Кесарево сечение (Казахстан)

O84.2 – Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения
O82 – Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Клиническая классификация [1,8]:

По оперативному доступу:
влагалищное;
абдоминальное.

По срочности:
плановое кесарево сечение;
экстренное кесарево сечение.

Классификация срочности кесарева сечения:

Категория 1 - непосредственная угроза жизни женщины или плода (подозрение на разрыв матки, отслойка плаценты на значительной площади, выпадение пуповины, стойкая брадикардия или гипоксия плода).Интервал времени между принятием решения и родами при незапланированном и экстренном КС:30 минут. [1]

Категория 2 - заболевания (осложнения) со стороны матери или плода, не представляющая непосредственной угрозы для жизни. Интервал времени между принятием решения и родами: до 75 минут [1].

Категория 3. – нет осложнений со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды.

Категория 4. – роды в сроке не ранее 39 недели путем элективного КС в удобное время для беременной или медицинского работника.

Все проводимые действия должны быть задокументированы с указанием времени.

По локализации рассечения кожи:
поперечный разрез;
вертикальный (приложение 1)

По локализации рассечения матки:
поперечное в нижнем сегменте;
корпоральное кесарево сечение;
Т-образный или J-образное;
донное поперечное по Фритчу(приложение 3)

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования:

Объем предоперационного обследования:
общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты с формулой, тромбоциты, время свертывания крови);
общий анализ мочи;
биохимические показатели – глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин;
коагулограмма: протромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ, фибриноген, РФМК, D-димер (по показаниям);
группа крови и резус-фактор;
анализ крови на ВИЧ, Гепатит В и С (если не обследована);
группа крови и резус фактор;
мазок степень чистоты (по показаниям);
ЭКГ;
УЗИ плода (по показаниям);
КТГ.

Дополнительные диагностические мероприятия: по показаниям.

Показания для консультации специалистов:
осмотр анестезиолога реаниматолога;
консультация терапевта, профильных специалистов по показаниям;
МРТ для исключения приращения при предлежании плаценты (см. КП «Патология плаценты»).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

Цель проведения процедуры/вмешательства: родоразрешение путем операции КС в плановом и экстренном порядке беременных и рожениц группы риска с минимизацией материнских и неонатальных осложнений.

Показания для проведения кесарева сечения:
предлежание плаценты (полное, неполное);
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
рубец на матке после: 2-х и более КС, КС в сочетании с другими относительными показаниями (в т.ч. корпоральное), миомэктомии, метропластики и других видов разреза матки);
неправильные положения и предлежания плода (поперечное, косое, тазовое предлежание плода (см. КП «Тазовое предлежание плода»);
двойня дихориальная диамниотическая, если предлежание 1-плода не является головным на момент планируемых родов [1];
фето-фетальный трансфузионный синдром [1];
двойня монохориальная, моноамниотическая в сроке 32+0 и 33+6 неделями [1];
тройня в сроке 35 недель [1];
безэффективность индукции родов;
неэффективность консервативной терапии при аномалии родовой деятельности (см КП «Аномалии родовой деятельности»);
плодово-тазовые диспропорции при (анатомически узком тазе II-III степени сужения, деформации костей таза, крупном плоде, клинически узком тазе);
анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, состояние после перинеопластики);
угрожающий или начавшийся разрыв матки;
преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при неэффективной индукции родов или ее неприемлемости);
соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);
дистресс плода, угрожающее состояние плода (патологический тип КТГ);
выпадение петель пуповины;
отсутствие лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке равной или более 1000 копий/мл, сочетание ВИЧ и вирусного гепатита С [1];
первичный генитальный герпес в III триместре;
некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров, сросшиеся близнецы и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: нет.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Диагностический алгоритм к проведению кесарева сечения: [1]

сбор анамнеза;
оценка состояния матери (пульс, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);
оценка состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение);
установка мочевого катетера;
удаление волос в области предлагаемого разреза кожи (ножницами);
в операционной определение положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;
использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;
антибиотикопрофилактика;
начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;
антиретровирусная профилактика ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;
перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода;
перед проведением кесарева сечения у женщин с подозрением на приращение плаценты междисциплинарная бригада должна быть согласована, необходимые консультанты должны присутствовать и выполнять свои обязанности.

Профилактические мероприятия при кесаревом сечении:

Показания к антибиотикопрофилактике:
Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении, польза предоперационного введения антибиотика превышает связанные с ним риски (IA).
На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины.
Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное введение антибактериального препарата за 30–60 минут до начала операции (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено, то сразу после пережатия пуповины.
Эффективными и безопасными препаратами для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины I-II поколения: цефазолин, цефуроксим (IA). Доза антибиотика в зависимости от массы тела: цефазолин 1 г в/в для пациентов <80 кг, 2–3 г в/в для пациентов ≥80 кг [1, 9].
Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативы допустимо введение клиндамицина или эритромицина (IA).
Не используйте ко-амоксиклав с целью антибиотикопрофилактики перед разрезом кожи [1].
При неосложненном КС у пациенток с невысокой степенью инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA), а продолжение введения препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности. Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе.

Компоненты крови: при ожидаемой массивной кровопотере (предлежание плаценты или преждевременная отслойка плаценты) следует иметь в запасе достаточное количество одногруппной ЭМ и СЗП [6].

В случае ожидаемых осложнений необходимо обеспечить интенсивную медицинскую помощь после кесарева сечения.

Профилактика инфекционных осложнений:

Перед КС у женщин с разрывом плодных оболочек для снижения риска эндометрита рекомендуется использовать вагинальный препарат йода или хлоргексидина на водных основах.

Для обработки кожи перед КС рекомендуется использовать средство с хлоргексидином или йодом на спиртовых основах [1].

Профилактика и лечение гипотермии и озноба:
Подогрев внутривенных жидкостей (500 мл и более) и продуктов крови, используемых во время кесарева сечения, до 370С с помощью устройства для подогрева жидкости [1].
Подогрев всех ирригационных жидкостей, используемых во время кесарева сечения, до 38–400С в термостатируемом шкафу [1].
Обогрев воздуха, когда женщины дрожат, чувствуют холод или у которых температура ниже 36 0С во время кесарева сечения [1].

Хирургическое вмешательство:
оптимальная температура воздуха в операционной +250С;
операционный стол для проведения КС должен иметь 15° боковой наклон, что позволит снизить уровень материнской гипотензии;
использование антисептика для обработки кожных покровов: средство с хлоргексидином или йодом на спиртовых основах;
у ВИЧ положительных женщин для снижения риска заражения врачам необходимо надеть специальные (латексные, внутриполиуретановые, текстурированные) либо двойные перчатки;
общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией;
рекомендуется проводить кесарево сечение поперечным линейным разрезом кожи на 3 см выше лобкового симфиза, тупым вскрытием последующих слоев тканей и при необходимости - расширение ножницами. [1] Выбор разреза зависит от конкретной клинической ситуации и должен быть определен оперирующим хирургом;
препаратом выбора для профилактики ПРК является болюсное введение окситоцина 10 ЕД на физиологическом растворе 0,9%-10,0 или карбетоцина 100 мкг (если это рентабельно для клиники) после извлечения плода;
при высоком риске ПРК в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0, продолжительность инфузии – не менее 2-х часов;
плацента должна быть удалена методом контролируемой тракции за пуповину после прекращения ее пульсации;
выполнить внутрибрюшное восстановление целостности матки. Рутинная экстериоризация матки не рекомендуется, поскольку связана с большей болью и не улучшает исходы операции, такие как кровотечение и инфекция [1] Но в то же время имеются сведения, что наименьший процент гнойно-септических осложнений наблюдался в группе женщин, которым проводилась экстериоризация матки и спонтанное отделение плаценты [10];
матка может быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.);
рекомендуется однослойное или двухслойное ушивание матки в зависимости от клинических обстоятельств. Однослойное ушивание матки не увеличивает риск послеоперационного кровотечения или разрыва матки при последующих беременностях [1];
прямые мышцы живота сопоставляются или сшиваются, не стягивая;
апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом или по Ревердену медленно рассасывающимся шовным материалом;
при срединном абдоминальном разрезе необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов;
не следует сшивать невыраженную подкожно-жировую клетчатку (менее 2 см), так как это не снижает уровень раневой инфекции;
не следует рутинно дренировать поверхностные слои раны;
при восстановлении целости кожи используют узловые швы, непрерывный подкожный шов, наложение скобок, цианакрилатный клей. Косметический эффект хуже при наложении скобок и не рассасывающегося шовного материала;
после проведения КС с подозрением на нарушение состояния плода необходимо определить рН крови из пупочной артерии новорожденного (КП «Оценка плода»);
неонатолог должен присутствовать при проведении КС;
содействовать раннему контакту «кожа к коже» между родильницей и новорожденным; [1].
после рождения ребенка оказание поддержки и помощи для скорейшего начала грудного вскармливания; [1]
профилактика тромбоэмболических осложнений. При выборе метода профилактики (эластические чулки, восполнение потери жидкости, ранняя активизация, низкомолекулярный гепарин) следует учитывать риск тромбоэмболических заболеваний и соблюдать клинические протоколы;
показания для консультации специалистов: консультант акушер должен присутствовать во время подготовки к операции, консультанты должны быть предупреждены.

Медикаментозное лечение: инфузионная терапия с применением физиологического раствора или раствора Рингера, при необходимости антибиотики, препараты транексамовой кислоты, а также утеротоники в случае осложненных или преждевременных родов (см Приложение 4).

Анестезиологическое обеспечение при кесаревом сечении:
предоставление беременным информацию о различных видах обезболивания операции кесарева сечения для осознанного выбора;
преимущественным методом для обезболивания операции кесарево сечение считается регионарная анестезия – спинальная анестезия (СМА) или эпидуральная анестезия (ЭДА) или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия;
при развившейся гипотензии после СМА, вследствие симпатического блока, показано внутривенная инфузия фенилэфрина: скорость инфузии отрегулировать так, чтобы АД пациентки поддерживалось на уровне 90% и более от исходного значения, и не снижалось ниже 80% от исходного значения; [1]
при использовании инфузии фенилэфрина рекомендуется внутривенное болюсное введение эфедрина для купирования гипотонии во время КС; [1]
использование совместного внутривенного введения кристаллоидов в дополнение к вазопрессорам для снижения риска гипотензии, возникающей во время КС; [1]
обеспечение наличия в каждом операционном отделении алгоритма действий на случай неудачной интубации во время акушерской анестезии; [1]
применение антацидов и препаратов (антагонисты Н2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы) для уменьшения объема и кислотности желудка перед КС; [1]
применение противорвотных средств (фармакологические или акупрессурные) для уменьшения тошноты и рвоты во время КС;
выполнение преоксигенации, перстневидного давления и быстрой последовательной индукции в общую анестезию при КС, чтобы снизить риск аспирации. Однако для предотвращения возможных осложнений, связанных как с анестезией, так и с другими факторами следует учитывать противопоказания для СМА и ЭДА.

Противопоказания для СМА и ЭДА:

Абсолютные:
отказ пациентки;
эклампсия;
выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
коагулопатия–гипокоагуляция (врожденная или приобретенная): повышение АЧТВ и МНО более чем в 1,5 раза;
тромбоцитопения менее 100*109/л;
фиксированный сердечный выброс (<60%): стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана;
печеночная недостаточность тяжелой степени;
демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия;
менингит, острые неврологические расстройства – нарушения сознания, судороги, внутричерепная гипертензия;
инфекции и татуировка кожи на месте пункции;
обострение герпетической инфекции;
аллергические реакции на анестетики;
недостаточная компетентность врача.

Относительные:
экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции;
невозможность сотрудничества с пациенткой;  ожирение с низким ростом, значительная деформация позвоночника, перенесенные ранее травмы позвоночника;
компенсированная хроническая сердечная недостаточность (ФВ>60%);
реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства, вероятность большой кровопотери;
в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или другие заболевания центральной и периферической нервной системы: периферическая нейропатия, демиелинизирующие заболевания ЦНС и т.п.;
прием дезагрегантов или антикоагулянтов: эноксапарин натрия отменить за 12 часов до предполагаемой операции, дезагреганты отменяются за 3-5 дней, нефракционированный гепарин за 6 часов до операции, контроль АЧТВ (Приложение 5);
наличие кардиостимулятора.

Условия для проведения регионарной анестезии: операционная с полным техническим и медикаментозным обеспечением для оказания неотложной помощи при возможных осложнениях: аппарат ИВЛ или наркозный аппарат, кардиомонитор, дефибриллятор.

Общая анестезия:
при наличии противопоказаний к регионарной анестезии рекомендуется проведение общей ингаляционной или внутривенной анестезии в условиях ИВЛ;
пациентка укладывается с приподнятым головным концом на 15. Преоксигенация осуществляется через лицевую маску в течении 3-х минут, пока пациентка в сознании;
применяется внутривенная индукция, препараты выбора: пропофол 3 мг/кг, тиопентал натрия в дозе 7-8мг/кг, кетамин в дозе 1,5-2 мг/кг;
масочная вентиляция должна быть сведена к минимуму. Параметры ИВЛ: ДО - 6,0 мл/кг, ЧД – 18-20 в мин., вдох/выдох 1:2, можно ПДКВ до 3-5 см. вод.ст. FiO2- 30%.
при затруднении с интубацией необходимо придерживаться протокола трудной интубации;
возможна комбинация внутривенной анестезии с ингаляцией N2O/О2 2:1 при наличии закиси азота, изофлюрана или севофлюрана до 1,5 об%. Нежелательно использование бензодиазепинов. Наркотические аналгетики применяются в составе вводного наркоза только при артериальной гипертензии любого генеза: фентанил, ремифентанил. Миоплегия: возможна прекураризация антидеполяризующими миорелаксантами (пипекурония бромид, атракурия безилат, цисатракурия безилат), для интубации трахеи сукцинилхолин суксаметония йодид, суксаметония хлорид) 2 мг/кг;
после извлечения плода гипнотический компонент может быть обеспечен тиопенталом натрия, кетамином, диазепамом или пропофолом в обычных дозах. Анальгетический компонент обеспечивается фентанилом в дозе 5-6 мкг/кг/час.

Профилактика аспирационного синдрома:
за 6 часов до операции назначается антацид, разрешенный к применению у беременных и метоклопрамид (перорально или инъекционно при показаниях);
в операционной может быть применен только натрия цитрат перорально на усмотрение анестезиолога;
прием твердой пищи прекращают за 6 часов до операции, прозрачных негазированных жидкостей за 2 часа до операции.

Профилактика развития коагулопатии и геморрагического синдрома:
необходимо дородовое обследование системы гемостаза: показателей коагулограммы и подсчет тромбоцитов. При выявлении отклонений в лабораторных показателях или при наличии в анамнезе указаний на нарушение свертываемости крови или тромбозы, рекомендована предварительная консультация гематолога и проведение тромбоэластографии (ТЭГ);
при наличии показаний до операции должна быть проведена трансфузия СЗП или донорских тромбоцитов [6];
непосредственно в операционной необходим контроль за температурой тела, особенно при большой кровопотере, введение только согретых растворов, лабораторный контроль за показателями коагулограммы, количеством тромбоцитов и уровнем кальция;
недопустимо применение локального охлаждения матки при кровотечении или угрозе его развития;
в случае развития послеродового кровотечения как можно быстрее необходимо болюсное введение транексамовой кислоты в дозе до 10 мг/кг (см КП «ПРК»);
наличие аппаратов реинфузии собственной крови у пациенток группы риска по кровотечению.

Дальнейшее послеоперационное ведение:

На каждую роженицу, после оперативного родоразрешения заводится карта наблюдения пациентки.

Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции хирургии Fasttrack – это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль послеоперационной боли, а также активную раннюю физическую реабилитацию, раннее энтеральное питание и мобилизацию.

Ведение родильниц после операции КС имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются:

совместное пребывание матери и ребенка;
ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение. Родильница переводится в послеродовое отделение после полной регрессии явлений сенсорно-моторного блока при региональной анестезии и после полного восстановления и отсутствия остаточных явлений постнаркозной депрессии.

Исключение:
преэклампсия;
кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде;
тяжелая соматическая патология, требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога;
технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.).

Адекватное обследование и наблюдение после операции:

После операции кесарева сечения необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
оценка степени боли по шкале ВАШ;
определение АД, пульса, ЧДД, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника;
наружный осмотр для определения размера и тонуса матки, болезненности;
оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки, определения состояния молочных желез (трещины на сосках, лактостаз), оценка состояния послеоперационного шва (признаки воспаления, отека, инфильтрации, расхождения), пальпация вен нижних конечностей.

Частота врачебного осмотра:

 сразу после операции кесарева сечения;

 в течение 2-х часов послеоперационного периода каждые 20-30 минут;

 после 2 часов послеоперационного периода каждые 2-3 часа до 6 часов;

 после перевода в послеродовом отделении: 1 раз в день;

 при любых жалобах родильницы, гипертермии, обильных кровянистых выделениях из половых путей и т.д.

Мониторинг после кесарева сечения: в течение двух часов после операции: каждые 15 минут измеряется АД, пульс, ЧДД, сатурация кислорода, температура, тонус матки, контроль выделений из половых путей.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать наблюдение (за ЧДД, ЧСС, АД, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течении получаса, каждые полчаса в течение 2 часов и затем ежечасно. Если эти параметры являются нестабильными, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинское обследование. Продолжить введение утеротоников в профилактической дозе (см. КП «ПРК»).

После КС под СМА или ЭДА необходимо проводить непрерывное индивидуальное наблюдение за родильницей до тех пор, пока ее гемодинамика не станет стабильной [1].

Родильнице с повышенным риском угнетения дыхания (высокий ИМТ, диагностированный синдром обструктивного апноэ сна), которой был введен спинальный или эпидуральный диаморфин при КС проводить: непрерывный мониторинг пульсоксиметрии и ежечасный мониторинг: ЧДД, ЧСС, АД, температуры, боль, седации. Мониторинг за женщиной не менее 12 часов, пока ее состояние не станет достаточно стабильным, а затем проводить обычные наблюдения в соответствии с местными протоколами. [1]

Ранняя активизация:

Через 4-6 часов после окончания операции родильнице помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений, застойных явлений в легких, а также тромбоэмболических осложнений.

Противопоказаниями к ранней активизации являются:
температура тела выше 38°C;
тромбофлебит вен нижних конечностей;
кровотечение;
выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ>50 мм).

Ранний прием пищи и питья после кесарева сечения:

При отсутствии осложнений во время операции пациентка может начать пить как почувствует жажду.

Родильницам, перенесшим операцию КС в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции [A]. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам с общей анестезией после окончания КС разрешается прием жидкости через 2 часа, энтеральное питание (бульон) через 4-6 часов, общий стол - через 24 часа.

В послеоперационном уходе рекомендуется ношение удобной одежды и хлопкового нижнего белья, оценка раны на наличие инфекции (усиливающаяся боль, покраснение, выделения или расхождение краев раны), ежедневнаяееобработка [1].

Удаление мочевого катетера после кесарева сечения:

При отсутствии показаний для длительного применения мочевого катетера его следует удалить, как только родильница стала подвижной после регионарной анестезии, но не ранее, чем через 6 часов после последней дозы анестетика [1].

Адекватное послеоперационное обезболивание:

Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: в конце операции или в начале раннего послеоперационного периода в/в инфузия парацетамола.

Традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов [A].

Продолжение ЭДА местными анестетиками.

При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить сильные опиоиды (в/в).

При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды.

Примечания:

Внутривенно в дозе 1 грамм. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять не более 4 грамм в сутки. В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму длительностью до 72 часов.

В раннем послеоперационном периоде следует избегать в/м введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать в/в - формам НПВС с последующим переходом на пероральное их применение. Необходимо всегда взвешивать риск и пользу влияния НПВС на организм ребенка при их назначении!

Препарат выбора – декскетопрофен (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты у которого в виде ульцерогенного действия значительно менее выражены. В первые сутки декскетопрофен назначается по 50 мг в/в трижды, на следующие сутки его можно назначать по 50 мг в/м трижды, либо по 25 мг перорально трижды.

Если применялась ЭДА во время операции, то после операции следует использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина) методом постоянной инфузии или аутоанальгезии.

Риск применения наркотических препаратов (тримеперидин до 20 мг, фентанил до 100 мг, трамадол, буторфанол) не должен превышать необходимости их использования!

Грудное вскармливание:

Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного. Необходимо обеспечить ранний контакт матери и новорожденного «кожа к коже», а также их совместное пребывание.

Уход за родовой раной после кесарева сечения включает: снятие стандартных повязок через 6-24 часа после операции. Удаление швов с послеоперационной ранына 6 день после операции (амбулаторно!).

Ранняя выписка – предпочтительна, выздоравливающим родильницам предлагается ранняя выписка из стационара через 24 часа, последующее наблюдение дома [1].

Однако следует соблюдать следующие критерии:
отсутствие гипертермии (выше 37.2°С) и неосложненное течение послеоперационного периода;
размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным осмотра, отсутствие патологических изменений при УЗИ;
отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;
область швов без признаков воспаления;
выписка возможна с не рассасывающимся шовным материалом с последующим удалением нити по месту жительства.

Показания для плановой госпитализации: плановая госпитализация на оперативное родоразрешение в сроке не ранее 39 недель.

Экстренная госпитализация: при наличии неотложных показаний (преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, выпадение пуповины и др.).

Индикаторы эффективности процедуры:
частота массивных кровотечений после операции кесарево сечение;
частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.