Интенсивно-модулированная лучевая терапия опухолей различных локализаций

D35.2 – Доброкачественное новообразование гипофиза
D33 – Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
D35.3 – Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока
D32 – Доброкачественное новообразование мозговых оболочек
D35.4 – Доброкачественное новообразование шишковидной железы
C26 – Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
C24 – Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей
C16 – Злокачественное новообразование желудка
C23 – Злокачественное новообразование желчного пузыря
C21 – Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
C50 – Злокачественное новообразование молочной железы
C22 – Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков
C15 – Злокачественное новообразование пищевода
C25 – Злокачественное новообразование поджелудочной железы
C20 – Злокачественное новообразование прямой кишки
C19 – Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
C73-C75 – Злокачественное новообразование щитовидной железыи других эндокринных желез
C69-C72 – Злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы
C00-C14 – Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
C51-C58 – Злокачественные новообразования женских половых органов
C40-C41 – Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей
C81-C96 – Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
C45-C49 – Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей
C64-C68 – Злокачественные новообразования мочевых путей
C60-C63 – Злокачественные новообразования мужских половых органов
C76-C80 – Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций
C30-C39 – Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
C97 – Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций
C43-C44 – Меланома и другие злокачественные новообразования кожи

Классификация методов лучевой терапии[5, 9-11]:

Дистанционная лучевая терапия;

Контактная лучевая терапия (брахитерапия).

I. Дистанционная лучевая терапия

Рентгенотерапия
Дистанционная гамма терапия (g-терапия) с традиционным двумерным облучением
Лучевая терапия тормозным рентгеновским излучением высокой энергии

3.1 Двухмерная лучевая терапия (конвенциальная)

3.2 Трехмерная лучевая терапия

3.2.1 3DCRT

3.2.2 IMRT

3.2.3 IGRT

3.3 4D RT

3.4 SRS

3.5 SRT

Лучевая терапия заряженными частичками (b-, α-, протоны, нейтроны, ионы и т.д.)

II. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Аппликационная лучевая терапия
Внутриполостная лучевая терапия
Внутритканевая лучевая терапия

При проведении интенсивно-модулированной лучевой терапии опухолей различных локализаций используется дистанционная лучевая терапия.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Радикальная лучевая терапия с целью достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжёлой сопутствующей симптоматики.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:
Наличие злокачественного новообразования любой локализации с обязательной морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или биопсии.
Наличие злокачественного новообразования любой локализации или доброкачественных опухолей центральной нервной системы без морфологической верификации с установлением диагноза на основании клинических и инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).
Наличие вторичной (метастатической или без первично определенного очага) опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической верификации первичного очага.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
общее тяжелое состояние больного;
активность по шкале Карновского менее 60%;
туберкулез в активной фазе, и другие острые инфекционные заболевания;
хронические заболевания в стадии декомпенсации;
острый инфаркт миокарда, острое внутричерепное кровоизлияние (инсульт) в течение последних 6 месяцев.
острые неотложные хирургические состояния;
септические состояния;
свищи;
опухоли в стадии распада;
тромбоэмболические осложнения в последние 6 месяцев.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные):

Физикальное исследование.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови (6 показателей);
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, трансаминазы, глюкоза);
коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПВ, ТВ);
анализ крови на RW, ВИЧ;
анализ крови на гепатиты В и С;
определение группы крови и резус фактора;
морфологическое исследование опухоли.

Инструментальные методы в зависимости от локализации опухоли:
рентгенографияорганов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, костей скелета;
рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка:
ирригоскопия;
КТ головного мозга, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, черепа, костно-суставной системыили без контрастирования;
МРТголовного мозга, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, черепа, костно-суставной системы с или без контрастирования;
ФБС с биопсией (опухоли легкого или средостения);
ЭФГДС (опухоли пищевода, желудка)
Колоноскопия, ректроманоскопия;
ЭКГ;
ЭхоЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов, молочных желез, органов малого таза.

Дополнительные:
ПЭТ или ПЭТ-КТ;
сцинтиграфия скелета;
иммуногистохимический анализ;
молекурно-генетические исследования;
кровь на онкомаркеры.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Квалифицированный персонал [12, 13]:

Персонал, работающий в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к персоналу группы А, и иметь доступ к работе с источниками ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истекшим сроком действия о прохождении курсов по радиационной безопасности.

специалист, имеющий сертификат по специальности «Лучевая терапия» (радиология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по вопросам высокотехнологичных методик лучевой терапии не менее 216 часов за последние 5 лет;
специалист с высшим образованием по физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными (циклическими) ускорителями не менее 2 лет.

Условия для проведения вмешательства:

Обязательным является соблюдение всех санитарных норм и правил радиационной безопасности согласно нормативно-правовым актам РК [14 -16].

Требования к оснащению [17, 18]:
высоко или низкоэнергетические медицинские линейные ускорители электронов должны быть оснащены MLC не менее чем 120 лепестков, системой EPID с разрешением панели детектора не менее 1024 x 768 пикс, а также по возможности системой киловольтной визуализации – OBI, с возможностью проведения компьютерной томографии широким пучком – CBCT;
компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции стола и апертурой не меньше 80 см со специально приспособленной плоской декой на стол;
встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического планирования с возможностью расчетов планов для 3DCRT, 4DRT, IMRT,SRS/SRT;
информационно-управляющая система планирования и лечения;
стандартный набор фиксирующих и иммобилизующих приспособлений;
стандартный набор дозиметрического оборудования;
терморегулируемая ванна для термопластических масок;
насос для вакуумных матрасов.

Требования к расходным материалам:
пластины термопластические (маски);
дополнительные комплекты одноразовых фиксирующих приспособлений;
вакуумные матрасы;
болюсы;
каппы;
устройства системы охлаждения;
дистиллированная вода;
дозиметрические пленки.

Требования к подготовке пациента к проведению лечения:

IMRT проводится в условиях стационарного или стационарозамещающего лечения. Особых условий к подготовке пациента к проведению процедуры IMRT нет.

Методика проведения медицинского процедуры/вмешательства

IMRT [3 - 6, 8, 19-23]:

Стандартная процедура IMRT включает в себя следующие основные этапы:

1-й этап: Назначение курса IMRT с указанием плана лучевого лечения. Врач лучевой терапевт (радиационный онколог) определяет показания к проведению лучевой терапии и назначает курс интенсивно-модулированной лучевой терапии с указанием плана лучевого лечения, в котором необходимо указать GTV, CTV, PTV, ОR. В зависимости от режима фракционирования РОД от 1,6 Гр до 8,0 Гр в неделю СОД от 8,0 до 84,0 Гр 5 фракций в неделю непрерывным или расщепленным курсом.

Проводится лечебная укладка пациента на деке стола КТ с использованием фиксирующих индивидуальных термопластических масок, специальных подставок для ног, головы, вакуумных мешков.

Определяется тип (марка) линейного ускорителя.

2-й этап: Предлучевая топометрическая подготовка на рентгеновском симуляторе и/или КТ-томографе с функцией виртуальной симуляции.

Врач лучевой терапевт (радиационный онколог) и врач лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводят предлучевую топометрическую подготовку на рентгеновском симуляторе с использованием CBCT и/или КТ-томографе с обязательным проведением:

позицирования - выбор позиции пациента;
фиксации индивидуальными термопластическими масками;
нанесения топографических меток;
передача данных в DICOM формате в систему дозиметрического планирования.

3-й этап: Компьютеризация лучевых изображений: 3-D реконструкция, пространственная регистрация изображений, оконтурирование объемов для IMRT с обязательным заданием толерантности критических органов.

Медицинский физик (физик-радиолог) совместно с врачом лучевым терапевтом (радиационный онкологом) проводят компьютеризацию лучевых изображений – 3-D реконструкцию путем создания 3-х мерной реконструкции заинтересованного участка тела по данным серии КТ-срезов, полученных в идентичных условиях позицирования и фиксации пациента, воспроизводимых при топометрической подготовке и дальнейших ежедневных сеансов облучения. Далее совместно с участием врача лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводится пространственная ко-регистрация изображений (matching, fusion) – совмещение цифровых данных в DICOM формате КТ с МРТ или ПЭТ-КТ для получения точной информации о распространении опухоли и органах риска, с указанием их толерантности согласно международным протоколам: RTOG/EORTC, TD5/5 и TD50/5, QUANTEC и др.

4-й этап: Дозиметрическое планирование IMRT:
создание и выбор дозиметрических планов с их утверждением;
независимая система проверки дозиметрических планов - контроль качества;
верификация дозиметрического плана.

После получения всех контуров медицинский физик (физик-радиолог) проводит дозиметрическое планирование IMRT– расчет плана лучевой терапии с достижением оптимального распределения дозы внутри опухоли, при максимальной защите критических (здоровых) органов/тканей окружающих опухоль. Совместно с врачом радиационный онкологом проводится клинический анализ выбранного и альтернативных дозиметрических планов – совместное обсуждение и утверждение оптимального дозиметрического плана, путем сравнения распределения дозы с формой планируемого объема мишени и критических органов и оценкой гистограмм доза-объем.

Дополнительно проводится независимая система проверки выбранного дозиметрического плана (контроль качества) медицинским физиком (физиком-радиологом), не принимавшим участие в их планировке: каждый план IMRT облучения повторно проверяется на независимой системе дозиметрического планирования и выполняется независимая проверка MU. А также верификация дозиметрического плана лучевой терапии, с целью уменьшения расхождения дозиметрических и геометрических параметров между реальным и спланированным лечением пациента до начала лучевой терапии. Каждый план облучения проверяется на линейном ускорителе при помощи матричного детектора + фантом цилиндрической формы или на матрице с пластиковыми пластинами, или путем портальной дозиметрии.

После окончания всех дозиметрических процедур, готовый план проверяется на больном. Врачом лучевым терапевтом (радиационным онкологом) проводится так называемая процедура симуляции (имитации) лучевого лечения – проверка геометрических параметров дозиметрического плана лучевого лечения на теле пациента под рентгеноскопическим контролем симулятора с корректировкой топографических меток.

5-й этап: Реализация плана IMRT: проведение процедур облучения, с обязательной портальной мегавольтной или киловольтной визуализацией (проверка позицирования и верификация) перед сеансом лучевой терапии по составленной схеме.

После совпадения всех планируемых и полученных при симуляции параметров с корректировкой кожных меток, врач лучевой терапевт (радиационный онколог) совместно с медицинским физиком (физиком-радиологом) и медицинской сестрой (лаборантом) приступают к реализации утвержденного плана IMRT ЗН. Необходимо перед каждой укладкой больного на сеанс облучения проведение портальной мегавольтной визуализации, которая позволяет добиться максимально возможной точности позицирования и верификация с помощью EPID. После корректировки возможных неточностей и погрешностей в укладке больного проводится непосредственно процедура IMRT опухолей ЦНС.

Обязательным является присутствие врача лучевого терапевта (радиационный онколога) и медицинского физика (физика-радиолога) при первой лечебной укладке больного, последующие лечебные укладки больного допускаются только специально обученной и подготовленной медицинской сестрой для работы на линейных ускорителях.

Обязательным является заполнение: радиологических карт с заполнением в конце отпущенных доз облучения на все объемы, протокола отчета контроля качества визуальной верификации с помощью мегавольтной визуализации на EPID.

Индикаторы эффективности процедуры:

Эффективность проведенной IMRT оценивается после окончания процедуры – полного курса лучевой терапии на основании анализа критериев объективного эффекта по шкале RECIST [24] в соответствии с рекомендациями ВОЗ [25] и EORTC [26] с учетом объективных и субъективных эффектов, полученных при клиническом осмотре, контрольных лабораторных и инструментальных исследований.

Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли;
Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более;
Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%;
Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%.