Изъятие донорского сердца

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» апреля 2019 года

Протокол №62

Изъятие сердца от донора – это хирургическая процедура получения функционально полноценного донорского сердца, пригодного для дальнейшей консервации, транспортировки и трансплантации реципиенту.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Изъятие донорского сердца

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, кардиохирурги, перфузиологи, трансплантологи.

Категория пациентов: взрослые.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
изъятие сердца в целях трансплантации реципиенту.

Показания к процедуре/вмешательству:
смерть мозга (при наличии реципиента сердца).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
наличие документированного отказа от посмертного органного донорства;
возраст более 70 лет;
острые инфекционные и контагиозные заболевания;
неконтролируемый бактериальный сепсис;
положительный маркер ВИЧ (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV);
положительный маркер вируса гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg). Относится к реципиентам без данных маркеров вирусных гепатитов В и С;
любое злокачественное новообразование с метастазами (за исключением изолированной опухоли головного мозга, а также пролеченных случаев и отсутствия рецидива в течение двух последних лет);
смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина более 20%;
гемодинамически значимые пороки сердца (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и хорошей функции бикуспидального аортального клапана);
повышение уровня (более, чем в 10 раз) сердечных ферментов в крови вместе с нестабильной гемодинамикой и наличием отклонений на ЭКГ или ЭХОКГ;
максимальная инотропная поддержка (при ЦВД 6-10 мм ртутного столба: норэпинефрин > 0,6 мкг/кг/мин или добутамин > 10 мкг/кг/мин или допамин > 20 мкг/кг/мин);
признаки тяжелого ишемического повреждения миокарда: неудовлетворительная функция желудочков сердца (по данным ЭХОКГ) без улучшения после восполнения объема и при соответствующей инотропной поддержке и/или:
фракции выброса £ 40%;
гипертрофии стенки левого желудочка > 13 мм;
значительное нарушение функции клапанного аппарата.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:

Требования к оснащению: согласно приказу приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»

Требование к подготовке пациента: подготовка проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики и оперативного вмешательства «Подготовка кадавра к мультиорганному забору органов и/или тканей».

Методика проведения процедуры:

После диагностики смерти головного мозга поводятся мероприятия, направленные на поддержку:
оптимальной перфузии органов и тканей;
водно-электролитного баланса;
адекватного уровня газов крови;
нормальной температуры тела;
профилактику вторичных инфекций.

Принципы кондиционирования донора:

Обеспечение постоянного мониторинга инвазивного артериального, центрального венозного давления, ЭКГ, сатурации кислорода, температуры тела.

Обеспечение адекватной гемодинамики и оптимизация КЩС для восполнения объема и поддержания ЦВД на уровне 6-10 мм ртутного столба:

коллоиды – гелофузин, альбумин;
кристаллоиды – NaCl 0,9%, глюкоза 5%, сбалансированный электролитный раствор.

Гемотрансфузия (при наличии показаний):
свежезамороженная плазма;
криопреципитат;
тромбомасса;
эритроцитная масса.

Механическая вентиляция:
режим ИВЛ - нормовентиляция или умеренная гипервентиляция;
ПДКВ 5-10 см.вод.ст.;
FiO2 – 40-60%;
ДО – 6-8 мл/кг идеальной массы;
сатурация > 95%.

Вазопрессорная и инотропная терапия для поддержания среднего артериального давления ≥ 70 мм ртутного столба:

норэпинефрин £ 0.6 мкг/кг/мин;
добутамин £ 10 мкг/кг/мин;
допамин £ 15 мкг/кг/мин.
эпинефрин £ 0,3 мкг/кг/мин.
милринон £ 0,5 мкг/кг/мин.

Снижение сосудистого сопротивления (при необходимости снижения постнагрузки (гипертензии):
использование препаратов группы нитратов.

Терморегуляция (с целью поддержания температуры тела 34-36°C):
использование нагревающих одеял, теплых внутривенных растворов и вдыхаемого воздуха.

Эфферентная терапия (проводится в соответствии с клиническим протоколом «Хроническая болезнь почек», утвержденный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения) Республики Казахстан от 13 мая 2016 года протокол № 3):

Показания:
острые почечные повреждения различного генеза;
гипертнатриемия (натрий >150 ммоль/л);
метаболический ацидоз, неконтролируемый консервативным путем (РН <7,2, ВЕ менее -3,5 ммоль/л, лактат более 1,6 ммоль/л);
неконтролируемый отек головного мозга с угрозой вклинения ствола мозга.

Антибиотикотерапия:
антибактериальная терапия, проводившаяся ранее продолжается.

Антиаритмическое лечение:
лидакаин (по показаниям);
амиодарон (по показаниям).

Методика проведения процедуры:

1 этап: Стернотомия: проводится продольная срединная стернотомия.

2 этап Ревизия сердца: сердце осматривается и пальпируется для исключения патологии или ранения.

3 этап: Кардиоплегия: остановка сердца достигается введением кардиоплегического раствора «Кустодиол» при температуре 4ºС в восходящую аорту из расчета 40 мл/кг (минимум 3 литра).

4 этап Оперативное извлечение органа:

Верхняя и нижняя полые вены, а также непарная вена мобилизуются по окружности. Аорта отделяется от легочной артерии.

Внутривенно вводится гепарин из расчета 300 ЕД/кг.

Непарная и верхняя полая вена дважды лигируются и отсекаются максимально далеко от правого предсердия.

Нижняя полая вена пережимается над диафрагмой и отсекается.

Дополнительное дренирование сердца осуществляется путем рассечения правой верхней легочной вены.

Аорта пережимается на уровне брахиоцефального ствола.

После окончания кардиоплегии сердце поднимается за верхушку и на максимальном расстоянии от левого предсердия выделяются и пересекаются легочные вены.

Затем сердце оттягивается вниз и на максимальном расстоянии от сердца отсекаются аорта и легочная артерия.

5 этап Консервация/реперфузия сердца:

Как только эксплантация закончена, аллотрансплантат исследуется на наличие открытого овального окна, патологии клапанного аппарата.

Трансплантат хранится при температуре 4ºС в 1 литре раствора «Кустодиол».

Пакет с трансплантатом помещается последовательно в 2 пакета с 0,9% раствором натрия хлорида при температуре 4ºС и затем в стерильный контейнер со льдом для транспортировки.

Если есть необходимость в длительной транспортировке донорского сердца с целью обеспечения качества и безопасности донорского сердца для хранения и транспортировки применяется система нормотермической перфузии донорского сердца OCS™.

Индикаторы эффективности процедуры:
отсутствие признаков инфицирования органа;
отсутствие признаков ишемических повреждений сердца во время процедуры кондиционирования кадавра.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении