Кесарево сечение (Кыргызстан)

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Кесарево сечение

Национальный клинический протокол для I-III уровней организаций здравоохранения утвержден Приказом МЗ КР №_33_ от «23» января 2019 г.

Клиническая проблема Безопасное проведение операции кесарево сечение на всех уровнях организаций здравоохранения Кыргызской Республики

Этапы оказания помощи Все уровни организаций здравоохранения Кыргызской Республики Целевая группа: беременные, роженицы, нуждающиеся в оперативном родоразрешении, родильницы в послеоперационном периоде

Целевая группа пользователей: Акушер-гинекологи, неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, организаторы здравоохранения, врачи семейной медицины, акушерки, медицинские сестры, фельдшеры, клинические ординаторы, студенты медицинских высших и средних учебных заведений, эксперты ФОМС при Правительстве КР, специалисты ЦЭЗ МЗ КР.

Дата создания 2016 - 2019 год.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра планируется в 2022 г., либо при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются.

ВВЕДЕНИЕ

Кесарево сечение (КС) является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире. С 1985 года в международном сообществе специалистов здравоохранения было принято считать, что идеальный показатель частоты выполнения КС составляет 10-15%. Анализ тенденций в 121 странах показал, что в период с 1990 по 2014 годы глобальный среднегодовой темп роста КС увеличился на 12,4% (с 6,7% до 19,1%) со средним ежегодным темпом роста 4,4%. Результаты исследований показывают, что, если частота КС возрастает до 10% на уровне популяции, показатели материнской и неонатальной смертности снижаются. Однако, если частота его выполнения превышает 10%, имеющиеся данные не свидетельствуют об улучшении показателей смертности [1].

В Кыргызской республике за последние несколько лет имеется тенденция роста КС, так в 2014 г. он составил 9,9%, в 2016 г.- 11,1%. Первый и второй отчет по КРМС за период 2012 – 2015 гг. показал, что в Кыргызстане риск материнской летальности выше при КС, чем при вагинальных родах. В отчете так же указано, что существуют проблемы качества оказания акушерской помощи при данном виде хирургического вмешательства, такие как недостаточные практические навыки по технике операции, ведению послеоперационного периода, анестезиологическому пособию и проблемы соблюдения безопасных условий для проведения операции. В стране все еще отсутствует единая классификация, чтобы сравнить между больницами какие беременные оперируются по каким показаниям в разных группах, отсутствует система внутреннего аудита показаний к проведению КС, что вызывает обеспокоенность в необоснованных операциях и осложнениях как для матери, так и для ребенка в отдаленной перспективе.

В связи с вышеуказанным, возникла необходимость пересмотра существующего КП «Кесарево сечение» от 2008г. и создание нового протокола с учетом новых доказательств.

Цель - улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным путем создания единых подходов по тактике ведения КС на всех уровнях здравоохранения, основанных на принципах доказательной медицины.

Идентификация и оценка существующих руководств и других доказательств

Методика основана на принципах доказательной медицины. Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров, и др. проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE), NICE, RCOG, ВОЗ, ACOG и других крупнейших международных электронных базах доказательных руководств в сети Интернет. При разработке протокола использовались национальные клинические протоколы по перинатологии. Поиск доказательства проводился за период 2006-2017 годы.

Ключевые слова: caesarean section/delivery.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического протокола, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний во время беременности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кесарево сечение (caesarean section/delivery) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекаются через произведенный разрез на матке [4, 5].

Код(ы) МКБ-10:
О82 – Одноплодные роды путем кесарева сечения
О82.0 – Проведение элективного кесарева сечения
О82.1 – Проведение срочного кесарева сечения
О82.2 – Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
О82.8 – Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
О82.9 – Роды путем кесарева сечения неуточненого
О84.2 – Роды многоплодные полностью путем кесарева сечения

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Решение о проведении операции КС решается совместно с врачом и пациентом после полного информирования и тщательного взвешивания положительных и отрицательных сторон КС по сравнению с естественными вагинальными родами (Приложение 3) [8, 10, 11].

Показания к операции КС варьируются в зависимости от клинической ситуации, имеющихся ресурсов для ухода за пациентами, а также от навыков врача.

Таблица 1.

Группы показаний к операции КС* и коды клинических ситуации по МКБ-10, которые могут быть показанием к операции КС (распределение на группы, облегчает анализ причин КС в больнице и позволяет сравнить).

Примечание: при выборе кода обратите внимание, что плановая (или срочная, до родов) операция кесарева сечения Код МКБ-10 обычно выбирается из позиций до O60, o выполнено во время родов - после O60. Исключение составляет сложное экстрагенитальное заболевание (O98-O99), которое является причиной планируемой операции.

По срочности (категории КС в зависимости от срочности операции представлены в приложение 1):

Стандартизированное и единообразное определение срочности СРО обеспечивает правильную передачу информации о срочности операции при общении с различными работниками здравоохранения (акушерами, гинекологами, анестезиологами, неонатологами и т. д.).

Чрезвычайные операции классифицируются только в соответствии с текущей ситуацией в то время, когда требуется КС. Если показания одинаковы, срочность кесарева сечения может варьироваться (например, при подозрении на угрожаемое состояние плода операция может выполняться как первая и вторая группы срочности, в зависимости от клинической ситуации).

Таблица 1. Классификация по срочности кесарева сечения (Лукас Д.Н. и соавт. 2000)* [6, 7, 8]

Примечание: Эта классификация помогает посмотреть и сравнить как скоро команда может начать КС в разных клинических ситуациях, так же она показывает эффективность организации междисциплинарной команды, показывает системные проблемы организаций здравоохранения.

Классификация Робсона * [9] (приложение 2)

ВОЗ предлагает принять классификацию Робсона в качестве международно признанной стандартизированной системы классификации для всех рожающих женщин, чтобы иметь возможность сравнения материнских и перинатальных данных в организациях здравоохранения, как между собой, так и с другими странами.

ВОЗ ожидает, что использование классификации Робсона поможет медицинским организациям:

1. Определить и проанализировать группы женщин, которые вносят наиболее важнейшее значение на частоту КС;
2. Сравнить практику в этих группах женщин с другими подразделениями, которые имеют более желательные результаты и рассмотреть изменения на практике;
3. Оценить эффективность стратегий или вмешательств, направленных на оптимизацию использования КС;
4. Оценить качество медицинской помощи и практики клинического управления анализ результатов по группам женщин;
5. Оценить качество собранных данных и повысить осведомленность персонала о важности этих данных, интерпретации и использования.

Система классифицирует всех рожающих женщин в одну из 10 категорий, которые являются взаимоисключающими. Группы основаны на пяти основных акушерских характеристиках, которые регулярно собираются во всех ОЗ:

паритет родов (первородящие, многорожавшие с и без предшествующего КС);
начало родов (спонтанные, индуцированные или плановое КС);
гестационный возраст (недоношенные или рожденные в срок);
предлежание плода (головное, тазовое или поперечное); · количество плодов (один или несколько).

Таблица 2 - Классификация Робсона*

Применять в качестве заполнения учетно-отчетной формы, внедренной центром электронного здравоохранения при МЗ КР при проведении анализа, аудита КС

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (приложение 4)

Плановое КС должно проводиться после 39+0 недели беременности, для снижения риска респираторных расстройств у новорожденного (у новорожденных, родившихся путем КС, без родовой деятельности, чаще наблюдается респираторный дистресс-синдром, кратковременная неонатальная тахипное [B]). Поэтому плановое КС не должно выполняться раньше, чем 39+0 недель [B], а плановые операции после одного кесарева сечения на поперечном рубце в матке не должны выполняться до 40+0 недель. Если КС будет проводиться раньше срока 39 недель, то это требует обоснования [7, 8, 12, 13].

Базовые требования для безопасного проведения операции КС в ОЗ:
Квалифицированный обученный персонал, владеющий практическими навыками/техникой проведения операции КС и оказания неотложной помощи при возникновении осложнений во время и после оперативного родоразрешения;
Укомплектованный штат операционной команды из расчета на одну операцию КС: врач анестезиолог-1, акушер-гинеколог-хирург-1, врач-ассистент хирурга-1, врач неонатолог-1, акушерка-1, операционная медсестра-1, медсестра-анестезистка-1 (доступность 24 часа в сутки);
Операционная и организация работы соответствующая национальному стандарту (приложение №5);
Препараты для экстренной акушерской и неонатальной помощи должны быть доступны круглосуточно;
Наличие непрерывного мониторинга жизненно важных функций (ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрия, АД);
Наличие функционирующего/исправного медицинского оборудования (согласно приказа МЗ КР № 153 от 2012г. «Пакет перинатальных услуг»);
Изделия медицинского назначения в достаточном количестве из расчета на одну операцию + возможное осложнение (приложение №5);
Оптимальная температура воздуха в операционной +25 градусов (по Цельсию), при планировании родоразрешения в сроке менее 37 недель температура +28 градусов (по Цельсию);
Наличие информирования и согласия пациентки, при тяжелом состоянии - решение консилиума, информированное согласие родственников (Приложение 3, 4).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ

Предоперационная подготовка включает в себя:
сбор анамнеза;
оценка состояния матери (Ps, АД, ЧД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, влагалищное исследование);
оценка состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение)
Лабораторные анализы:
анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов),
группа крови, резус фактор (если они не определялись),
биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям),
тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (по показаниям);
консультация анестезиолога;
заключения узких специалистов (кардиолог, нефролог, пульмонолог, травматолог и др.) при наличии показаний;
использование мочевого катетера Фолея;
использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде (с целью профилактики гипотонии ноги бинтуются эластическими бинтами от лодыжек до верхней трети бедра. Во время бинтования ноги должны находиться в приподнятом положении);
периоперационная антибиотикопрофилактика;
начало инфузии (кристаллоидных растворов);
антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;

Периоперационная антибиотикопрофилактика - ПАП (приложение 6) [14, 34]

Все женщины, которым проводится плановая или срочная операция кесарево сечения, должны получить антибиотикопрофилактику [I-A]. Это значительно снижает риск послеродовой инфекции по сравнению с теми, которые не получили антибиотикопрофилактику.

Время введения антибиотика ПАП. Антибиотики для ПАП следует вводить до начала операции (разреза кожи), учитывая оптимальную продолжительность введения препарата с учетом выбранного способа введения, однократно, за 60 мин до начала анестезии. В случае экстренности или невозможности выполнения в данный период, ПАП ввести в ближайшее время до начала разреза.

С точки зрения эффективности и безопасности приемлемы цефолоспорины I поколения (цефазолин в дозе 1 гр.) или группа пенициллина. Пациентам с непереносимостью цефалоспоринов в качестве альтернативы можно назначить клиндамицин или метронидазол (500 мг.) + гентамицин (240 мг.) (I А).

При продолжительных (превышающих 120 минут) операциях, при массивной кровопотере (1500 и более мл крови во время операции) допускается повторное введение антибиотика во время операции (1 гр. цефазолина).

При возникновении клинических признаков инфекции после КС необходимо произвести регистрацию ИОХВ случая как ИСМП (инфекция связанная с оказанием медицинской помощи). Все случаи ИОХВ после КС в ОЗ подлежат регистрации. Не рекомендуется использование для лечения ИОХВ, антибиотиков, которые использовались с целью ПАП.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ (приложение 7) [7, 8, 15, 16, 17, 18, 19, 20]

Операция кесарево сечение состоит из следующих оперативных этапов:
Лапаротомия
Гистеротомия и извлечение плода
Рождение и удаление последа
Ушивание разреза на матке
Восстановление передней брюшной стенки (уход из брюшной полости)

Положение женщины на спине с боковым наклоном на 15 градусов влево. Рекомендовано для снижения гипотонии связанной с синдромом нижней полой вены. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов.

Хирургический инструмент для разреза кожи. Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции [В].

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel - Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (см. рис.1). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом [В]. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии и боли [А].

Разрез кожи должен быть сделан в одном движении, используя брюшную часть скальпеля. Он должен быть адекватного размера, для обеспечения достаточного доступа и, как правило, длиной около 12 см.

Рис 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения.

Виды разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке:
поперечный разрез нижнего сегмента матки
низкий вертикальный,
«классический»,
Т-образный или J-образный разрез.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами (по Дерфлеру) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову). Когда есть хорошо сформированный нижний сегмент матки, следует использовать тупое расширение разреза матки, поскольку оно уменьшает кровопотерю [А]. Уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку.

При наличии тазового предлежания плод извлекают за паховой сгиб (чисто ягодичное предлежание) или за ножку, обращенную кпереди (при ножном предлежании). Последующую головку плода через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре, применяемому при влагалищном родоразрешении.

Использование щипцов или вакуум-экстрактора. Щипцы или вакуум-экстрактор используют только при затруднении рождения высоко расположенной головки плода.

Методы выделения плаценты.

Внутривенная инфузия или медленная внутривенная инъекция 5 U МЕ окситоцина приводит к лучшему сокращению матки и снижению кровопотери [C].

Предпочтительным является выделение плаценты контролируемыми тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери [А] [21, 22].13

Экстериоризация (выведение матки из раны). Экстериоризация матки не рекомендуется, поскольку это связано с большим количеством боли и не улучшает оперативные результаты, такие как кровотечения и инфекции [А] Однако выведение матки из раны обеспечивает лучшую видимость и облегчает зашивание раны.

Техника восстановления матки. Рекомендуется применение двухрядного шва на матке чем применение однорядного шва на матке [В].

Восстановление брюшины. Основные преимущества не зашивания брюшины: сокращение времени операции, снижение использования обезболивающих препаратов, послеоперационное пребывание в больнице. Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины - никаких существенных различий в исходах не было найдено между двумя способами [А]. Когда выполняется продольный разрез брюшной стенки, рекомендуется мышцы и брюшину сшивать вместе. Этот тип шитья снижает риск послеоперационного высвобождения раны и послеоперационной грыжи больше, чем шить отдельные слои (брюшина, мышцы) [B].

Восстановление прямых мышц живота. Мнение экспертов свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.

Зашивание апоневроза. Апоневроз рекомендуется зашивать медленно рассасывающимся шовным материалом.

Зашивание подкожной клетчатки. Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется (исключение толщина более 2 см), из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции [А]. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30кг/м2) [А].

Зашивание кожи. При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Влияние использование различных нитей или различных методов сшивания кожи во время операции кесарева сечения не ясно [C].

НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Основные принципы ведения послеоперационного периода:
адекватный контроль за послеоперационной болью (приложение 8);
непрерывный мониторинг за жизненно важными функциями в послеоперационном периоде;
активная ранняя физическая реабилитация;
раннее энтеральное питание и мобилизация;
ранний перевод из отделения реанимации (ПИТ) в послеродовое отделение;
раннее грудное вскармливание

Регулярный мониторинг после КС

После выхода из наркоза необходимо продолжать непрерывное наблюдение в течении первых 2-х часов после операции (за частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, болями и седативным эффектом):

каждые 5 минут в течение 30 минут (путем использования медицинского оборудования, измеряющего жизненно-важные показатели);
каждые 15 минут после операции в течение 2-х часов (после первых 30 минут);
каждые 30 минут через 2 часа после операции до 6 часов, а затем каждый час при условии стабильного состояния родильницы;
если состояние не стабильное, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинские обследования;
тепловой режим в палате. Для согревания пациентки использовать специальные конвекционные обогреватели, грелки не используются;
в послеродовом отделении/отделении совместного пребывания матери и ребенка один раз в день или по требованию женщины.

Температура тела до 38°C и лейкоцитоз в течение 24 часов после оперативного родоразрешения допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5°C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;
бак-посев крови;
проведение дифференциальной диагностики с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Особенности послеоперационного ведения при СМА [27]

Перекладывание пациентки с участием не менее 4-х человек (использование транспортного щита).

Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 6-8 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство [D].

Время перевода из ОАРИТ после КС:
через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;
через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии.

После рутинного КС и удовлетворительном состоянии пациента нет необходимости нахождения в реанимации.

Пролонгированное наблюдение в условиях ОАРИТ:

1. Преэклампсия тяжелая;
2. Акушерское кровотечение;
3. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов;
4. Пролонгированное КС, связанное с техническими сложностями во время операции или расширением объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.), пациенты, находящиеся на пролонгированном ИВЛ;

Ранняя активизация

После окончания операции и удовлетворительном состоянии, женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказанмями к ранней активизации являются:
признаки инфекции;
тромбофлебит вен нижних конечностей;
кровотечение;
выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ >50 мм) (рис. 1)

Адекватное послеоперационное обезболивание после операции (приложение 8)

Для оценки болевого синдрома использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (10-сантиметровая горизонтальная линия, концы которой обозначены как «боль отсутствует» и «невыносимая боль») [23, 24, 25, 26].

Всем пациенткам подвергшимся КС, необходимо назначить регулярные аналгезии при послеоперационных болях (при отсутствии противопоказаний):

при сильной боли – нестероидные противовоспалительные средства; наркотические анальгетики в крайне редких ситуациях с большой осторожностью;
при умеренной боли – нестероидные противовоспалительные средства;
при легкой боли - парацетамол [D].

В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола.

Общий уход после КС должен включать:
подъем и активизация в пределах 6 часов после операции под контролем медицинского персонала;
профилактика тромбоэмболических заболеваний - компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин - следует учитывать степень риска и соблюдать существующие клинические руководства [D];
швы на передней брюшной стенке ведутся сухим методом, снять повязку через 24-48 часа после кесарева сечения (С);
мониторинг температуры тела;
обследование раны на признаки инфекции при наличии жалоб (например, усиление боли, покраснение или выделение), отслойки или расхождение швов;
убеждение женщин носить свободную, удобную одежду и нижнее белье из хлопка;
лактация (поощрять и поддерживать грудное вскармливание);
опорожнение кишечника (самостоятельное отхождение газов и стула) на 2-3 сутки, при отсутствии - медикаментозная стимуляция;
обезболивающие средства (нестероидные);
профилактика дегидратации (обильное питье); родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции [A]. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу – если хотят есть.

Грудное вскармливание

Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания в операционной.

Необходимо обеспечить ранний контакт кожа к коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка на всех этапах пребывания в стационаре.

Консультирование

При выписке всем женщинам проводится консультирование по темам:
особенности послеродового периода после кесарево сечения;
послеродовая контрацепция и планирование последующей беременности;
опасные признаки послеродового/послеоперационного периода;
опасные признаки неонатального периода;
особенности преимущества грудного вскармливания.

Критерии выписки из стационара:

1. Удовлетворительное состояние родильницы;
2. Налажено грудное вскармливание;
3. Отсутствие болевого синдрома, признаков инфекции и других осложнений;

Продолжительность пребывания в стационаре и повторная госпитализация

Продолжительность пребывания в больнице является более длительной после КС (в среднем 3-5 дня), нежели после естественных родов (в среднем 1-2 дня).
Однако женщинам, которые быстро поправляются, не имеют повышения температуры тела и других осложнений, возможно предложить досрочную выписку из больницы (после 24 часов) с последующим наблюдением на дому, поскольку досрочная выписка не связана с высоким уровнем повторной госпитализации младенцев и матерей.

Процедура преемственности стационарного и амбулаторного уровней при выписке женщины после кесарево сечения

При выписке женщины специалист родильного стационара передает сведения о состоянии родильницы и ребенка на уровень ПМСП, где женщина состояла на учете по поводу данной беременности. Если у женщины имелись акушерские осложнения во время и после КС сведения должны быть подробные с рекомендациями по ведению послеоперационного периода для специалистов ПМСП, для самой женщины и для ребенка. Сведения на ПМСП могут передаваться по телефону или в онлайн режиме.

На амбулаторном уровне ПМСП при получении информации о выписке из родильного стационара женщины после КС медицинские работники ПМСП должны провести послеродовый патронаж в течении 3-7 дней и выполнять рекомендации стационарного уровня. Необходимо информировать женщину и ее семью об опасных признаках послеоперационного периода и дать контактные данные организаций, куда она может обратиться в случаи их возникновения.

Приложение 1

Классификация срочности кесарева сечения [6, 7, 8]

Следует признать, что традиционная классификация срочности КС в контексте «плановая» и «экстренная» имеет ограниченную ценность для сбора данных и аудита акушерских и анестезиологических результатов. Это объясняется тем, что спектр срочности очень широк, и в акушерской практике теряется в пределах одной категории «экстренной операции». По данным исследования Д.Н. Лукаса и соавт., и по отчету Национального конфиденциального расследования в периоперационных летальных исходов Великобритании (NCEPOD - National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths) классификации, используемые для других хирургических операций, не применимы к операции КС.

Классификация срочности КС также были одобрены обществом Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) и Королевского колледжа анестезиологов (RCA) в Великобритании которые рекомендуют применять в качестве стандартов аудита, а не для оценки эффективности междисциплинарной команды в отдельных категориях кесарева сечения.

Целью предлагаемой классификации неотложности кесарева сечения является:

● облегчения сбора местных и национальных данных

● сведение к минимуму трудности в общении, связанные с срочностью операции, между странами и внутри команд

● содействие ретроспективном аудите результатов.

Категория I - Непосредственная и значительная угроза жизни женщины или плода:

Любые показания к операции КС, в которых требуется немедленное родоразрешение без каких-либо задержек. Операция кесарева сечения должна начаться немедленно. В большинстве случаев дается общий наркоз, но, если анестезиолог уже использует эпидуральную анестезию может продолжить существующий метод анестезии, или анестезиолог опытен и чувствует себя уверенно может использовать спинальную анестезию.

Основная цель - это рождение живого плода должно произойти в течение 20 - 30 минут от момента принятия решения. Должны быть получены письменное информированное согласие на оперативное вмешательство и на проведение процедур (при невозможности можно и словесное согласие женщины или близких родственников). Примеры включают в себя:

Выпадение петель пуповины с патологической КТГ
фетальная брадикардия
отслойка плаценты с признаками шока
признаки разрыва матки
образец фетальный крови с рН <7,00

Категория II - Нет непосредственной угрозы для жизни женщины или ребенка, но состояние матери и / или плода нарушены, и родоразрешение должно быть произведено как можно скорее.

Это срочные (так называемые полуэкстренные) КС, в которых нет непосредственной угрозы для жизни женщины или ребенка, но состояние матери и / или плода нарушены, и родоразрешение должно быть произведено как можно скорее.

Основная цель это рождение живого плода должно произойти в течение 30 - 75 минут от момента принятия решения. Должны быть получены письменное информированное согласие на оперативное вмешательство и на проведение процедур. Примерами таких операций КС включают в себя:

образец фетальный крови с рН <7,20
Патологическая КТГ
Значительная отслойка без признаков шока с удовлетворительным состоянием плода
Предлежание пуповины или выпадение без патологического КТГ

Категория III - Состояние матери и плода не нарушены, однако ранее было запланировано оперативное родоразрешение.

Временные рамки для быстрого родоразрешения не установлены. Для каждого случая акушер должен установить время, которое соответствует клинической ситуации в зависимости и от других приоритетов в родзале. Принятие решения и время операции должно быть четко доведены до сведения анестезиолога и может составлять до 90 минут. Должны быть получены письменное информированное согласие на оперативное вмешательство и на проведение процедур. Примеры таких случаев включают:

обструкция родов в отсутствие патологического КТГ
начало родовой деятельности, до даты планового кесарева сечения
ошибка индукции (для медицинских показаний)

Категория IV - Запланированное кесарево сечение:

Эта категория в основном включает в себя все КС только по клиническим показаниям, по предварительному плану в запланированный день и время (осуществляется в сроке гестации > 39 недель и в течение рабочего дня), или инициируемое самой беременной по отдельному письменному заявлению для рассмотрения медицинским персоналом. Эти КС могут быть запланированы в любое время и не имеют никакой срочности. Должны быть получены письменное информированное согласие на оперативное вмешательство и на проведение процедур.

Приложение 2

Классификация Робсона

ВОЗ предлагает принять классификацию Робсона в качестве международно признанной системы классификации КС для стандартизированной международной системы мониторинга и сравнительного анализа данных по частоте выполнения КС в ОЗ. Эта классификация используется во многих центрах по всему миру [9, 28, 29, 30].

Согласно системе Робсона, каждая женщина, поступающая в ОЗ, может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик, таких как число предыдущих беременностей, предлежание плода, гестационный возраст, КС в анамнезе, паритет родов и признаков начала родов.

Классификация проста, надежна, воспроизводима, клинически актуальна и перспективна, что означает, что каждая женщина, допущенная к родам, может быть немедленно классифицирована в одну из 10 групп на основе этих нескольких основных характеристик. Это позволяет сравнивать и анализировать коэффициенты КС в пределах и между этими группами.

В соответствии с данной классификацией наибольшее увеличение оперативных вмешательств в настоящее время происходит в группах, в которых раньше КС проводились редко: у первородящих матерей одним плодом в головном предлежании при доношенном сроке. Операции чаще подвергаются первородящие после индукции родовой деятельности при доношенной беременности, повторнородящие, имеющие в анамнезе КС, а также беременные, у которых плод имеет тазовое предлежание [31, 32, 33].

Для сопоставления материнских и перинатальных данных в ОЗ независимо от уровня предоставления медицинской помощи необходимо:

1. использовать систему классификации Робсона для женщин, допущенных к родам;
2. сохранять структуру, необходимую для стандартизованных сравнений в 10 группах; отчеты о результатах классификации должны интегрированы в общую учётно- отчетную документацию ЦЭЗ для анализа.

Общее количество КС и рождений должно быть равно сумме десяти групп КС и количеству рождений. В противном случае данные собраны неправильно.

Группа 1 – первородящие с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, которые прооперированы в экстренном порядке на сроке беременности более 37+0 недель в процессе самопроизвольно развившейся родовой деятельности.

Эта группа является наиболее важной группой женщин во всех ОЗ, где существуют большая вариабельность в плане между разнообразными родами в родильных стационарах. Коэффициент КС в этой группе, необходимо рассмотреть в сочетании с другими акушерскими мероприятиями и результат должен рассматриваться как показатель золотого стандарта для любого родильного стационара.

Основной клинической проблемой в этой группе является достижения безопасной и эффективной родовой деятельности. Ключевые мероприятия во время родовой деятельности и результаты для оценки коэффициента КС являются: плодовые причины и затруднительные роды, вагинально- оперативные роды, эпидуральная анестезия, эпизиотомия, разрыв третьей и четвертой степени, искусственный разрыв плодных оболочек, управлением введением окситоцина, продолжительность родов, первичное послеродовое кровотечение (> 1000 мл), степень переливания крови, неонатальный исход (на 5 минуте Апгар <7, рН <7,00, энцефалопатия) и обеспечение индивидуального ухода во время родов. Процессы, которые необходимо описать поставщиками медицинских услуг для данного показания, являются критериями диагностики родов, диагностики и лечения затрудненных родов (использование партограммы и частотность вагинальных обследований), режима введения окситоцина, метода мониторинга плода и определенную степень удовлетворенности матерей во время

родовой деятельности и принятия решения на операцию КС. Данная информация, результаты и процессы будут полезны, но вышеизложенное имеет важное значение для интерпретации качественного ухода.

Группа 2 – первородящие с одноплодной беременностью, затылочным предлежанием плода, на сроке беременности более 37+0 недель в процессе индуцированной родовой деятельности, либо операция начата до начала родовой деятельности или плановое КС.

Эта группа включает всех первородящих женщин с ≥37+0 недель беременности, с головным прилежанием, которым операция проводилось до начала спонтанных родов, либо путем индукции родов, либо плановое КС до начала родов. Высокая частота КС во 2-й группе (>35%) свидетельствует о высокой частоте плановых операций. Во второй группе женщин, индуцированными родами, частота КС составляет 25-30%.

Соответствующей клинической информацией для регистрации данной группы является количество вмешательств и дородовых КС, в процентном соотношении от общего числа женщин в группах 1 и 2. Эти показания должны быть стандартизированы, чтобы понять, почему они выполняются и как хорошо поставщики медицинских услуг делают. Предпринимаемые мероприятия, результаты и процессы, которые необходимо записать, соответствуют тем, которые описаны для группы 1, но также должны включать какие методы вмешательств были проведены.

Группы 1 и 2 должны анализироваться вместе, а также индивидуально. Группы 1 и 2 составляют 35-42% от общего числа всех рожающих. Иногда группы 1 и 2 могут быть больше, но, если они превышают 45 % – следует подозревать, что данные были собраны неправильно.

Группа 1 должна быть больше, чем группа 2. Если соотношение между Группой 1 и Группой 2 составляет менее 2:1, в лечебном учреждении наблюдается большое количество родившихся или запланированных КС, что приводит к высокой общей частоте КС (и наоборот).

Основная клиническая проблема групп 1 и 2 состоит в том, что вместе они становятся движущей силой для повышения первичного коэффициента КС, тем самым увеличивая женщин рубцом на матке

Группа 3 – Повторнородящие с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, без рубца на матке, в сроке беременности более ≥37+0 недель в процессе самопроизвольно развившейся родовой деятельности.

Эта группа женщин совершенно уникальна тем, что коэффициент КС должен быть очень низким. Если коэффициент КС выше 3%, следует подозревать либо плохой сбор данных (анамнез), либо женщины с предыдущими рубцами ошибочно помещены в эту группу. Вмешательства и результаты должны быть проанализированы.

Группа 4 - Повторнородящие одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, без рубца на матке, в сроке беременности более ≥37+0 недель в процессе индуцированной родовой деятельности, либо операция начата до начала родовой деятельности или плановое КС. Частота КС в группе 4 должна быть менее 20%. В противном случае можно заподозрить, что женщины готовы рожать через запланированную индукцию родов (спонтанный разрыв оболочки), поскольку в группе 4 мало показаний к абсолютной операции у женщин. Собранная информация аналогична группе 2, но клинические проблемы сильно различаются. Коэффициент КС у женщин в этой группе, которым требовалось вмешательство в процесс родов, обычно составляет около 5-8% и является относительно последовательным. Если общий коэффициент КС в группе выше, то это показатель зависит от количества предродовых КС. Предыдущие КС должны быть редки в данной группе, и наиболее распространённый индикатор – это просьба самих женщин, который обычно отражает уход (как физический, так и психологический) во время первых родов. Возможны также ошибки в сборе данных и неправильной классификации, как в группе 3.

К группе 2 и 4 относятся первородящие и повторнородящие с головным предлежанием плода, без рубца на матке, в сроке беременности более ≥37+0 недель, без кесарево сечение в анамнезе, без спонтанной родовой деятельности.

Группа 5 – повторнородящие одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, в сроке беременности более ≥37+0 недель в анамнезе которых имеется кесарево сечение (с рубцом на матке).

Это гетерогенная группа женщин, но клиническая значимость заключается в том, что она является самой большой группой в каждом родильном стационаре. Соотношение рисков по коэффициенту КС в этой группе очень отличается от других групп в зависимости от организационных и клинических проблем. Поскольку к группе 5 повторнородящие женщины с КС, с одноплодной беременностью, доношенным плодом, в головном предложении. В группе 5 должно быть не более 10 % всех женщин. Если больше, то можно предположить, что в прошлом было большое количество КС особенно в группах 1 и 2. Данная группа будет значительно влиять на общее количество КС.

Группа 6 - первородящие с одноплодной беременностью и тазовым предлежанием плода.

В данной группе поставщиками медицинских услуг необходимо собирать всю информацию о результатах, как было описано ранее (роды, результаты и процессы) и обычно вклад в общий коэффициент КС очень мал.

Группа 7 - Повторнородящие с одноплодной беременностью и тазовым предлежанием плода в том числе женщин с рубцом на матке.

Относительный размер этой группы еще меньше, чем у группы 6, и поэтому вклад в общий коэффициент, еще меньше. Обычно коэффициент КС ниже, чем в группе 6.

Группа 8 - все женщины с многоплодной беременностью независимо от паритета родов и акушерского анамнеза, в том числе с рубцом на матке.

Группа 8 должна занимать 1,5-2 % всех родов, за исключением перинатальных центров и центров ЭКО. Размер этой группы обычно меньше, чем группы 6 и 7. Это очень гетерогенная группа, очень мало влияющая на общий коэффициент КС. Она включает нерожавших и повторнородящих пациентов и различные типы многоплодной беременности. Как группа, она имеет значительный риск высокой материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. Поставщиками медицинских услуг необходимо также аргументировать почему проведено КС (роды, результаты и процессы) с подразделением ее на разные категории многоплодной беременности.

Группа 9 - все женщины с одноплодной беременностью при неправильных положениях (поперечном или косом) плода, включая женщин с рубцом на матке (тазовые предлежания исключены).

Это небольшая группа, но составляет от 0,4% до 0,8%. Кроме того, коэффициент КС в этой группе всегда равен 100%, то есть абсолютное показание к КС, эта группа является важной группой при оценке качества сбора данных.

Группа 10 - все женщины с одноплодной беременностью, головном предлежании, с гестационным сроком менее 36 недель, включая женщин с рубцом на матке.

Эта группа важна, так как она часто используется многими третичными подразделениями по причине высокого коэффициента КС. Данная группа должна быть тщательно проанализирована лицами принимающими решения, поскольку размер группы обычно составляет 4-5% от общей суммы и может быть выше до 10% на третичном уровне родильных стационаров. В любом случае вклад в общий коэффициент КС мал, и соотношение рисков и выгод сильно отличается от многих других групп, и поэтому коэффициент КС должен интерпретироваться и анализироваться с учетом этого.

Таблица отчета Классификации Робсона (пример):

здесь общий анализ женщин в группах 2, 4 и 5, без подразделения в зависимости от начала родов (спонтанный, возбужденный или запланированный).

Приложение 3

Информация для женщины об операции кесарево сечении

Все больше детей по всему миру рождаются с помощью кесарева сечения, и эта операция стала вполне отработанной и, как правило, считается безопасной. Причины, по которым женщине проводится операция кесарево сечение, могут быть самыми разными: осложнения до или во время родов, предыдущая операция, ухудшение состояния внутриутробного плода и другие. Однако, как и любая другая операция, она имеет свои риски, которые следует изучить прежде, чем предпочесть оперативное вмешательство обычному родовспоможению. Несмотря на то, что сегодня операция кесарево сечение применяется довольно часто, ее ни в коем случае нельзя назвать безобидной процедурой. Во время операции могут возникнуть некоторые осложнения. К ним относятся:

Потеря крови: во много раз выше, чем при вагинальных родах, что и делает необходимым возможное переливание крови во время кесарева сечения (особенно при экстренных родах).
Повреждение внутренних органов: эти повреждения редко угрожают жизни, но могут привести к длительным болевым ощущениям, последующему возникновению спаек или даже серьезному нарушению работы задетого органа.
Травмы у ребенка. Иногда и малыш во время операции получает небольшие ссадины или порезы. Они обычно заживают самостоятельно и лишь иногда нуждаются в последующем лечении.

После проведения кесарева сечения большое количество пациентов сталкиваются с последствиями, которые при естественных родах встречаются крайне редко. Кроме того, после родов путем кесарева сечения часто возникают осложнения, которые влияют не только на мать, но и на новорожденного. Поскольку при кесаревом сечении происходит довольно большой разрез, то выздоровление занимает больше времени, чем при естественных родах. Обычно после кесарева сечения молодые матери остаются в больнице около 5-7 дней, при естественных родах без осложнений женщина через 2-3 дня уже возвращается домой. Ходить после кесарева сечения, носить ребенка и ухаживать за ним, как правило, сложнее, потому что рана будет еще болеть какое-то время. Кроме того, даже в стерильной операционной палате может произойти инфицирование раны, что может привести к длительным болям и сложностям при заживлении. Послеродовые выделения также более продолжительны, потому что ткань внутри матки восстанавливается медленнее, чем после вагинальных родов.

Часто можно услышать, что после кесарева сечения женщина не сможет больше родить самостоятельно. Это не так. Но повышенный риск разрыва матки, действительно, будет присутствовать. Шов после предыдущего кесарева сечения не такой прочный, как окружающие его ткани, и также может стать причиной осложнений во время родов. После кесарева сечения при последующих беременностях вероятность предлежания плаценты на 60% выше, чем после естественных родов.

Последствия кесарева сечения у ребенка могут проявляться по-разному. Дети, рожденные путем кесарева сечения, иногда с трудом адаптируются к новым условиям жизни. Младенец, рожденный естественным путем, при проходе через родовые пути выдавливает из легких большую часть амниотической жидкости, а схватки стимулируют его кровообращение. При кесаревом сечении такого не происходит, что во многих случаях приводит к первичным осложнениям с дыханием и сердечно-сосудистой системой. В некоторых случаях, из-за анестезии матери во время операции, ребенок может оказаться вялым или со слабым дыханием. В целом можно сказать, что естественные роды или операция кесарево сечение, всегда имеет определенную степень риска и может сопровождаться осложнениями.

Поэтому очень важно, чтобы вы вместе с врачом обсудили все вопросы и показания к кесареву сечения для вас и вашего малыша, необходимость в проведения операции, уточнили обо всех преимуществах, возможных рисках, осложнениях и последствиях операции. После полного информирования об операции кесарево сечения Вы и ваша семья совместно с врачом принимает решение.

Важно принять наилучшее решение, оптимальное для вас и вашего ребенка.

Приложение 4

Информационное согласие женщины на операцию кесарево сечение

Я______________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

____________года рождения; _________________________________________ место жительства:

находясь на родоразрешении в _____________________________________________________

(название лечебного учреждения, отделения, номер палаты )

Заявляю, что врач акушер-гинеколог _________________________________________________

на основании результатов предварительных исследований и моего листа анамнеза провел со мной информационную беседу о предстоящей операции. Я поняла все объяснения и смогла задать все интересующие меня вопросы, особенно касающиеся кесарево сечения, его преимуществ и недостатков, связанного с ним риска, различных побочных и дополнительных вмешательств (инфузии, искусственного понижения давления, переливание крови, установки центрального венозного катетера, послеоперационного обезболивания и т.д.). У меня нет больше вопросов.

Я согласен(а) на проведение предусмотренной анестезии для кесарево сечения:

под общим наркозом __________________________

под регионарной анестезией _____________

Я согласен(а) на проведение кесарево сечения.

Я согласен(а) со всеми подготовительными и сопровождающими операцию и анестезию мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами.

Я соглашаюсь на неотложные, с медицинской точки зрения, изменения в ходе анестезии и в случае необходимости - с переливанием донорской крови и ее компонентов и возможным объёмом операции.

Подпись пациента или доверенного лица ________________________________

Дата _______________________________________________________________

Подписано в моем присутствии (Ф.И.О. и подпись врача): ___________________________________________

Приложение 5

Требования к организации работы операционного блока (проведение безопасного кесарево сечения) Приложение к приказу МЗ КР № 214 от 28.03.2016 г. «Руководство по мониторингу и оценке инфекционного контроля в организациях здравоохранения»

В конце каждого критерия выставляется общая оценка «ДА»/«+», «НЕТ»/«-» или «НЕ ПРИМЕНИМО»/ «н/п». Если хоть одно требование, включенное в критерий, не исполняется, то весь критерий оценивается как «НЕТ»/«-». По окончании оценки проводится подсчет исполняемых критериев, т.е. оцененных как «ДА»/«+». Для подведения итогов, подсчитывают процент выполняемых критериев по подразделениям и в целом по организации здравоохранения, путем деления количества исполняемых критериев на общее число наблюдаемых критериев по конкретному блоку и по всей ОЗ.

При несоответствии критериев организация здравоохранения должна пересмотреть организацию процесса в соответствии национальным стандартам безопасности проведения медицинских вмешательств.

Приложение 6

Периоперационная антибиотикопрофилактика-ПАП [14, 34]

Для снижения риска развития ИОХВ после кесарево сечения следует избегать микробной контаминации хирургических ран. В этих целях важно обеспечить оптимальный уход в предоперационном периоде, не сбривать волосы в области операционного поля, использовать эффективные методы антисептической обработки операционного поля.

Интраоперационная контаминация значительно зависит от техники кесарево сечения, организации проведения самой операции и действий членов операционной бригады. Другим, эффективным мероприятием, направленным на снижение частоты инфекций в области хирургического вмешательства, является проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП).

Периоперационная антибиотикопрофилактика - это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический разрез). Основным принципом ПАП является назначение антибиотиков, спектр действия которых направлен на микроорганизмы контаминирующих операционную рану (1 А).

Оптимальным временем начала введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение, за 60 минут. Так ПАП более эффективна в тех случаях, когда она начинается до операции и продолжается в некоторых случаях (длительные операции) интраоперационно с целью поддержания терапевтической концентрации антибиотика в крови на протяжении всей операции при увеличении ее длительности. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. Введение антибиотиков, спустя 2 часа (120 минут) после бактериальной контаминации не является эффективным и совершенно бессмысленно начинать ПАП после ушивания раны (2). Доза антибиотика для ПАП соответствует обычной терапевтической дозе (1 гр.), если масса тела пациента не превышает 120 кг. Если масса тела пациента составляет 120 кг и более, то необходимо ввести две дозы антибиотика (2 гр.).

Из-за высокого риска развития некротизирующего энтероколита среди недоношенных детей следует избегать использования «амоксиклава» для периоперационной анитибиотикопрофилактики.

Приложение 7

ТЕХНИКА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ [4, 5, 8, 10, 15 -20, 35, 36]

Лапаротомии по Пфанненштилю.

Разрез Пфанненштиля проводят поперечно над лонным сочленением (на 2-3 см выше его) в виде слегка выгнутой книзу линии по естественной надлобковой складке, которая соответствует верхней границе лобковых волос. Кожу и подкожную клетчатку разрезают скальпелем во всю толщу длиной 12-15 см (рис. 1). Апоневроз рассекают поперечно и разрез удлиняют в обе стороны от белой линии изогнутыми ножницами параллельно и соответственно длине кожного разреза до наружного края прямых мышц живота. Верхний и нижний Края апоневроза захватывают зажимами посередине разреза и отсепаровывают от подлежащих-мышц максимально вверх к пупку и на 1-2 см вниз к лону. Апоневроз отделяется от подлежащей мышцы легко, за исключением области белой линии, где фасциальная спайка между влагалищами прямых мышц более плотная. Прямые мышцы легко разъединяют тупым путем, париетальную брюшину разрезают продольно. По окончании операции париетальную брюшину и прямые мышцы живота зашивают, как при продольном разрезе; апоневроз обычно зашивают узловыми швами из кетгута, добиваясь при этом правильного соприкосновения его краев, особенно по концам разреза - в том месте, где апоневроз расщепляется на три листка. Кожу с подкожной клетчаткой зашивают обычно, как при продольном разрезе.

Лапаротомии по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen).

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей переднее верхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю

меньшей кровопотерей (5 исследований, 481 женщина; взвешенная средняя разница (ВСР) -64,45 мл; 95% достоверный интервал (ДИ) -91,34 до -37,56);
уменьшением длительности оперативного вмешательства (5 исследований, 581 женщина; ВСР -18,65 мл; 95% ДИ -24,84 до -12,45 минут);
снижением частоты послеоперационной гипертермии (8 исследований, 1412 женщин; относительный риск (ОР) 0,471; 95% ДИ 0,28 до 0,81);
снижение длительности послеоперационной боли (1 исследование, 172 женщин ВСР -14,18 часов; 95% ДИ -18,31 до -10,04);
снижение потребности в обезболивающих препаратах (2 исследования, 151 женщина; ВСР -0,92; 95% ДИ -1,20 до -0,63);
меньшее время от кожного разреза до рождения ребенка (5 исследований, 575 женщин; ВСР -3,84 минут; 95% ДИ -5,41 до -2,27 минут);

Техника разреза на матке [37, 38].

Существуют следующие виды разреза на матке:
поперечный разрез нижнего сегмента матки
низкий вертикальный,
«классический»,
Т-образный или J-образный разрез.
Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами (по Дерфлеру) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям (ОР 0,88, 95% ДИ от 0,72 до 1,09). Меньшая кровопотеря происходит при «тупом» разрезе (средняя разница -43,00 мл, 95% ДИ от -66,12 до -19,88), и меньше потребность в переливании крови (ОР = 0,22, 95% ДИ от 0,05 до 1,01) [А]. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Риск разрыва матки при последующей беременности и в родах при корпоральном расположении рубца и перевернутого Т-образного разреза составляет от 4 до 9 %; для нижнего сегмента матки вертикальным разрезом от 1% до 7 %, и для нижнего сегмента матки поперечным разрезом от 0,2% до 1,5% (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют родоразрешение путем операции кесарево сечение у женщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом на матке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. Следует отметить, что T- образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому почти всегда может быть заменен на J-образный, который позволяет зашивать рану по одной непрерывной, хотя и изогнутой линии.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.
Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.
Необходимость последующего удаления матки.
Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
Сросшаяся двойня.
Запущенное поперечное положение плода.
Живой плод у умирающей женщины.
Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Экстериоризация [39, 40, 41, 42].

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частоте осложнений, за исключением снижения частоты лихорадки в послеоперационном периоде при экстериоризации матки. В настоящее время нет доказательств, что выведение или напротив, оставление матки в брюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ, поэтому в некоторых руководствах (RCOG) выведение матки не рекомендуется, в других, напротив, применяют широко. Поэтому хирург должен выбрать метод, основанный на индивидуальных клинических обстоятельствах и личных предпочтениях.

Техника восстановления матки [8, 10, 19, 36, 43, 44, 45, 46].

Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности [В]. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако, недавнее исследование в Канаде показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем (отношение шансов 3,95, 95% доверительный интервал от 1,35 до 11,49). В связи с этим у женщин, которые планируют последующие беременности ушивание раны матке после кесарева сечения лучше всего проводить с техникой двойного слоя и рекомендации ACOG, NICE поддерживает эту практику.

Восстановление брюшины [18].

Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины.

Основные преимущества не зашивания брюшины:
сокращение времени операции у женщин с незашитой перитонеальной брюшиной отмечено в 10 исследованиях (1521женщин) (14 исследований, 2908 женщин; взвешенная средняя разница (WMD) -6,05 минут, 95% доверительный интервал (ДИ) -6,74 до -5,37) [А].
снижение использования обезболивающих препаратов в четырех исследованиях (622 женщин) (WMD -0,20, 95% ДИ -0,33 до -0,08) [А].
ниже частота послеоперационной лихорадки в семи исследованиях (1263 женщин) (относительный риск (ОР) 0,73, 95% ДИ от 0,55 до 0,97).
послеоперационное пребывание в больнице несколько меньше в восьми исследованиях (1203 женщин) (WMD -0,40 дней, 95% ДИ от -0,50 до - 0,30). Частота раневой инфекции, эндометрита, спаек и бесплодия статистически не различалась в одном исследовании.

Не зашивание только висцеральной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины

В общей сложности три исследования с участием 884 женщин были вовлечены. В одном исследовании (Nagele 1996) с участием 544 женщин показали, сокращение времени работы (ОМУ -6,30 минут, 95% ДИ -9,22 до -3,38), и послеоперационного дня в больнице (ОМУ -0,70, 95% ДИ -0,98 до -0,42); три исследования показали снижение послеоперационной лихорадки (ОР 0,63, 95% ДИ от 0,44 до 0,90), и два показали снижение в раневой инфекции (ОР = 0,36, 95% ДИ от 0,14 до 0,89) при не зашивании брюшины.

Не зашивание только париетальной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины

Проведено два исследования (Hojberg 1998 года; Pietrantoni 1991) с участием 288 женщин.

Не существовало никаких существенных различий в развитии эндометрита, лихорадки, раневой инфекции или пребывании в больнице, но время операции был снижено (WMD-5,10 минут, 95% ДИ от - 8,71 до -1,49).

Восстановление прямых мышц живота. Мнение экспертов свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.

Зашивание апоневроза. Апоневроз рекомендуется зашивать (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом.

Зашивание подкожной клетчатки [8, 10]. Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется (исключение толщина более 2 см), из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции [А]. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30кг/м2) т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ [А].

Зашивание кожи. При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).36

Приложение 8

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [24 - 28]

Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая -«худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см.

С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли. Шкала длиной 10 см: 0-1 см -боль отсутствует, 1-3 см - боль можно игнорировать, 3-5 см - мешает деятельности, 5-7 см -мешает концентрироваться (выраженный болевой синдром), 7-9 см - мешает основным потребностям, 9-10 см необходим постельный режим.

Приложение 9

Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций