нейросонография).
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
металлическое инородное тело в глазнице;
внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
гемопоэтическая анемия (для контрастирования).
Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
тяжелая клаустрофобия;
металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.
Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a -ритма, наличие медленных J - и d - волн, острые пик – волны быстрого диапазона, неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.
Диагностический алгоритм
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.
Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
оценка уровня сознания;
определение менингеальных симптомов;
исключение состояния инфекционно-токсического шока.
Перед транспортировкой следует обязательно:
проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
время последнего мочеиспускания;
степень расстройства сознания;
при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: [4,5]
Жалобы:
повышение температуры тела до 38-39°С;
головная боль (от умеренной до сильной);
слабость, недомогание;
мышечные боли;
тошнота.
Анамнез:
характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-390С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.
Эпидемиологический анамнез:
пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).
Физикальное обследование:
Лихорадочная форма:
лихорадка 38-390С;
гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
болезнь длится 3-7 дней;
благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.
Неврологический статус:
Общим для всех форм является наличие общемозговой симптоматики, для очаговых форм - угнетения сознания и также сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
При КЭ проводится:
оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:
Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
лихорадка 390С и выше (продолжительность 7-14 дней);
сильная головная боль;
боль в глазных яблоках;
тошнота, рвота;
сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.
Менингоэнцефалитическая форма:
лихорадка 390С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
сильная головная боль;
боль в глазных яблоках;
тошнота, рвота;
заторможенность или потеря сознания;
выраженный тремор;
асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
бред;
галлюцинации;
возбуждение;
дезориентация в месте и во времени;
менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.
Диффузный менингоэнцефалит:
лихорадка;
эпилептические припадки;
псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
тремор рук;
угнетение глубоких рефлексов;
снижение мышечного тонуса.
Очаговый менингоэнцефалит:
спастические парезы конечностей;
парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
судорожный синдром;
эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).
Полиомиелитическая форма:
наиболее тяжелая форма болезни;
лихорадка разной степени выраженности;
общая слабость, повышенная утомляемость;
периодически возникающие подергивания мышц;
внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и ногах;
вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
вялые парезы рук и спастические – ног;
нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
атрофия мышц плечевого пояса;
нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.
Полирадикулоневритическая форма.
боли по ходу нервных стволов;
парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
симптом Лассега и Вассермана;
расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.
Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ
| легкая | средней тяжести | тяжелая |
|---|---|---|
| температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней | температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней | температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней |
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ
| симптомы | степень тяжести | ||
|---|---|---|---|
| легкая | средней тяжести | тяжелая | |
| тошнота, рвота | отсутствует | однократная | многократная |
| менингеальные симптомы | слабо выражены | выраженные | резко выражены |
Лабораторные исследования
[4,5]:
ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х109/л, умеренное повышение СОЭ;
Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.
Инструментальные исследования
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
офтальмоскопия (по показаниям);
МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
УЗИ головного мозга (нейросонография).
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
металлическое инородное тело в глазнице;
внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
гемопоэтическая анемия (для контрастирования).
Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
тяжелая клаустрофобия;
металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.
Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a - ритма, наличие медленных J - и d - волн, острые пик – волны быстрого диапазона, неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.
Диагностический алгоритм:
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.
Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.
Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
КЩС, электролиты крови (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
СМП (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
ИФА: определение антител класса IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита;
ПЦР РНК ВКЭ (кровь и ликвор).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови: общий белок, альбумин. При тяжелом течении – калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
бактериологическое исследование крови на стерильность;
ИФА на антитела классов M и G к Borrelia burgdorferi в крови;
ПЦР спинномозговой жидкости на ДНК вирусов простого герпеса 1, 2 и на ЦМВ (по показаниям).
Показания для исследования ликвора:
тяжелое течение лихорадочных форм (tº более 5 дней и выше 38º);
дифференциальный диагноз менингеальной формы КЭ с другими менингитами;
появление менингеальных знаков при любых формах клещевых инфекций;
двухволновое течение (на второй волне);
микст-инфекции;
очаговые формы (исключая бульбарные);
серонегативные варианты КЭ;
все не уточненные лихорадочные состояния.
Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития).
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Клещевой риккетсиоз | Инкубационный период 1-20 дней, в среднем 3-5 дней. Температура8-10 дней. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Нарушения сознания и психические расстройства (Изредка сомнолентность, бред, галлюцинации). Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. | Консультация инфекциониста | Яркая гиперемия зева, язычка, энантема на мягком нёбе. Первичный аффект. Регионарный лимфаденит. Гепатолиенальный синдром. Менингеальный синдром не характерен. Очаговые симптомы отсутствуют. |
| Омская геморрагическая лихорадка | Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 5-7 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Поражение лимфоузлов не характерно. | Консультация инфекциониста | Изменения со стороны слизистой ротоглотки «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе. На коже мелкие геморрагические высыпания. Характерны бронхиты, пневмонии. Менингеальный синдром не характерен. Нарушения сознания и психические расстройства не характерны. Очаговые симптомы отсутствуют. Лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево. |
| Клещевой боррелиоз | Инкубационный период 2-60 дней, в среднем 12 дней. Температура субфебрильная или фебрильная, 2-7 дней. Синдром инфекционного токсикоза умеренно выражен. Менингеальный синдром умеренно выражен. Возможны психические расстройства. парезы черепных нервов. Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. ЦСЖ: Умеренный лимфоцитарный цитоз от 200 до 300 клеток в 1мкл. | Консультация инфекциониста, ревматолога, дерматолога, невропатолога, кардиолога, окулиста. | Лёгкая гиперемия зева. Внешний вид больного не характерен. Первичный аффект, кольцевидная мигрирующая эритема, полиморфная сыпь, доброкачественная лимфоцитома. Регионарный лимфаденит. Поражение глаз, суставов, сердца, печени. Синдром Банноварта. |
| Лептоспироз | Инкубационный период 6-10 дней, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Поражение лимфоузлов не характерно. Менингеальный синдром выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентн ости до комы. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 100 до 500 клеток в 1 мкл. | Консультация инфекциониста, невропатолога. | Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Характерен. Синдром «капюшона»,склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, желтушность кожи и слизистых. Поражение мышц, сердца, печени, почек. Полиневриты, мозжечковая атаксия, атетоз. Анемия, тромбоцитопения. |
| Лихорадка Западного Нила | Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 дней. Температура фебрильная 2-14 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен. Поражение лимфоузлов не характерно. Поражения других органов и систем не характерны. Менингеальный синдром умеренно выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 20 до 1000 клеток в 1 мкл | Консультация инфекциониста, невропатолога. | Умеренная гиперемия зева. Пятнисто-папулезная сыпь. Вялые парезы и параличи, парезы черепных нервов. Нейтрофилёз без сдвига влево. |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Острая головная боль. Рвота, иногда судороги, менингеальный симптомокомплекс, психические расстройства(от небольшой спутанности, дезориентации до тяжелых психозов). Парезы черепных нервов, симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства). | Консультация невропатолога. | Острая головная боль, возникающая внезапно, ощущается больным как «удар кинжалом». Боль вначале имеет локальный характер в области лба, затылка, затем становится разлитой, с локализацией в шее, спине, ногах. В остром периоде вслед за церебральными симптомами повышается температура до 38-390С, но в отличие от КЭ, подъем отмечается не сразу, а лишь через 6-30 часов после кровоизлияния. В отличие от КЭ, инсульт возникает внезапно, ему не свойственна цикличность течения с развитием инфекционного токсикоза в дебюте болезни. Двигательные и чувствительные нарушения при КЭ нестойки, их обратное развитие наблюдается в сравнительно раннем периоде болезни. |
| Опухоль головного мозга | Разлитая сильная головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами, появлением очаговой симптоматики, судорог. | Консультация невропатолога. | Отличительными признаками опухолей являются: отсутствие интоксикации в начальном периоде болезни, торпидное течение на фоне проводимой терапии. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immunoglobulin against tick-borne encephalitis) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пропофол (Propofol) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Холина альфосцерат (Choline alfostserat) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Цитиколин (Citicoline) |
| Цитиколин (Citicoline) |
| Этил метилгидроксипиридина сукцинат (Ethyl Succinate metilgidroksipiridina) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на экстренную госпитализацию в стационар (отделения неврологии) для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры тела;
предупреждение развития осложнений.
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.
Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика КЭ проводится введением специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита (титр 1:80) в течение первых 96 часов (4суток) после укуса клеща согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
С целью экстренной профилактики препарат вводят в разовой дозе не привитым против КЭ или получившим неполный курс вакцинации, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.
В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование ВКЭ присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят в разовой дозе и привитым лицам.
В случае нового укуса клеща по истечении месяца после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе.
Препарат можно применять перед вероятным контактом с вирусом КЭ – укусом клеща в эндемичном районе (предэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. По истечении этого срока в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.
Противопоказанием являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, имеющим аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.) назначают курс антигистаминных препаратов в течение 8 дней после введения иммуноглобулина.
Во время беременности в 1 триместре введение специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита строго противопоказано. Во 2-3 триместрах введение специфического иммуноглобулина по жизненным показаниям после информированного согласия женщины, решение принимается комиссионно консилиумом с участием акушер-гинеколога, невропатолога, инфекциониста.
В дальнейшем после укуса клеща рекомендуется соблюдение режима (избегать перегреваний, инсоляций, переохлаждений, переутомлений, приема алкоголя, работы в ночную смену, командировок, хирургических операций, стоматологических манипуляций и вакцинаций). Проводится ежедневная термометрия. При появлении клинической симптоматики больной должен незамедлительно обратиться к врачу.
В случае проведения серологического исследования снятого с тела человека клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита и получения отрицательного результата, то иммуноглобулин не вводится[11](если клещ исследован в течение допустимого срока профилактики).
Вакцинопрофилактика (специфическая профилактика)
Стратегия ВОЗ иммунизации населения. В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период <5/100 000) или ограничена определенной географической зоной и определенными видами деятельности на открытом воздухе, иммунизация должна быть нацелена на когорты населения, наиболее активно пострадавшие. Лица, путешествующие из не эндемичных территорий в эндемичные, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе. Во всех эндемичных территориях информация о болезни, ее переносчике и особенностях передачи, а также о доступных профилактических мерах должна быть легко доступна, например, в школах, медицинских учреждениях и в туристических информационных брошюрах [12].
Вакцины для профилактики клещевого энцефалита:
Постэкспозиционная профилактика (вакцинация после укуса клеща) не рекомендуется.
Мониторинг состояния пациента:
На амбулаторном уровне в медицинской организации по месту жительства невропатологом проводится диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.
Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: [4,5,13,14]
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.
Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим – необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.
Диета – индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания – нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
| Стандартная схема лечения лихорадочной формы КЭ | Стандартная схема лечения менингеальной формы КЭ | Стандартная схема лечения очаговых форм КЭ | Альтернатив ная схема лечения при крайне тяжелом течении КЭ | Альтернатив ная схема лечения двухволнового течения КЭ |
|---|---|---|---|---|
| Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита[УД-B] | ||||
| Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела в/м, в течение 3-5 дней (до улучшения общего состояния, исчезновения лихорадки). Курсовая суточная доза не менее 21 мл. | Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2 раза в день с интервалом 10-12 часов, в/м, в течение не менее 5 дней (до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл. | Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2-3 раза в суткис интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов). Курсовая доза от 80 мл до 130 мл. | Разовая доза может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела. | Препарат применяют повторно по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений. |
| Если больным с менингеальной и очаговыми формами КЭ по каким-либо причинам в лихорадочной стадии заболевания специфическая терапия не проводилась, возможно введение иммуноглобулина и на стадии апирексии острого периода болезни на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10-12 часов. | ||||
| Решение о введении иммуноглобулина против клещевого энцефалита беременной принимается консилиумом в составе акушера-гинеколога, инфекциониста, невролога. | ||||
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия
(количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, КЩС крови, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
при средней степени тяжести инфекционного процесса больным - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
при тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно [УД-С];
0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно [УД-С].
Дегидратационная терапия (при внутричерепной гипертензии, профилактика отека головного мозга):
L -Лизин – эсцинат 5-10 мл 2р в день в/в капельно [УД – В]
MgSO4 5,0-10,0мл в/в
Лечение отека головного мозга:
маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД – В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,50 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
диклофенак по 3 мл в/м [УД – В]
или
кетопрофен 2 мл в/м [УД – В]
парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
трамадол 50–100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД – В]
или
ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора или струйно.
Глюкокортикостероиды:
При менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД – В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД – В]
Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД – В]
или
димедрол 1%-1,0 с анальгином 50%-2,0, в/м
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В]
или
гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А]
или
варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь
Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД – В]
или
карбамазепин 200 мг при судорогах, по назначению невролога( от 200 мг-600 мг) [УД – В]
Улучшение мозгового кровообращения:
В остром периоде при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД – В],
цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД – В],
глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД – В]
Нейропротекция:
аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 –8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД – В]
тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД – В]
пиридоксина гидрохлорид 1,0-2,0 в/м[УД – В]
Антибактериальные препараты (при тяжелых формах клещевого энцефалита, осложненных присоединением бактериальной инфекции):
цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
цефепим1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в). [УД – В]
ципрофлоксацин100мл х 2 раза/сут., в/в7-10 дней
Антибактериальные препараты резерва:
амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД – В]
ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД – В]
меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней [УД – В]
Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты (по показаниям):
Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД – В]
Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
Пропофол со скоростью 0,3–4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД – В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл
При инфекционно-токсическом шоке:
преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД – В]
допамин 10–15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД – В]
При развитии дыхательной недостаточности:
ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)
При бульбарных нарушениях :
ИВЛ;
прозерин 1,0мл п/к.
При нарушении гемостаза:
СЗП – по показаниям;
апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.
Перечень основных лекарственных средств:
человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита - раствор для инъекций по 1 мл в ампуле.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
преднизолон – раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
дексаметазон – раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
допамин – концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл;
раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
декстран – раствор для инфузий 400,0 мл;
декстроза – раствор для инфузий 100 мл;
свежезамороженная плазма для инфузий;
маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
L-лизина эсцинат – раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
варфарин – таблетки 2,5 мг, 3 мг, 5 мг
пентоксифиллин – 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
ципрофлоксацин – раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
ванкомицин – порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг;
амикацин – порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г; раствор для инъекций 100 мг/2 мл, 500 мг/2 мл;
флуконазол – раствор для инфузий 200 мг/100 мл; раствор для внутривенного введения 2 мг/мл;
трамадол – раствор для инъекций 100 мг/2мл, 50 мг/мл;
пропофол – эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; 20 мг/ мл; 200 мг/20мл; 500 мг/50 мл; эмульсия жировая для внутривенных вливаний 1 %;
аскорбиновая кислота – раствор для инъекций 5 %;
тиамина хлорид – раствор для инъекций 5 %;
пиридоксина гидрохлорид – раствор для инъекции 5 %;
мексидол – раствор для инъекций 2 мл;
диазепам – раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
карбамазепин – таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг;
цераксон раствор для инъекций 4 мл;
глиатиллин – раствор для инъекций 2 мл;
лидокаин – раствор для инъекций 1 %, 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %;
клемастин – раствор для инъекций 1 мг/мл.
Хирургическое лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
консультация аллерголога;
консультация психиатра при психических и поведенческих изменениях.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
бульбарные нарушения;
нарушения сознания;
отек – набухание головного мозга;
инфекционно-токсический шок;
тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
нестабильность гемодинамики;
нарушение функции дыхания;
пневмония, сепсис;
анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).
Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.
Клинические индикаторы:
стойкая нормализация температуры;
отсутствие интоксикации;
регресс неврологической симптоматики.
Лабораторные индикаторы:
нормализация показателей ОАК;
санация ликвора.
Дальнейшее ведение:
Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
инфекционно – токсический шок
отёк – набухание головного мозга
дислокационный синдром
эпилептический статус
На данном этапе проводится посиндромная терапия:
| Синдром | Препарат | Доза и кратность для взрослых |
|---|---|---|
| Судорожный | Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл) | 10 – 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата |
| Психомоторное возбуждение | Диазепам 0,5% – 0,1 мл/кг, но не более 2 мл | 10–20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата. |
| Диспепсический | Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг | Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3–4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно. |
| Цефалгический | Кетонал 2,0 в/м, ксефокам 8 мг), при отсутствие - анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м, при нестабильной гемодинамике MgSO 5,0 в/ на 10,0 физ. р-ра -0,9%- NaCL | В/м - 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно - 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки, Ксефокампо 8 мг – два укола в сутки. Доза препарата не должна быть выше 16 мг/сут. |
| Гипертермия | Парацетамол | 500-1000 мг внутрь |
| Инфекционно-токсический шок | Преднизолон60-90 мг в/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора NaCL. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5–6 л/мин Инфузионная терапия: 0,9% раствора NaCL. | Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. 0,9% раствор хлорида натрия Начать быструю инфузию – болюс не менее 10 мл/кг/ за 10–15 минут (возможно, введение физраствора шприцами). |
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
клещевой энцефалит независимо от формы, степени тяжести болезни.