Загрузка...

Кисты поджелудочной железы у детей | ДОЗАТОР

Кисты поджелудочной железы у детей

Страна
Казахстан

Год
2017

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года Протокол №24

Пересмотр
2017 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей М.: Медицина, 2006
2) Смирнов А.Н., Трунов В.О., Мордвин П.А. «Хирургическое лечение кист поджелудочной железы»; Детская хирургия, №6, 2015г, с 40-45
3) Мордвин П.А. «Эндохирургическое лечение кист поджелудочной железы у детей»// кандидатская диссертация// 2015г
4) Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy ; associate editor, Daniel J. Ostlie. — 5th ed. 2010
5) Makin E., Harrison P., Patel S., Davenport M. Pancreatic pseudocysts in children: Treatment by endoscopic cystgastrosstomy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012Ң 55:556
6) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук, и.о. директора РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г. Алматы.
Калабаева Мөлдiр Махсутханкызы – детский хирург отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
Оразалинов Азамат Жанабылович – детский хирург отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
Дженалаев Дамир Болатович – доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Дженалаев Болат Канапьянович – профессор, руководитель кафедры детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол №24

Киста поджелудочной железы – это ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое бывает врожденного характера или развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Согласно статистике, частота рождения детей с кистами поджелудочной железы (ПЖ) составляет 1: 100 000. Образование может локализоваться в головке, теле и хвосте органа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
K86.2	Киста поджелудочной железы
Q45.2	Врожденная киста поджелудочной железы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Б/х	биохимический
ОАК	общий анализ крови
МНО	международное нормализованное отношение
ЖК	женская консультация
УЗИ	ультразвуковое исследование
МРПХ	магнитно-резонансная панкреатохолеграфия
КТ	компьютерная томография
МРТ	магниторезонансная томография
ОДБ	областная детская больница
НСГ	нейросонография
ЦНС	центральная нервная система
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатамонотрансфераза
СРБ	С-реактивный белок
ЩФ	щелочная фосфатаза
ОЦК	объем циркулирующей крови
ИВБДВ	интегрированное ведение болезней детского возраста
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Классификация [1-4]:

Кисты поджелудочной железы — собирательное понятие, нет единой классификации.

Классификация кист поджелудочной железы:

Ложные:
1. А) воспалительного генеза: острые, хронические;
2. Б) посттравматические;
3. В) паразитарные;
4. Г) новообразования.
истинные:
1. А) врожденные: простые, поликистоз, дермоидные, фибринозно-кистозные;
2. Б) приобретенные: ретенционные, паразитарные, опухолевые.

Различают следующие виды кист:

Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
Приобретенные кисты поджелудочной железы:

ретенционные кисты - развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;
дегенерационные кисты - образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе;
пролиферационные кисты — полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;
паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

По месту локализации образования на органе можно выделить:
на теле органа;
на хвосте органа;
на головке органа, располагающиеся в полости сальниковой сумки.

Классификации кистозных поражений поджелудочной железы:

I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):

А. Врожденные:

единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;
панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других органах

(болезнь Гиппеля - Линдау);

3) фиброкистоз поджелудочной железы;

4) дермоидные кисты.

Б. Приобретенные:

1) ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока

любой этиологии);

2) паразитарные кисты;

3) опухолевые кисты:

а) доброкачественные;

б) злокачественные.

II. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):

A. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).

Б. Посттравматические:

вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреждений;
после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих

органах.

B. Идиопатические.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Выраженность симптомов зависит от:
размеров кисты;
возраста ребенка;
нарушения пассажа панкреатического сока.

Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступообразный характер, возникают чувство распирания, тошнота.

Киста заявляет о себе лишь тогда, когда начинает расти или когда её развитию сопутствует воспалительный процесс. В таких случаях происходит следующее:

боли в эпигастральной области;
постоянные позывы к рвоте;
желтизна кожных покровов.

Кроме того, сдавливая нервные сплетения, находящиеся по соседству с кистой, она может проявляться такими признаками: отрыжка, изжога, диарея, тошнота, чувство тяжести в животе.

Рост кисты может завершиться тем, что достигшее больших размеров новообразование начнёт негативно влиять на функционирование других внутренних органов. Желтизна кожных покровов — ни что иное как признак того, что капсула кисты оказывает давление на желчный пузырь. Вследствие этого отток желчи из органа нарушается. Как результат — механическая желтуха у ребёнка. При значительном росте кисты нередко можно пропальпировать плотное безболезненное опухолевидное образование с довольно четкими границами. Так же у детей в анамнезе надо уточнять была ли травма живота

Лабораторные исследования (УД – В) [1-3]:
общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ
биохимический анализ крови – возможно повышение амилазы, повышение билирубина за счет прямой фракции, повышение трансаминаз, повышение тимоловой пробы, повышение щелочной фосфатазы,
коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
общий анализ мочи – может отмечаться повышение амилазы мочи
копрограмма – возможно разжижение стула, наличие непереваримой пищи, появление нейтрального жира, непериваренных мышечных волокон (признаки панкреатита)

Инструментальные исследования;

ультразвуковое обследование – в ходе обследования брюшной полости оценивается состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры, кровоснабжение;
пренатальное УЗИ плода – определение кистозного образования в брюшной полости у плода;
КТ органов брюшной полости – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям;
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – определить состояние билиопанкреатических путей (обнаружение наличия кистозного образования в поджелудочной железе).
МРТ (МРПХ) – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям

Показания для консультации специалистов:
консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
консультация детского инфекциониста – для исключения вирусного гепатита;
консультация гепатолога – для исключения и выявления патологии печени;
консультация эндокринолога – для исключения патологии экзокринной функции поджелудочной железы

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Кистозная трансформация общего желчного протока у детей	Желтушность кожных покровов, боли в животе, наличие кистозного образования у ворот печени	ОАК, Б/х анализ крови, коагулограмма, УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости	· Гипербилирубинемия за счет прямой фракции · На УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости – кистозное расширение общего желчного протока
Киста головки поджелудочной железы	Боли в животе, наличие кистозного образования в брюшной полости. Возможно желтушность кожных покровов	Биохимический анализ крови, амилаза мочи, УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости.	· повышение амилазы мочи и крови; · расположение кисты в поджелудочной железе
Паразитарные кисты печени	Наличие кистозного образования печени.	УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости	· кисты печени с течением времени увеличиваются в размерах, они неотделимы от печени (ультразвуковое сканирование); · не вызывают клиники холестаза; · имеют положительные специфические реакции для уточнения паразитарной (эхинококк) природы кисты.

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]: при выявлении воспалительных данных, данных за панкреатит, необходимо провести лечение панкреатита назначить антибактериальную терапию. Дети с кистой поджелудочной железы маленьких размеров, должны находятся под наблюдением врача педиатра (гастроэнтеролога) и детского хирурга.

Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента и возраста. Дети младшего возраста – грудное молоко или смеси (гипоаллергенные). Диета: Стол № 5п, с исключением острых, жирных, жареных блюд, консервированных продуктов

Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.

Лечение на амбулаторном этапе зависит от наличия того или иного синдрома.

при анемическом синдроме – препараты железа
при панкреатите – ферменты панкреаса
при желтушном синдроме – желчегонные препараты;
при симптомах холангита – назначение антибактериальной терапии
при болевом синдроме – назначить спазмолитики
при наличии инфекционных осложнений – антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При увеличении размеров кисты поджелудочной железы на УЗИ ОБП контроле в динамике, ребенка необходимо направить в стационар для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
При неэффективности амбулаторного лечения, ребенка необходимо госпитализировать в стационар для обследования и решения вопроса оперативного лечения.

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация лабораторных показателей;
купирование диспепсических явлений.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-4]:

В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. При отсутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявлений, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудочной железой. Крайне важной представляется оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выраженности в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно отвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов портальной системы. Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2 - 4 мес после стихания приступа. В противоположность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На сегодняшний день считают, что выполнение оперативного вмешательства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, подозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Немедикаментозное лечение:
Режим – палатный.
Диета: Стол №0, №5п, грудным детям материнское молоко или смеси по возрасту гипоаллергенные;
уход за центральным катетером;
уход за назогастральным зондом;
уход за дренажной трубкой;
ежедневная перевязка 1 раз в день;
промывание мочевого катетера теплым раствором фурацилина 3х4 раза в день.

Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.

восполняющее дефицит ферментов поджелудочной железы (панкреатинин) - в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
антипротеолитическое (апротинин) – по показаниям во время или после операции, при геморрагических осложнениях, профилактика послеоперационного панктреатина
гемостатическая терапия (этамзилат) – в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки (при панкреатите и холангитах);
антимикотическая терапия, эубиотикотерапия – для профилактики дисбактериоза кишечника и грибковых заболеваний;
обезболивание ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
парентеральное питание (аминоплазмаль, аминовен, инфезол, липофундин)
инфузионная терапия – для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – в раннем послеоперационном периоде и с дезинтоксикационной целью;
желчегонные препараты (урсодезоксихоливая кислота)

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства (антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба)
1.	Цефуроксим или	в/м, в/в	для хирургической профилактики детям от 1мес до 18лет цефуроксим рекомендовано вводить внутривенно за 30минут до процедуры 50 mg/kg (max. 1.5 g), в последующем в/м либо в/в по 30 mg/kg (max. 750 mg) каждые 8часов для процедур высокого риска инфекции	7-10 дней	В [6]
2.	Цефтазидим или	в/м, в/в	Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза.	7-10 дней	В [6]
4.	Амикацин или	в/м, в/в	Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней.	7-10 дней	В [6]
5.	Гентамицин или	в/м, в/в	В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.	7 дней	В [6]
6.	Метронидазол	в/в, per os	Неонатальный период 5–10 mg/kg в 2приёма. Дети от 1мес до 1года 5–10 mg/kg в 2 приёма. Дети от 1 года до 18лет 10 mg/kg (max. 600 mg) в 2 приёма.	7-10 дней	В [6]
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза)
	Флуконазол	в/в	При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг.	7-10 дней	В [6]
Симптоматическая терапия
	Альбумин 10%.	в/в	В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (по показаниям)	по показаниям	С [6]
	Альбумин 20%.	в/в	Разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей (по показаниям)	по показаниям	С [6]
	Фуросемид	в/м, в/в	Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг.	по показаниям	В [6]
Препараты парэнтерального питания
	Комплекс аминокислот для парентерального питания	в/в	1,5-2,5 г аминокислот на 1 кг веса массы в сутки, или 15-25 мл раствора Аминовен инфанта 10% на 1 кг массы тела в сутки.	По показаниям	С [6]
	Комплекс аминокислот	в/в	Аминокислоты	По показаниям	С [6]
	Жировые эмульсии	в/в	Новорожденные (до 28 дней): 2-3 г (до 4 г) липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 20-30 мл (до 40 мл)/кг массы тела/сут. Дети с 29 дней до 5 лет включительно: 1-3 г липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 10-30 мл/кг массы тела/сут.	По показаниям	С [6]
Гемостатики
	Этамзилат	в/в	Однократная доза 12,5 мг/кг массы тела (0,1 мл = 12,5 мг). Введение препарата проводят каждые б часов в течение 4 суток до совокупной дозы 200 мг/кг.	По показаниям	С [6]
	Апротинин	в/в			С [6]
Ферменты
	Микрокапсулярные панкреатические ферменты	энтерально	(с целью заместительной ферментной терапии при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии) при полной внешнесекреторной недостаточности – 400 000 ЕД в сутки: у детей от 3 до 12 лет назначается не более 15000 ЕД липазы на 1 кг веса; для детей старше 12 лет 15000-20000 ЕД липазы на 1 кг веса в сутки. Суточная доза: для детей до 1,5 лет – 50 тыс. ЕД; старше 1,5 лет – 100 тыс.ЕД	По показаниям
	Апротинин	в/в		По показаниям

Перечень дополнительных лекарственных средств:
противовирусная терапия при сопутствующей патологии;
муколитики, бронхолитики при сопутствующей патологии;
неврологические препараты при сопутствующей патологии;
препараты железа для лечения анемии

Хирургическое вмешательство:

Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидивной после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в тактике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с

наружными свищами и без них.

В основу стандартных хирургичеких вмешательств следует отнести четыре основные методики:

наружное дренирование (оперативное или пункционное) – предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно выполнить ревизию всех отделов желези и окружающих тканей;
внутренне дренирование (марсупилизация) – операция заключается в наложении соустья между кистой и пищеварительным трактом – желудком, тощей кишкой или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от расположения кисты поджелудочной железы). Последние годы выполняется операция - внутреннее дренирование на У-образной изолированной петле по Ру; так же используется эндоскопический метод внутреннего дренирования;
частичное удаление кисты;
полное удаление кисты (экстирпация)

Показания:
Клиническое и лабораторно – инструментальные подтверждение кисты поджелудочной железы;
Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения;
Наличие убедительных клинических признаков или обоснованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.

Противопоказания:
относительное противопоказание период новорожденности при отсутствии признаков панкреатита;
относительное противопоказание маленькие размеры кисты (меньше 3х см).

Дальнейшее ведение:
при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением детского хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов по показаниям;
детям, которым установили диагноз врожденная киста поджелудочной железы в периоде новорожденности и нет данных за обострение панкреатита рекомендовано оперативное вмешательство выполнять в более старшем возрасте в плановом порядке. Эти дети находятся под амбулаторным наблюдением у хирурга и гастроэнтеролога. Дети, которые перенесли оперативное лечение, так же должны находится под амбулаторным наблюдением у хирурга в течение 1 года, у гастроэнтеролога длительно.
При ложных дегенерационных кистах поджелудочной железы необходимо отсроченное оперативное вмешательство через от 2 до 6 месяцев после получения травмы и развития кисты.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение (регресс) кистозного образования;
заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
отсутствие желтухи;
нормализация лабораторных показателей;

отсутствие кистозного образования поджелудочной железы на УЗИ ОБП и КТ ОБП.

Госпитализация