Инвазивная электроэнцефалография в предхирургической диагностике эпилепсии

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» апреля 2026 года

Протокол №249

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ИНВАЗИВНАЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИЛЕПСИИ

Инвазивная электроэнцефалография (ИЭЭГ) может быть определена как запись электроэнцефалографии (ЭЭГ) с использованием интракраниальных электродов, установленных хирургическим путем. В большинстве случаев применяются глубинные и субдуральные электроды, имплантируемые раздельно или в комбинации с помощью стереотаксических или роботизированных систем [3]. Технология применима как у взрослых, так и у пациентов детского возраста [6-12]. Стратегию резекции часто можно определить с помощью неинвазивных диагностических методов, но для некоторых пациентов может потребоваться дополнительная информация, которую можно получить только при ИЭЭГ [1,2,4,5].

Субдуральные электроды (СЭ). Выполнены в виде дисков диаметром 4-5 мм, расположенных на расстоянии 5-10 мм друг от друга между центрами. Они заключены в силиконовые полоски (4-8 контактов, стрипы) или прямоугольные сетки (20-128 контактов, гриды). Специальные формы для межполушарного размещения [1,2].

Глубинные электроды (ГЭ). Выполнены в виде цепочек последовательных цилиндрических контактов (от 4 до 18), расположенных на расстоянии 2-10 мм друг от друга, диаметром не более 1 мм, площадью записи 3-5 мм2. Электроды могут быть либо гибкими с выдвижным жестким стилетом, используемым для введения, либо полужесткими [1,2,5]. Метод регистрации ЭЭГ из глубинных электродов называется стереоэлектроэнцефалография (СЭЭГ). Таким образом, в зависимости от случая и задач (Таблица 1) применяются три вариации имплантации: 1) только ГЭ [4,5,13,14,15,16]; 2) только СЭ (стрипы или гриды) [1,2,17,18]; 3) комбинация глубинных и субдуральных электродов [1,2,19]. Электроды могут быть имплантированы как в одно полушарие, так и билатерально [20,21,22].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10)/Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки и пересмотра протокола: 2026 год.

Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи-эпилептологи.

Категория пациентов: взрослые, дети от 3-х лет.

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭЭГ – электроэнцефалография
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
иЭЭГ – инвазивная электроэнцефалография
СЭЭГ – стереоэлектроэнцефалография
сдЭЭГ – субдуральная электроэнцефалография
ГЭ – глубинные электроды
СЭ – субдуральные электроды
ЭЗ – эпилептогенная зона
РЧТК – радиочастотная термокоагуляция

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Конечная цель или итог ИЭЭГ исследования заключается в следующем [1]:

● точное пространственное определение границ эпилептогенной зоны;

● планирование максимально полной, но безопасной резекции ЭЗ;

● выполнение ограниченной резекции или радиочастотной термокоагуляции с сохранением функционально значимой коры и минимизацией неврологического дефицита;

● отказ от резекции в случаях, когда ЭЗ не локализована достоверно или риск послеоперационного неврологического дефицита превышает пользу от резекции.

● принятие решения о реимплантации электродов (с изменением конфигурации или методологии) минимум через 12 месяцев, либо о переходе к альтернативным вмешательствам (каллозотомия, вагусная стимуляция и др.) при сохраняющейся диагностической неопределённости.

Показания к проведению процедуры/вмешательства [1,2,4,5,7,19]:

● Пациенты с глубоко расположенными или анатомически сложными очагами (островковая доля, поясная извилина, орбитофронтальная кора, мезиальные структуры височной доли и др.).

● Пациенты с MRI-негативной (неструктурной, невизуализируемой на МРТ) фармакорезистентной фокальной эпилепсией, у которых требуется точная локализация эпилептогенной зоны в структурно нормальной мозговой ткани.

● Мультилобарные эпилепсии — фармакорезистентная фокальная эпилепсия, при которой эпилептогенная зона охватывает две или более доли мозга (например, связанные с туберозным склерозом, узловыми гетеротопиями, фокальной кортикальной дисплазией и др.).

● Пациенты с дискордантными (противоречивыми) данными неинвазивных методов обследования, включая несоответствие между клинической семиологией приступов, результатами скальповой (поверхностной) ЭЭГ, ПЭТ/СПЭКТ, функциональной МРТ и другими исследованиями.

Противопоказания к процедуре/вмешательству [1,2,5]:

● соматическая патология в стадии декомпенсации;

● выраженные психические нарушения;

● коагулопатии, в том числе ДВС-синдром;

● беременность;

● инфекционные заболевания;

● возратозависимые формы эпилепсии, с фокальными приступами (доброкачественная эпилепсия с центротемпоральными спайками, синдром Панайотопулоса, детская затылочная эпилепсия Гасто, ранняя доброкачественная затылочная эпилепсия, эпилепсия младенчества с мигрирующими фокальными приступами, доброкачественные фокальные приступы младенчества).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические мероприятия:

● общий анализ крови;

● общий анализ мочи;

● биохимический анализ крови;

● коагулограмма;

● группа крови и резус фактор;

● анализ крови на ВИЧ;

● анализ крови на маркеры гепатитов В и С;

● микрореакция;

● электрокардиография;

● КТ легких;

● иктальное ЭЭГ[2];

● МРТ головного мозга с контрастом или КТ головного с контрастом[2];

● ПЭТ/КТ[2];

● консультация терапевта;

● консультация педиатра;

● консультация оториноларинголога (взрослый, детский);

● консультация анестезиолога.

Дополнительные диагностические мероприятия по показаниям:

● КТ головного мозга;

● фиброгастродуоденоскопия;

● спирография;

● эхокардиография;

● ЦДС вен нижних конечностей;

● консультация нейропсихолога[2];

● консультация профильного специалиста при наличии сопутствующеӗ патологии.

Критерии и условия проведения медицинского вмешательства:

Условия для проведения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим):

Процедуру необходимо проводить с соблюдением мер безопасности и противоэпидемического режима в соответствии с:

● Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2020 года № ҚР ДСМ-96/2020 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения»;

● Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 августа 2022 года № ҚР ДСМ-71 «Об утверждении гигиенических нормативов к обеспечению радиационной безопасности».

● Решение о выполнении инвазивной электроэнцефалографии у пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии (прошедшими неинвазивную диагностику эпилепсии) должно приниматься совместно командой специалистов, включающей невролога-эпилептолога, нейрохирурга, радиолога [1,2];

● Имплантация глубинных (стереотаксических) электродов должна выполняться с использованием стереотаксической [32,33] или роботизированной [34,35,36,37,38,39] систем с применением программного обеспечения для планирования траектории и позиции каждого электрода [40];

● Имплантация субдуральных (полосковые или сетчатые) электродов должна выполняться с использованием навигационной системы для планирования локации каждого электрода [14,17,19];

● После процедуры имплантации глубинных и субдуральных электродов длительная (обычно до 2 недель) регистрация электроэнцефалографии должна проводиться в отдельно выделенной палате, оснащенной многоканальным видеоэлектроэнцефалографом [1,40].

Требование к оснащению, расходным материалам, медикаментам:

● Глубинные электроэнцефалографические электроды – используются для регистрации электрической активности структур, расположенных в глубинных отделах головного мозга. Позволяют точно локализовать эпилептогенный очаг при фармакорезистентной эпилепсии, особенно если он не определяется неинвазивными методами [57] ;

● Субдуральные электроэнцефалографические электроды – обеспечивают высокоточное картирование коры головного мозга, включая функционально значимые зоны (речь, движение). Применяются для уточнения границ эпилептогенного очага и минимизации риска неврологического дефицита при хирургическом лечении [57,58];

● Стереотаксическая или роботизированная системы – необходимы для точного и безопасного позиционирования электродов в структурах мозга. Повышают точность вмешательства, снижают риск осложнений и сокращают время операции [59];

● Нейронавигационная система – обеспечивает интраоперационную визуализацию и навигацию с использованием данных МРТ/КТ. Позволяет хирургу ориентироваться в анатомии пациента в реальном времени, повышая безопасность и точность имплантации;

● Программное обеспечение для планирования имплантации электродов – используется для предоперационного моделирования траекторий введения электродов с учетом индивидуальной анатомии пациента. Позволяет избежать повреждения сосудов и критически важных структур мозга;

● Многоканальный электроэнцефалограф – необходим для одновременной регистрации сигналов с большого количества электродов. Обеспечивает детальный анализ биоэлектрической активности и точную локализацию патологических зон [60];

● Магнитно-резонансный томограф – применяется для высокоточной визуализации мягких тканей мозга, выявления структурных изменений и планирования хирургического вмешательства. Является ключевым методом диагностики;

● Компьютерный томограф – используется для оценки положения электродов после имплантации, а также для выявления возможных осложнений (например, кровоизлияний). Часто применяется в сочетании с МРТ для повышения точности;

● Генератор радиочастотной термокоагуляции – необходим для проведения минимально инвазивного лечения — разрушения эпилептогенных очагов с помощью радиочастотной энергии. Позволяет уменьшить или устранить приступы без открытой хирургии.

Требования к подготовке пациента [1,2,40]:

● Направление профильного специалиста (невролог- эпилептолог), рекомендуется наличие амбулаторной карты/истории болезни в электронном или печатном формате с клиническими данными о проведенных ранее исследованиях.

● Информирование пациента или его официального представителя о ходе выполнения вмешательства и возможных осложнениях, обязательное двустороннее подписание пациентом или его официальным представителем и врачом информированного добровольного согласия на инвазивное исследование, в том числе с анестезиологическим пособием, и возможную последующую резекцию и термокоагуляцию.

● Комплексная оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

● Проведение процедуры визуализации сосудов за несколько дней до или в день имплантации в целях минимизации риска периоперационного кровотечения. Визуализацию сосудов следует выполнить с помощью ангио-МРТ, КТ-ангиографии или МР-сканирования с контрастным усилением.

● Рекомендуется отказ от приёма пищи (10-12 часов для твердой пищи, 6-8 часов для жидкости), отказ от курения минимум за 24 часа до процедуры в целях исключения регургитации и возможности применения анестезиологического пособия.

● Рекомендуется соблюдение режима внутривенного введения жидкости в соответствии с гемодинамикой и диурезом.

Методика проведения процедуры/вмешательства [1,2,19,41,42,43,44,45]:

● Процедура имплантации глубинных и субдуральных электродов проводится под общей анестезией в операционной комнате.

● Профилактическое лечение антибиотиками (периоперационная антибиотикопрофилактика) необходимо проводить в соответствии с действующим руководством Больницы о рациональном использовании антибактериальных препаратов

● Количество, вариации и расположение имплантируемых электродов, размер и форма краниотомии определяются мультидисциплинарной командой, состоящей из неврологов-эпилептологов, нейрофизиологов, нейрохирургов и радиологов.

● Прицеливание и расчет траектории выполняются с помощью имеющегося в организации программного обеспечения, предназначенного для планирования имплантации электродов.

● Имплантация ГЭ выполняется с использованием стереотаксической или роботизированной систем, СЭ имплантируются с помощью нейронавигационной системы.

● В целях определения ЭЗ наиболее часто используются ГЭ, в некоторых случаях применяются только СЭ и иногда их комбинация.

● В соответствии с международной практикой минимально допустимая толщина кости черепа для фиксации ГЭ составляет 2 мм.

● По окончанию процедуры имплантации каждый электрод необходимо четко обозначить и защитить с помощью повязки.

● После пробуждения пациента необходимо незамедлительно провести тщательный клинический мониторинг с оценкой неврологического статуса.

● При обнаружении какого-либо неврологического дефицита должна быть выполнена процедура нейровизуализации, состоящая из КТ и, если возможно, МРТ, чтобы иметь возможность немедленно повторно прооперировать пациента при необходимости (например, при внутричерепной гематоме).

● В случае отсутствия осложнений послеоперационный перевод пациента в отделение реанимации не является обязательным. При пробуждении пациента на исходном дооперационном уровне его переводят в нейрохирургическое отделение или непосредственно в отделение эпилептического мониторинга.

● Рекомендуется выполнить раннюю (в течение 24 часов) послеоперационную визуализацию (МР-сканирование или КТ, совмещенная с МР-сканированием) для подтверждения отсутствия каких-либо бессимптомных осложнений и проверки точной позиции каждого имплантированного электрода.

● Непосредственно после имплантации субдуральных электродов в операционной начинается запись представляемых электродами данных. Точное знание анатомического расположения контактов электродов критически важно для правильной интерпретации результатов [46,47,48,49].

● Интериктальная активность и иктальные разряды анализируются параллельно в соответствии с электрофизиологическими стандартами. Эпилептические приступы являются основным объектом исследования через анатомические-электроклинические корреляции. Анализ семиологии базируется на исследовании иктального и постиктального клинического выражения.

● Заключением является анатомическое определение области мозга, участвующее в выработке интериктальной и иктальной активности, и их связь с возможным очагом поражения. Окончательные заключения (с возможной схемой резекции) представляются на междисциплинарном консилиуме [50,51,52].

● Основным терапевтическим показанием к проведению РЧТК под контролем СЭЭГ является наличие противопоказаний к хирургической резекции из-за морфологического или функционально-анатомического определения ЭЗ. РЧТК под контролем СЭЭГ обычно выполняется в конце периода записи. Продолжение записи СЭЭГ может быть полезно после РЧТК. РЧТК под контролем СЭЭГ можно выполнять без анестезии, чтобы обеспечить возможность неврологического клинического мониторинга во время процедуры.

● При определении ЭЗ удаление электродов проводится одномоментно.

● Удаление электродов может проводиться у постели больного или в операционной с примением местной анестезии или внутривенного или комбинированного наркоза с накладыванием швов.

● У молодых педиатрических пациентов рекомендуется производить удаление электродов под местной анестезией или внутривенного или комбинированного наркоза с накладыванием швов.

● Необходимо тщательно проверить каждый снятый электрод на наличие повреждений. В случае обнаружения повреждений следует немедленно выполнить рентгенографию черепа.

● После удаления электрода рекомендуется оставить пациента в стационаре как минимум на один день.

● В послеоперационном периоде проводится симоптоматическая терапия и также соблюдение режима послеоперационной мобилизации.

Возможные осложнения и частота их проявления:

● интрацеребральное кровоизлияние (0,6-1,4%) [1,53,54,55,56];

● развитие инфекции (0,3-1,2%) [1,54,56].

Методы предотвращения и борьба с последствиями:

● С целью минимизации рисков интрацеребрального кровоизлияния проводится предоперационная нейровизуализация сосудов и тщательное программное планирование траектории каждого электрода. Постимплантационный контроль на наличие гематомы проводится при помощи КТ или МРТ головного мозга. Если возникают ранние или отсроченные кровоизлияния, хирургическому удалению гематомы подвергаются только симптомные случаи. При асимптомных и малого размера гематомах дополнительная операция обычно не проводится [1,53,54,55,56].

● Профилактическое внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 60 минут до кожного разреза, с последующей поддерживающей дозой в течение 24 часов. Учитывая контакт удлинителя электродов с внешней средой, возможно ведение антибиотиков в течение всего периода электроэнцефалографической регистрации. Выявление признаков инфицирования является показанием к немедленному удалению электродов с соответствующими мерами максимально эффективной антибактериальной терапии [1,44].

Таблица 1. Перечень основных лекарственных средств для лечения

Лидокаин и бупивикаин для обезболивания при установке стереотаксической рамы.

Таблица 2. Перечень дополнительных препаратов:

Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:

● Вероятность определения ЭЗ согласно данным проведенных научных исследований составляет более 80% [4,7,19,46,47,53].