Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора с целью трансплантации реципиенту

Цель проведения процедуры/вмешательства:
изъятие части печени в целях трансплантации её другому человеку (реципиенту).

Показания к процедуре/вмешательству:
необходимость проведения трансплантации печени пациенту с терминальной стадией заболевания печени, с которым потенциальный донор находится в родственной связи или связи другого рода.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
возраст старше 50 лет;
наличие хронических заболеваний в стадии обострении;
наличие значимой органической или функциональной патологии печени;
наличие алкоголизма или наркомании;
наличие онкологического заболевания;
полное отсутствие психологической готовности донора к планируемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»

Техническое оснащение:
кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
аппарат реинфузии крови (высокоэффективная система для непрерывной аутотрансфузии крови во время и после операции);
холодильники с морозильными камерами;
микрохирургический набор инструментов;
стационарный операционный микроскоп;
мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
ранорасширитель типа «мини-ассистент»;
наличие оптических приборов (бинокулярная лупа);
наличие клинической лаборатории оборудованной анализатором для определения вещества в крови (базового иммуносупрессоров для такролимуса и циклоспорина);
аппарат для быстрой инфузии с подогревом растворов;
контейнера для транспортировки печени (желательно с подачей кислорода);
клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иглы;
УЗИ аппарат с плоским датчиком;
аппарат для определения глубины анестезии;
аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
аппарат для согревания пациентов;
наличие лаборатории патоморфологии (гистология, цитология, иммунофлюоресцентная микроскопия, иммуногистохимия);
аппарат для альбуминового диализа;
аппарат для непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации.

Требования к расходным материалам:
рассасывающиеся и нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы.

Требование к подготовке донора:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
очистка кишечника;
в день операции – голод;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100 мл);

Антибиотикопрофилактика:
выбор антибиотика проводится в соответственности с чувствительностью выделенной у пациента патологической флоры
антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Анестезиологическое пособие:
премедикация стандартная;
мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография);
защита слизистой ЖКТ:

ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг в\в 1 р);

блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 20 мг в\в 1 р);

вводный наркоз/индукция:

наркотические анальгетики (фентанил 50-150 мкг/кг в/в);

седативные препараты (диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в);

миорелаксанты (панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг в/в, рокурония бромид 0,1 мг/кг в/в, атракурия безилат 0,1 мг/кг в/в);

интубация:

после введения миорелаксантов;

с предварительной преоксигенацей;

базовый наркоз:

наркотические анальгетики (фентанил 10-25 мкг/кг в\в каждые 20-30 минут), ингаляционный анестетик (севофлуран), низкопоточная анестезия до 2 л/мин, пропофол 4-12 мг/кг/ч в\в, миорелаксация – рокурония бромид 0,5 мг/кг в\в каждые 60-90 мин.

Препараты выбора для наркоза:

фентанил 1-5 мкг/кг в/в /изофлуран/ десфлуран;

панкурония 0,02-0,1 мг/кг в/в каждые 60-90 мин пипекурония бромидом 70—80 мкг/кг в/в каждые 60-90 мин.

режим ИВЛ: нормовентиляция, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ – 5-7 см.вод.ст , FiO2 – 50-60%, капнография – нормокапния;
инфузионная терапия:

кристаллоидных;

коллоидных растворов в дозе 5–15 мл/кг под контролем центрального венозного давления;

кардиотоническая поддержка инотропными препаратами:

норэпинефрин 0,02- 0,5 мкг/кг/мин

эпинефрин 0,02- 0,3 мкг/кг\мин

дофамин 3-15 мкг/кг/мин

добутамин 3-15 мкг/кг/мин

нейтрализация гепарина протамин-сульфатом под контролем активированного времени свёртывания (после завершения хирургического гемостаза)
ингибиторы фибринолиза – апротинин, в ампулах, для в/в введения, максимальная суточная доза 500 - 2 млн./Ед
гемотрансфузионная терапия (в соответствии с приказом «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501):

свежезамороженная плазма (5-20 мл/кг);

криопреципитат;

тромбомасса;

свежая эритроцитарная масса.

Гемостатическая терапия при когулопатических кровотечениях:
октаплекс 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ.

Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Х на 0,02 и 0,017 МЕ/мл.

эптаког альфа:

начальная доза 90 мкг/кг;

вторая доза вводится через 2 ч;

затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Лечение портальной гипертензии:

Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов

Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов.

Соматостатин при портальной гипертензии по 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней).

Лечение легочной гипертензии:
монооксид азота 10-40 ppm (под контролем тромбоцитов и мет–Hb);
илопрост ингаляции 2,5 мкг;
ингибиторы фосфодиэстеразы V (силденафил) 25-300 мг/сут.

Операция:

Положение донора: лежа на спине.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.

Операционный доступ:
широкая лапаротомия по Федорову (в случае изъятия правой доли печени);
верхне-срединная лапаротомия (в случае изъятия левой доли печени).

Ревизия органов брюшной полости:

Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени.

Производится холецистэктомия от дна, с канюляцией пузырного протока трубчатым дренажем (для последующего проведения интраоперационной холангиографии). Печень мобилизуется от связок слева и справа. Выделяются устья печеночных вен. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием общего и долевых артериальных сосудов, общего и долевых портальных сосудов, гепатикохоледоха.

Путём временного пережатия соответствующих (правой или левой) ветвей печеночной артерии и воротной вены, определяется линия демаркации.

Транссекция паренхимы печени:

Начинается этап транссекции паренхимы печени по линии демаркации, на сохраненном кровотоке, c использованием кавитационной ультразвуковой хирургическим аспиратором, снижающих кровопотерю.

По мере разделения паренхимы печени, выделяются и обрабатываются долевые желчные протоки, выполняется интраоперационная холангиография.

Поэтапно, паренхима печени разделяется на две половины: извлекаемый и остающийся фрагменты печени.

В ранее намеченной области, пересекается долевой желчный проток графта. Выполняется контрольная холангиография, культя долевого желчного протока на остающемся фрагменте печени ушивается наглухо.

Раздельно на зажимах пережимаются и отсекаются ветви воротной вены, печеночной артерии, а также печеночной вены на извлекаемом фрагменте печени. Фрагмент печени извлекается и передается бригаде хирургов, ответственных за проведение консервации органа (процедуры «Backe table»). Культи стволов печеночной вены, воротной вены и печеночной артерии прошиваются ручным способом.

Оценка послеоперационного гемостаза:

Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.

При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:

Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.

Устанавливаются контрольные дренажи – в правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.

Рана послойно ушивается наглухо.

Накладываются асептические повязки на рану.

Перечень основных лекарственных средств:
цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
цефтазидим 1000 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
амикацин 500 мг, раствор для инъекций в ампулах
омепразол 40 мг раствор для инъекции в ампулах
фамотидин 20 мг раствор для инъекции в ампулах
фентанил 50-150 мкг/кг раствор для инъекции в ампулах
диазепам 0,3-0,5 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
рокурония бромид 0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
атракурия безилат 0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
севофлуран 250 мл во флаконах
пропофол 200 мг в ампулах
норэпинефрин 2 мг раствор для инъекции в ампулах
эпинефрин 0,02-0,3 мкг/кг раствор для инъекции в ампулах
дофамин 25 мл раствор в ампулах
добутамин 0,1 и 0,25 г для инфузии во флаконах
апротинин 10 мл раствор для инъекции в ампулах
концентрат протромбинового комплекса, 20 мл лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного введения в комплекте с растворителем (вода для инъекции) и набором для растворения и введения
эптаког-альфа 60-120 мкг/кг порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
пропранолол 20-180 мг раствор в ампулах
терлипрессин 1 мг раствор для инъекции
соматостатин 250 мг, сухое вещество для инъекций в ампулах

Другие виды лечения:
при фульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:
плазмаферез;
альбуминовый диализ (МАРС-терапии);
при печеночно-почечной недостаточности: гемодиализ.

Индикаторы эффективности процедуры:
нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении