Кератопатия
Страна
Узбекистан
Год
2020-2023
Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020 - 1.1) Амансахатов Ш.А., Куртов Б.К., Жутдиева М.Б., Шакулиев М.Р. Современные аспекты лечебной кератопластики // Материалы Международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.А.Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней.- Одесса.- 2008.- С.23-24. (2) 2.1) Чекина А.Ю., Бирич Т.А. Послойная и сквозная кератопластика при реабилитации больных с патологией роговицы // Материалы Международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней.- Одесса.- 2008.- С.57-58. (136) 3.1) Anwar M., Teichmann K.D. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet’s membrane // Cornea.- 2002.- Vol.21, № 2.- P.374-383. (158) 4.1) Кобцева В.Ю. Хирургическое лечение эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы: дисс… канд.мед. наук.- Ташкент, 2009. – 250с. 5.1) Труфанов С.В. Селективная кератопластика в лечении буллезной кератопатии, дисс… Москва, 2015.-293с. 6.1) Kyung-Hwan S. Sporadic occurrence of bullous keratopathy immediately after uneventful phaco-surgery in senile cataract // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.- BookofAbstracts.- Lisbon.- 2005.- P.176. (301) 7.1) Luchs J.I., Cohen E.J., Rapuano C.J., Laibson P.R. Ulcerative keratitis in bullous keratopathy // Ophthalmology.-1997.- Vol.104.- № 5. P.816-822. (309) 8.1) Tandon R., Davda M., Chawla B., Titiyal J., Sharma N., Vajpayee R. Factors affecting outcome of optical penetrating keratoplasty in bilaterally blind patients in India // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.-BookofAbstracts.- London.- 2006.- P.286-287. (408) 9) Keramati F., Geerards A. The survival of penetrating corneal graft in Fuchs endothelial dystrophy comparing patients with and without contact lens // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.- BookofAbstracts.-London.- 2006.- P.75. (286) 1.10) Schmid E., Lisch W., Philipp W., Lechner S., Göttinger W., Schlötzer-Schrehardt U., Müller T., Utermann G., Janecke A.R. A New, X-linked Endothelial Corneal Dystrophy // American Journal of Ophthalmology.-2006.- Vol.141.- № 3.- P.478. (386) 2.10) Weiss J.S., Moller H.U., Lisch W. et al. The IC3D classification of the corneal dystrophies // Cornea. –2008. – Vol. 27 (suppl. 2). – P. 1–42. 3.10) Lin PY, Wu CC, Lee SM. Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for recurrent erosions in bullous keratopathy. Br J Ophthalmol. 2001;85:908– 11. 13. G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.4 4-52 1.13) Petrovskiy AV, Trishkin KS, Gndoyan IA. Effectiveness of epithelialization therapy after surgical treatment of pterygiu. Vestn Oftalmol. 2017;133(2):64-69. doi: 10.17116/oftalma2017133264-69. 2.13) Silva GCM, Jabor VAP, Bonato PS, Martinez EZ, Faria-E-Sousa SJ. Penetration of 0.3% ciprofloxacin, 0.3% ofloxacin, and 0.5% moxifloxacin into the cornea and aqueous humor of enucleated human eyes. Braz J Med Biol Res. 2017 Jul 3;50(7):e5901. doi: 10.1590/1414-431X20175901. 3.13) Yoo SG, Cho MJ, Kim US, Baek SH. Cycloplegic Refraction in Hyperopic Children: Effectiveness of a 0.5% Tropicamide and 0.5% Phenylephrine Addition to 1% Cyclopentolate Regimen. Korean J Ophthalmol. 2017 Jun;31(3):249-256. doi: 10.3341/kjo.2016.0007. Epub 2017 Apr 24. 4.13) Brian S., Boxer W. Corneal collagen crosslinking with riboflavin // Cataract and refract. Surg. Today, Jan. – 2005. – P. 73-74 5.13) Jorge L. Alio., Alfredo Vega-Estrada., Pablo Sanz-Diez. Keratoconus Management Guidelines. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases, JanuaryApril 2015;4(1):1-39. Available from:https://www.researchgate.net/publication/282904057_Keratoconus_Management_Gu idelines Christopher J Brady , Andrea C Villanti , Hua Andrew Law , Ehsan Rahimy , Rahul Reddy , Pamela C Sieving , Sunir J Garg and Johnny Tang. Corticosteroid implants for chronic non-infectious uveitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1.18) Emily W Gower , Kristina Lindsley , Afshan A Nanji , Ilya Leyngold and Peter J McDonnell. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: July 2013. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006364.pub2/full 2.18) Laursen LC1, Faurschou P, Munch EP. Intramuscular betamethasone dipropionate vs. topical beclomethasone dipropionate and placebo in hay fever. Allergy. 1988 Aug;43(6):420-4. 3.18) Briscoe D, Edelstein E, Zacharopoulos I, Keness Y, Kilman A, Zur F, Assia EI. Actinomyces canaliculitis: diagnosis of a masquerading disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 Aug;242(8):682-6. Epub 2004 Jun 4.18) Siderov J and Nurse S. The mydriatic effect of multiple doses of tropicamide. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 2005, 82(11), 955 5. 19)Bolt B , Benz B , Koerner F and Bossi E. A mydriatic eye – drop combination without systemic effects for premature infants: a prospective double-blind study. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, 1992, 29(3), 157 6.20) Stavert B, McGuinness MB, Harper CA, Guymer RH, Finger RP. Cardiovascular Adverse Effects of Phenylephrine Eyedrops: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2015 Jun;133(6):647-52. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.0325. 7.21) C M Kumar, T Eke, C Dodds, J S Deane, et al. Local anaesthesia for ophthalmic surgery—new guidelines from the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Ophthalmologists. Eye (Lond). 2012 Jun; 26(6): 897–898. Published online 2012 Apr 27. doi: 10.1038/eye.2012.82 •25) Swaminathan A, Otterness K, Milne K, Rezaie S. The Safety of Topical Anesthetics in the Treatment of Corneal Abrasions: A Review. J Emerg Med. 2015 Nov;49(5):810-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.06.069. Epub 2015 Aug 15. •26) Davis MJ, Pollack JS, Shott S. Comparison of topical anesthetics for intravitreal injections : a randomized clinical trial. Retina. 2012 Apr;32(4):701-5. doi: 10.1097/IAE.0b013e31822f27ca. •27) Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jan;244(1):109-12. Epub 2005 Jun 28. •28) Marchenko NR. Oсumethyl in the treatment of allergic diseases of eyelids and conjunctiva. Vestn Oftalmol. 2016;132(5):81-85. doi: 10.17116/oftalma2016132581-85. Russian. •29) Kernt K , Martinez MA , Bertin D , Stroman D , Cupp G , Martínez C , Tirado M , Guasch J and International Tobrex2x Group (Eu). A clinical comparison of two formulations of tobramycin 0.3% eyedrops in the treatment of acute bacterial conjunctivitis. European journal of ophthalmology, 2005, 15(5), 541 •30) Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Comparative Effectiveness of First-Line Medications for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):129- 40. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.09.005. Epub 2015 Oct 31. •31) Lusthaus JA, Goldberg I. Brimonidine and brinzolamide for treating glaucoma and ocular hypertension; a safety evaluation. Expert Opin Drug Saf. 2017 Jul 6:1-8. doi: 10.1080/14740338.2017.1346083. [Epub ahead of print] PMID: 28656780 •32) Balsak S, Kaydu A, Erdem S, Fuat Alakus M, Ozkurt ZG. Brimonidine-timolol versus brinzolamide-timolol for treatment of elevated intraocular pressure after phacoemulsification surgery. Int Ophthalmol. 2017 Jul 3. doi: 10.1007/s10792-017-0626- z. •33) North RV, Kelly ME. A review of the uses and adverse effects of topical administration of atropine. Ophthalmic Physiol Opt. 1987;7(2):109-14. •34) Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropinefor the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347- 54. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.031. Epub 2011 Oct 2. •35) Delgado C, Bentley E, Hetzel S, Smith LJ. Comparison of carprofen and tramadol for postoperative analgesia in dogs undergoing enucleation. J Am Vet Med Assoc. 2014 Dec 15;245(12):1375-81. doi: 10.2460/javma.245.12.1375. •36) Zöllner C , Mousa S , Klinger A , Förster M and Schäfer M. Topical fentanyl in a randomized, double-blind study in patients with corneal damage. The Clinical journal of pain, 2008, 24(8), 690 •37) Sato Y, Oshiro M, Takemoto K, Hosono H, Saito A, Kondo T, Aizu K, Matsusawa M, Futamura Y, Asami T, Terasaki H, Hayakawa M. Multicenter observational study comparing sedation/analgesia protocols for laser photocoagulation treatment of retinopathy of prematurity. J Perinatol. 2015 Nov;35(11):965-9. doi: 10.1038/jp.2015.112. Epub 2015 Sep 10.
Адрес для переписки:
Узбекистан, г. Ташкент,
ул. Кичик Халка Йули, 14
100063
Тел: (+71) 217-49-37
Моб: (+90) 184-42-82
E-mail: eye-center@inbox.ru
Состав рабочей группы по созданию клинического протокола
Каримова М.Х. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе РСНПМЦМГ
Абдиназаров Д.А. – заведующий организационно-методическом отделением РСНПМЦМГ
Мавлянова У.Ф. – к.м.н., врач офтальмолог РСНПМЦМГ
Руководитель рабочей группы
Юсупов А.Ф. – д.м.н., директор РСНПМЦМГ, главный офтальмолог МЗ
Рецензенты
Камилов Х.М. – д.м.н., проф., завкафедрой офтальмологии ЦРПКМР
Закирходжаев Р.А. – д.м.н., доцент кафедры офтальмологии ТМА
Методологическая поддержка:
Ядгарова К.Т. - к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов, Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.
Список сокращений
БК буллезная кератопатия
ИОЛ интраокулярная линза
МКЛ мягкая контактная линза
ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция
СКП сквозная кератопластика
УЗИ ультразвуковое исследование
ФТК фототерапевтическая кератэктомия
ЭФИ электрофизиологические исследования
ЭЭД эндотелиально-эпителиальная дистрофия
Оценка степени доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня достоверности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Краткое описание
Национальный клинический протокол по ведению больных с кератопатией
Вводная часть
Клиническая проблема: Кератопатия
Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный
Дата создания: 17.07.2021г
Планируемая дата обновления: 1 квартал 2024 года1
1 Обновление клинического протокола планируется после выхода новых рекомендаций Всемирной организации здравоохранения в 2020 году
Цель: Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода по профилактике, диагностике и ведению больных с кератопатией.
Задачи:
- Обеспечение адекватного лечения пациентов на всех уровнях медицинского обслуживания путем предоставления врачам выверенных рекомендаций, полученных методом доказательной медицины;
- Выбор оптимальных технологий диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при кератопатиях.
Категория пациентов
Взрослые пациенты с кератопатией
Целевая группа протокола:
- Врачи-офтальмологи;
- Врачи общей практики (семейные врачи);
- Клинические фармакологи;
- Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.
Коды МКБ-10
Н 18.1 Кератопатия буллезная
Н 18.2 Другие отеки роговицы
Н 18.3 Изменения оболочек роговицы
Н 18.4 Дегенерации роговицы
ВВЕДЕНИЕ
Кератопатия буллезная или эндотелиально-эпителиальная дистрофия – полиэтиологическое заболевание, связанное с потерей эндотелиальных клеток. Заболевание характеризуется развитием хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения, развитием изнуряющего болевого синдрома, нередко заканчивается функциональной и анатомической гибелью глаза.
В странах СНГ термины «вторичная ЭЭД» и «буллезная кератопатия» используются как равноправные, тогда как в англоязычной литературе вторичную ЭЭД принято называть буллезной кератопатией, а первичную - дистрофией Фукса. В 80% случаев ЭЭД носит ятрогенный характер, связано с предшествующей хирургией со вскрытием глазного яблока и чаще всего – это хирургия катаракты.
Настоящий клинический протокол включает в себя полный набор рекомендаций по диагностике, лечению и уходу за пациентами с кератопатией.
Краткая информация по кератопатии
Определение кератопатии
Кератопатия буллезная или эндотелиально-эпителиальная дистрофия – полиэтиологическое заболевание, связанное с потерей эндотелиальных клеток. Заболевание характеризуется развитием хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения, развитием изнуряющего болевого синдрома, нередко заканчивается функциональной и анатомической гибелью глаза.
В странах СНГ термины «вторичная ЭЭД» и «буллезная кератопатия» используются как равноправные, тогда как в англоязычной литературе вторичную ЭЭД принято называть буллезной кератопатией, а первичную - дистрофией Фукса. В 80% случаев ЭЭД носит ятрогенный характер, связано с предшествующей хирургией со вскрытием глазного яблока и чаще всего – это хирургия катаракты.
H18.1 – Буллезная кератопатия
H18.4 – Дегенерация роговицы
H18.2 – Другие отеки роговицы
H18.3 – Изменения оболочек роговицы
Классификация ЭЭД по З.И.Мороз с соавт [4]
| Стадии | Клиническая характеристика |
|---|---|
| Группа риска | Роговица прозрачна, толщина ее в норме, плотность эндотелиальных клеток 320- 510 кл/мм2 |
| I | Прозрачность роговицы локально снижена, толщина ее локально увеличена до 0,7 мм, плотность эндотелиальных клеток неравномерная |
| II | Умеренное снижение прозрачности, толщина 0,7-0,8 мм, контуры клеток расплывчаты, плотность эндотелиальных клеток низкая, эндотелий покрывает всю поверхность роговицы, но клетки резко увеличены |
| III | Значительное снижение прозрачности роговицы, средняя толщина 0,82 мм, эндотелиальные клетки контактируют за счет отростков, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно |
| IV | Прозрачность роговицы значительно снижена, ее толщина 0,97 мм, определяются отдельные группы увеличенных эндотелиальных клеток, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно |
| V | Резкое снижение прозрачности роговицы, толщина ее больше 1,15 мм, клетки эндотелия единичные, эндотелиальная микроскопия невозможна |
Клинико-анатомическая классификация ЭЭД по Т.У.Горгиладзе с соавторами
| Cтадия | Жалобы | Острота зрения | Состояние роговицы | Состояние радужной оболочки | Осложнения | Методы рекомендуемого лечения |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | Несущественные и и непостоянные | Не изменена | Непостоянный локальный отек эндотелия, соответственно единичные складки ДМ | Не изменена | Нет | Консервативная терапия Лазертерапия Криотерапия |
| II | Непостоянное чувство инородного Периодическое покраснения | Меняется | Стойкий локальный отек эндотелия на фоне его диффузной запотелости и распыления пигмента, складки ДМ, локальный отек задних слоев стромы, непостоянный локальный отек эпителия | Несколько отечна | Явления ирита, пигмент на передней капсуле хрусталика | Мягкие контактные линзы, консервативная терапия, лазертерапия, хирургическое лечение, (синехитомия, ластика |
| III | Постоянные слезотечение, светобоязнь, восполение, боли, чаще колющие | Снижена | Диффузный отек эндотелия, отложения на нем пигмента выраженная складчатость ДМ, диффузный отек стромы, стойкий буллезный отек эпителия | Отечнаригдна отдельные новообразованные сосуды, задние синехии | Иридоциклит | Кератопластика |
| IV | Выраженные светобоязнь, восполения и боли в глазу, головная боль | Резко снижен | Выраженный отек всех слоев, на эндотелии отложение пигмента, экссудата, выраженная складчатость ДМ и отек стромы, буллезный отек эпителия с эрозиями, очаговой инфильтрац ией, | Отечна, новообразованные сосуды задние синехии, зрачковая экссудативная пленка | Выраженный иридоциклит, помутнение хрусталика, ретрокорнеальная пленка | Кератопластика Биологическое покрытие |
Классификация Международного комитета по классификации дистрофий роговицы (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies – IC3D) по анатомическому и генетическому уровню патологического процесса:
категория 1: четкая дистрофия роговицы, в которой ген был сопоставлен и идентифицирован, и определен. Мутации известны;
категория 2: четкая дистрофия роговицы, которая была сопоставлена с 1 или более конкретными хромосомными локусами, но ген(ы) еще предстоит идентифицировать;
категория 3: четкая дистрофия роговицы, в которой расстройство еще не было сопоставлено с хромосомным локусом;
категория 4: эта категория предполагает новый или ранее зарегистрированный тип дистрофии роговицы, при не достаточно убедительных доказательствах.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:
Жалобы:
снижение/отсутствие зрения;
боль;
слезотечение;
светобоязнь;
ощущение инородного тела, «песка» под веками.
Анамнез:
предшестующее хирургическое/лазерное вмешательство;
предшествующая травма;
предшествующий тяжелый внутриглазной гнойно-воспалительный процесс;
предшествующие хронические рецидивирующие внутриглазные воспалительные процессы
Физикальные обследования: нет.
Лабораторные обследования: нет.
Инструментальные исследования:
Визометрия:
низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции;
в зависимости от стадии и степени повреждения эндотелия, острота зрения от 0,1-0,3 до светопроекции.
Биомикроскопия:
отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствует;
наличие послеоперационных рубцов на конъюнктиве/роговице;
роговица отечная локально/диффузно;
эпителий тусклый/рыхлый/отечный;
эпителизация полная/точечные дефекты/локальные дефекты/буллы/эрозии;
складки десцеметовой оболочки единичные/нежные/грубые/на всем протяжении.
передняя камера средняя/глубокая/мелкая/неравномерная/иридокорнеальное сращение – локализация.
влага прозрачная/фибриллы стекловидного тела
зрачок круглый/деформирован; синехии/фотореакция живая/сохранена/ вялая / отсутствует; мидриаз медикаментозный/паралитический
хрусталик* прозрачный/мутный; ИОЛ – заднекамерная / переднекамерная; положение правильное/дислокация/захват ИОЛ
стекловидное тело* прозрачное/помутнения/деструкция/гема/авитрия/силикон
глазное дно* визуализируется/не визуализируется, рефлекс розовый/серый
при выраженном отеке/помутнении роговицы в центральной зоне – визуализация невозможна
Тонометрия:
внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме.
УЗИ:
отсутствие собственного хрусталика/наличие ИОЛ в задней/передней камере;
силикон в витреальной полости/передней камере;
деструкция стекловидного тела/отслойка сетчатки
Кератопахиметрия:
наличие отека роговицы локального/диффузного; от 600 до 1500 мкн в центральной зоне.
Лечебно-диагностический алгоритм:
2.2. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для диф. диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Первичная кератопатия Фукса | отек роговицы | 1.биомикроскопия–отек диффузный, выраженный, буллы / эрозии 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 3. Кератопахиметрия – выраженный отек роговицы локальный/диффузный свыше 1000 мкн в центральной, п/центральной зоне. | 1.В анамнезе отсутствуют Указания на предшествующие хирургические вмешательства, травмы, острые/хронические внутриглазные воспалительные процессы; 2.Процесс всегда двусторонний; 3.Генетическая предрасположенность. |
| Кератит | отек роговицы | 1. биомикроскопия – отек чаще локальный, умеренный; воспалительный инфильтрат, эпителий сохранный деэпителизация в зоне инфильтрата 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 3. Кератопахиметрия – отек роговицы невыраженный, менее 800/1000 мкн в центральной и п/центральной зоне. Возможно, наоборот, локальное истончение. | 1.В анамнезе указания на предшествующую микротравму, ожог, ношение МКЛ, несоблюдение гигиены, инфицирование, перенесенную ОРВИ, т.п.; отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства. 2. Процесс чаще односторонний; 3. Генетическая предрасположенность отсутствует |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
медикаментозная терапия: кератопротекторная, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
МКЛ с целью эпителизации роговицы.
физиолечение с целью купирования отека роговицы.
Немедикаментозное лечение:
Режим: III;
Диета: Стол №15.
Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели – с целью купирования болевого синдрома [12].
Показания:
длительно существующие эрозии,
резистентные к медикаментозной терапии.
Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью №3-7.
Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Препарат слезы | Натрия гиалуронат* кали глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – С [28-29] |
| Кератопротектор | Натрия гиалуронат* + декспантенол* кали глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – С [50] |
| Кератопротектор | Декспантенол гель | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – С [14,51] |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Противомикробный препарат группы фторхинолоновля местного применения в офтальмонологии | Левофлоксацин глазные капли | Инстиляции в конъюнктивальну полость по 2капли 4 раза в день – 5-7 дней | УД – C [20] |
| Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Дексаметазон капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 4 раза в де –по убывающей схеме 1-2 недели | УД – C [18-19, 43-44] |
| М-Холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство | Атропин глазные кали | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД - С [13] |
| Блокатор М-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид + тропиками капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – B [22-4] |
| Бетаадреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД | [31,32] |
| Альфаадреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД | УД – B [33] |
| Бета-адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзо ламид | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – B [34] |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – B [25-27] |
| Витамины и витаминоподобные средства | Рибофлавин | по 1 капли каждые 5 мин. в течение 30 мин. инстиляции в конъюнктива льну ю полость во время операции Кросслинкинг | УД – B [17,43-45] |
| Опиоидные наркотические анальгетики | Трамадол | 0.05-0.1 г. Внутримышечные инъекции при болях | УД - С [22, 35-37] |
| Декстроза 40% | раствор | Инстилляции форсированные | УД - С |
Алгоритм лечения эрозии роговицы:
*При наличии МКЛ инстилляции сульфацетамид нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.
NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор декстрозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.
Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии, стойком болевом синдроме в течение не менее года после последнего хирургического вмешательства:
Лазерные методы:
фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.
Фототерапевтическая кератэктомия:
Показания [52,53]:
стойкий болевой синдром;
срок не менее года после последнего хирургического вмешательства.
Противопоказания [52,53]:
минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
вторичное инфицирование;
некомпенсированная глаукома.
Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином:
Показания [53-55]:
стойкий болевой синдром;
срок не менее года после последнего хирургического вмешательства;
Противопоказания [53-55]:
минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
вторичное инфицирование;
некомпенсированная глаукома.
Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома;
состоятельность эпителия роговицы;
отсутствие вторичного инфицирования.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
трансплантация роговицы, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования, профилактика/купирование реакции отторжения трансплантата.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Схема – Маршрутизация пациента трансплантация роговицы
в соответствии с Приказом № 573 МЗ РК от 03.10.2013 О внесении изменений в приказ МЗ РК №623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку» трансплантация осуществляется исключительно в государственных учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.
Немедикаментозное лечение
Режим: III;
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение:
противовоспалительные, антибактериальные, кератопротекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики; кортикостероиды – инстилляции, периокулярные инъекции. По показаниям – местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды – системно. Интраоперационно – препараты для анестезии, премедикации.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень докозательности |
|---|---|---|---|
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмоногии | Левофлоксацин капли в глаза | Инстиляции конъюнктивальную полость по 2 капли 4 раза в день – 5-7 дней | УД в– C [20] |
| Сульфаниламид | Сульфацетамид капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – C [13] |
| Препарат слезы | Натрия гиалуронат* | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – В [28-29] |
| Кератопротектор | Натрия гиалуронат* декспантенол* | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – C [50] |
| Кератопротектор | Декспантенол гель | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – У Д –[14,51] |
| Наркозные средства | Пропофо эмульсия | Внутривенно | УД - [25,38,3 9] |
| Наркозные средства | Промедол | Внутримышечные инъекции | УД – B [41] |
| Опиоидны наркотические анальгетики | Тримеперидин | Внутримышечно | УД – С [41] |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции конъюнктивальную полость | УД – B [25-27] |
| м-Холинолитики | Тропикамид | Инстилляции | УД – С |
| Глюкокортикоидыля местного применения в в офтальмонологии | Дексаметазон капли глазные | Инстилляции конъюнктивальную полость | У Д – C [18,19, 4 3-44] |
| М-Холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство | Атропин глазные капли | Инстилляции конъюнктивальную полость | УД - С [13] |
| М-Холинолитики | Тропикамид | Инстилляции | УД – B [16] |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
| Лекарственна я группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень докозательности |
|---|---|---|---|
| Бокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид тропикамид капли глазные | Инстиляции конъюнктивальну полость по 2 капли в день – 7-10 дней | УД в – B [22-24] |
| Бета адреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстиляции конъюнктивальну полость 1 капли раз в день при повышении ВГД | Д [31, 32] |
| Альфаадреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстиляции конъюнктивальну полость 1 капли раз в день при повышении ВГД | УД – B [33] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные+ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзоламид | Инстиляции конъюнктивальну полость 1 капли раз в день при повышении ВГД | УД в – B [34] |
| Витамины и витаминоподобные средства | Рибофлавин | 1 капли каждые 5мин. в течение 3 0мин. инстиляции в конъюнктивальну полость ю во время операции Кросслинкинг | Д - [17,43-45] |
Хирургическое вмешательство (УД - В) [56-58]:
Трансплантация роговицы:
сквозная кератопластика;
послойная кератопластика.
Показания:
отсутствие зрения;
стойкий болевой синдром.
Противопоказания:
высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
воспалительные заболевания глазного яблока;
грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.
Индикаторы эффективности хирургического лечения:
купирование болевого синдрома;
повышение зрительных функций (вероятность – до 30%).
Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния трансплантата 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода. Снятие роговичного шва – через 12-20 месяцев после операции. В случае развития реакции отторжения трансплантата (в течение года после операции) – медикаментозное лечение.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома;
незначительное повышение зрительных функций/отсутствие ухудшения зрительных функций
Конфликт интересов: нет.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
1. Показания для плановой госпитализации:
трансплантация роговицы.
2. Показания для экстренной госпитализации: нет