Избыточная масса тела и ожирение у взрослых

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

2. Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра):

локализованное отложение жира (Е65);

ожирение (Е66);

ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (Е66.0);

ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (Е66.1);

дисфункция гипоталамуса (Е23.3);

крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Е66.2);

другие формы ожирения (Е66.8);

ожирение неуточненное (Е66.9);

другие болезни гипофиза (Е23.6);

синдром Иценко-Кушинга (E24);

гипофункция яичек (E29.0);

общие симптомы и признаки (R50-R69);

симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости (R63);

полифагия (R63.2);

аномальная прибавка массы тела (R 63.5);

поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59);

расстройство приема пищи (F50);

нервная булимия (F50.2);

атипичная нервная булимия (F50.3);

переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F50.4);

последствия травм головы (Т90);

последствия внутричерепной травмы (Т90.5);

последствия неуточненной травмы головы (Т90.9).

3. Клиническая классификация ожирения:

3.1. Первичное ожирение:

алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное);

гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);

андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);

с отдельными компонентами метаболического синдрома;

с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;

с выраженными нарушениями пищевого поведения;

синдром ночной еды;

сезонные аффективные колебания;

с гиперфагической реакцией на стресс;

с синдромом Пиквика;

с вторичным поликистозом яичников;

с синдромом апноэ во сне;

при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

3.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:

С установленным генетическим дефектом:

в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;

генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха):

опухоли головного мозга, других церебральных структур;

диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;

на фоне психических заболеваний.

Эндокринное:

гипотироидное;

гипоовариальное;

при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;

при заболеваниях надпочечников.

4. Классификация ожирения по индексу массы тела.

Расчет индекса массы тела (далее-ИМТ) используется как стандартное измерение, которое показывает корреляцию массы тела с заболеваемостью и смертностью. ИМТ вычисляется путем деления массы тела (в килограммах) на длину тела, возведенную в квадрат (в метрах2) согласно таблице 1.

Таблица 1

Классификация ожирения по ИМТ

Примечание. ИМТ не является достоверным критерием оценки степени ожирения у:

лиц моложе 20 лет (или с незаконченным периодом роста), (в этом случае степень ожирения оценивается по номограмме);

лиц старше 65 лет;

атлетов с очень развитой мускулатурой;

беременных женщин.

5. Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани:

абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;

ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;

смешанное ожирение.

Для определения типа отложения жировой ткани используют отношение окружности талии к окружности бедра (далее-ОТ/ОБ) и (или) величину окружности талии (далее-ОТ). Эти величины являются показателями относительного количества висцерального и абдоминального жира.

6. Методика измерения отношения ОТ/ОБ.

Сантиметровой лентой измерить ОТ посередине между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью, ОБ в самом широком месте. Разделить значение ОТ на значение ОБ.

Идеальным считается отношение ОТ/ОБ менее 0,72. Риск для здоровья повышается при значении отношения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин согласно таблице 2.

Таблица 2

Риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от объема талии

Примечание: Увеличение ОТ является признаком повышенного риска развития вышеперечисленных заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ.

7. Критерии диагностики метаболического синдрома согласно таблице 3

Таблица 3

Критерии диагностики метаболического синдрома

Примечание. ИМТ более 30 кг/м2 изначально предполагает наличие центрального ожирения и в этом случае объем талии определять не обязательно.

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

8. Противопоказания для проведения лечения ожирения.

8.1. Временные противопоказания для проведения лечения ожирения: беременность, лактация, компенсированные психические заболевания, некомпенсированные соматические заболевания.

8.2. Возможные противопоказания: желчекаменная болезнь, панкреатит, остеопороз.

В этих случаях пациенты должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. В дальнейшем в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности и необходимости проведения лечения.

адекватный контроль Для оценки готовности пациента к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить:

причины, побудившие пациента начать лечение;

предшествующий опыт по снижению массы тела;

понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения и его отрицательного влияния на здоровье;

принятие пациентом необходимости длительного лечения ожирения;

готовность пациента к длительным изменениям привычек питания и образа жизни;

согласие с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела;

отсутствие физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения.

9. Цели лечения:

снижение массы тела;

предотвращение увеличения массы тела;

поддержание достигнутой массы тела;

сопутствующих ожирению нарушений;

улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.

10. Количественные стандарты оценки результатов лечения ожирения (ВОЗ) за 3 месяца с момента начала лечения:

менее 5% от исходной массы тела – недостаточный эффект;

5-10% - удовлетворительный;

более 10% - хороший.

11. Причины неэффективности лечения.

Потеря веса у пациентов с ожирением происходит за счет потери жировой ткани (около 75%) и 25% за счет «тощей» массы тела, что приводит к снижению основного обмена и, как следствие, уменьшается потребность пациента в энергии (калориях). Если же калорийность пищи остается прежней, происходит обратный набор массы тела.

12. Этапы лечения:

1-й этап – индивидуальное изменение массы тела;

2-й этап – удержание достигнутых результатов;

3-й этап – в период стабилизации решается вопрос о необходимости дальнейшего снижения массы тела.

В течение 2 лет допускается увеличение массы тела не более чем на 3 кг.

13. Выбор тактики лечения зависит от:

длительности ожирения;

степени ожирения и его типа;

наличия факторов риска и/или ассоциированных заболеваний;

предшествующего опыта лечения;

мотивированности пациента;

образа жизни и пищевых привычек пациента;

физической активности пациента.

14. Диетотерапия.

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела, и обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. Изменение характера питания и пищевых привычек должно быть постепенным, длительным, а не временным ограничением употребления определенных продуктов.

Рекомендуется ведение пищевого дневника пациентом, в который он записывает все, что съедает и выпивает согласно таблице 4.

Таблица 4

Дневник питания

Анализ дневника поможет:

проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;

сформировать осознанное отношение к питанию;

выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела;

определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию;

правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.

Индивидуальная суточная калорийность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, массы тела и уровня физической активности согласно таблице 5.

Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6-9 месяцев.

Таблица 5

Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты

(формула ВОЗ)

Питание должно быть регулярным, дробным. Наличие 3-х основных приемов пищи и 2-х промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Калорийность в течение суток должна распределяться таким образом: на завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Основой питания являются трудно усваиваемые углеводы. На их долю должно приходиться 55-60% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3-4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2-3 раз в день.

Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г. на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма.

Ограничивается употребление жиров и легко усваиваемых углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять не более 25-30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8-10% от общего количества жира.

15. Физическая активность:

облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением;

способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира;

улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки;

помогает длительно поддерживать достигнутый результат.

Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки.

Физическая нагрузка состоит из 3-х этапов:

1-ый этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов – от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70-80 см) скорость (4 км/ч.); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное.

Интенсивность нагрузки:

начальная – 60-70 шагов в минуту;

для привыкания к нагрузке – 80-90 шагов в минуту;

для снижения веса – 100-110 шагов в минуту;

для устойчивого снижения веса – 120 шагов в минуту.

2-ой этап в расширении физических нагрузок – плавание. Нагрузка увеличивается за счет сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления.

3-ий этап физической нагрузки - гимнастические упражнения. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшения мышечного тонуса, восстановления гибкости позвоночника и растяжения связок.

При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять:

из положения лежа – 2 месяца;

из положения сидя – 2 месяца;

из положения стоя – 2 месяца.

Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения.

Включить гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса. Минимальное количество повторов – 10 раз.

При выполнении программ физической нагрузки необходимо вести дневник согласно таблице 6.

Таблица 6

Дневник самоконтроля

при выполнении физических занятий (независимо от степени ожирения).

Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели.

Перед выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее ежемесячно.

16. Рекомендуемая система физической активности:

лечебная ходьба – 3 раза в неделю;

плавание – 2 раза в неделю;

физические упражнения в сочетании с лечебной ходьбой или плаванием – 5 раз в неделю;

отдых – один день в неделю.

16.1. Pекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9.

Первая неделя - 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на 500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию в четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трех месяцев до тех пор, пока не получится ее легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8-12 километров один раз в день.

При хорошем самочувствии необходимо начать посещение бассейна. Первое занятие должно длиться 10 минут, второе – 15 минут, третье – 20 минут, далее прибавлять по 5 минут на каждое занятие. Максимальная длительность плавания не должна превышать 45 минут на занятие.

Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом, можно делать один или два дня отдыха в неделю.

Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной физкультуры.

16.2. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 (что соответствует I степени ожирения).

Первый уровень физической нагрузки - лечебная ходьба от 1000 шагов в день, постепенно увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-ой неделе.

Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвертому месяцу.

Второй уровень физической нагрузки – плавание. Первое занятие - 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на 3-5 минут до 30 минут к восьмому занятию.

После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню– гимнастическим упражнениям.

16.3. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9 (что соответствует II степени ожирения).

Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000 (четыре километра) шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность (4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4 километра за 50 минут). Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев.

Второй уровень физических занятий – плавание. Первое занятие - 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к десятому занятию

Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – физическим упражнениям.

16.4. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40 (что соответствует морбидному ожирению).

Занятия начинаются с лечебной ходьбы. Первая неделя 100 шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до 500 за пять минут 3 раза в день. С седьмой неделе – 600 шагов в день без учета времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по 100 каждый день до 6000 шагов к девятому месяцу (36 недель). Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 минут до 55 минут.

После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание. Первое занятие - 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. К 14 занятию – время плавания 20 минут. Плавать 20 минут за одно занятие в течение 6 месяцев.

После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – гимнастическим упражнениям.

17. Фармакотерапия.

17.1 Показание к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 26 – наличие абдоминального ожирения и акантозис нигриканс.

17.2 Показания к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 27 и наличии абдоминального ожирения:

снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;

наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;

наличие факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия).

17.3. Показания к фармакотерапии у пациентов с ИМТ более 30:

снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;

длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию;

наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;

наличие факторов риска и /или сопутствующих заболеваний.

Лечение ассоциированных с ожирением заболеваний: дислипидемии, гиперинсулинемии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии должно проводиться согласно соответствующим клиническим протоколам.

18. Рекомендуемые лекарственные средства.

Метформина гидрохлорид назначается при окружности талии у женщин выше 88 см и у мужчин выше 102 см, начальная доза – по 500 мг вечером (после еды), 1 раз в день. Через 3 дня при отсутствии металлического вкуса во рту, метеоризма дозу повышают до 1000 мг в день (по 500 мг – 2 раза в день). Еще через 3 дня дозу повышают до 1500 мг в день (по 500 мг – 3 раза в день). Максимальная суточная доза до 2,5 г.

Сибутрамин назначается при алиментарном ожирении с ИМТ от 30 кг/м² и более или при ИМТ от 27 кг/м² и более у пациентов, имеющих обусловленные избыточной массой тела факторы риска (сахарный диабет 2 типа, дислипопротеинемия). Длительность лечения - 1 год. Принимается внутрь, по 10 мг утром, не разжевывая и запивая 200 мл воды. При неэффективности (снижение массы тела менее, чем на 2 кг в месяц) дозу увеличивают до 15 мг в сутки. У пациентов, слабо реагирующих на прием 15 мг (снижение массы тела менее 2 кг за 4 недели), дальнейшее лечение следует прекратить. У пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на терапию (не удается достигнуть 5% уровня снижения массы тела от первоначальной) курс лечения - не более 3 месяцев. Лечение не следует продолжать, если после достигнутого снижения массы тела при дальнейшей терапии пациент вновь набирает 3 кг и более.

Орлистат назначается, если диетические мероприятия привели к снижению массы тела не менее чем на 2.5 кг за 4 нед. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день вместе с едой или в течение 1 часа после приема пищи. Если пища не содержит жиров, прием препарата можно пропустить. Лечение продолжается, если в течение 3 месяцев масса тела снижается более чем на 5% или в течении 6 месяцев более чем на 10%. Курс лечения – обычно около 1 года, но не должен превышать 2-х лет.

19. Показания к консультации врачей-специалистов:

консультация врача-невролога рекомендована пациентам после перенесенных черепно-мозговых травм, нейроэндокринных заболеваний;

консультация врача-офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;

консультация врача-акушера – гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников;

консультация врача-хирурга назначается для решения вопроса о проведении хирургического лечения ожирения (в республиканских организациях здравоохранения при морбидной форме);

консультация врача-нейрохирурга при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм;

консультация врача-генетика при наличии признаков генетических синдромов.

20. Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение:

морбидное ожирение (ИМТ более 40);

сочетание ожирения с сахарным диабетом.

21. Показания к хирургическому лечению:

морбидное ожирение (ИМТ более 40);

ожирение с ИМТ (35 и более) при наличии осложнений.