Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «12» июня 2025 года

Протокол №232

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода [5] – гуморальный иммунный ответ резус – отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела.

Изоиммунизация [2,5] – процесс образования аллоиммунных антиэритроцитарных антител к антигенам эритроцитов, отсутствующих у данного пациента. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых. Резус-изоиммунизация, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD. Также ГБП может развиться при несовместимости крови матери и плода по антигенам С, с, E, e и др [4,5].

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного [5] – заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов плода и новорожденного под воздействием антиэритроцитарных антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов, гипербилирубинемии.

Внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия плоду [5] – терапевтический кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови в сроке беременности до 34 недель.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2023 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: беременные, роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности: Соотношение уровней доказательности и градаций рекомендаций, разработанные Оксфордским Центром доказательной медицины [1]

Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов. Руководство для разработчиков. Краткое справочное руководство. Ноябрь 2015.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы:
снижение интенсивности шевелений в случаях тяжелой анемии и водянки плода, что является признаком снижения двигательной активности плода на фоне развившейся сердечной недостаточности.

При указании в анамнезе на [13,15,18]:
самопроизвольное прерывание беременности после 7 недели беременности;
аборты (медицинские, медикаментозные);
внематочная беременность;
угрожающий аборт с кровотечением;
пузырный занос;
антенатальное кровотечение;
необъяснимая (неиммунная) водянка плода в анамнезе.антенатальная гибель плода, мертворождение, смерть детей от гемолитической болезни у пациенток с резус-сенсибилизацией в предыдущих беременностях;
особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа, акушерские щипцы, поворот плода на головку при тазовом предлежании);
выявление антиэритроцитарных антител в сроке до 12 недель беременности;
раннее появление признаков ГБП и тяжесть ГБН, особенности лечения ГБН (заменное переливание крови, трансфузия компонентов крови, инфузионная терапия, фототерапия, внутриутробная гемотрансфузия плоду в предыдущую беременность);
гемотрансфузия в анамнезе без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью;
инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, амниодренирование, интраамниальное внедрение шунта, эмбриоредукция, лазерная коагуляция сосудистых анастомозов при синдроме трансфузии монохориальных близнецов) в данную беременность;
закрытая травма брюшной полости в данную беременность;
антенатальная гибель плода в данную беременность;
ретрохориальная/ плацентарная гематома в данную беременность.

Физикальное обследование: без особенностей.

Основные лабораторные исследования [4- 8,13,18,19]:
Определение группы крови и резус принадлежности беременной: резус отрицательная принадлежность крови.
Определение группы крови и резус принадлежности крови супруга/биологического отца плода: резус положительная принадлежность крови.
Определение в крови беременной наличия антител, их титр:

 обнаружение в крови беременной анти Rh-антител, что свидетельствует о сенсибилизации организма (качественно и количественно);

ВАЖНО!

При обнаружении в крови беременной анти Rh-антител обеспечить контроль – 1 раз в месяц!

ВАЖНО!

Величина титра антител не может быть достоверным показателем тяжести заболевания плода, а является указанием лишь на возможность развития гемолитической болезни и на необходимость проведения других лечебно-профилактических мероприятий! (УД II/B) [4]

Дополнительные лабораторные исследования [4- 8,13,18,19]:
Определение RhD гена плода (в сроке беременности 11 + 0 недель (УД I/A)[4-6,9,12,14,19] выявление (Показание: резус сенсибилизированные беременные):

 резус отрицательная принадлежность крови плода

ВАЖНО! При определении резус(D)-отрицательной принадлежности крови плода дальнейшее медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи осуществляется без риска развития резус(D)-иммунизации или ГБП и ГБН (как при физиологической беременности)!

 резус(D)-положительная принадлежность плода

ВАЖНО!

При определении резус(D)-положительной принадлежности крови плода оценивается риск развития гемолитической болезни плода, своевременно проводятся диагностические мероприятия! (УД 1/А) [4,9]

Неинвазивное типирование Rh (D) гена плода в первом триместре используется для предотвращения рутинного введения анти-Rh (D) иммуноглобулина во время беременности.

ВАЖНО!

При отсутствии возможности определение RhD гена плода медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи осуществляется как при беременности резус(D)-положительным плодом [5-8]

Идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов IgG1, IgG3и концентрации [6,16,19] (венозная кровь, метод реакции агглютинации): риск гемолиза высокой степени.
Фенотипирование антигенного состава крови обоих супругов (антигены С, Е, Kell и другим системам крови) [5,7,10,16,19] (венозная кровь, метод реакции агглютинации): иммуноконфликт по нескольким антигенам.
Тест Клейхауэра-Бетке (Kleihauer-Betke) (УД III/В)[3,4,6,12,13] (определение количества ФМТ в крови матери методом световой микроскопии): наличие фетально-материнской трансфузии. Показание: резус – отрицательная беременность.
Исследование крови плода (УД I/А)[4-13] снижение:

 гемоглобина плода – менее 20 г/л;

 гематокрита плода – менее 30%.

Нормативные показатели Hb и Ht у плода в различные сроки гестации представлены в Таблице 1.

Таблица 1 Показатели гемоглобина и гематокрита у здоровых плодов [13]:

Основные инструментальные исследования [5,13, 16,17,18,19]:

УЗИ плода: увеличение толщины плаценты, многоводие, гепато – спленомегалия плода, асцит, гидроторакс, гидроперикард, подкожный отек (двойной контур).

ВАЖНО!

Асцит и анасарка являются запоздалой диагностикой тяжелого течения гемолитической болезни плода!

УЗИ плода иммуноконфликтным беременным проводится в следующие сроки беременности:

 начиная с 18 – недель;

 далее 1 раз в месяц;

 непосредственно перед родоразрешением.

У каждой беременной сроки повторных УЗИ сканирований назначаются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1 – 2 недель, а при тяжелых формах заболевания – до 1–3 дней.

Допплерометрия МППК и СМА (УД I/A) [5,7,8,11,12,16,17]: увеличение максимальной скорости кровотока в СМА, выраженной в МоМ, 1,5 и более с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжелой анемии, требующей вмешательства в течение беременности (Рис. 1).

Динамический контроль допплерометрии с оценкой ПССК в СМА плода 1 раз в 14 дней с 18–20 недель до родоразрешения[5, 16,17-19] показан при:

 выявлении анти-D антител и резус(D)-положительной принадлежности крови плода по данным наличия RHD гена плода;

 неопределенной резус(D)-принадлежности крови плода.

Рисунок 1. Оценка степени выраженности анемии плода в зависимости от максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и срока беременности.

С – отсутствие у плода анемии;

В – отсутствие у плода умеренно тяжелой/тяжелой анемии;

А – наличие у плода умеренно тяжелой/тяжелой анемии.

Алгоритм действий в зависимости от ПССК в СМА [5,6,7,16]:
ПССК в СМА в зоне «С»:

 мониторинг допплера исследования каждые 2 недели;

 с 36 недели беременности показана комплексная оценка состояния плода (КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и СМА) 1 раз в неделю;

 родоразрешение в соответствие с акушерской ситуацией в сроке беременности 38/+ недель;

ПССК в СМА в зоне «В»:

 мониторинг допплера 1 раз в неделю;

 с 36 недели беременности показана комплексная оценка состояния плода ( КТГ и допплерометрия МППК и СМА) каждые 2 – 3 дня

 родоразрешение согласно акушерской ситуацией в зависимости от предшествующего анамнеза, связанного с ГБН, предпочтительно в сроке беременности 37 – 38 недель;

ПССК СМА в зоне «А»: В зависимости от срока беременности:

 срок гестации менее 34 недель (начиная с 24 недель, в более ранние сроки - по показаниям) – кордоцентез и последующая внутриутробная гемотрансфузия отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) Rh (-) отрицательной принадлежности крови;

 срок гестации более 34 – 36 недель – родоразрешение.

Кардиотокография:

 при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП – монотонный ритм;

 при отёчной форме ГБП – «синусоидальный» ритм.

Показания для консультации специалистов: нет.

Диагностический алгоритм [3, 10, 11]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных диагностических исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Формирование групп риска резус отрицательных беременных.

Тактика ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови зависит от группы риска:

I группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови без титра антител.

II группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител без признаков ГБП.

III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП.

Немедикаментозное лечение:

Режим: общий.

Диета: без ограничений, с учетом сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Профилактические мероприятия [4,5,6,13,16]

Основные цели профилактических мероприятий:

 профилактика сенсибилизации к Rh(D) (специфическая и неспецифическая);

 формирование групп риска сенсибилизированных беременных, исходя из данных анамнеза, показателя антирезусных антител и данных дообследования;

 своевременная диагностика ГБП;

 своевременное направление на лечение или родоразрешение в стационар.

Неспецифическая профилактика [13]:

● Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус – отрицательной принадлежностью крови.

● На этапе стационара – предотвращение переливания любых препаратов компонентов донорской крови пациенткам с резус отрицательной принадлежностью без учета резус-принадлежности крови донора.

Медикаментозное лечение:

ВАЖНО! Профилактические мероприятия являются гарантией предупреждения рождения детей с ГБ.

ВАЖНО! Введение анти-Д иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин.

Специфическая профилактика [4,5,6,7,11,13,18]: Введение анти-резус Rho (D) иммуноглобулина пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации в соответствии с показаниями согласно Таблицы 2.

Таблица 2 Показания к специфической профилактике анти-резус Rho (D) иммуноглобулином

ВАЖНО!

Показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в период до 10-х суток послеродового периода, если специфическая профилактика иммуноглобулином человека антирезус Rho[D] не была проведена[13]!

ВАЖНО!

Проведение специфической профилактики по дополнительным показаниям на сроках ранее 28 недель беременности не исключает планового введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в сроке 28 – 34 недели беременности в дозе 1250 – 1500 МЕ – 250 – 300 мкг)!

ВАЖНО!

После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в течении последующих 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что не требует каких либо действий со стороны врача и проведение скрининговых исследований, ввиду ложно-положительных результатов, делает нецелесообразными (УД 4/С) [4]!

Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Неспецифическая профилактика [1-13]:

● Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови;

● После ВПК продолжить динамический мониторинг за состоянием плода по допплеру ПССК в СМА и УЗИ;

● Родильницы и новорожденные перенесшие ВПК через 6 месяцев после родоразрешения обследуются на наличие вирусов гепатитов (HBSAg, Анти HCV), ВИЧ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

● отсутствие тяжелых форм ГБП;

● возможность пролонгирования беременности до более зрелого гестационного возраста плода и рождение жизнеспособных новорожденных;

● неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие тяжелой формы ГБН, РДС);

● улучшение перинатальных исходов, выживаемость новорожденных, снижение перинатальной смертности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Алгоритм принятия решений в зависимости от группы риска беременной

Немедикаментозное лечение

Режим: общий.

Диета: без ограничений.

Основные цели лечения в условиях стационара:

● Пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и рождение жизнеспособных новорожденных;

● Улучшение перинатальных исходов:

 Снижение перинатальной смертности путем решения вопроса тактики дальнейшего ведения беременности: внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия донорской крови плоду – в сроке до 34 недель беременности; родоразрешение (подготовка родовых путей к родам или оперативное родоразрешение) – при сроке более 34 недель беременности.

 профилактика РДС плода глюкокортикоидами в случае срока гестации до 34 недель[ 8,11,12,15,20].

Медикаментозное лечение:

Специфическая профилактика (смотрите Амбулаторный уровегнь настоящего клинического протокола).

Гормональная терапия с целью профилактики РДС плода глюкокортикоидами[ 8,11,12,15,20]:

Глюкокортикостероиды:

 дексаметазон.

 бетаметазон.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

Кордоцентез [5,8,12,15,16]:

Показания для проведения кордоцентеза:

 увеличение максимальной скорости кровотока в СМА до 1.5 МоМ и выше (данные допплерометрии)

Внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия плоду проводится с целью (УД B)[5,8,12,14,15,16]:

 повышения уровня гемоглобина и гематокрита выше критического;

 снижения риск развития отечной формы гемолитической болезни;

 обеспечения возможности пролонгирования беременности.

Показания для проведения внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии плоду:

 тяжелая анемия (Hb менее 70 г/л)

Расчет объема донорской крови для ВПК [22]:

Формула расчета объема донорской крови для ВПК:

V2 – объем крови для предстоящего переливания (в мл);

V1 – фетоплацентарный объем крови, соответствующий данному сроку беременности (150 мл/кг);

EFW – масса плода (кг);

Ht1 – величина гематокрита плода (в %);

Ht2 – величина гематокрита донора (в %);

Ht3 – желаемая величина гематокрита плода (в %).

ВАЖНО!

Учитывая вероятный риск досрочного родоразрешения, перед ВПК проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов [8,11,12,15, 20,21]

ВАЖНО!

 Беременные перед каждой внутриутробной гемотрансфузией плоду обследуются на HBSAg, Анти HCV, ВИЧ [19]!

 Родильницы и новорожденные перенесшие ВПК через 6 месяцев после родоразрешения обследуются на наличие вирусов гепатитов (HBSAg, Анти HCV), ВИЧ [19]!

Дальнейшее ведение [14]:

● Повторные внутриутробные гемотрансфузии [12,15,16]: плоду определяются сроком беременности на момент предыдущего переливания, величины конечного гематокрита плода и динамики изменений МССК СМА.

● Родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации:

 При отсутствии абсолютных показаний для оперативного родоразрешения, возможны вагинальные роды методом индукции родовой деятельности (Смотрите клинический протокол «Индукция родов»);

 Оперативное родоразрешение путем кесрево сечения (Смотрите клинический протокол «Кесарево сечение»).

● Неспецифическая профилактика [14]:

 Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови.

 Проведение переливаний любых компонентов донорской крови пациенткам с резус отрицательной принадлежностью с учетом резус-принадлежности крови донора

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

● Снижение скорости кровотока в СМА по данным допплерометрии СМА после ВПК.

● Пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и рождение жизнеспособных новорожденных.

● Неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие тяжелой формы ГБН, РДС, инвалидизации).

● Улучшение перинатальных исходов, выживаемость новорожденных, снижение перинатальной смертности.