Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Подведение к опухолевому очагу наивысшей дозы излучения с возможностью сохранения качества жизни пациента (низкий процент недержания мочи, ректальных осложнений, высокая степень сохранения потенции)[1,2].

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.

Т – первичная опухоль.
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.
Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.
Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.
Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).
Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу (но не за ее пределы).
Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше.
Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.
T2c – опухоль поражает обе доли.
Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.
Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
Т3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря.
Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек (или оба пузырька).
Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.
Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, мочевой пузырь, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.
N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Примечание. Метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1min.
М – отдаленные метастазы.
МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
М1 – отдаленные метастазы.
M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов.
M1b – поражение костей.
M1c – другие локализации отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания:

Показания к процедуре/ вмешательству [1,3]

Клиническая стадия Т1 – Т2с N0M0, отсутствие клинических признаков поражения семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. В самостоятельном виде: Т1–Т2а, по системе Gleason – 2–6 баллов, ПСА <10нг/мл. В качестве “boost” облучения после дистанционной лучевой терапии брахитерапия применяется при Т2b, Т2с или меньших стадиях, но при системе Gleason 8–10 баллов, или ПСA > 20 нг/мл.

Сумма баллов по Gleason при биопсии из не менее 6 точек. Система Gleason для оценки степени злокачественности опухоли, осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале от 2 до 10 баллов.

начальный уровень ПСА меньше 10 нг/мл;
менее 50% положительных биоптатов;
объем предстательной железы < 50 см³;
оценка качества жизни меньше 12 по Международной шкале оценки простатических симптомов I-PSS

Противопоказания к процедуре/вмешательству [4]

Абсолютные противопоказания к брахитерапии:
Плохо заживающий дефект после ТУР;
Выраженная инфравезикальная обструкция (Qмакс<10 мл/сек при объеме мочеиспускания 100 мл) и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре более 100 мл;
Острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Относительные противопоказания к брахитерапии:
Предшествующая ТУР;
Размер предстательной железы (подданным УЗИ или КТ) более 60 см³;
Наличие выступающей средней доли предстательной железы;
Опухолевое поражение семенных пузырьков.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Процедура выполняется в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению. К работе допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующего излучения, отнесенные в учреждении к персоналу класса А [4]. В помещении, для проведения интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) локализованного рака предстательной железы обеспечивается соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, соответствующего операционному блоку, с соблюдением правил асептики, антисептики, стерилизации [2].

Оснащение для проведения интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) локализованного рака предстательной железы:

Источники радиоактивного излучения имплантируемые зерна йод-125 с принадлежностями:

Игла для брахитерапии парафинированная и не парафинированная;

Игла стабилизирующая для брахитерапии;

Баллон для брахитерапии одноразовый;

Программное обеспечение для брахитерапевтических низкодозных систем;

Игла для введения микроисточников;

Игла аппликатор для брахитерапии;

Оборудование для брахитерапии с принадлежностями, включающее стабилизатор, степпер с устройством крепления датчика ультразвука, систему позиционирования, шаблон;

Ультразвуковой аппарат с принадлежностями;

Датчики для ультразвуковых сканеров;

Комплект дозиметра;

Операционый стол с комплектом съемных принадлежностей.

Требования к оснащению:

Ультразвуковой аппарат должен иметь программное обеспечение для брахитерапии (возможность наложения решётки с шагом 5 мм на УЗ изображение). Он должен быть оснащен биплановым трансректальным датчиком, пригодным для брахитерапии. Оно обеспечивает получение поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы от основания до верхушки с шагом 5 мм. На ультразвуковом аппарате должен быть режим наложения координатной сетки на изображение.

Процедура состоит из этапов:
Исследование объема предстательной железы
Дозиметрическое планирование
Имплантация радиоактивных зерен
Оценка качества имплантации

Исследование объема предстательной железы.

Пациенту производится стандартная процедура – эпидуральная (спинно- мозговая) через установленный эпидуральный катетер или общая анестезия.

Затем пациента укладывают в положение на спин. Ноги фиксируют таким образом, чтобы угол между разведенными левым и правым бедром был равен 90 градусов. Нижние конечности должны быть согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов (Рис. 1).

Рисунок 1 Изображение стандартной укладки пациента с установленным оборудованием для брахитерапии

УЗ датчик вводится в прямую кишку и жестко фиксируется на пошаговом устройстве. Производится катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея 16-18 Сh; для лучшей визуализации при ТРУЗИ в полость катетера вводится вспененный стерильный гель. Баллон катетера раздувают физиологическим раствором до объема 10-20 см3. Затем устанавливается и фиксируется промежностный шаблон к УЗ датчику. Промежностные шаблоны обычно представляют собой жесткую матрицу с определенным расположением отверстий (Рис. 2).

Рисунок 2 – схематическое изображение взаимного расположения оборудования для брахитерапии с принадлежностями, включающее стабилизатор, степпер с устройством крепления датчика ультразвука, систему позиционирования, шаблон

Исследование объема предстательной железы

С целью выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объеме предстательной железы. Это достигается при помощи трансректального ультразвукового сканирования, в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы с наложенной на них координатной сеткой (это достигается включением режима наложения координатной сеткой на УЗ аппарате) (Рис. 3).

Рисунок 3 Схематическое изображение исследования объема предстательной железы

При этом необходимо соблюдать следующие условия:
За срез «0 мм» принимают ближайшее шейке мочевого пузыря изображение баллона катетера Фоллея и семенных пузырьков.
На всех срезах изображение предстательной железы должно быть расположено симметрично относительно координатной сетки, при этом за ось принимают линию “D” (G в некоторых аппаратах). На всех изображениях мочеиспускательный канал должен находиться на этой линии. Это позволит правильно расположить источники при планировании, а также избежать повреждение уретры при имплантации.
На срезе максимального поперечного размера железы нижний ряд координатной сетки должен быть на 1-2 мм выше нижнего контура предстательной железы
На каждом срезе нижний ряд координатной сетки должен быть вне прямой кишки

Для достижения перечисленных условий изменяется угол наклона датчика от 0 до 15 градусов, а также раздувается баллон в прямой кишке.

Дозиметрическое планирование [5-10]

На полученных изображениях врач-радиолог производит оконтуривание объемов предстательной железы, уретры и прямой кишки. Производится автоматическое расположение зерен с помощью специальной компьютерной программы (Рис. 4).

Рисунок 4 Оконтуренные объемы предстательной железы, уретры и прямой кишки, с автоматическим расположением зерен.

Расчет доз осуществляется с помощью этой же компьютерной программы. Этот этап выполняет медицинский физик (физик-радиолог). Полученные изображения с контурами предстательной железы, уретры и прямой кишки импортируются в компьютерную планирующую систему. Зерна располагаются в узлах координатной сетки в соответствии с необходимой дозой излучения. При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1–3мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах – семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90% изодозой, негомогенность дозы допускается ±10%, а в локализованных «горячих» точках – до 30% (Рис. 5).

Рисунок 5 Дозиметрическая оценка расположения зерен по окотуренным объемам и координаты на шаблоне для планируемого введения игл заряженных зеренами.

СОД при монотерапии рассчитывается на весь срок 596 суток активной персистенции импланта и составляет 160 Гр в предстательной железе. Нижний предел эффективной дозы составляет D90 144 Гр по контуру предстательной железы. СОД при” boost” облучении составляет 108-110 Гр в предстательной железе, после 40 Гр предшествующей ДЛТ (на область простаты и органов малого таза).

При этом максимальная допустимая нагрузка на уретру составляет 140 Гр, Прямую кишку и мочевой пузырь 30 Гр, причем не должен превышать 30% от объема, рассчитанного при планировании, обычно 1-1,5 см. Использование низких энергий гарантирует высокий градиент падения дозы. Нагрузка на прочие органы и структуры малого таза не превышает 0,1 Гр. Адекватность дозиметрического плана и доз оценивается врачом- радиологом.

Имплантация радиоактивных зерен [11-17]

Производится зарядка игл радиоактивными источниками (Рис. 6).

Рисунок 6 Зарядка игл радиоактивными источниками

Заправленные источниками иглы вводятся через соответствующие отверстия шаблона согласно предварительному дозиметрическому планированию. УЗ – датчик может быть продвинут вперед или назад для визуализации положения троакаров. Современная ультрасонография позволяет визуализировать как поперечные так и продольные срезы, что позволяет точно разместить иглы. Предстательная железа подвижный и эластичный орган, и процесс введения игл может привести к ее движению или смещению. Поэтому во время имплантации зерен производится оценка и онлайн коррекция дозиметрического плана. Это позволяет оператору выявить неправильное расположение и переместить зерна.

Оценка качества проведенной имплантации [18-20]

Проводится методом дозиметрии на КТ или МРТ изображении на первые сутки после имплантации, и через 30 дней после имплантации. Сканируются как мягкие, так и костные ткани для определения объема простаты, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и расположение зерен. Кривая изодозы строится для каждого изображения с детальным анализом распределения дозы радиации. На основании полученных данных строятся гистограммы дозы-объема, по которым и определяют полученную дозу.

Вычисляется объемы простаты, которые получают 100%, 150%, 200% дозу, (V100, V150, V200 соответственно) и какую дозу получает 90% простаты (D90). Для уретры должны оцениваться показатели UV125, UV150, а также оценка дозы, которые получат 50%, 30% и 5% объема облучения. (UD50, UD30, UD5) а также дозы максимума и минимума. Для прямой кишки, - кубические сантиметры прямой кишки, которые получают 100% дозу (RV100). Эти показатели не должны превышать полученные данные при интраоперационной дозиметрии пациента [21].

Осложнения после имплантации:
Урологические осложнения до 34% (задержка мочеиспускания (1,5–22%), недержание мочи (0–19%). [22]).
Лучевые проктиты II и III степени (до 5–21% пациентов).
Эректильная дисфункция (до 16,7% больных в период от 3 до 5 лет после лечения).[23]

Критерии эффективности процедуры:

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST[24]:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель; Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование - увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация - нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.