Катаракта

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» сентября 2024г

Протокол №214

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КАТАРАКТА

Катаракта – это любые врожденные или приобретенные помутнения капсулы или вещества хрусталика, исходом которых является изменение прозрачности и показателей преломления, приводящие к различной степени нарушения зрения.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки проекта протокола: 2017 год (пересмотр 2023 год).

Пользователи протокола: офтальмологи, врач общей практики, терапевты, фельдшера.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-17]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез [1-17]:

 безболезненное прогрессирующее снижение НКОЗД, МКОЗД, МКОЗБ;

 затуманивание зрения; искажение формы предметов;

 изменение рефракции; ухудшение цветовосприятия;

 нарушение глубинного восприятия, бинокулярного зрения;

 при набухающей катаракте наличие острых сильных болей в глазу, с иррадиацией в соответствующую половину головы;

 изменение цвета зрачка с черного на серовато-белый цвет в случаях с перезревающими формами катаракт.

Физикальное обследование [1-17]:

При общем соматическом осмотре нет специфических особенностей для постановки диагноза.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования [1-17]:

Основные:

 Визометрия: снижение НКОЗД и/или МКОЗД, ухудшение МКОЗБ, в некоторых случаях временное улучшение НКОЗБ за счет прогрессирования миопического факосклероза, в более поздних стадиях отсутствие предметного зрения вплоть до светопроекции;

 Авторефрактометрия: измерение рефракции глаза с узким зрачком, возможная миопизация (несоответствие степени аметропии с данными ПЗО и кератометрии глаза), усиление цилиндрического компонента за счет появления хрусталикового астигматизма, в некоторых случаях отсутствие возможности выполнения исследования из-за степени плотности катаракты;

 Биомикроскопия: наличие дистрофических изменений в переднем отрезке глаза, помутнения хрусталика различной интенсивности, неравномерность передней камеры, возможен иридодонез, факодонез, наличие ПЭС, вялость реакции зрачка на свет и мидриатики. При набухающей катаракте может быть инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера;

 Офтальмоскопия и/или осмотр глазного дна линзой Гольдманна или бесконтактной линзой: в зависимости от интенсивности помутнения глазное дно может быть не доступно осмотру, рефлекс глазного дна ослаблен или отсутствует, при доступности осмотра производится визуальная оценка состояния заднего отрезка глаза (сетчатки, зрительного нерва) для исключения влияния изменений в этих структурах глаза на зрительные функции;

 Кератометрия – производится для оценки радиуса кривизны роговицы, необходимого для расчета и выбора типа ИОЛ.

 Оптическая биометрия - измерение биометрических показателей глаза: переднезадней оси, глубины передней камеры, толщины хрусталика и роговицы, диаметра роговицы и кератометрии, основанные на лазерной интерферометрии, - с последующим расчётом соответствующей ИОЛ.

 Пневмотонометрия или тонометрия по методу Маклакова с грузом 10 г: в пределах нормы при отсутствии сопутствующей патологии (глаукомы). При набухающей катаракте - повышение офтальмотонуса;

Дополнительные:

 Гониоскопия: различная степень открытия угла передней камеры в зависимости от особенностей передней камеры, толщины хрусталика;

 А-В скан: эхографические показатели снимаются при невозможности произвести оптическую биометрию в случаях с более плотными формами катаракты, а также при отсутствии возможности визуализации заднего отрезка глаза для исключения влияния изменений в этих структурах глаза на зрительные функции. Если нет сопутствующей патологии, то при В-сканировании патологических эхосигналов нет;

 ЭФИ: результаты позволяют судить о функциональном состоянии сетчатки и зрительного нерва;

 Спектральная эндотелиальная микроскопия: оценка количества гексагональных клеток эндотелия на 1 кв. мм. площади роговицы;

 ОКТ макулы и ДЗН: измерение морфометрических параметров структур глазного дна для исключения влияния изменений в этих структурах глаза на зрительные функции и составления прогноза по послеоперационным результатам;

 УБМ: изучение анатомо-топографических особенностей переднего отрезка (толстый хрусталик, положение хрусталика, особенности угла передней камеры, состояние задней камеры, состояние зонулярных связок и т.д.);

 Кератотопография/кератотомография, в т.ч. с применением Шеймпфлюг-камер – исследование строения передней, задней поверхности роговицы, строения передней камеры глаза для исключения патологии роговицы;

 Исследование роговицы на диагностических модулях комплексов навигационной хирургии – исследование параметров (радиуса и кривизны) роговицы, положения оси крутого и плоского меридианов, положения лимбальных сосудов и диаметра зрачка, а также автоматический расчет ИОЛ с целью создания хирургического плана для имплантации торических ИОЛ (тИОЛ);

 Периметрия – обследование поля зрения пациента методом количественной компьютерной автоматической статической периметрии, заключающееся в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости, для оценки состоянии зрительной системы.

Показания для консультации специалистов. Консультации узких специалистов при наличии сопутствующих заболеваний по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[1-17]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [33-76]

Немедикаментозное лечение (режим, диета):

Режим – IV.

Диета – стол №15 (при отсутствии сопутствующих заболеваний)

Медикаментозное лечение [81-103]:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

При повышении внутриглазного давления лечение проводится, согласно клиническому протоколу «Глаукома».

Хирургическое вмешательство [27-80, 107–109]:

Удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ:

 факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ при стандартных случаях;

 фемтолазерная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ при стандартных случаях;

 факоэмульсификация катаракты с имплантацией ВКК и ИОЛ при подвывихе хрусталика I степени.

 факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с внекапсульной фиксацией при подвывихе хрусталика II–III степени;

 экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ при IV–V степени плотности ядра хрусталика;

 интракапсулярная экстракция катаракты с передней витрэктомией и имплантацией ИОЛ с внекапсульной фиксацией при подвывихе хрусталика III степени;

 факоэмульсификация катаракты/ЭЭК с имплантацией ИОЛ и антиглакоматозная операция (СТЭ/НГСЭ) при наличии катаракты и глаукомы с некомпенсированным ВГД.

Показания:
снижение остроты зрения;
клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой;
помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
закрытоугольная глаукома с нарушением или риском нарушения офтальмотонуса (повышение ВГД), другие состояния, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы);

Противопоказания:
уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;
наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;
отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Интра- и послеоперационные осложнения катарактальной хирургии:

 эндофтальмит;

 повреждение сфинктера радужки по краю зрачка;

 разрыв задней капсулы;

 иридодиализ;

 геморрагическая ЦХО;

 экспульсивное кровотечение;

 выпадение фрагментов хрусталика;

 разрыв или отслоение десцеметовой мембраны;

 отек роговицы (буллезная кератопатия);

 ирит.

Вторичная катаракта.

Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия (ЛДВК).

ИАГ-лазерная капсулотомия (ЛДВК).

Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента и/или ухудшающего визуализацию глазного дна.

Осложнения после ЛДВК:

 повышение ВГД;

 эрозия роговицы;

 ирит;

 повреждения ИОЛ;

 деструкция стекловидного тела;

 вывих ИОЛ;

 выпадение стекловидного тела в переднюю камеру;

 отслоение сетчатки;

 кистозный макулярный отек.

Основные типы ИОЛ представлены в Приложение 1.

Диагностический алгоритм выбора типа [18-32,110,111] и расчёта оптической силы ИОЛ при катаракте, описаны в Приложение 2 [18-32,110,111].

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход как самого заболевания, так и хирургического вмешательства изложена в Приложение 3. Тактика по назначению противовоспалительной терапии в пред- и послеоперационном периодах после удаления старческой катаракты приведена в Приложение 4.

Алгоритм выбора хирургической тактики при старческой катаракте в сочетании с глаукомой рассмотрен в Приложение 5 [112-122].

Рекомендации при проведении стандартной ФЭК через микродоступ с имплантацией заднекамерной ИОЛ отображены в Приложение 6 [123-128].

Рекомендации при проведении ФЭК на глазах с катарактой, осложненной слабостью связочного аппарата, вывихом хрусталика, узким ригидным зрачком описаны в Приложение 7 [116, 123,129].

Дальнейшее ведение [130]:

В раннем послеоперационном периоде выполняется установленный для каждого типа хирургических процедур регламент консервативного лечения. В послеоперационном периоде назначаются: антибактериальные, противовоспалительные, а также другие лекарственные препараты в объёмах и с длительностью, соответствующими типу операции и особенностям клинической картины в послеоперационном периоде. При повышении ВГД назначаются дегидратационная и местная гипотензивная терапия.

После выписки рекомендовано наблюдение по месту жительства:

 Амбулаторное наблюдение у офтальмолога в сроки 10 дней, 1 месяца со дня операции, при наличии осложнений до 3 месяцев;

 Инстилляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов в течение от 2 недель до 1 месяца после операции;

 При необходимости подбор очковой коррекции в сроки от 3 месяцев со дня операции;

 При наличии сопутствующего заболевания регулярный мониторинг последнего.

Индикатор эффективности лечения [33-76]:

 Восстановление прозрачности оптических сред глаза в результате удаления катаракты;

 Отсутствие воспалительной реакции в отдалённом послеоперационном периоде;

 Нахождение ИОЛ после её имплантации в капсульном мешке, в цилиарной борозде или в передней/задней камере в зависимости от выбранной модели ИОЛ и типа фиксации;

 Улучшение НКОЗД и МКОЗД при отсутствии патологии со стороны глазного дна;

 Повышение способности осуществлять повседневную деятельность;

 Повышение способности сохранить или возобновить трудовую деятельность;

 Улучшение психического здоровья и эмоционального благополучия.

Индикатор эффективности ЛДВК:

 Наличие дисцизионного отверстия в задней капсуле хрусталика достаточной величины по центру зрачковой области;

 Отсутствие воспалительной реакции глаза;

 Улучшение НКОЗД и МКОЗД при отсутствии патологии со стороны глазного дна.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [33-76]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение (режим, диета):

Режим – III Б.

Диета – стол №15 (при отсутствии сопутствующих заболеваний).

Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: см. Амбулаторный уровень.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности: см. Амбулаторный уровень.

Приложение 1

Основные типы ИОЛ:

 Монофокальные - предназначены для обеспечения наилучшего зрения на каком-то одном фокусном расстоянии (либо вдаль, либо вблизи);

 Монофокальные торические - предназначены для обеспечения наилучшего зрения на каком-то одном фокусном расстоянии (либо вдаль, либо вблизи) с дополнительной функцией максимальной коррекции астигматизма;

 Мультифокальные – дифракционно-рефракционные линзы, имеющие несколько узловых фокусных точек для оптимального зрения на различных дистанциях;

 Мультифокальные торические - дифракционно-рефракционные линзы, имеющие несколько узловых фокусных точек для оптимального зрения на различных дистанциях с дополнительной функцией максимальной коррекции астигматизма;

 С технологией EDOF – линзы с увеличенной (пролонгированной) глубиной фокуса, обеспечивающие непрерывное восприятие и плавный переход от ближнего к дальнему фокусу;

 С технологией EDOF торические линзы – с увеличенной (пролонгированной) глубиной фокуса, обеспечивающие непрерывное восприятие и плавный переход от ближнего к дальнему фокусу с дополнительной функцией максимальной коррекции астигматизма.

Все современные методы расчета силы ИОЛ основаны на формулах, включающих ряд показателей и констант. Основные формулы для расчета хрусталиков: Barrett Universal II, Haigis, Hoffer, Holladay 1, Holladay 2, SRK/T, Olsen, которые, в большинстве случаев, уже встроены в оптические биометры, А-сканы, а также в диагностические модули, предназначенные для планирования навигационной хирургии. Выбор формулы определяет лечащий доктор, в зависимости от биометрических показателей (аксиальная длина глаза, глубина передней камеры), от особенностей строения роговицы (кератометрии, наличия или отсутствия рубцовых, дистрофических изменений, а также выполненных ранее керато-рефракционных операций).

При других типах катаракты у взрослых возможен учёт имеющихся клинических особенностей [18-32,110,111].

Приложение 2

Диагностический алгоритм выбора типа ИОЛ и расчёта оптической силы ИОЛ при старческой катаракте.

Алгоритм выбора ИОЛ для имплантации с учетом всех параметров обследований, стиля жизни, требований и предпочтений пациента.

Дополнительная информация, необходимая для выбора ИОЛ при катаракте:

 Хирурги должны учитывать образ жизни и ожидания каждого отдельного пациента, чтобы можно было выбрать наиболее подходящую ИОЛ. Отбор пациентов и предоперационная беседа особенно важны при рекомендации мультифокальных/EDOF и торических ИОЛ.

 Для наиболее точного расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после ранее проведенной керато-рефракционной хирургии при миопии или гиперметропии, необходимо использовать специальные формулы (например, Shammas-PL formula, Barret True K), а также разработанный ASCRS онлайн-калькулятор оптической силы ИОЛ.

 В обязательном порядке необходимо предупреждать пациента после ранее выполненной КРХ, что рефракционные результаты после операции по удалению катаракты сложнее предсказать, и что может потребоваться дополнительная операция, в т.ч. ЛКЗ, если пациент не планирует применять очки для коррекции зрения вдаль.

 Хирург может внести поправки в расчёт ИОЛ на парном глазу, руководствуясь данными, полученными от анализа достигнутого рефракционного результата хирургии на первом глазу.

Все современные методы расчета силы ИОЛ основаны на формулах, включающих ряд показателей и констант. Основные формулы для расчета хрусталиков: Barrett Universal II, Haigis, Hoffer, Holladay 1, Holladay 2, SRK/T, Olsen, которые, в большинстве случаев, уже встроены в оптические биометры, А-сканы, а также в диагностические модули, предназначенные для планирования навигационной хирургии. Выбор формулы определяет лечащий доктор, в зависимости от биометрических показателей (аксиальная длина глаза, глубина передней камеры), от особенностей строения роговицы (наличия рубцовых, дистрофических, дегенеративных изменений), а также при наличии в анамнезе выполненных ранее керато-рефракционных операций.

Современные формулы для расчета интраокулярных линз

Приложение 3

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход как самого заболевания, так и хирургического вмешательства.

Рекомендуется отложить выполнение операций у пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 3 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с заключением кардиолога по допуску к хирургии. Препараты, использующиеся для изменения реологических свойств крови, при хирургии катаракты применяются согласно указаниям кардиолога.

Хирургия катаракты после острого нарушения мозгового кровообращения рекомендована не ранее 3 месяцев после получения разрешения невропатолога. В некоторых случаях возможно снижение послеоперационного функционального результата из-за поражения центрального отдела зрительного анализатора.
У пациентов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) рекомендовано исключить все виды диатермо- и радиочастотной коагуляции, включая радиочастотный капсулорексис по Клоти профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Вскрытие передней капсулы хрусталика следует выполнять мануально, используя пинцетную технику. При необходимости остановки капиллярного кровотечения возможен бесконтактный ИАГ-лазерный метод, медикаментозное или термическое воздействие металлическим инструментом, раскаленным на пламени спиртовки.

Рекомендации по организации лечебного процесса при катаракте:

При планировании хирургии катаракты необходимо в обязательном порядке предоставлять пациентам с катарактой и членам их семей или опекунам, как устную, так и письменную информацию в доступном формате о том, что:

 включает в себя весь процесс и сколько времени это занимает;

 возможные риски и осложнения.

 какая поддержка может понадобиться после операции;

 вероятное время реабилитации.

 вероятные долгосрочные результаты, включая возможность того, что для выполнения некоторых задач могут понадобиться очки;

 как может повлиять снижение зрения на качество жизни от катаракты без хирургического вмешательства, как качество жизни человека может быть затронуто, если он решит не делать операцию по удалению катаракты;

 значительное повышение риска осложнений при запоздалой операции при катаракте, когда она становится более плотной;

 поражены один или оба глаза;

 какие типы ИОЛ существуют;

 виды анестезии;

 индивидуальный риск осложнений во время или после операции (например, риск послеоперационной отслойки сетчатки у людей с миопией высокой степени);

 что делать и чего ожидать в день операции по удалению катаракты;

 что делать и чего ожидать после операции по удалению катаракты;

 лекарства после операции (глазные капли) и другие препараты и схема их применения;

 рефракционные последствия после предыдущей КРХ;

 о возможности и показаниях к двусторонней одномоментной операции по удалению катаракты, при необходимости.

Приложение 4

Тактика по назначению противовоспалительной терапии в пред- и послеоперационном периодах после удаления катаракты:

НПВС в предоперационном периоде необходимо назначать следующим пациентам:

Сахарный диабет;

Системные или аутоиммунные заболевания в анамнезе;

В анамнезе был макулярный отек (ВМД влажная, ЦСХ или КОМ на парном глазу);

Ранее перенесенный увеит.

Назначение НПВС рекомендовано в послеоперационном периоде следующей группе пациентов с осложненным течением катаракты:

Миопия высокой степени, гиперметропия (при наличии мелкой ПК – менее 2.5 мм);
Зрелая, перезрелая, набухающая, посттравматическая катаракта
Слабость связок и сублюксация хрусталика
Отслойка сетчатки
Силикон в витреальной полости, авитрия, оперированная отслойка сетчатки.

Назначение НПВС необходимо в послеоперационном периоде:
Сахарный диабет;
TASS – синдром;
Послеоперационный увеит;
КОМ;
Реактивная офтальмогипертензия (отмена дексаметазона, перевод на НПВС).

Длительность применения НПВС от 14 до 30–45 дней, в зависимости от степени клинических проявлений.

Назначение ГКС общего действия:

По показаниям возможно назначение ГКС общего действия как в пред-, так и в послеоперационном периоде пациентам из группы повышенного риска (увеиты в анамнезе, определённые сопутствующие заболевания, например, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и подобное). Длительность и дозы общего применения ГКС определяются индивидуально.

Приложение 5

Сочетание катаракты и глаукомы:

В случаях сочетания катаракты с глаукомой [112-122]:

1. При ПОУГ и ПЗУГ начальной или развитой стадиях с компенсированным ВГД на фоне гипотензивных препаратов, рекомендуется хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ без комбинации с АГО. В данных клинических ситуациях хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД после операции.
2. В случаях ПОУГ и ПЗУГ в развитой и далекозашедшей стадиях и некомпенсированным ВГД на фоне гипотензивной терапии, рекомендуется одномоментная комбинированная хирургия катаракты и глаукомы (ФЭК +ИОЛ+АГО).
3. В случаях ПОУГ и ПЗУГ в развитой и далекозашедшей стадиях и компенсированным ВГД на фоне гипотензивной терапии, но офтальмотонус сохраняется выше давления цели, рекомендуется одномоментная комбинированная хирургия катаракты и глаукомы (ФЭК +ИОЛ+АГО).
4. При осложненных формах катаракты в сочетании с вторичной глаукомой с компенсированным ВГД на фоне гипотензивных препаратов, рекомендуется хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ без комбинации с АГО. При отсутствии компенсации офтальмотонуса, рекомендуется одномоментная комбинированная хирургия катаракты и глаукомы (ФЭК +ИОЛ+АГО).

Алгоритм выбора хирургической тактики при катаракте в сочетании с глаукомой представлен на рисунке. Однако следует отметить, что в каждом случае сочетанной патологии, необходимо подходить индивидуально к выбору тактики лечения.

Приложение 6

Рекомендации при проведении стандартной ФЭК через микродоступ с имплантацией заднекамерной ИОЛ [123-128]:

 Создание разреза соответствующего размера, который является достаточным для имплантации ИОЛ и достижения стабильной передней камеры. Расположение, размер и форма разреза могут зависеть от нескольких факторов, включая анатомию орбиты пациента, тип имплантируемой ИОЛ, роль разреза в лечении астигматизма, а также предпочтения и опыт хирурга.

 Использование OVD для защиты эндотелия роговицы, манипулирования тканями и поддержания адекватного рабочего пространства во время операции.

 Создание капсулорексиса, который может быть выполнен вручную, фемтосекундным лазером или радиочастотным устройством.

 Гидродиссекция для отслоения комплекса кортекс-ядро хрусталика.

 Факофрагментация ядра с использованием стандартных методик, таких как, «разделяй и властвуй», «фако-чоп», «стоп-чоп» и др, и/или фемтосекундная лазерная фрагментация.

 Тщательное удаление оставшегося эпинуклеуса, кортикальных слоев, полировка передней и задней капсулы при необходимости.

 Интракапсулярная имплантация заднекамерной ИОЛ.

 Удаление OVD для минимизации послеоперационного повышения ВГД.

 Герметизация раны различными способами (гидратация стромы или швы).

 Имеются доказательства высокого уровня о существенной эффективности снижения частоты вероятности развития послеоперационного эндофтальмита (в 5-7 раз) путем интраоперационного внутрикамерного введения раствора антибактериального препарата сразу по завершению ФЭК или путём периоперационного применения раствора антибактериального препарата в ирригационном растворе во время выполнения операции ФЭК.

 Имплантация ИОЛ при удалении помутневшего хрусталика – наиболее физиологичный способ лечения катаракты с одновременным восстановлением зрительных функций, при отсутствии противопоказаний. Однако, в некоторых клинических ситуациях показано выполнение удаления катаракты без имплантации ИОЛ или с возможностью отсроченной имплантации ИОЛ вторым этапом по показаниям и при отсутствии противопоказаний.

Приложение 7

Рекомендации при проведении ФЭК на глазах с катарактой, осложненной слабостью связочного аппарата, вывихом хрусталика, узким ригидным зрачком [116, 123,129]:

 В случае подвывиха хрусталика I-III степени рекомендована имплантация полимерных ВКК; внутрикапсульные кольца широко применяются при дефектах связочного аппарата хрусталика. Однако необходимо отметить, что при использовании современных технологий у пациентов с незначительным подвывихом хрусталика факоэмульсификация может быть успешно выполнена и без введения внутрикапсульного кольца. Применение внутрикасульного кольца в комбинации с ретракторами стабилизирует положение капсульного мешка, обеспечивает расправление складок задней капсулы хрусталика, восстанавливает круговой контур капсульного мешка, в определенной степени предупреждает выпадение стекловидного тела и способствует профилактике децентрации капсульного мешка с имплантированной в него ИОЛ в послеоперационном периоде. Имплантацию внутрикапсульного кольца производят как сразу после выполнения капсулорексиса, так и на последующих этапах хирургического вмешательства при возникновении необходимости в стабилизации, центрации и расправлении капсульного мешка.

 При ФЭК с неадекватным мидриазом, узким и ригидным зрачком для механического расширения зрачка рекомендовано использование полимерных ирис-ретракторов или дилятаторов зрачка;

 При отсутствии капсульной поддержки ИОЛ при патологии цинновых связок и/или нарушении целостности передней и/или задней капсулы хрусталика, в т.ч. в ходе операции, рекомендовано внекапсулярная имплантация ИОЛ с разными методами фиксации. Хирург должен иметь резервные ИОЛ на случай таких ситуаций. Варианты включают переднекамерные ИОЛ или заднекамерные ИОЛ, которые можно располагать с активной фиксацией или без нее в цилиарной борозде. Подшивание гаптики заднекамерной ИОЛ к радужной оболочке или склере может быть необходимо при отсутствии капсульной поддержки. Каждый тип фиксации имеет свои специфические риски.

 При фиксации ИОЛ в цилиарной борозде: Оптимальные характеристики заднекамерной ИОЛ должны иметь достаточный общий оптический диаметр и длину гаптики, заднюю гаптическую ангуляцию и отсутствие острых передних оптических или гаптических краев. Сила ИОЛ должна быть уменьшена на 0,5–1,0 дптр по сравнению с рассчитанным. Поскольку внекапсульная фиксация увеличивает вероятность наклона и децентрации ИОЛ. Хирург должен пересмотреть вопрос о том, следует ли имплантировать мультифокальные или торические ИОЛ. Кроме того, моноблочные акриловые ИОЛ, не рекомендуется фиксировать в цилиарной борозде из-за сопутствующих рисков, таких как, децентрация и дислокация ИОЛ и трение пигментного листка радужной оболочки, что может вызвать рефракционный неуспех, дефекты трансиллюминации, дисперсию пигмента, повышенное ВГД, рецидивирующую гифему и воспаление.

 Шовная фиксация одного или обоих гаптических элементов ИОЛ к радужной оболочке возможна при отсутствии достаточной капсульной поддержки, в условиях разрыва задней капсулы, недостаточной фиксации в цилиарной борозде, для вторичной имплантации в афакичном глазу, для репозиции дислоцированной ИОЛ. Возможные риски и осложнения: неправильное анатомическое расположение, разрыв швов или несостоятельность узла, повторный вывих ИОЛ, дискория, офтальмогипертензия, кистозный макулярный отек, развитие эпиретинальной мембраны и послеоперационное воспаление.

 Склеральные методы фиксации ИОЛ - интрасклеральные и транссклеральные - включают: склеральный доступ ab externo или ab interno фиксацию гаптики заднекамерной ИОЛ в склеральные карманы или транссклерально выведенные концы гаптики могут фиксироваться при помощи сформированного фланца, а также фиксироваться к склере с помощью нерассасывающихся швов. Возможные осложнения включают: гаптическую деформацию и поломку, децентрацию и дислокацию ИОЛ, внутриглазное кровоизлияние, глаукому, кистозный макулярный отек, эрозии конъюнктивы над местом прикрепления гаптики, эндофтальмит и отслойка сетчатки.

 Использование переднекамерной ИОЛ зависит от соответствующего дизайна, размера и расположения ИОЛ. Деформация радужной оболочки, зрачка, потеря эндотелиальных клеток роговицы и зрительный дискомфорт могут быть результатом слишком длинной ИОЛ, тогда как вращение и подвижность в передней камере слишком короткой ИОЛ могут вызвать хроническое воспаление, кистозный макулярный отек и также повреждение эндотелия роговицы. Рекомендуется измерение диаметра роговицы от белого к белому в горизонтальном меридиане для использования переднекамерной ИОЛ надлежащей длины, если ОКТ передней камеры недоступна. Переднекамерная ИОЛ должна быть ориентирована так, чтобы ее гаптика была направлена в сторону от разреза. Для предотвращения зрачкового блока должна быть выполнена периферическая иридэктомия.