Загрузка...

Кератопатия (Казахстан) | ДОЗАТОР

Кератопатия (Казахстан)

Страна
Казахстан

Год
2017

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «15» сентября 2017 года Протокол № 27

Пересмотр
2017 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Амансахатов Ш.А., Куртов Б.К., Жутдиева М.Б., Шакулиев М.Р. Современные аспекты лечебной кератопластики // Материалы Международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.А.Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней.- Одесса.- 2008.- С.23-24. (2)
2) Чекина А.Ю., Бирич Т.А. Послойная и сквозная кератопластика при реабилитации больных с патологией роговицы // Материалы Международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней.- Одесса.- 2008.- С.57-58. (136)
3) Anwar M., Teichmann K.D. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet’s membrane // Cornea.-2002.- Vol.21, № 2.- P.374-383. (158)
4) Кобцева В.Ю. Хирургическое лечение эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы: дисс… канд.мед. наук.- Ташкент, 2009. – 250с.
5) Труфанов С.В. Селективная кератопластика в лечении буллезной кератопатии, дисс… Москва, 2015.-293с.
6) Kyung-Hwan S. Sporadic occurrence of bullous keratopathy immediately after uneventful phaco-surgery in senile cataract // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.- BookofAbstracts.- Lisbon.- 2005.- P.176. (301)
7) Luchs J.I., Cohen E.J., Rapuano C.J., Laibson P.R. Ulcerative keratitis in bullous keratopathy // Ophthalmology.-1997.- Vol.104.- № 5. P.816-822. (309)
8) Tandon R., Davda M., Chawla B., Titiyal J., Sharma N., Vajpayee R. Factors affecting outcome of optical penetrating keratoplasty in bilaterally blind patients in India // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.- BookofAbstracts.- London.- 2006.- P.286-287. (408)
9) Keramati F., Geerards A. The survival of penetrating corneal graft in Fuchs endothelial dystrophy comparing patients with and without contact lens // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons.- BookofAbstracts.- London.- 2006.- P.75. (286)
10) Schmid E., Lisch W., Philipp W., Lechner S., Göttinger W., Schlötzer-Schrehardt U., Müller T., Utermann G., Janecke A.R. A New, X-linked Endothelial Corneal Dystrophy // American Journal of Ophthalmology.-2006.- Vol.141.- № 3.- P.478. (386)
11) Weiss J.S., Moller H.U., Lisch W. et al. The IC3D classification of the corneal dystrophies // Cornea. –2008. – Vol. 27 (suppl. 2). – P. 1–42.
12) Lin PY, Wu CC, Lee SM. Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for recurrent erosions in bullous keratopathy. Br J Ophthalmol. 2001;85:908–11. 13. G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.44-52
13) Petrovskiy AV, Trishkin KS, Gndoyan IA. Effectiveness of epithelialization therapy after surgical treatment of pterygiu. Vestn Oftalmol. 2017;133(2):64-69. doi: 10.17116/oftalma2017133264-69.
14) Silva GCM, Jabor VAP, Bonato PS, Martinez EZ, Faria-E-Sousa SJ. Penetration of 0.3% ciprofloxacin, 0.3% ofloxacin, and 0.5% moxifloxacin into the cornea and aqueous humor of enucleated human eyes. Braz J Med Biol Res. 2017 Jul 3;50(7):e5901. doi: 10.1590/1414-431X20175901.
15) Yoo SG, Cho MJ, Kim US, Baek SH. Cycloplegic Refraction in Hyperopic Children: Effectiveness of a 0.5% Tropicamide and 0.5% Phenylephrine Addition to 1% Cyclopentolate Regimen. Korean J Ophthalmol. 2017 Jun;31(3):249-256. doi: 10.3341/kjo.2016.0007. Epub 2017 Apr 24.
16) Brian S., Boxer W. Corneal collagen crosslinking with riboflavin // Cataract and refract. Surg. Today, Jan. – 2005. – P. 73-74
17) Jorge L. Alio., Alfredo Vega-Estrada., Pablo Sanz-Diez. Keratoconus Management Guidelines. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases, January-April 2015;4(1):1-39. Available from:https://www.researchgate.net/publication/282904057_Keratoconus_Management_Guidelines Christopher J Brady , Andrea C Villanti , Hua Andrew Law , Ehsan Rahimy , Rahul Reddy , Pamela C Sieving , Sunir J Garg and Johnny Tang. Corticosteroid implants for chronic non-infectious uveitis. Cochrane Database of Systematic Reviews.
18) Emily W Gower , Kristina Lindsley , Afshan A Nanji , Ilya Leyngold and Peter J McDonnell. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: July 2013. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006364.pub2/full
19) Laursen LC1, Faurschou P, Munch EP. Intramuscular betamethasone dipropionate vs. topical beclomethasone dipropionate and placebo in hay fever. Allergy. 1988 Aug;43(6):420-4.
20) Briscoe D, Edelstein E, Zacharopoulos I, Keness Y, Kilman A, Zur F, Assia EI. Actinomyces canaliculitis: diagnosis of a masquerading disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 Aug;242(8):682-6. Epub 2004 Jun
21) Siderov J and Nurse S. The mydriatic effect of multiple doses of tropicamide. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 2005, 82(11), 955
22) Bolt B , Benz B , Koerner F and Bossi E. A mydriatic eye – drop combination without systemic effects for premature infants: a prospective double-blind study. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, 1992, 29(3), 157
23) Stavert B, McGuinness MB, Harper CA, Guymer RH, Finger RP. Cardiovascular Adverse Effects of Phenylephrine Eyedrops: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2015 Jun;133(6):647-52. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.0325.
24) C M Kumar, T Eke, C Dodds, J S Deane, et al. Local anaesthesia for ophthalmic surgery—new guidelines from the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Ophthalmologists. Eye (Lond). 2012 Jun; 26(6): 897–898. Published online 2012 Apr 27. doi: 10.1038/eye.2012.82
25) Swaminathan A, Otterness K, Milne K, Rezaie S. The Safety of Topical Anesthetics in the Treatment of Corneal Abrasions: A Review. J Emerg Med. 2015 Nov;49(5):810-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.06.069. Epub 2015 Aug 15.
26) Davis MJ, Pollack JS, Shott S. Comparison of topical anesthetics for intravitreal injections : a randomized clinical trial. Retina. 2012 Apr;32(4):701-5. doi: 10.1097/IAE.0b013e31822f27ca.
27) Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jan;244(1):109-12. Epub 2005 Jun 28.
28) Marchenko NR. Oсumethyl in the treatment of allergic diseases of eyelids and conjunctiva. Vestn Oftalmol. 2016;132(5):81-85. doi: 10.17116/oftalma2016132581-85. Russian.
29) Kernt K , Martinez MA , Bertin D , Stroman D , Cupp G , Martínez C , Tirado M , Guasch J and International Tobrex2x Group (Eu). A clinical comparison of two formulations of tobramycin 0.3% eyedrops in the treatment of acute bacterial conjunctivitis. European journal of ophthalmology, 2005, 15(5), 541
30) Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Comparative Effectiveness of First-Line Medications for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):129-40. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.09.005. Epub 2015 Oct 31.
31) Lusthaus JA, Goldberg I. Brimonidine and brinzolamide for treating glaucoma and ocular hypertension; a safety evaluation. Expert Opin Drug Saf. 2017 Jul 6:1-8. doi: 10.1080/14740338.2017.1346083. [Epub ahead of print] PMID: 28656780
32) Balsak S, Kaydu A, Erdem S, Fuat Alakus M, Ozkurt ZG. Brimonidine-timolol versus brinzolamide-timolol for treatment of elevated intraocular pressure after phacoemulsification surgery. Int Ophthalmol. 2017 Jul 3. doi: 10.1007/s10792-017-0626-z.
33) North RV, Kelly ME. A review of the uses and adverse effects of topical administration of atropine. Ophthalmic Physiol Opt. 1987;7(2):109-14.
34) Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropinefor the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.031. Epub 2011 Oct 2.
35) Delgado C, Bentley E, Hetzel S, Smith LJ. Comparison of carprofen and tramadol for postoperative analgesia in dogs undergoing enucleation. J Am Vet Med Assoc. 2014 Dec 15;245(12):1375-81. doi: 10.2460/javma.245.12.1375.
36) Zöllner C , Mousa S , Klinger A , Förster M and Schäfer M. Topical fentanyl in a randomized, double-blind study in patients with corneal damage. The Clinical journal of pain, 2008, 24(8), 690
37) Sato Y, Oshiro M, Takemoto K, Hosono H, Saito A, Kondo T, Aizu K, Matsusawa M, Futamura Y, Asami T, Terasaki H, Hayakawa M. Multicenter observational study comparing sedation/analgesia protocols for laser photocoagulation treatment of retinopathy of prematurity. J Perinatol. 2015 Nov;35(11):965-9. doi: 10.1038/jp.2015.112. Epub 2015 Sep 10.
38) Hayashi K, Yoshida M, Manabe SI, Yoshimura K. Prophylactic Effect of Oral Acetazolamide against Intraocular Pressure Elevation after Cataract Surgery in Eyes with Glaucoma. Ophthalmology. 2017 May;124(5):701-708. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.12.027.
39) Yudin MA, Vengerovich NG, Sagalov GS, Vahvijanen MS, Bykov VN, Chepur SV. Changes in Respiratory Function during Treatment with Combination of Analgesic Substances Trimeperidine and Dexmedetomidine. Bull Exp Biol Med. 2016 Dec;162(2):215-219. Epub 2016 Dec 2.
40) Sinegani AAS, Younessi N. Antibiotic resistance of bacteria isolated from heavy metal-polluted soils with different land uses. J Glob Antimicrob Resist. 2017 Jul 18. pii: S2213-7165(17)30099-1. doi: 10.1016/j.jgar.2017.05.012.
41) Woo JH, Au Eong KG, Kumar CM. Conscious sedation during ophthalmic surgery under local anesthesia. Minerva Anestesiol. 2009 Apr;75(4):211-9. Epub 2008 Nov 6.
42) José A. P. et al. Gomes,Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea. 2015 April; 34(4):359-69. Available from: https://www.corneasociety.org/sites/default/files/global_consensus_on_keratoconus_and_ectatic.1.pdf
43) Evripidis Sykakis , Rushmia Karim , Jennifer R Evans , Catey Bunce , Kwesi N Amissah-Arthur , Showrob Patwary , Peter J McDonnell and Samer Hamada.Corneal collagen cross-linking for treating keratoconus. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online Publication Date: March 2015. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010621.pub2/full
44) Van Keer J, Van Keer K, Van Calster J, Derdelinckx I. More Than Meets the Eye: Klebsiella pneumoniae Invasive Liver Abscess Syndrome Presenting with Endophthalmitis. J Emerg Med. 2017 Jun;52(6):e221-e223. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.01.043. Epub 2017 Mar 9.
45) Talukder AK, Sultana Z, Jahan I, Khanam M, Rahman M, Rahman MF, Rahman MB. Antibiotic Resistance: New Challenge in the Management of Bacterial Eye Infections. Mymensingh Med J. 2017 Jan;26(1):29-36.
46) Hosseini SM, Ahmadabadi A, Tavousi SH, Rezaiyan MK. Endogenous Endophthalmitis after Severe Burn: A Case Report. J Ophthalmic Vis Res. 2017 Apr-Jun;12(2):228-231. doi: 10.4103/jovr.jovr_144_15.
47) Cheikhrouhou F, Makni F, Neji S, Trigui A, Sellami H, Trabelsi H, Guidara R, Fki J, Ayadi A. Epidemiological profile of fungal keratitis in Sfax (Tunisia). J Mycol Med. 2014 Dec;24(4):308-12. doi: 10.1016/j.mycmed.2014.06.047. Epub 2014 Oct 19.
48) Göbbels M, Gross D. Clinical study of the effectiveness of a dexpanthenol containing artificial tears solution (Siccaprotect) in treatment of dry eyes. Klin Monbl Augenheilkd. 1996 Aug-Sep;209(2-3):84-8.
49) Raczyńska K, Iwaszkiewicz-Bilikiewicz B, Stozkowska W, Sadlak-Nowicka J. Clinical evaluation of provitamin B5 drops and gel for postoperative treatment of corneal and conjuctival injuries. Klin Oczna. 2003;105(3-4):175-8.
50) Thomann U, Meier-Gibbons F, Schipper I. Phototherapeutic keratectomy for bullous keratopathy. Br J Ophthalmol. 1995;79:335–8.
51) Ghanem RC, Santhiago MR, Berti TB, Thomaz S, Netto MV. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A in eyes with pseudophakic bullous keratopathy. J Cataract Refract Surg. 2010;36:273–276.[PubMed]
52) Kozobolis V., Labiris G., Gkika M. et al. UV-A Collagen CrossLinkingTreatment of Bullous Keratopathy Combined With Corneal Ulcer // Cornea. — 2010. — Vol. 29, N 2. — P. 235–238.
53) Ehlers N, Hjortdal J, Nielsen K, Sondergaard A. Riboflavin-UVA treatment in the management of edema and nonhealing ulcers of the cornea. J Refract Surg. 2009;25:S803–S806. doi:10.3928/1081597X-20090813-08 [CrossRef]
54) Patel N.P., Kim T., Rapuano C.J., Cohen E.J., Laibson P.R. Indications for and outcomes of repeat penetrating keratoplasty, 1989–1995 // Ophthalmology.- 2000.- Vol.107.- № 4.- P.719-724.
55) Garg P., Krishna P.V., Stratis A.K., Gopinathan U. The value of corneal transplantation in reducing blindness // Eye.- 2005.- Vol.19.- № 10.- P.1106-1114.
56) Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures / CB. Cosar, MS. Sridhar, EJ. Cohen, EL. Held et al. // Cornea. 2002 mar, 21 (2). -P. 148-151.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, менеджер сектора научной и инновационной деятельности АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Бегимбаева Гульнара Енбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, офтальмохирург МЦ «Авторская Медицина»;
Кутжанова Айбарша Сериковна – врач-офтальмолог дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
Манабаев Куатхан Валиханович – врач-офтальмолог АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» г.Астана.
Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанской государственный медицинский университет им М. Оспанова»

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты:

Утельбаева Зауреш Турсуновна – профессор кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «15» сентября 2017 года

Протокол № 27

Кератопатия буллезная или эндотелиально-эпителиальная дистрофия – полиэтиологическое заболевание, связанное с потерей эндотелиальных клеток [1-4]. Заболевание характеризуется развитием хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения, развитием изнуряющего болевого синдрома, нередко заканчивается функциональной и анатомической гибелью глаза [6-8].

В странах СНГ термины «вторичная ЭЭД» и «буллезная кератопатия» используются как равноправные, тогда как в англоязычной литературе вторичную ЭЭД принято называть буллезной кератопатией, а первичную - дистрофией Фукса [9,10]. В 80% случаев ЭЭД носит ятрогенный характер, связано с предшествующей хирургией со вскрытием глазного яблока и чаще всего – это хирургия катаракты [4,5,8].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10 и 9:

МКБ-10	МКБ-10	МКБ-9	МКБ-9
Код	Название	Код	Название
Н 18.1	Кератопатия буллезная	11.7101	Фототерапевтическая кератэктомия
Н 18.2	Другие отеки роговицы	11.4901	Кросслинкинг роговичного коллагена
Н 18.3	Изменения оболочек роговицы	11.62	Другие виды послойной кератопластики
Н 18.4	Дегенерации роговицы	11.64	Другие виды сквозной кератопластики

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

БК		буллезная кератопатия
ИОЛ		интраокулярная линза
МКЛ		мягкая контактная линза
ОРВИ		острая респираторно-вирусная инфекция
СКП		сквозная кератопластика
УЗИ		ультразвуковое исследование
ФТК		фототерапевтическая кератэктомия
ЭФИ		электрофизиологические исследования
ЭЭД		эндотелиально-эпителиальная дистрофия

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Классификация ЭЭД по З.И.Мороз с соавт [4]

Стадии	Клиническая характеристика
Группа риска	Роговица прозрачна, толщина ее в норме, плотность эндотелиальных клеток 320-510 кл/мм2
I	Прозрачность роговицы локально снижена, толщина ее локально увеличена до 0,7 мм, плотность эндотелиальных клеток неравномерная
II	Умеренное снижение прозрачности, толщина 0,7-0,8 мм, контуры клеток расплывчаты, плотность эндотелиальных клеток низкая, эндотелий покрывает всю поверхность роговицы, но клетки резко увеличены
III	Значительное снижение прозрачности роговицы, средняя толщина 0,82 мм, эндотелиальные клетки контактируют за счет отростков, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно
IV	Прозрачность роговицы значительно снижена, ее толщина 0,97 мм, определяются отдельные группы увеличенных эндотелиальных клеток, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно
V	Резкое снижение прозрачности роговицы, толщина ее больше 1,15 мм, клетки эндотелия единичные, эндотелиальная микроскопия невозможна

Клинико-анатомическая классификация ЭЭД по Т.У.Горгиладзе с соавторами [4,5]

Ста-дия	Жалобы	Острота зрения	Состояние роговицы	Состояние радужной оболочки	Осложнения	Методы рекомендуемого лечения
I	Несущественные и непостоянные	Не изменена	Непостоянный локальный отек эндотелия, соответственно единичные складки ДМ	Не изменена	Нет	Консервативная терапия Лазертерапия Криотерапия
II	Непостоянное чувство инородного тела, периодическое покраснение	Меняется	Стойкий локальный отек эндотелия на фоне его диффузной запотелости и распыления пигмента, складки ДМ, локальный отек задних слоев стромы, непостоянный локальный отек эпителия	Несколько отечна	Явления ирита, пигмент на передней капсуле хрусталика	Мягкие контактные линзы, консервативная терапия, лазертерапия, криотерапия, хирургическое лечение (синехиотомия, кератопластика)
III	Постоянные слезотечение, светобоязнь, воспаление, боли, чаще колющие	Снижена	Диффузный отек эндотелия, отложение на нем пигмента, выраженная складчатость ДМ, диффузный отек стромы, стойкий буллезный отек эпителия	Отечна, ригидна, отдельные новообразованные сосуды, задние синехии	Иридоциклит	Кератопластика
IV	Выраженные светобоязнь, слезотечение, воспаление и боль в глазу, головная боль	Резко снижена	Выраженный отек всех слоев, на эндотелии отложение пигмента, экссудата, выраженная складчатость ДМ и отек стромы, буллезный отек эпителия с эрозиями, очаговой инфильтрацией, изъязвлением, врастанием сосудов	Отечна, новообразованные сосуды, задние синехии, зрачковая экссудативная пленка	Выраженный иридоциклит, помутнение хрусталика, ретрокорнеаль-ная пленка	Кератопластика Биологическое покрытие
V	Раздражение глазного яблока, постоянная боль в глазу, головная боль	Снижена до светоощу-щения	Сосудистое помутнение роговицы неравномерной плотности – замещение всех слоев роговицы рубцовой сосудистой тканью с очаговыми изъязвлениями	Суб- или атрофична, задние синехии, заращение зрачка, облитерация угла передней камеры	Вторичная глаукома	Кератопластика Кератопротезирование

Классификация Международного комитета по классификации дистрофий роговицы (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies – IC3D) [11] по анатомическому и генетическому уровню патологического процесса:

категория 1: четкая дистрофия роговицы, в которой ген был сопоставлен и идентифицирован и определен. Мутации известны;
категория 2: четкая дистрофия роговицы, которая была сопоставлена с 1 или более конкретными хромосомными локусами, но ген(ы) еще предстоит идентифицировать;
категория 3: четкая дистрофия роговицы, в которой расстройство еще не было сопоставлено с хромосомным локусом;
категория 4: эта категория предполагает новый или ранее зарегистрированный тип дистрофии роговицы, при не достаточно убедительных доказательствах.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
снижение/отсутствие зрения;
боль;
слезотечение;
светобоязнь;
ощущение инородного тела, «песка» под веками.

Анамнез:
предшестующее хирургическое/лазерное вмешательство;
предшествующая травма;
предшествующий тяжелый внутриглазной гнойно-воспалительный процесс;
предшествующие хронические рецидивирующие внутриглазные воспалительные процессы

Физикальные обследования: нет.

Лабораторные обследования: нет.

Инструментальные исследования:

Визометрия:
низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции;
в зависимости от стадии и степени повреждения эндотелия, острота зрения от 0,1-0,3 до светопроекции.

Биомикроскопия:
отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствует;
наличие послеоперационных рубцов на конъюнктиве/роговице;
роговица отечная локально/диффузно;
эпителий тусклый/рыхлый/отечный;
эпителизация полная/точечные дефекты/локальные дефекты/буллы/эрозии;
складки десцеметовой оболочки единичные/нежные/грубые/на всем протяжении.
передняя камера средняя/глубокая/мелкая/неравномерная/иридокорнеальное сращение – локализация.
влага прозрачная/фибриллы стекловидного тела
зрачок круглый/деформирован; синехии/фотореакция живая/сохранена/ вялая / отсутствует; мидриаз медикаментозный/паралитический
хрусталик* прозрачный/мутный; ИОЛ – заднекамерная / переднекамерная; положение правильное/дислокация/захват ИОЛ
стекловидное тело* прозрачное/помутнения/деструкция/гема/авитрия/силикон
глазное дно* визуализируется/не визуализируется, рефлекс розовый/серый
*при выраженном отеке/помутнении роговицы в центральной зоне – визуализация невозможна

Тонометрия:
внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме.

УЗИ:
отсутствие собственного хрусталика/наличие ИОЛ в задней/передней камере;
силикон в витреальной полости/передней камере;
деструкция стекловидного тела/отслойка сетчатки

Кератопахиметрия:
наличие отека роговицы локального/диффузного; от 600 до 1500 мкн в центральной зоне.

Лечебно-диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для диф. диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
первичная кератопатия Фукса	отек роговицы	1. биомикроскопия – отек диффузный, выраженный, буллы / эрозии 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия – выраженный отек роговицы локальный/диффузныйсвыше 1000 мкн в центральной, п/центральной зоне.	1. В анамнезе отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства, травмы, острые/хронические внутриглазные воспалительные процессы; 2. Процесс всегда двусторонний; 3. Генетическая предрасположен-ность.
кератит	отек роговицы	1. биомикроскопия – отек чаще локальный, умеренный; воспалительный инфильтрат, эпителий сохранный / деэпителизация в зоне инфильтрата 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия – отек роговицы невыраженный, менее 800/1000 мкн в центральной / п/центральной зоне. Возможно, наоборот, локальное истончение.	1. В анамнезе указания на предшествующую микротравму, ожог, ношение МКЛ, несоблюдение гигиены, инфицирование, перенесенную ОРВИ, т.п.; отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства. 2. Процесс чаще односторонний; 3. Генетическая предрасположен-ность отсутствует

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
медикаментозная терапия: кератопротекторная, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
МКЛ с целью эпителизации роговицы.
физиолечение с целью купирования отека роговицы.

Немедикаментозное лечение:
Режим: III;
Диета: Стол №15.

Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели – с целью купирования болевого синдрома [12].

Показания:
длительно существующие эрозии,
резистентные к медикаментозной терапии.

Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью №3-7.

Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Препарат слезы	Натрия гиалуронат* капли глазные	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – С [28-29]
Кератопротектор	Натрия гиалуронат* + декспантенол* капли глазные	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – С [50]
Кератопротектор	Декспантенол гель	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – С [14,51]

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Левофлоксацин капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 4 раза в день – 5-7 дней	УД – C [20]
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии	Дексаметазон капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 4 раза в день – по убывающей схеме 1-2 недели	УД – C [18-19, 43-44]
М-Холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство	Атропин глазные капли	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД - С [13]
Блокатор М-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик)	Фенилэфрина гидрохлорид + тропикамид капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – B [22-24]
Бета- адреноблокаторы неселективные	Тимолол малеат	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – В [31,32]
Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты)	Бримонидин	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – B [33]
Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы	Тимолола малеат+бринзоламид	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – B [34]
Местноанестезирующее средство	Проксиметакаин капли глазные	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – B [25-27]
Витамины и витаминоподобные средства	Рибофлавин	по 1 капле каждые 5мин. в течение 30 мин. инстиляции в конъюнктивальную полость во время операции Кросслинкинг	УД – B [17,43-45]
Опиоидные наркотические анальгетики	Трамадол	0.05-0.1 г. Внутримышечные инъекции при болях	УД – C [22, 35-37]
Декстроза 40%	раствор	Инстилляции форсированные	УД - С

Алгоритм лечения эрозии роговицы:

*При наличии МКЛ инстилляции сульфацетамид нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.

NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор декстрозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.

Хирургическое вмешательство:

При неэффективности медикаментозной терапии, стойком болевом синдроме в течение не менее года после последнего хирургического вмешательства:

Лазерные методы:
фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

Фототерапевтическая кератэктомия:

Показания [52,53]:
стойкий болевой синдром;
срок не менее года после последнего хирургического вмешательства.

Противопоказания [52,53]:
минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
вторичное инфицирование;
некомпенсированная глаукома.

Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином:

Показания [53-55]:
стойкий болевой синдром;
срок не менее года после последнего хирургического вмешательства;

Противопоказания [53-55]:
минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
вторичное инфицирование;
некомпенсированная глаукома.

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома;
состоятельность эпителия роговицы;
отсутствие вторичного инфицирования.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: трансплантация роговицы, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования, профилактика/купирование реакции отторжения трансплантата.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Схема – Маршрутизация пациента трансплантация роговицы

в соответствии с Приказом № 573 МЗ РК от 03.10.2013 О внесении изменений в приказ МЗ РК №623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку» трансплантация осуществляется исключительно в государственных учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

Немедикаментозное лечение

Режим: III;
Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение: противовоспалительные, антибактериальные, кератопротекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики; кортикостероиды – инстилляции, периокулярные инъекции. По показаниям – местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды – системно. Интраоперационно – препараты для анестезии, премедикации.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Левофлоксацин капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 4 раза в день – 5-7 дней	УД – C [20]
Сульфаниламид	Сульфацетамид капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C [13]
Препарат слезы	Натрия гиалуронат*	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – В [28-29]
Кератопротектор	Натрия гиалуронат* + декспантенол*	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C [50]
Кератопротектор	Декспантенол гель	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – УД – С [14,51]
Наркозные средства	Пропофол эмульсия	Внутривенно	УД – В [25,38,39]
Наркозные средства	Промедол	Внутримышечные инъекции	УД – B [41]
Опиоидные наркотические анальгетики	Тримеперидин	Внутримышечно	УД – С [41]
Местноанестезирующее средство	Проксиметакаин капли глазные	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД – B [25-27]
м-Холинолитики	Тропикамид	Инстилляции	УД – С
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии	Дексаметазон капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C [18,19, 43-44]
М-Холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство	Атропин глазные капли	Инстилляции в конъюнктивальную полость	УД - С [13]
М-Холинолитики	Тропикамид	Инстилляции	УД – B [16]

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик)	Фенилэфрина гидрохлорид + тропикамид капли глазные	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 6 раз в день – 7-10 дней	УД – B [22-24]
Бета- адреноблокаторы неселективные	Тимолол малеат	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – В [31,32]
Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты)	Бримонидин	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – B [33]
Бета- адреноблокаторы неселективные+ингибиторы карбоангидразы	Тимолола малеат+бринзоламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД	УД – B [34]
Витамины и витаминоподобные средства	Рибофлавин	по 1 капле каждые 5мин. в течение 30 мин. инстиляции в конъюнктивальную полость во время операции Кросслинкинг	УД – B [17,43-45]

Хирургическое вмешательство (УД - В) [56-58]:

Трансплантация роговицы:
сквозная кератопластика;
послойная кератопластика.

Показания:
отсутствие зрения;
стойкий болевой синдром.

Противопоказания:
высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
воспалительные заболевания глазного яблока;
грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.

Индикаторы эффективности хирургического лечения:
купирование болевого синдрома;
повышение зрительных функций (вероятность – до 30%).

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния трансплантата 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода. Снятие роговичного шва – через 12-20 месяцев после операции. В случае развития реакции отторжения трансплантата (в течение года после операции) – медикаментозное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома;
незначительное повышение зрительных функций/отсутствие ухудшения зрительных функций

Госпитализация