Кистозная болезнь почек у детей
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол №10 от 4 июля 2014
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1) Международная классификация болезней. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. МКБ – 10.
2) Э. Лойман, А.Н.Цыгин, А.А.Саркисян. Детская нефрология. Практическое руководство. Москва, 2010г.
3) J.M.Kissane в книге Pediatric Nephrology-2012/ Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb
4) K/DOQI Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация. 2012. www.nefro.ru/standard/doqi_ckd/kdoqickd.htm
5) Канатбаева А.Б., Абеуова Б.А., Кабулбаев К.А. и др. Клинические симптомы и синдромы в нефрологии (учебное пособие)// Алматы, 2010, 50 стр.
6) Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей.//Издательство: Левша. Санкт-Петербург , 2008 год, 600 стр.
7) Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей// ГЭОТАР-Медиа. Москва. 2008. 384стр.
8) Крис А.О'Каллагхан. Наглядная нефрология // Москва. 2009. Перевод с англ. под ред. Е.М. Шилова, 128 стр.
9) Jafar TH, Schmid CH, Landa M et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73–87.
10) Indian Pediatric Nephrology Group. Evaluation and management of hypertension. Indian Pediatr 2007;44:103-21.
11) Paediatric nephrology / Lesley Rees [et al.].—2nd ed. p. ; cm.—(Oxford specialist handbooks in paediatrics) 2012.Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
- Абеуова Б.А., д.м.н., заведующая кафедрой педиатрии и детской хирургии ФНПР РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»;
- Нигматуллина Н.Б., к.м.н., нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
- Алтынова В.Х., к.м.н., нефролог высшей категории, заведующая отделением диализа АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
- Ахмадьяр Н.С., д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства».
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Мулдахметов М.С., д.м.н. профессор, заведующий кафедрой детских болезней АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от 4 июля 2014 года
Кистозная болезнь почек – это заболевание почек, характеризующееся наличием в паренхиме почек кист, разделенных как самой почечной тканью, так и соединительно-тканными прослойками [2].
Синонимы: цилиопатии, кистозные заболевания почек.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Кистозная болезнь почек у детей
Код протокола:
Коды по МКБ10 [1]:
Q61 – Кистозная болезнь почек
Q61.0 – Врожденная одиночная киста почки
Q61.1 – Поликистоз почки, детский тип
Q61.3 – Поликистоз почки неуточненный
Q61.4 – Дисплазия почки
Q61.5 – Медуллярный кистоз почки
Q61.8 – Другие кистозные болезни почек
Q61.9 – Кистозная болезнь почек неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АДПКП – аутосомно-доминантный поликистоз почек
АДТ – аутосомно-доминантный тип
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АРПКП – аутомосно-рецессивный поликистоз почек
АРТ – аутомосно-рецессивный тип
АСТ – аспаратаминотрансфераза
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина
иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИМС – инфекция мочевой системы
ИФА – иммуноферментный анализ
КЗП – кистозные заболевания почек
КТ – компьютерная томография
МВП – мочевыводящие пути
МКБ – Международная классификация болезней
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитнорезонансная томография
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразно-цепная реакция
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
тХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ХБП – хроническая болезнь почек
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЭКГ – электрокардиограмма
Эхо КГ – эхокардиография
K/DOQI – (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) - Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, нефрологи, врачи общей практики.
Q61.0 – Врожденная одиночная киста почки
Q61.4 – Дисплазия почки
Q61.8 – Другие кистозные болезни почек
Q61.9 – Кистозная болезнь почек неуточненная
Q61.5 – Медуллярный кистоз почки
Q61.3 – Поликистоз почки неуточненный
Q61.1 – Поликистоз почки, детский тип
Классификация почечных кист [3]:
I. Кистозные дисплазии почек:
Мультикистозная почка (тотальная почечная дисплазия)
Кистозная дисплазия с обструкцией МВП
Сегментарная дисплазия (с эктопическим уретероцеле)
Диффузная кистозная дисплазия (с тератогенными синдромами и не-синдромальная)
II. Поликистозная болезнь почек:
Аутосомно-рецессивная
Аутосомно-доминантная
III. Гломерулярная кистозная болезнь
IV. Медуллярные почечные кисты:
Медуллярная губчатая почка
Медуллярная кистозная болезнь
V. Простые почечные кисты и мультилокулярная кистозная нефрома
VI. Приобретенные кисты почек.
По состоянию функции почек:
Таблица 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002) [3]:
| Стадия | Описание | СКФ (мл/мин/1,73м2) |
|---|---|---|
| I | Повреждение почек с нормальной или ↑СКФ | ≥90 |
| II | Повреждение почек с легким ↓СКФ | 89 - 60 |
| III | Умеренное ↓СКФ | 59 - 30 |
| IV | Тяжелое ↓СКФ | 29 - 15 |
| V | Почечная недостаточность | ≤15 (диализ) |
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (6 параметров);
ОАМ;
Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
УЗИ почек.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗИ органов брюшной полости.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
ОАК (6 параметров);
ОАМ;
Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
УЗИ почек.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК (6 параметров);
ОАМ;
Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, калий, натрий, хлориды, железо, кальций, магний, фосфор);
Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО);
Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:
рост (см) х коэффициент
СКФ = -------------------------------------
креатинин плазмы
(креатинин в мкмоль/л)
Коэффициент:
новорожденные 33-40
препубертатный период 38-48
постпубертатный период 48-62
Определение газов крови;
Определение вирусов гепатитов В и С, герпетической инфекции, ЦМВИ методом ПЦР;
Бактериологическое исследование мочи;
УЗИ органов брюшной полости
УЗДГ сосудов почек;
УЗДГ сосудов печени.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Рентгенография грудной клетки (в одной проекции);
КТ брюшного сегмента (наличие кист почек при УЗИ с целью исключения обструкции мочевых путей, уточнения локализации и размеров кист, проводится при неактивной ИМС);
МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства (наличие кист почек при УЗИ с целью исключения обструкции мочевых путей, уточнение локализации и размеров кист, проводится при неактивной ИМС);
ЭКГ;
ЭхоКГ;
сцинтиграфия динамическая почек (определение сохранности паренхимы почек).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы и анамнез
Жалобы отсутствуют.
Анамнез
АДПКП в пренатальном УЗИ: массивные почки, олиго-гидроамнион, часто перинатальная смерть из-за дыхательной недостаточности в семейном анамнезе. Нередко в ранних стадиях – одностороннее поражение.
АРПКП: гипоплазию легких, специфические черты лица (эпикант, приплюснутый нос, срезанный подбородок, крыловидные кожные складки, низко расположенные уши) деформации верхних и нижних конечностей (искривление костей, косолапость, врожденные вывихи бедра).
Физикальное обследование
АГ в первые месяцы жизни (диагностируется в 5-40%).
Кисты печени у 50% больных (чаще девочки).
Пальпаторно: определение больших почек.
Поздние проявления АРПКП: большие почки и гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, фиброз печени. Преимущественное поражение либо почек, либо печени [2,3,4].
Лабораторные исследования:
ОАК – анемия;
ОАМ – выраженная гематурия или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия;
Биохимический анализ крови – повышение креатинина и нарушение функций почек (падение СКФ менее 90 мл/мин).
Инструментальные исследования
УЗИ почек – большие гиперэхогенные образования с нарушением/отсутствием кортико-медуллярной дифференциации:
При АРПКП – мелкие веретенообразные кисты, представленные в виде гранулярных включений;
При АДПКП – наличие больших кист даже у маленьких детей. [2,5-7].
КТ/МРТ – большие размеры почек, кисты различных размеров в почках и/или печени.
УЗДГ сосудов почек и печени – нарушение кровотока.
Показания для консультации специалистов (с указанием цели консультации)
консультация генетика – с целью генетической консультации;
консультация отоларинголога – с целью выявления и санации очагов хронической инфекции;
консультация стоматолога с целью выявления и санации очагов хронической инфекции;
консультация гинеколога – при воспалительных заболеваниях наружных половых органов;
консультация аллерголога при проявлениях аллергии;
консультация окулиста с целью оценки изменений микрососудов, выявления аномалии зрения;
консультация сурдолога с целью выявления нарушений слуха;
консультация эндокринолога с целью выявления эндокринных нарушений и их медикаментозной коррекции;
консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, нарушениях со стороны ЭКГ;
консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции;
консультация уролога – с целью определения показаний оперативного лечения;
консультация анестезиолога-реаниматолога – перед проведением КТ, МРТ почек у детей раннего возраста, катетеризации центральных вен.
Дифференциальный диагноз (в виде таблицы):
Дифференциальная диагностика КЗП у детей проводится в соответствии с таблицами 2 и 3.
Таблица 2. Синдромы, сопровождающиеся кистозными заболеваниями почек [2,5]
| Заболевание | Наследование | Клинические проявления (помимо почечных кист) |
|---|---|---|
| Синдром Бардет-Бидл | АРТ | Тучность, гипогонадизм, дегенерация сетчатки, нарушенеи когнитивной функции, полидактилия, почечная дисфункция |
| Бронхио-ото-ренальный синдром (БОР) | АДТ (большая вариабельность экспрессии) | Бронхиальные кисты/фистулы, порок развития внешнего уха, околоушные впадинки (pits), нарушение слуха, почечная дисфункция |
| Синдром Жубера | АРТ | Гипоплазия мозжечка, задержка развития, неврологические симптомы, фиброзные изменения печени |
| Синдром Меккеля-Грубера | АРТ | Аномалии центральной нервной системы, полидактилия, фиброкистозное поражение печени |
| Синдром Жена (асфиксическая торакальная дистрофия) | АРТ | Сильно сжатая грудная клетка с дыхательной недостаточностью, аномалии скелета, полидактилия, врожденный фиброз печени |
| Синдром почечных кист и диабета | АДТ (большая вариабельность, часто спонтанные мутации) | Сахарный диабет молодого зрелого возраста, аномалии половых органов, гиперурикемия, нарушении функции печени |
Таблица 3. Характеристика аутосомно-рецессивного и аутосомно-доминантного поликистоза почек [2,5]
| Критерии | АРПКП | АДПКП |
|---|---|---|
| Частота | 1 : 20 000 | 1 : 400 – 1000 |
| Гистопатология почек | Массивно, симметрично увеличенные почки (бобовидные). | В целом увеличенные, но обычно в меньшей степени почки. |
| Локализация кист | Расширенные собирательные трубочки и дистальные канальцы. | Кисты, исходящие из всех участков нефрона, включая клубочки. |
| УЗИ и диаметр кист | Сначала гранулярная структура «соль-перец», повышенная эхогенность коркового и мозгового слоев из-за небольших часто невидимых кист (обычно < 2 мм); с возрастом кисты увеличиваются до многих см аналогично АДПКП. | Кисты различных размеров в корковом и мозговом слоях (обычно много больших кист у взрослых). В начале кисты обычно небольшие, однако могут достигать многих см в раннем детстве. |
| Патология печени | Обязательна: аномалия развития пограничной пластинки/врожденный фиброз печени с гиперплазией желточного протока и портальным фиброзом (как при болезни Кароли) | Кисты печени часто у взрослых, редко у детей. Иногда аномалии развития пограничной пластинки/ врожденный фиброз печени. |
| Сопутствующие аномалии | Редко кисты и/или фиброз поджелудочной железы | Кисты поджелудочной железы и других эпителиальных органов; внутричерепные аневризмы у примерно 8 % |
| Основные клинические проявления | Пери-/неонатальный период: респираторный дистресс в 30-50%. В случае выживания – почечная недостаточность, портальная гипертензия и др. | Проявления на 3-5 декадах в виде АГ, протеинурии, гематурии и/или почечной недостаточности. В приблизительно 2% - начало в раннем детстве. |
| Риск для сибсов | 25% | 50% (за исключением спонтанных мутаций) |
| Риск для детей пациента | < 1% (если брак неродственный или нет заболевания в семьях здоровых супругов) | 50% (также для пациентов со спонтанной мутацией) |
| Больные члены семьи | Часто похожая клиническая картина у сибсов (в приблизительно 20% большие внутрисемейные вариации) | Различные проявления, часто похожие в семье. В случае раннего начала аналогичные сроки проявления в 50%. |
| Родители (почки) | Без патологии | Обычно один из родителей старше 30 лет имеет кисты в обеих почках, кроме случаев спонтанных мутаций |
| Прогноз | Неблагоприятный с респираторным дистресс-синдромом в перинатальных случаях. Более благоприятный у выживших новорожденных с развитием тХПН у 15% в детстве. Часто тяжелые осложнения портальной гипертензии | В случае ранней манифестации более благоприятный, чем при АРПКП. Во «взрослых» случаях тХПН у 50% в возрасте 60 лет. Средний возраст тХПН 53 и 69 лет при наличии мутации гена PKD1 и гена PKD2 - соответственно |
Цели лечения:
Замедление прогрессирования ХБП (лечение анемии, нормализация АД, улучшение СКФ).
Тактика лечения***
Немедикаментозное лечение (режим, диета):
Диета, сбалансированная по возрасту, адекватное введение белка (1,5-2 г/кг), калорий.
Режим общий.
Медикаментозное лечение
Лечение артериальной гипертензии:
иАПФ: эналаприл 0,1-0,6мг/кг/сут, фозиноприл 5-10мг/сут. Не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м2 [19,20].
БРА: валсартан 0,4-3мг/кг/сут, максимальная доза 160мг/сут, лозартан 0,7-1,4мг/кг/сут, максимально 100мг/сут (D) [20].
β-блокаторы: атенолол 1-2мг/кг, максимальная доза 100мг/сут.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) [21]. Амлодипин 0,1-0,2 мг/кг/сут, максимальная доза 0,6мг/кг или 20мг/сут. Нифедипин 0,5-2мг/кг/сут в 2-3 приема.
Симптоматическая терапия
Блокаторы протонной помпы (омепразол 0,5-1,0мг/кг/сут) при появлении гастроинтестинальных симптомов и в период терапии кортикостероидами;
Карбонат кальция (250-500мг/сут) с целью профилактики остеопороза [22];
Препараты железа (железа сульфат) при развитии анемии - подросткам с массой тела свыше 50 кг: по 1 капсуле. 1–2 раза в сутки, детям (с массой тела 20–50 кг): по 1 капсуле 1 раз в сутки.
Стимуляторы гемопоэза (рекомбинантный эритропоэтин, 100-150 ед/кг/нед) – при развитии ренальной анемии, не поддающейся лечению препаратами железа и при снижении СКФ менее 60 мл/мин.
Лечение инфекций мочевой системы (см. таблицу 4)
Таблица 4 Лечение инфекций мочевой системы
| Антибиотики | Дозировка (мг/кг/сут) |
|---|---|
| Парентеральные | |
| Цефтриаксон | 75–100, в 1–2 введения внутривенно |
| Цефотаксим | 100–150, в 2-3 введения внутривенно |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота амоксициллин + клавуланат) | 50-80 по амоксициллину, в 2 введения внутривенно |
| Пероральные | Пероральные |
| Цефиксим | 8, в 2 приема (или однократно в день) |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота (Ко-амоксиклав) | 30–35 по амоксициллину, в 2 приема |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
фозиноприл, таблетки 10мг;
эналаприл, таблетки 10мг.
Не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м2 [2-5];
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1г;
амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг;
цефиксим суспензия для приготовления раствора для приема через рот, капсула 400мг;
амлодипин, таблетки 5мг;
атенолол, таблетки по 50мг;
лозартан, таблетки 50мг;
валсартан, таблетки 160мг;
кальция карбонат таблетки жевательные 1000-3000 мг/сутки
железа сульфат, капсулы 300 мг, сироп
рекомбинантный эритропоэтин, шприц-тюбик 1000-2000 ед
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
фозиноприл, таблетки 10мг;
эналаприл, таблетки 10мг.
не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м2 [2-5];
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1г;
амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг;
цефиксим суспензия для приготовления раствора для приема через рот, капсула 400мг;
амлодипин, таблетки 5мг;
атенолол, таблетки по 50мг;
лозартан, таблетки 50мг;
валсартан, таблетки 160мг.
кальция карбонат таблетки жевательные 1000-3000 мг/сутки
железа сульфат, капсулы 300 мг, сироп
рекомбинантный эритропоэтин, шприц-тюбик 1000-2000 ед;
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство: не проводится.
Профилактические мероприятия:
Целью профилактики является замедление темпов прогрессирования ХБП:
профилактика и лечение анемии – диета с большим содержанием животного белка, прием противоанемических препаратов;
профилактика и лечение АГ – пероральный прием антигипертензивных препаратов, лечебная физкультура;
сохранение СКФ – длительный прием иАПФ или БРА
Дальнейшее ведение:
осмотр ВОП-педиатра 1 раз в 3 месяца (контроль АД);
осмотр нефролога 1 раз в 6 месяцев;
ОАК 1 раз в год.
определение креатинина (расчет СКФ) - 1 раз в год.
ОАМ 1 раз в 6 месяцев;
УЗИ почек (1 раз в год);
осмотр отоларинголога 1 раз в год с целью выявления и санации хронических очагов инфекции.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Замедление уменьшения СКФ.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Лозартан (Losartan) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Цефиксим (Cefixime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эпоэтин бета (Epoetin Beta) |
Показания к госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: не проводится.
Показания для плановой госпитализации: КЗП с артериальной гипертензией, и/или с анемией, ИМС, снижением СКФ.