Катаракта старческая

Документ
Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР №1342 от 25.12.2024 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. World report on vision. World Health Organization, 2019. https://www.who.int/publications detail/world report on vision 2. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021 3. Liu Y-C, Wilkins M, Kim T, Malyugin B, Mehta J.S Cataracts the Lancet. 2017;390(10094): 600-612. doi:10.1016/S0140- 6736(17)30544-5 4. Либман Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России. Национальное руководство. М.: Офтальмология, 2008. 5. Быстрая оценка предотвратимой слепоты (БОПС). Экспресс-оценка предотвратимой слепоты Национального Статистического Комитета КР. 2019 6. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты. М.: Издательство «Офтальмология»; 2017: 9–18. 7. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Хирургия катаракты: клинико-морфологические подходы. М.: Издательство «Офтальмология», 2015:82 8. Harris J.K., Mizuiri D, Ambrus A., Lum F.C., Garrant S., Cataract in the Adult Eye Preffered Practice Pattern. 2016 9. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю., Легких С.Л., Лих И.А. Биометрия при расчете оптической силы ИОЛ как фактор успешной хирургии катаракты. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2018;16(2): 15–22. 10. Safran SG. How spectral-domain OCT has changed my practice. Cataract & Refractive Surgery Today 2010. Available at: http://bmctoday.net/crstoday/pdfs/crst0310_cs_safran.pdf. Accessed May 27, 2016. 11. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии. Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 80–88. 12. Возрастная катаракта: профилактика и лечение. И. А. Королева, Е. А. Егоров. Клиническая офтальмология. 2018 18-4 194-196 13. Weiss J.S., Muller H.U., Aldave A.J., Seitz B., Bredrup C., Kivela T., Munier F.L., Rapuano C.J. IC3D classification of corneal dystrophiesedition 2. Cornea. 2015; 34(2): 117-59 58 14. Бикбов М.М., Исрафилова Г.З., Гильманшин Т.Р. Хирургическое лечение возрастной катаракты: вехи и проблемы. Обзор литературы. Офтальмология. 2022;19(1):15-21 15. Manning S, Barry P, Ype H, Rosen P, Stenevi U, Young D, Lundstrom M, Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: Study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg. 2016;42: 1779–1790. 16. Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И., Мухаметов Р.Г., Мухамадеев Т.Р., Идрисова Г.М., Вафиев А.С., Исмагилов Т.Н. Медико-технические подходы к энергетической хирургии катаракты: современное состояние вопроса. Офтальмология. 17.2022; 19(2):280–285. 17. Crema AS, Walsh A, Yamane IS, Ventura BV & Santhiago MR. (2015). Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery in Patients with Marfan Syndrome and Subluxated Lens. Journal of Refractive Surgery, 31(5), 338– 341. doi:10.3928/1081597x-20150424-02 18. Анисимова Н.С., Малюгин Б.Э., Соболев Н.П. Фемтолазерное сопровождение в хирургии набухающей катаракты. Технологии в офтальмологии. 2016; 11–13. 19. Щуко А.Г., Шантурова М.А., Сенченко Н.Я., Мищенко О.П., Макарова Е. К., Тяжев М.Ю., Антипин А.Г. Путь к успеху. Этапы развития факоэмульсификации в России. Современные технологии в офтальмологии. 2017; 3:21–24 20. Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф., Семакина А.С. Клиникофункциональные результаты иридо-капсульной фиксации ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика. Офтальмохирургия. 2017; 1:10–15. 21. Малюгин Б.Э., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фадеева Т.В. Оценка эффективности противовоспалительной терапии после факоэмульсификации у пациентов с ВМД. Офтальмохирургия. 2010; 39-44 22. Malyugin B. Cataract surgery in small pupils. Indian J Ophthalmology. 2017;65(12): 1323–1328. 23. Кадатская Н.В., Фокин В.П., Марухненко А.М. Сравнительный анализ результатов имплантации различных моделей ИОЛ при коррекции афакии в осложненных случаях. Вестник ВолгГМУ, 2014;2(50):54–57 24. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю., Соловьева Г.М., Баталина Л.В. 15-летний опыт комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. Национальный журнал «Глаукома».2017;16 59 25. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Окунева М.В., Оганесян А.А. Факоэмульсификация катаракты на пониженных интраоперационных показателях // Современные технологии в офтальмологии. – 2021. - № 5. - С. 109-112. 26. Berquet F, Henry A, Barbe C, Cheny T, Afriat M, Benyelles AK, Bartolomeu D, Arndt C. Comparing Heads-Up Versus Binocular Microscope Visualization Systems in Anterior and Posterior Segment Surgeries: A Retrospective Study. Ophthalmologica. 2020 27. Воронин Г.В., Мамиконян В.Р., Шелудченко В.М., Нарбут М.Н. Клинические результаты коррекции афакии мультифокальными интраокулярными линзами. Вестник офтальмологии. 2017;133(1): 37– 41. 28. Малюгин Б.Э., Исаев М.А., Головин А.В., Албакова Х.М. Сравнительная характеристика зрительных функций и данных аберрометрии у пациентов со сферической, асферической и аккомодирующей моделями ИОЛ. Офтальмохирургия. 2012;1: С.46-53 29. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125: 169–178. 30. Warren E.Hill. Keratometry database https://elibrary.ru/contents.asp 31. Малов И.В., Банцыкина Ю.В., Малов В.М., Ерошевская Е.Б. К выбору метода лечения вторичной катаракты. Практическая медицина. 9(110) сентябрь, 2017г/том 2 32. Ursell PG. Three-year incidence of Nd:YAG capsulotomy and posterior capsule opacification and its relationship to monofocal acrylic IOL biomaterial: a UK Real World Evidence study. Eye 2018 33. Rosenthal FS, Bakalian AE. & Taylor HR (1986). The effect of prescription eyewear on ocular exposure to ultraviolet radiation. American Journal of Public Health, 76(10): 1216–1220.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголок-Молдо 1

Тел: +996 558 110 174

Контакты: chinarabazarbaeva@yahoo.com

Ключевые слова

Хрусталик

Помутнение хрусталика

Катаракта старческая

Диагностика катаракты

Лечение катаракты

Факоэмульсификация

Экстракция катаракты

Тоннельная экстракция катаракты

Интраокулярная линза

Список сокращений

CME – Cystoid macular edema – цистоидный макулярный отек

АГО – антиглаукоматозная операция

АТФ-синтаза – аденозинтрифосфатсинтаза

ВГД – внутриглазное давление

ВМД – возрастная макулярная дистрофия

ГКС – глюкокортикостероиды

ЗУГ – закрытоугольная глаукома

ИАГ – иттрий-аргон-гранатный (лазер)

ИОЛ – интраокулярная лифнза

ИЭК – интракапсулярная экстракция катаракты

КК – внутрикапсульное кольцо

КОБ – крылонёбно-орбитальная блокада

КОМ – кистозный отёк макулы

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения

НКОЗ – некорригированная острота зрения

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПЗК – помутнения задней капсулы хрусталика

ПК – передняя камера

ПММА – полиметилметакрилат

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром

РСП-3 – интраокулярная линза из сополимера коллагена для внекапсульной фиксации

ССГ – синдром сухого глаза

ТСЗОГ – токсический синдром заднего отрезка глаза

ТСПОГ – токсический синдром переднего отрезка глаза (TASS-синдром)

ТЭК – тоннельная экстракция катаракты

УБМ – ультразвуковая биомикроскопия глаза

УФ-лучи – ультрафиолетовые лучи

Фемто-ФЭК – фемтоассистированная экстракция катаракты

ФЭК – факоэмульсификация катаракты

ЭК – экстракция катаракты

ЭС – эксфолиативный синдром

ЭЭД – эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы

ЭЭК – экстракапсулярная экстракция катаракты

Термины и определения

Наборы для замещения внутриглазной жидкости и стекловидного тела (вискоэластики) – специальные растворы полимеров, используемые для защиты эндотелия роговицы и поддержания объема передней камеры глаза во время операции на переднем отрезке глазного яблока.

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) – метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в удалении хрусталика вместе с капсульным мешком.

Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) – метод фрагментации вещества хрусталика внутри капсульного мешка с помощью лазерной энергии и последующей аспирации образованных фрагментов.

Факоэмульсификация (ФЭ) – метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в ультразвуковом дроблении ядра хрусталика внутри капсульного мешка, и его аспирации с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

ФЭК с фемтосекундным сопровождением (Фемто-ЭК) – выполнение операции в два этапа, на первом – с помощью фемтосекундного лазера выполняются роговичные разрезы, проводится капсулотомия и фрагментация ядра, на втором этапе производится ультразвуковая эмульсификация и аспирация фрагментов ядра, аспирация остаточных хрусталиковых масс с последующей имплантацией ИОЛ.

Факичная интраокулярная линза – это ИОЛ, имплантируемая в заднюю камеру глаза перед естественным хрусталиком или фиксирующаяся на передней поверхности радужки для коррекции аномалий рефракции высокой степени у пациентов до 40 лет.

ИОЛ для коррекции афакии- ИОЛ, имплантируемая в заднюю камеру глаза после экстракции катаракты для коррекции афакии.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) – метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в механическом выведении ядра хрусталика из капсульного мешка целиком или частями, требующий выполнения большого разреза, чем при ФЭК и ЛЭК (шириной от 6,0 мм), последующей шовной герметизацией.

Оптическая когерентная томография – неинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать структуры переднего и заднего отделов глазного яблока с высоким разрешением (до 5 мкм) и проводить их количественное измерение.

Шкала уровней доказательности

В данном клиническом руководстве все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица 1.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Рекомендуется отложить выполнение операций у пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 9 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови, прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургии катаракты [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургия катаракты после острого нарушения мозгового кровообращения рекомендована не ранее чем через 9-12 месяцев с целью профилактики общих соматических осложнений и после получения разрешения невропатолога. При этом послеоперационный функциональный результат может быть снижен из- за поражения центрального отдела зрительного анализатора [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациентов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) рекомендовано исключить все виды диатермо- и радиочастотной коагуляции, включая радиочастотный капсулорексис по Клоти для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Вскрытие передней капсулы хрусталика следует выполнять мануально, используя пинцетную технику. При необходимости гемостаза возможен бесконтактный ИАГ-лазерный метод, медикаментозное или термическое воздействие металлическим инструментом, раскаленным на пламени спиртовки [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Улучшение зрительной функции после операции по удалению катаракты можно охарактеризовать следующим образом:

Улучшение остроты зрения с коррекцией вдаль;

Повышение способности читать или выполнять работу вблизи;

Уменьшение бликов;

Улучшение способности видеть при тусклом свете;

Улучшение восприятия глубины и бинокулярного зрения за счет устранения анизометропии и достижения хорошей функциональной остроты зрения обоих глаз;

Улучшение цветового зрения;

Улучшение периферического зрения.

Улучшение физических функций как положительный результат операции по удалению катаракты можно охарактеризовать следующим образом:

Повышение способности выполнять повседневные действия;

Повышение подвижности (ходьба, вождение);

Уменьшение падений;

Улучшение сна, улучшение психического здоровья;

Повышение самооценки и независимости;

Улучшение предотвращения травм;

Улучшение познавательных способностей;

Лучшая социальная активность и настроение [2].

Факторы риска

Многочисленные факторы риска, связанные с развитием катаракты, приведены в таблице №3.

Наиболее распространенными из них являются возраст, наследственность, сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов, предшествующая внутриглазная хирургия, ультрафиолетовое облучение.

Таблица №3.

Факторы, связанные с повышенным риском развития катаракты

Большинство исследований по изучению факторов риска развития катаракты являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом.

Целью комплексной оценки состояния пациента, основная жалоба которого может быть связана с развитием катаракты, является выявление наличия катаракты, подтверждение того, что катаракта является существенным фактором, способствующим ухудшению зрения и симптомам, описанным пациентом, а также выявление других глазных или системных заболеваний, которые могут способствовать ухудшению зрения.

Диагностический алгоритм при катаракте

Жалобы и анамнез

При обследовании пациента со старческой катарактой рекомендован тщательный сбор анамнеза и жалоб для оценки сроков и скорости снижения зрения, общего состояния здоровья [8].

Жалобы и анамнез:

безболезненное прогрессирующее снижение НКОЗД, МКОЗД, МКОЗБ;

затуманивание зрения; искажение формы предметов;

изменение рефракции; ухудшение цветовосприятия;

нарушение глубинного восприятия, бинокулярного зрения;

при набухающей катаракте наличие острых сильных болей в глазу, с иррадиацией в соответствующую половину головы;

изменение цвета зрачка с черного на серовато-белый цвет в случаях с перезревающими формами катаракт.

Комментарии: затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика, однако аналогичные жалобы могут встречаться и при другой глазной патологии. Влияние катаракты на зрительные функции можно субъективно оценить на основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением. Со временем пациенты адаптируются к низкому зрению и могут не замечать постепенное снижение зрительных функций и прогрессирование катаракты. Сбор анамнестических данных включает оценку сроков и скорости нарушения зрительных функций, субъективную характеристику пациентом своих зрительных и функциональных возможностей, общего состояния здоровья, принимаемых медикаментов и других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции (иммунодефицитные состояния, системное применение антагонистов альфа-1 адренорецепторов, сахарный диабет, аллергия и т.д.).

При первичном обследовании пациента с катарактой следует:

определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска;

выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода или конечный результат лечения;

определить показания и противопоказания к операции;

установить оптимальную тактику лечения;

оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

Физикальное обследование

Рекомендуется оценить психофизическое состояние пациента со старческой катарактой с позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения [6].

Для пациентов с определенными тяжелыми системными заболеваниями (например, хроническая обструктивная болезнь легких, плохо контролируемое артериальное давление, недавний инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, плохо контролируемая застойная сердечная недостаточность или плохо контролируемый диабет) может быть рассмотрена предоперационная медицинская оценка лечащим врачом пациента или специализированной предоперационной службой [2].

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика возрастной катаракты не применяется.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой определение Ретинальной остроты зрения с текущей коррекцией вдаль для углубленной оценки зрительных функций при наличии оборудования [6].

Комментарии: силу оптической коррекции необходимо внести в медицинскую документацию, исследование зрения вблизи проводится при наличии показаний.

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Визометрия с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) для объективной оценки зрительных функций [6].

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления (ВГД) пневмо- или апланационным тонометром) для оценки исходного ВГД [6].

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Биомикроскопия – осмотр с помощью щелевой лампы в условиях миоза и мидриаза для оценки состояния структур глаза и придатков глаза [6].

Комментарии: помимо осмотра век, ресниц, слезоотводящего аппарата, структур глаза - конъюнктивы, роговицы, склеры, передней камеры, радужки, хрусталика, стекловидного тела, также необходимо оценить положение глазных яблок в орбите и оценка их подвижности.

Также некоторые пациенты нуждаются в проведении функционального исследования слезного аппарата (теста Ширмера, пробы Норна) для исключения ССГ и дакриоцистита.

Оценка слезной функции также важна. Уменьшение слезного мениска и времени разрыва слезы (менее 10 секунд), инородные тела в слезной пленке, низкий базальный показатель секреции слезы при тесте Ширмера, нити или точечные эрозии — все это показатели слезной дисфункции, которые могут поставить под угрозу предоперационную кератометрию и послеоперационный результат.

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Исследование в проходящем свете в условиях мидриаза для уточнения локализации очагов помутнения хрусталика, их распространенности и степени, изучения состояния стекловидного тела.

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза для оценки состояния диска зрительного нерва, центрального и периферического отделов сетчатки глаза (при возможности) [6].

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Биометрия глаза (оптическая или ультразвуковая) для расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценки состояния внутренних структур глаза [6, 9].

Комментарии: основной методикой является оптическая биометрия, которая может быть основана на лазерной оптической интерферометрии или оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода. Оба вида оптической биометрии сравнимы по своей точности [9].

Метод ультразвуковой биометрии дает большую погрешность, необходимость в его выполнения возникает при невозможности использовать оптический метод (зрелая катаракта, интенсивные помутнения задней капсулы хрусталика).

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой Кератометрия (офтальмометрия) для расчета силы интраокулярной линзы и оценки параметров роговицы глаза [6].

Комментарии: для кератометрии используют ручные и автоматизированные кератометры, авторефрактометры и кератометры, встроенные в оптические биометры. В спорных случаях, для уточнения вида, осей и степени роговичного астигматизма применяют кератотопографию (основанную на принципе использования диска Плачидо), кератотомографию (основанную на Шаймпфлюг-фотографировании переднего отрезка глазного яблока) или оптическую когерентную томографию роговицы (ОСТ) [10].

Иная диагностика

Дополнительное предоперационное обследование необходимо проводить для выявления сопутствующей патологии и прогноза клинического результата (электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва, зеркальная (эндотелиальная) микроскопия, измерение центральной толщины роговицы (ЦТР), оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), ультразвуковое В-сканирование) [6, 11].

У большинства пациентов офтальмолог может определить степень снижения зрительных функций из-за катаракты, путем сопоставления результатов биомикроскопии со специфичными жалобами пациента.

Иногда снижение зрения у пациента не соответствует степени выраженности катаракты. Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние ряда зрительных нарушений, таких, в частности, как снижение устойчивости к слепящим засветам, потеря контрастной чувствительности. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом могут помочь в оценке функциональных проблем, испытываемых пациентом в условиях различной освещенности и контрастности.

Исследование волнового фронта показали, что даже незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций. В норме природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы. При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, и нарушается установившийся баланс, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Этим в ряде случаев объясняется несоответствие выраженных жалоб некоторых пациентов с незначительными помутнениями хрусталика и относительно высокой МКОЗ [2].

Пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва нужно проводить электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (определение порогов электрической лабильности, порогов электрической чувствительности, электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов) для оценки их состояния, тактики лечения и прогноза зрительных функций после операции.

Электрофизиологическое тестирование (например, электроретинография и вызванный зрительный потенциал) измеряет электрическую реакцию на предъявленные визуальные стимулы и указывает на потенциальную функцию сетчатки, что может быть полезно для невербальных пациентов [6, 12].

Пациентам с заболеваниями роговицы необходимо проводить зеркальную (эндотелиальную) микроскопию и измерение ЦТР для оценки состояния роговицы с целью определения риска развития декомпенсации эндотелия и помутнения роговицы, а также после травм глаза или перенесенных операции, тактики лечения и прогноза зрительных функций после операции [13].

Зеркальная микроскопия и пахиметрия роговицы могут использоваться для оценки пациентов с известным предоперационным заболеванием эндотелия роговицы, чтобы определить, останется ли роговица прозрачной после операции по удалению катаракты. Эти тесты обычно не нужны для здоровых глаз. Однако они могут быть полезны для глаз, где подозревается, что функция эндотелия роговицы является аномальной в результате эндотелиальных дистрофий, предыдущей глазной операции или травмы.

Пациентам с заболеваниями сетчатки, нужно проводить ОКТ для оценки состояния макулы, тактики лечения и прогноза зрительных функций после операции [10].

Данные исследования проводят пациентам с сопутствующей патологией сетчатки (возрастная макулярная дистрофия (ВМД), эпиретинальный фиброз, миопия высокой степени, глаукома и др.) для определения риска прогрессирования данной патологии и ее влияния на послеоперационные зрительные функции.

Оптическая когерентная томография очень полезна перед операцией по удалению катаракты для оценки фовеолярной архитектуры и выявления сопутствующего заболевания сетчатки, даже когда фовеолярный центр и непосредственно прилегающие области выглядят нормальными при прямом осмотре.

Предоперационная оценка с помощью ОКТ макулы может быть рассмотрена, когда острота зрения или ухудшение несоразмерны степени катаракты, для выявления заболевания сетчатки, которое может быть излечимо или может повлиять на послеоперационный прогноз зрения. Макулярная ОКТ может обнаружить эпиретинальную мембрану, которая увеличит риск кистозного макулярного отека (КМО) и необъяснимой потери зрения после операции.

Ультразвуковое В-сканирование проводится всем пациентам, когда плотная (зрелая) катаракта препятствует визуализации заднего сегмента глаза или для выявления наличия внутриглазных опухолей, отслойки сетчатки (ОС) или задней стафиломы [2,6,8].

Консервативное лечение

Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет доказанных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

Рекомендовано консультирование пациентов со старческой катарактой относительно прогрессирующей симптоматики заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости (прогрессирующая миопизация) – назначение очковой коррекции [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом «Старческая катаракта».

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются:

снижение остроты зрения, при котором она больше не отвечает зрительным потребностям пациента, и при котором операция обеспечивает улучшение зрения;

клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой;

помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факотопическая глаукомы);

виды первичных закрытоугольных глауком, связанных с хрусталиком

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

уровень МКОЗ на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;
наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;
отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.
пациент или доверенное лицо пациента, принимающее решение, не может дать информированное согласие на плановую операцию.

Удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ - единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний [6, 8, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) [15,16].

Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из степени снижения зрительных функций [8].

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:
получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;
обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел «Офтальмологическое обследование»);
убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности заболевания и показания для лечения;
провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт врача;
обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;
определить объем хирургического вмешательства, рассчитать соответствующую ИОЛ;
определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);
ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.

Всем пациентам для удаления катаракты или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных и/или антимикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: группы м- холинолитиков и/или группы альфа- адреномиметиков в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).

При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты [18,19].

А также, рекомендуется проведение ультразвуковой ФЭК в комбинации с механической факофрагментацией по одной из существующих методик.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений. Иногда, например, при плотных катарактах и низкой плотности эндотелиальных клеток, рекомендовано проведение безэнергетической хирургии катаракты малым разрезом.

ФЭК с фемтосекундным сопровождением (Фемто-ФЭК) для удаления катаракты или коррекции аметропии рекомендуется проводить в случаях с низкой плотностью клеток эндотелия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика для уменьшения риска возникновения осложнений [15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Фемто-ФЭК – альтернативный вариант ФЭК [15]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы), передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, убедительно обосновывающие преимущества Фемто- ФЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20-22].

Тоннельная экстракция катаракты - ТЭЭК

Формируется склерокорнеальный тоннельный разрез. Касулорексис. Удаляется ядро хрусталика специальной петлей и шпателем (метод сэндвича). Массы аспирируются как при помощи ФЭ, так и аспирационно- ирригационной канюлей. Имплантация ИОЛ при помощи вискоэластиков различной плотности. Герметизация разреза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: плотная катаракта, бурая катаракта, при отсутствии оборудования для ФЭК любые виды катаракт. При отсутствии оборудования для ФЭК любые виды катаракт.

Эктракапсулярная экстракция катаракты - ЭЭК +ИОЛ

Выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости), введение вискоэластика, вскрытие передней капсулы, удаление хрусталика целиком или частями (после предварительной фрагментации), удаление кортикальных масс методом ирригации-аспирации, имплантация ИОЛ, удаление вискоэластика, шовная герметизация разрезов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: плотная катаракта, бурая катаракта, при отсутствии оборудования для ФЭК любые виды катаракт.

Имплантация полимерных офтальмологических внутрикапсульных колец для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы рекомендуется при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [6, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления рекомендовано использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия [2,21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: внутрикамерная инъекция антибиотика более эффективна для профилактики послеоперационного эндофтальмита, чем только местное введение антибиотика.

Внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5-7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [2]. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных средств (до 30 суток).

Токсические синдромы

Вещества, вводимые в глаз во время операции по удалению катаракты, могут привести к немедленному или последующему повреждению по причинам, отличным от инфекции. Повреждение тканей может быть результатом прямой токсичности или воспаления и затрагивать передний или задний сегмент.

Токсический синдром переднего отрезка глаза - (ТСПОГ) это стерильная послеоперационная воспалительная реакция, которая обычно проявляется в течение 12–48 часов после операции и может имитировать инфекционный эндофтальмит. Обычными клиническими признаками являются диффузный отек роговицы от лимба до лимба, выраженные клетки и блики передней камеры, фибрин и гипопион. Последствия могут включать атонический зрачок, вторичную глаукому и декомпенсацию роговицы. Такой тип воспаления обычно поддается лечению противовоспалительными препаратами. Если есть подозрение на инфекционную этиологию, следует получить культуры водянистой влаги и стекловидного тела для проверки на инфекционную этиологию, а также начать лечение антибиотиками.

Возможные причины развития ТСПОГ:

моющие средства и ферментные очистители;

консерванты лекарственных средств, в том числе хлорид бензалкония;

остатки на ИОЛ в процессе производства;

не офтальмологические средства, такие как стерильная вода, метиленовый синий, индоцианин зеленый, и гентамицин;

загрязненные промышленные офтальмологические средства, такие как сбалансированный солевой раствор, вискоэластик, трипановый синий, и силиконовое масло.

Профилактические стратегии для ТСПОГ включают тщательную очистку и стерилизацию офтальмологических инструментов, минимизацию использования ферментных моющих средств, их тщательное ополаскивание, избегание агентов, не предназначенных специально для внутриглазного введения.

Токсический синдром заднего отрезка глаза - (ТСЗОГ)

Инъекционные фармацевтические препараты могут вызывать токсический синдром заднего сегмента (TСЗОГ), который проявляется временным или постоянным повреждением сетчатки.

Оптика и рефракция

Имплантация ИОЛ рекомендована всем пациентам как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний [2, 6].

Оптический размер интраокулярной линзы, форма, гаптическая конфигурация, дизайн оптического края, оптические и гаптические материалы, и содержание хромофора отражают различные модели ИОЛ [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: гибкие ИОЛ широко используются из-за возможности имплантировать их через небольшие разрезы, и они в значительной степени заменили жесткие полиметилметакрилатные (ПММА) заднекамерные ИОЛ.

Гибкие ИОЛ могут быть изготовлены из силикона, гидрофильного акрила и гидрофобного акрила. Все материалы данных ИОЛ связаны с минимальной реакцией глаза на инородное тело.

Хирурги должны быть знакомы с индивидуальными положительными и отрицательными характеристиками каждого типа ИОЛ в отношении материала, конструкции и системы введения.

Силиконовые ИОЛ:

частота возникновения помутнений задней капсулы низкая, особенно при наличии капсулорексиса;

не применять при использовании силиконового масла или расширяющегося газа в заднем сегменте у пациентов;

не применять у пациентов с высоким риском будущей операции на сетчатке, например, у пациентов с тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией.

Гидрофобные акриловые ИОЛ:

данные линзы снижают частоту возникновения помутнений задней капсулы;

в некоторых ИОЛ могут образовываться блестящие вакуоли, но они редко влияют на зрение;

ИОЛ с синим фильтром защищают макулу, и они, по-видимому, не ухудшают цветовое зрение.

Гидрофильные акриловые ИОЛ:

не использовать у пациентов, перенесших кератопластику или витрэктомию, что может привести к кальцификации ИОЛ при воздействии газа.

частота возникновения поликистозной задней капсулы выше при использовании гидрофильных акриловых ИОЛ, чем при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ.

Гибкие ИОЛ можно вводить с помощью специальных инъекционных устройств. Во многих случаях ИОЛ поставляются предварительно загруженными в устройства для вставки. Устройства для вставки обеспечивают последовательно воспроизводимую вставку через небольшие разрезы, предотвращая при этом любой контакт линзы с микроорганизмами, находящимися на поверхности глаза пациента. Предварительно загруженная вставка снижает риск неправильной загрузки ИОЛ во время операции, что может привести к царапинам ИОЛ, тактильному перегибу или другим повреждениям, или переворачиванию ИОЛ вверх дном.

Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные асферические ИОЛ [28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации в глазу. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций в глазу при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими [27-28].

Торические ИОЛ для коррекции афакии рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом более 1,25 Д [2,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 25,9% случаях имеется астигматизм более 1,25 Д [30]. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению со стандартными сферическими или асферическими монофокальными ИОЛ. Мультифокальные торические ИОЛ показаны при роговичном астигматизме более 1,0 Д.

Пациентам без сопутствующей глазной патологии (ВМД, глаукома, сахарный диабет, патология роговицы, амблиопия и др.), в случае их пожелания не использовать очковую коррекцию при чтении и работе на близком расстоянии, рекомендована имплантация мультифокальных ИОЛ или ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: использование ИОЛ, корректирующих пресбиопию, может улучшить качество жизни за счет снижения зависимости от очков или контактных линз после операции по удалению катаракты

Корректирующие пресбиопию ИОЛ можно классифицировать как мультифокальные или аккомодационные. Мультифокальные линзы имеют элементы для ближнего и дальнего расстояния в оптике линзы, а аккомодационные линзы изменяют положение, форму или показатель преломления.

Мультифокальные ИОЛ достигают своего эффекта путем разделения входящего луча света на два или более фокуса и могут быть классифицированы как рефракционные, дифракционные или комбинированные. Они бывают бифокальными, трифокальными и квадрифокальными.

У пациентов с мультифокальный ИОЛ лучшее зрение на близком и среднем расстоянии, а также большая независимость от очков, но у них чаще возникают блики, ореолы и снижение контрастной чувствительности, чем у пациентов с монофокальными ИОЛ.

Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов, повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект). Высокая НКОЗ вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и их детальное информирование – особо важны при применении мультифокальных ИОЛ.

Бифокальные ИОЛ с низкой аддидацией для ближнего зрения помогают минимизировать проблемы с ореолом и бликами.

Рекомендовано врачу в процессе подбора ИОЛ пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ для точного попадания в запланированную рефракцию [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для расчёта оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также с увеличенной глубиной фокуса), всем пациентам со старческой катарактой, при предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза, рекомендуется использование диагностических, аналитических (в т.ч. навигационных) систем, включающих возможность использования формул расчёта новых поколений [6].

Использование формул расчета ИОЛ новых поколений в сочетании с современными высокотехнологичными диагностическими, аналитическими и навигационными системами и/или программным обеспечением, позволяет проводить сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени при позиционировании ИОЛ, что способствует достижению целевых рефракционных результатов.

Формулы для расчета силы ИОЛ основаны на кератометрии для определения чистого рефракционного вклада роговицы [2].

Эти измерения могут быть получены с помощью ручных или автоматизированных кератометров, биометров, топографов, томографов Шаймпфлюга и устройств ОКТ переднего сегмента

Таблица 4.

Формулы для расчета силы ИОЛ

Фиксация капсульного мешка

Рекомендуется всем пациентам имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок, т.к. этот метод является наиболее оптимальным [2,6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: капсульный мешок — лучшее место для фиксации ИОЛ. Однако может потребоваться фиксация вне капсульного мешка при слабости цинновых связок, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции.

Хирург должен иметь резервные ИОЛ для таких случаев.

Варианты включают: переднекамерные ИОЛ или заднекамерные ИОЛ, которые можно расположить с фиксацией или без нее в цилиарной борозде. Оптический захват или обратный оптический захват через отверстие капсулорексиса, если это возможно, может помочь центрировать ИОЛ.

Альтернативы фиксации капсульного мешка

Активные и пассивные альтернативные методы фиксации ИОЛ могут использоваться, когда капсулярный мешок или зональная поддержка недостаточны. Соответствующим образом спроектированные ИОЛ могут быть пассивно закреплены в цилиарной борозде или передней камере. Подходящие ИОЛ могут быть активно зафиксированы на радужной оболочке или склере.

Фиксация бороздки

Фиксация швами одного или обоих гаптических элементов заднекамерной ИОЛ к радужке или склере является вариантом при отсутствии достаточной капсулярной поддержки. Риски включают неправильное анатомическое размещение и разрыв шва или распутывание узла.

Фиксация швов радужки

Подшивание заднекамерной ИОЛ к задней поверхности радужки является вариантом фиксации ИОЛ в условиях разрыва задней капсулы или недостаточной поддержки борозды, или для вторичной имплантации в афакичный глаз, или для исправления смещения ИОЛ. Возможные осложнения включают рецидивирующее смещение ИОЛ, дискорию, послеоперационное повышение ВГД, КМО, развитие эпиретинальной мембраны и послеоперационное воспаление

Внутренняя склеральная, интрасклеральная или транссклеральная фиксация с помощью швов

Внутренний склеральный подход включает фиксацию ab externo или ab interno гаптики заднекамерной ИОЛ к склере с использованием нерассасывающихся швов. Наиболее распространенными осложнениями являются рецидивирующая дислокация ИОЛ, наклон, внутриглазное кровоизлияние и RD. Существует также риск обнажения узла шва, эрозии развития и глаукомы.

Фиксация в передней камере

Эффективное использование переднекамерной ИОЛ зависит от правильной конструкции, размера и размещения ИОЛ. Деформация радужки, искажение зрачка, недостаточность эндотелия роговицы и дискомфорт глаз могут возникнуть из-за слишком длинной ИОЛ, тогда как вращение и движение ИОЛ слишком короткой могут вызвать хроническое воспаление, КМЭ и повреждение эндотелия роговицы. Для предотвращения зрачкового блока следует выполнить периферическую иридэктомию [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для механического расширения зрачка при хирургии катаракты с узким зрачком рекомендовано использование иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного ретрактора или четырехугольного полимерного одноразового стерильного ирис - ретрактора [22].

Обезболивание

Хирургия катаракты может проводиться с использованием различных методов анестезии, включая местную (регионарную) анестезию (например, ретробульбарную, перибульбарную, субтеноновую инъекцию, внутрикамерную и местную) и иногда общую анестезию.

Планируемый режим анестезии следует обсудить с пациентом, чтобы он или она знали, чего ожидать с точки зрения боли, дискомфорта, уровня сознания, зрительных ощущений и осложнений.

Внутривенная (IV) седация обычно используется в дополнение к местной анестезии для оптимизации хирургического опыта и сотрудничества пациента.

Методы анестезии с использованием тупых канюль могут быть связаны с осложнениями, которые не встречаются при внутрикамерном введении.

Это такие как косоглазие, перфорация глазного яблока, ретробульбарное кровоизлияние, внутрисосудистая или субарахноидальная инъекция и макулярный отек. Глаза с задними стафиломами или склеральными выпячиваниями подвержены повышенному риску перфорации глазного яблока при перибульбарных или ретробульбарных инъекциях.

Хемоз конъюнктивы более вероятен при перибульбарной блокаде, тогда как гематома века была более вероятна при ретробульбарной блокаде.

Внутривенный доступ рекомендуется для лечения потенциальных побочных эффектов при введении седативных/анальгетических средств. Однако, учитывая тенденцию к местной анестезии и сокращение или устранение внутривенной анестезии/седации, внутривенный доступ может быть не нужным. Местные анестезирующие капли могут быть дополнены безконсервантным внутрикамерным лидокаином для улучшения контроля боли.

Тип анестезиологического пособия должен определяться хирургом на основе тщательного рассмотрения потребностей пациента, его предпочтений, а также медицинского заключения анестезиолога [6].

Предоперационная подготовка (повидон йод 10% для кожи 5%) Другие исследования показали, что разбавленные концентрации повидон-йода от 0,05% до 1% обладают лучшей бактерицидной активностью за счет большей доступности двухатомного свободного йода и снижают токсичность для роговицы и дискомфорт для пациента [2].

Наборы для замещения водянистой влаги/стекловидного тела - вискоэластиков, применяемых при хирургии катаракты

-Viscoat 0,5 ml- поддерживает глубину передней камеры и улучшает визуализацию в течение всей операции, обеспечивает защиту эндотелия роговицы и других интраокулярных тканей. Вискот® способствует сохранению стекловидного тела в нормальном положении, что предотвращает спадание передней камеры в послеоперационном периоде.

Провиск® Provisc® - поддерживает объем передней камеры, улучшает визуализацию во время операции, позволяет снизить риск повреждения эндотелия роговицы и других прилежащих тканей глаза. Помогает сохранять нормальное положение стекловидного тела, препятствуя спаданию передней камеры во время операции.

-DisCoVisc- обеспечивает защиту эндотелия роговицы и поддерживает объем передней камеры глаза.

Осложнение хирургии катаракты

Осложнения после разреза

Разрез, который не является самогерметизирующим, может привести к таким осложнениям, как подтекание влаги ПК, гипотония и эндофтальмит. Слишком большой разрез вызовет коллапс передней камеры во время операции. Слишком узкий разрез резко увеличивает трение, что увеличивает нагрев от ультразвуковой иглы для факоэмульсификации и увеличивает риск ожога раны или вызовет повреждение роговицы при экстракции хрусталика.

Разрез, который не затягивается самостоятельно в конце операции, потребует наложения швов или клея для надлежащего закрытия.

Осложнения со стороны радужной оболочки глаза

Повреждение радужки, вызванное операцией по удалению катаракты, можно классифицировать по местоположению. Повреждение сфинктера радужки на зрачковом крае может вызвать мидриаз и неправильную форму зрачка. Иридодиализ включает в себя отслоение радужки от внутренней стенки глаза. Последствия такой травмы могут включать гифему, дефекты трансиллюминации, травматический мидриаз, и атоничный или деформированный зрачок.

Осложнения со стороны роговицы

Неправильное введение инструмента в переднюю камеру может привести к разрывам или отслоению десцеметовой мембраны. Известно, что хирургия катаракты с использованием фемтосекундного лазера также приводит к небольшим отслойкам десцеметовой мембраны. Небольшой разрыв может не требовать внимания, поскольку такие разрывы часто спонтанно разрешаются. Более крупные разрывы можно устранить путем репозиции и тампонирования лоскута десцеметовой мембраны воздухом или швами. Эндотелий роговицы восприимчив к повреждениям от любой механической травмы и от продолжительной ультразвуковой мощности. Он также может быть поврежден внутриглазными растворами, имеющими нефизиологическую осмолярность или pH, или химическим воздействием токсичных загрязняющих веществ или неправильно составленных внутриглазных растворов и лекарств. Длительное повышенное ВГД может привести к дальнейшей эндотелиальной декомпенсации и отеку роговицы. Хирург должен избегать работы близко к роговице. Использование вискоэластиков во время длительной факоэмульсификации или работы в ПК может помочь защитить эндотелий роговицы.

Пациентам с анамнезом стромального кератита, вызванного вирусом простого герпеса, следует проводить предоперационную противовирусную профилактику, чтобы избежать послеоперационного рецидива.

Инфекция и воспаление

Длительное воспаление, или ирит, определяется как воспаление, которое не проходит в течение нескольких недель после операции по удалению катаракты. Это отличается от рецидивирующего воспаления, которое представляет собой воспаление, которое проходит в обычные сроки, но затем рецидивирует. Постоянный ирит может быть связан с герпетическим заболеванием глаз, наличием фрагментов хрусталика, предыдущим увеитом, кандидой. Неправильное положение или смещение ИОЛ определенной конструкции также может привести к постоянному внутриглазному воспалению, например, неправильное положение ИОЛ передней камеры или цельная акриловая ИОЛ, помещенная в цилиарную борозду. Хирург должен обеспечить правильную ориентацию ИОЛ для предотвращения осложнений со стороны роговицы.

Пациенты с диабетом, соматическими заболеваниями и пациенты, которым во время операции требовалось устройство для расширения зрачка, подвергаются повышенному риску постоянного послеоперационного воспаления.

Прекращение приема кортикостероидных глазных капель после операции по удалению катаракты может привести к рецидиву воспаления, что приведет к увеличению клеток и бликов или CME. Возобновление приема противовоспалительных глазных капель уменьшит воспаление и может потребовать более медленного снижения дозы, чтобы предотвратить повторное появление.

Эндофтальмит

Факторы риска эндофтальмита после операции по удалению катаракты включают разрыв задней капсулы, пожилой возраст, относительный иммунодефицит, неполная герметизация раны в первые послеоперационные дни, нижнее расположение разреза, более длительная по времени операция.

По данным некоторых исследований было показано, что обработка век и конъюнктивального мешка повидон-йодом непосредственно перед операцией и инъекция цефуроксима в переднюю камеру по завершении операции существенно уменьшили риск возникновения эндофтальмита [2].

Пациенты, у которых развивается эндофтальмит, могут предъявлять жалобы на снижение зрения, боль, покраснение, новые плавающие помутнения и отек век. Пациентов необходимо предупредить обращаться к своему хирургу, если они испытывают боль или ухудшение зрения после операции, независимо от сроков проведения.

Если есть подозрение на эндофтальмит, возможна интравитреальная инъекция антибиотиков, как вариант лечения или витрэктомия pars plana и антибиотики.

Разрыв задней капсулы или разрыв зонулярных связок

Факторы риска разрыва задней капсулы с потерей стекловидного тела или без нее включают пожилой возраст, мужской пол, глаукому, диабетическую ретинопатию, бурую или белую катаракту, заднюю полярную катаракту, невозможность визуализировать задний сегмент до операции, ПЭС, узкие зрачки, осевую миопию, предыдущую травму, неспособность пациента лежать ровно, анамнез интравитреальных инъекций. Поддержание стабильной передней камеры и хорошо расширенного зрачка — два фактора, которыми хирург может контролировать риски этих осложнений.

Хрусталиковые массы

Если наблюдается выпадение хрусталиковых масс в стекловидное тело и смещение стекловидного тела, хирург должен выполнить витрэктомию, если это удобно, или немедленно обратиться к специалисту по сетчатке. Использование инъекционного триамцинолона может помочь в визуализации стекловидного тела. Необходимо тщательно следить за глазом на предмет осложнений, таких как повышенное ВГД и воспаление.

Отслойка сетчатки - ОС

Факторы риска развития ОС после операции по удалению катаракты включают умеренную или большую аксиальную длину глаза, разрыв задней капсулы, потерю стекловидного тела, молодой возраст, мужской пол, решетчатую дегенерацию сетчатки, ОС на парном глазу.

Супрахориоидальное кровоизлияние - экспульсивное кровотечение

Частота супрахороидального кровоизлияния больше связано с хирургией катаракты с большим разрезом, и была связана с миопией, глаукомой, диабетом, атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями, гипертонией и длительной интраоперационной гипотонией. Опубликованные данные о частоте супрахороидального кровоизлияния после факоэмульсификации отсутствуют. Вероятно, риск ниже, поскольку продолжительность операции короче, а время гипотонии сокращается [2].

Клинические признаки и симптомы интраоперационного (супра) хориоидального кровоизлияния включают внезапную боль, скотому и потерю красного рефлекса, повышенное ВГД, уменьшение глубины передней камеры и пролапс радужной оболочки. Быстрая диагностика кровоизлияния и немедленное закрытие разреза сводят к минимуму вероятность осложнений, угрожающих зрению.

Кистозный макулярный отек - КМО

Факторы риска КМО включают в себя предшествующий увеит, разрыв задней капсулы с потерей стекловидного тела, диабетическую ретинопатию, окклюзии вен сетчатки, эпиретинальные мембраны, предшествующую витреоретинальную операцию, нанофтальм, пигментный ретинит, лучевую ретинопатию, мужской пол, пожилой возраст и анамнез псевдофакичного КМО в парном глазу. Анатомический диагноз часто ставится с помощью ОКТ.

Поскольку КМО обычно ассоциируется с послеоперационным воспалением, для его профилактики и лечения установленного КМО используются местные противовоспалительные препараты. Имеются данные о том, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) отдельно или в сочетании с местными кортикостероидами снижают вероятность послеоперационного КМО, особенно у диабетиков.

Повышенное внутриглазное давление

Транзиторное повышение ВГД часто встречается в раннем послеоперационном периоде. Хотя оно редко приводит к осложнениям, острое послеоперационное повышение ВГД может вызвать тошноту и боль и вызвать отек роговицы. Вероятность повышения ВГД увеличивается, если у пациента в анамнезе глаукома и/или если в глазу остается вискоэластик, в том числе за ИОЛ, по завершении операции. Поэтому рекомендуется тщательное удаление вискоэластика. Прекращение применения кортикостероидов обычно приводит к снижению ВГД до нормального уровня, и ВГД следует контролировать у пациентов, получающих лечение кортикостероидными препаратами после операции.

Осложнения при использовании интраокулярных линз Неправильная сила интраокулярной линзы

Неправильно подобранная диоптрийная сила ИОЛ может потребовать замены ИОЛ.

Если после имплантации ИОЛ возникает непереносимая рефракционная ошибка, необходимо сопоставить риски хирургического вмешательства с альтернативами коррекции с помощью очков или контактных линз.

Поврежденная интраокулярная линза

В редких случаях ИОЛ может быть повреждена во время процесса введения или лазерной капсулотомии. Если дефекты ИОЛ визуально значимы, офтальмолог должен взвесить риски и преимущества замены ИОЛ.

Децентрация ИОЛ

Это осложнение наблюдается чаще всего, когда гаптики не размещены симметрично внутри капсулярного мешка или когда ИОЛ помещается в мешок с капсулярным разрывом, а оптика не фиксируется внутри неповрежденного и центрированного капсулорексиса. Децентрация заднекамерной ИОЛ может быть результатом поврежденной гаптики, зонулярного диализа, передних или задних капсулярных разрывов, асимметричного капсулорексиса, асимметричного сокращения и фиброза капсулярного мешка и асимметричного размещения гаптик, одна из которых находится в цилиарной борозде, а другая в капсулярном мешке. Асимметричное расположение гаптики может вызывать жалобы на зрение, включая блики по краям, размытость из-за аберраций, воспаление, связанное с раздражением сосудистой оболочки глаза, вторичную глаукому и гифему

Неправильное положение ИОЛ

Торические ИОЛ могут вращаться после имплантации, обычно в течение первых нескольких часов после операции. Цельные акриловые ИОЛ более стабильны при вращении, чем силиконовые пластинчато-гаптические ИОЛ раннего поколения, хотя иногда наблюдается неправильное положение, которое может зависеть от конструкции. Повторная операция обычно устраняет эту проблему.

Нарушения зрения, связанные с хрусталиком (дисфотопсии)

Термин «дисфотопсия» использовался для описания различных нежелательных зрительных феноменов, с которыми сталкиваются пациенты с псевдофакией. Положительные дисфотопсии могут включать ореолы; фантомные изображения; звездные вспышки; а также дуги, кольца или вспышки света, которые в конечном итоге могут мешать зрительной функции.

Отрицательная дисфотопсия относится к тонкому темному полумесяцу в височной средне-периферической области поля зрения. Мультифокальные линзы чаще дают блики, ореолы, других дисфотопсии и нечеткое зрение.

Симптомы отрицательной дисфотопсии имеют тенденцию уменьшаться со временем.

Помутнение ИОЛ

Гидрофильные акриловые ИОЛ могут кальцинироваться, если впоследствии необходима воздушная или газовая тампонада, например, при витрэктомии pars plana, десцеметовой эндотелиальной кератопластике (DSEK) или десцеметовой мембране эндотелиальной кератопластике (DMEK). В глазах с риском эндотелиальной декомпенсации роговицы разумно выбрать другой материал линзы. Силиконовые ИОЛ могут стать мутными из-за прилипшего силиконового масла при последующей операции на сетчатке.

Синдром увеит-глаукома-гифема

Синдром увеита-глаукомы-гифемы (UGH) часто связан с раздражением сосудистой оболочки от ИОЛ, особенно современных цельных акриловых ИОЛ. Ультразвуковая биомикроскопия и ОКТ переднего сегмента могут быть полезны для определения контакта линзы с радужкой. Переднекамерные ИОЛ также могут вызывать синдром UGH, если имеет место неправильный размер, подтяжка радужки после имплантации или вращение гаптики через периферическую иридэктомию.

Помутнения задней капсулы хрусталика - ПЗК (вторичная катаракта)

Помутнение задней капсулы часто возникает после операции по удалению катаракты любым методом и может привести к постепенному снижению зрительной функции. Наиболее частой причиной ПЗК является пролиферация и метаплазия клеток хрусталика, которые остаются в капсульном мешке после операции по удалению катаракты.

Задняя лазерная капсулотомия является эффективной хирургической процедурой с целью восстановления зрительной функции и улучшения контрастной чувствительности. Показанием к выполнению лазерной капсулотомии является ПЗК, согласующееся с нарушением зрения до уровня, который не соответствует функциональным потребностям пациента или критически мешает визуализации глазного дна.

При помутнении задней капсулы хрусталика рекомендована ИАГ-лазерная капсулотомия для улучшения остроты зрения [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют [31]. Также варьирует и частота ИАГ-лазерной капсулотомии – от 3 до 53% в течение 3 лет. По данным исследования Cataract PORT (Cataract Patient Outcomes Research Team) частота развития вторичной катаракты в течение первых 4 месяцев после операции составила 19,2%. Последние исследования показали, что в течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0 - 4,7% случаев [32].

Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия. Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна [32].

Дисцизия задней капсулы инструментальным методом (цистотомом)

Комментарии: помимо лазерной дисцизии вторичной катаракты, которая способна провоцировать ряд серьезных осложнений, таких как отслойка сетчатки, макулярный отек и послеоперационная гипертензия, существует дисцизия инструментальным способом. Также применима в условиях, когда пациент не может выполнить лазерную дисцизию в силу определенных причин.

Сочетание катаракты с другими заболеваниями глаз

Предоперационные сопутствующие заболевания глаз могут неблагоприятно повлиять на результат операции по удалению катаракты. Многие сопутствующие заболевания связаны с потенциалом снижения улучшения зрительной функции и пациент должен быть проинформирован и проконсультирован до операции. Сопутствующие заболевания, обнаруженные у пациентов с катарактой, и особые соображения, связанные с этими состояниями, перечислены в Таблице 5.

Таблице 5

Отдельные сопутствующие заболевания глаз перед операцией

Наличие и степень ВМД можно определить до операции с помощью диагностических инструментов, таких как OCT и флуоресцентная ангиография, которые могут помочь прогнозировать ожидания.

Состояние сопутствующей диабетической ретинопатии, в частности макулярного отека, можно оценить с помощью ОКТ, тем самым направляя более энергичный подход к предоперационному, интраоперационному и послеоперационному медицинскому лечению, включая использование интравитреальных инъекций.

Из-за риска декомпенсации роговицы при наличии эндотелиопатии роговицы хирург может рассмотреть возможность использования дисперсионных вискоэластиков вместе с оптимизацией параметров машины и хирургических методов, которые сокращают совокупное время ультразвука, движение жидкости через глаз и травму эндотелия.

Псевдоэксфолиация (ПЭС) обычно сочетается с узким зрачком и слабыми зонулярными волокнами, что увеличивает риск разрыва капсулы.

Глубина передней камеры менее 2,5 мм, измеренная до операции, может указывать на слабость зонулярной ткани и увеличивает риск осложнений почти в пять раз.

Из-за риска поздней дислокации ИОЛ в мешке у этих пациентов можно рассмотреть возможность проведения более крупного капсулорексиса, полировки капсулы и лазерных разрезов для расслабления передней капсулы с целью предотвращения сокращения передней капсулы.

При наличии увеита оптимальное время операции по удалению катаракты зависит от многих факторов. Местные и/или периокулярные, интраокулярные и системные противовоспалительные препараты следует начинать до операции. Затем их используют чаще и в течение более длительного периода после операции. Также можно рассмотреть интравитреальное, периокулярное или системное введение противовоспалительных препаратов.

Комбинированная хирургия и особые обстоятельства

Сочетание катаракты и глаукомы

С целью уменьшения послеоперационных осложнений при сочетании катаракты с первичной закрытоугольной компенсированной на гипотензивной терапии глаукоме (начальная или развитая стадии), рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ без сопутствующей антиглаукомной операции (АГО) [23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ при первичной закрытоугольной компенсированной на гипотензивной терапии глаукоме (начальная или развитая стадии), может способствовать умеренному снижению ВГД после операции [23].

С целью профилактики реактивной гипертензии после операции ФЭК у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), рекомендовано применять гипотензивную терапию в пред- и постоперационном периоде [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)

При отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме у пациентов с катарактой и ПОУГ рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы [24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: ФЭК, комбинированная с АГО (антиглаукоматозной операцией), может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению МКОЗ [24]. К преимуществу комбинированной хирургии относят предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства [24].

С целью снижения негативного влияния высокого уровня ВГД во время проведения ФЭК рекомендовано применять наиболее оптимально безопасные, заданные и контролируемые значения аппарата с помощью офтальмологических хирургических систем. Целевым допустимо считать ВГД близкое к физиологическому, возможность и безопасность интраоперационного применения которого хирург должен оценить самостоятельно, в том числе на основе данных о технических характеристиках применяемых систем [25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано применение традиционных систем визуализации с использованием операционного офтальмологического микроскопа (допустимо в сочетании с цифровыми системами визуализации, позволяющими получить стереоскопическое изображение операционного поля в режиме реального времени, а также с интегрированной системой оптической когерентной томографии для расширения возможности интраоперационной коррекции хирургической тактики в осложнённых случаях [26].

Операция по удалению катаракты после интравитреальных инъекций

История интравитреальных инъекций может усложнить операцию по удалению катаракты. Интравитреальные инъекции становятся все более распространенными при различных состояниях, включая ВМД и диабет. Тщательная предоперационная и интраоперационная оценка капсулы хрусталика иногда может обнаружить ее повреждение от интравитреальных инъекций. Хирургический подход при известном повреждении капсулы аналогичен другим состояниям, при которых происходит разрыв задней капсулы (например, задняя полярная катаракта). Хирург должен проинформировать пациента о повышенном риске осложнений из-за анамнеза интравитреальных инъекций.

Операция по удалению катаракты после витрэктомии pars plana

Хирургия катаракты часто необходима до, во время или после витреоретинальной операции. Витреоретинальные процедуры могут вызвать прогрессирование уже существующей катаракты, что обычно проявляется в виде усиления ядерного склероза и предрасположенности к развитию задних капсулярных бляшек. Лечение таких катаракт может быть более сложным, поскольку могут присутствовать дефекты капсулы или ослабленные зонулярные волокна. Глубина передней камеры также может быть нестабильной во время операции. Крючки для радужки могут быть полезны в этих ситуациях. Адекватная зрительная реабилитация может происходить только с помощью операции по удалению катаракты при некоторых патологиях сетчатки. В глазах, заполненных силиконовым маслом, возможна миграция ее частиц в передний сегмент, что должно быть устранено интраоперационно.

Комбинированная операция по удалению катаракты и витрэктомия

Комбинированная витреоретинальная и катарактальная хирургия имеет преимущество единой хирургической процедуры и анестезии, потенциально более быстрого восстановления и экономической эффективности. Возможные недостатки одновременной хирургии катаракты и витреоретинальной хирургии включают трудности планирования, длительное время операции, расхождение краев раны от катаракты, вызванное манипуляциями с глазным яблоком во время витреоретинальной части операции, интраоперационный миоз после удаления катаракты, децентрацию ИОЛ или оптический захват, а также нежелательные оптические эффекты во время витреоретинальной хирургии, если ИОЛ имплантируется до процедуры на заднем сегменте.

Хирургия катаракты после лазерной рефракционной процедуры

Пациенты, перенесшие рефракционную операцию на роговице, сталкиваются с трудностями в расчете силы ИОЛ. Помимо сложности точного измерения центральной силы роговицы, многие формулы ИОЛ предсказывают эффективное положение линзы на основе кривизны роговицы. Формулы интраокулярных линз, такие как Kane и Barrett True K и калькулятор силы ИОЛ после рефракционной хирургии ASCRS, сделали выбор ИОЛ более точным.

Хирургия катаракты и увеит

Существуют особые вопросы, которые следует учитывать, когда пациенты с увеитом подвергаются операции по удалению катаракты. Пациенты с активным воспалением, особенно с передним или промежуточным увеитом, подвержены значительному риску осложнений. Основной потенциальной проблемой, особенно среди пациентов с уже имеющимся повреждением радужки или обширными задними синехиями, является развитие спаек между радужкой и капсулой хрусталика после операции. Другие потенциальные проблемы включают образование мембран, отложения на ИОЛ, зонулярные проблемы и КМО. Координация с врачами, лечащими увеит пациента и любые системные аутоиммунные заболевания, обеспечит соответствующую профилактическую противовоспалительную терапию и улучшит послеоперационные результаты.

Предоперационное лечение увеита

При наличии увеита следует учитывать множество важных факторов. В идеале воспаление должно быть неактивным или контролироваться настолько, насколько это возможно перед операцией. Специалисты по увеиту рекомендуют 3 месяца или более покоя перед операцией, так как это снижает риск послеоперационного КМЭ.

Даже если пациент находится на хронической противовоспалительной терапии, перед операцией часто рекомендуются дополнительные местные и/или пероральные кортикостероиды, чтобы предотвратить тяжелые послеоперационные обострения. В одном исследовании предоперационное лечение пероральными кортикостероидами, по-видимому, снизило риск послеоперационного КМЭ.

Лечебный режим должен быть индивидуализирован на основе тяжести и последствий прошлых эпизодов увеита и легкости, с которой воспаление контролировалось ранее. Хирургическое планирование должно учитывать возможную необходимость в других процедурах, которые часто требуются из- за связанных с увеитом осложнений, таких как вторичная глаукома. Хирургические процедуры могут потребовать модификации для устранения уже существующих задних синехий, зрачковых мембран, зональной недостаточности и фиброзных рубцов зрачкового края.

Безопасность ИОЛ для большинства глаз с увеитом в настоящее время общепризнана. Материал интраокулярной линзы, по-видимому, не оказывает существенного влияния на течение послеоперационного воспаления. Авторы пришли к выводу, что предоперационный контроль увеита, использование акриловой ИОЛ и диагностика гетерохромного циклита Фукса получили лучшие результаты.

И было показан более лучший результат в увеитных глазах, в которые были имплантированы гидрофобные акриловые ИОЛ.

Осложнения, связанные с интраокулярной линзой, могут включать воспалительные отложения, образование поверхностной мембраны и воспалительные капсульные осложнения, способные вызвать подвывих ИОЛ. Афакию можно рассматривать в случае сильно измененных увеитных глаз с обширным образованием зрачковой мембраны, или признаками трудноизлечимого воспаления, такими как существенная гипотония. В большинстве случаев предпочтительнее размещение ИОЛ с оптикой и гаптикой в капсульном мешке. Размещение гаптики в мешке, а оптики в борозде может предотвратить задние синехии. При размещении капсулярного мешка капсулорексис большого диаметра также может снизить риск послеоперационных синехий с передней капсулой. Переднекамерные ИОЛ могут стимулировать большее воспаление и могут быть проблематичными, если нарушена анатомия угла (2).

Сроки выполнения хирургии при двусторонней катаракте

Индивидуальные предпочтения пациента и наилучшие интересы для его визуального здоровья и рефракционного статуса должны быть преобладающими факторами при определении того, следует ли проводить двустороннюю операцию по удалению катаракты в тот же день. Соображения безопасности пациента должны включать комфорт хирурга во время процедуры, внимание к методам очистки и стерилизации в хирургическом центре, использование внутрикамерных препаратов из разных партий, инъекцию внутрикамерного антибиотика, выбор ИОЛ с использованием современных биометрических технологий и формул, а также оценку и обсуждение потенциального влияния сопутствующих заболеваний глаз у пациента, если таковые имеются.

Приложение А1

Состав рабочей группы

Рабочая группа:

Базарбаева Ч.С. – доц. каф СКД МВШМ

Имакеев Н.А. – зав отд. МХГ№2 НГ МЗКР

Дикамбаева М.К. – доц. каф офтальмологии КРСУ

Усенко В.А. – доц. каф. СХП КГМИПиПК

Гогаева Л.Б. – зав. каф. офтальмологии КРСУ

Ибраимова А.А. – зав. глазным отд. ГКБСП №4

Мамытова Б.М. – преподаватель каф. СХП КГМИПиПК

Исаков Н.И. – врач глазного отд. ОМОКБ

Чакиева А.Р. – асс. каф. офтальмологии КГМА

Арыков А.Б. – зав. глазным отд. ОМОКБ

Кенджаева Д.О. – преподаватель каф. СХП КГМИПиПК

Юнусов М.Х. – врач-офтальмолог Мед.центр KG

Рецензенты:

Ботбаев А.А. – врач-офтальмолог, к.м.н., клиника Дордой-офтальмик сервис

Кенджаева Д.О. – преподаватель каф. СХП КГМИПиПК, PhD

Методологическая поддержка: Матоморова А.А. – заведующая отдела доказательной медицины и медицинских технологий Центра здравоохранения и медицинских технологий при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Приложение А2

Методология разработки клинического руководства

Методология разработки клинического руководства основана на методах доказательной медицины. В данном клиническом руководстве все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (см. выше – 1.4).

Приложение Б

Алгоритмы ведения пациента

Старческая катаракта

Сочетание катаракты и глаукомы

Приложение В

Информация для врачей первичного уровня

Пациенты с помутнением хрусталика обращаются с первичными жалобами на постепенное затуманивание взора в первичное лечебно-профилактическое учреждение самотеком или выявляются при ежегодном диспансерном обследовании. После установки диагноза катаракта с высокой остротой зрения пациенту назначается динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев. При снижении зрительных функций менее 0,5 с коррекцией и/или приводящие к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни, пациент вправе получить направление на хирургическое лечение.

Приложение Г

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка (повидон йод 10% для кожи 5%) подконъюнктивальные инъекции анестетика или капли с анестетиком. ПАП мидриатики

По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления используют внутрикамерное введение, инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.

Приложение Д

Послеоперационное ведение пациентов

В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7 дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней – при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 3-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 14 дней.

При отсутствии осложнений, частота и сроки последующих послеоперационных осмотров зависят от динамики клинического выздоровления. В норме – на 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции. Более частые осмотры рекомендуются при атипичном течении послеоперационного периода и развитии осложнений (6).