Интенсивная терапия сепсиса, септического шока в акушерстве

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» « 29 » июля 2021 г., протокол № 7

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. Acosta CD, Harrison DA, Rowan K, Lucas DN, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal morbidity and mortality from severe sepsis: a national cohort study. BMJ Open 2016;6:e012323. 2. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One 2013;8:e67175. 3. Acosta CD, Kurinczuk JJ, Lucas DN, Tuffnell DJ, Sellers S, Knight M. Severe maternal sepsis in the UK, 2011e2012: a national case-control study. PLoS Med 2014;11:e1001672. 4. Albright CM, Ali TN, Lopes V, Rouse DJ, Anderson BL. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014;211:39.e1–8. 5. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal validation of the Sepsis in Obstetrics Score to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Obstet Gynecol 2017;130:747–55. 6. Al-Ostad G, Kezouh A, Spence AR, Abenhaim HA. Incidence and risk factors of sepsis mortality in labor, delivery and after birth: populationbased study in the USA. J Obstet Gynaecol Res 2015;41:1201–6. 7. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840– 51. 8. Armstrong BA, Betzold RD, May AK. Sepsis and Septic Shock Strategies. SurgClin North Am. 2017 Dec;97(6):1339-1379. 9. Bauer ME, Bateman BT, Bauer ST, Shanks AM, Mhyre JM. Maternal sepsis mortality and morbidity during hospitalization for delivery: temporal trends and independent associations for severe sepsis. Anesth Analg 2013;117:944–50. 10. Bauer ME, Bauer ST, Rajala B, et al. Maternal physiologic parameters in relationship to systemic inflammatory response syndrome criteria: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014;124:535–41. 11. Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal deaths due to sepsis in the state of Michigan, 1999e2006. Obstet Gynecol 2015;126:747–52. 12. Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol 2007;81:1–5. 13. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017;57:540–51. 14. Burlinson CEG, Sirounis D, Walley KR, Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16. pii: S0959-289X(17)30463-6. 15. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. 16. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e103- e119. 17. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives. Immunity 2014;40:463–75. 18. Dianti M, Luna CM. Do we need biomarkers for the follow-up and shortening of antibiotic treatment duration? Curr Opin Crit Care. 2018 Oct;24(5):361-369. 19. Drew RJ, Fonseca-Kelly Z, Eogan M. A retrospective audit of clinically significant maternal bacteraemia in a specialist maternity hospital from 2001 to 2014. Infect Dis Obstet Gynecol 2015;2015:518562. 20. Friedman AM, Campbell ML, Kline CR, Wiesner S, D’Alton ME, Shields LE. Implementing Obstetric Early Warning Systems. AJP Rep 2018;8:e79–84. 21. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010;38:1045–53. 22. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000- 2012. JAMA 2014;311:1308–16. 23. Kendle AM, Louis J. Recognition and Treatment of Sepsis in Pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2018 May;63(3):347-351. 24. Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk J; On behalf of MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers Care—Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-2012. Oxford (United Kingdom): National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2014. 25. Knowles SJ, O’Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: aprospective study. BJOG 2015;122:663–71. 26. Kothari A, Morgan M, Haake DA. Emerging technologies for rapid identification of bloodstream pathogens. Clin Infect Dis 2014;59: 272–8. 27. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:647–53. 28. Kumar G, Kumar N, Taneja A, et al. Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century (2000e2007). Chest 2011;140:1223–31. 29. Lane HJ, Blum N, Fee E. Oliver Wendell Holmes (1809e1894) and Ignaz Philipp Semmelweis (1818e1865): preventing the transmission of puerperal fever. Am J Public Health 2010;100:1008–9. 30. Marik P, Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. Br J Anaesth 2016;116:339–49. 31. Marques NR, Martinello C, Kramer GC, et al. Passive leg raising during pregnancy. Am J Perinatol 2015;32:393–8. 32. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK populationbased case-control analysis. BJOG 2015;122:1506–15. 33. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016;42:1935–47. 34. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015;372:1301–11. 35. Nishida O, Ogura H, Egi M, Fujishima S, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG 2016). AcuteMedSurg. 2018 Feb 5;5(1):3-89. 36. Ngan Kee WD, Lee SW, Ng FF, Tan PE, Khaw KS. Randomized double-blinded comparison of norepinephrine and phenylephrine for maintenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2015;122:736–45. 37. Oud L, Watkins P. Evolving trends in the epidemiology, resource utilization, and outcomes of pregnancy-associated severe sepsis: a population-based cohort study. J Clin Med Res 2015;7:400–16. 38. Pacheco LD, Saade GR, Hankins GD. Severe sepsis during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2014;57:827–34. 39. Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;371:1496–506. 40. Pinto-Lopes R, Sousa-Pinto B, Azevedo LF. Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017 Mar;124(4):595-605. 41. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304–77. 42. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10. 43. Surgers L, Bleibtreu A, Burdet C, et al. Escherichia coli bacteraemia in pregnant women is life-threatening for foetuses. Clin Microbiol Infect 2014;20:O1035–41. 44. Surgers L, Valin N, Carbonne B, et al. Evolving microbiological epidemiology and high fetal mortality in 135 cases of bacteremia during pregnancy and postpartum. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32: 107–13. 45. Timezguid N, Das V, Hamdi A, et al. Maternal sepsis during pregnancy or the postpartum period requiring intensive care admission. Int J Obstet Anesth 2012;21:51–5. 46. Vousden N, Nathan HL, Shennan AH. Innovations in vital signs measurement for the detection of hypertension and shock in pregnancy. Reprod Health. 2018 Jun 22;15(Suppl 1):92. 47. Warhurst G, Maddi S, Dunn G, et al. Diagnostic accuracy of SeptiFast multi-pathogen realtime PCR in the setting of suspected healthcare-associated bloodstream infection. Intensive Care Med 2015;41:86–93. 48. World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017. 49. Wiersinga WJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, van der Poll T. Host innate immune responses to sepsis. Virulence 2014;5:36–44. 50. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocolbased care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370:1683–93. 51. Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов». Москва, 2018.

Адрес для переписки

г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н., профессор Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., д.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Асатова М.М., д.м.н., профессор ЦРПКМР, зав кафедрой акушерства-гинекологии и перинатальной медицины

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Каримова Ф.Д., д.м.н., профессор ЦРПКМР, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Джураев Ф.С. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Жураев Н.Б. ОУЗ Бухарской области, заместитель начальника по материнству и детству

Насретдинова Д.Б., к.м.н. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Гаффаров Ф.Б. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Курбанов П.Х. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

ОУЗ – Областное управление здравоохранения

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Муминова Н.Х. ЦРПКМР, д.м.н., кафедра акушерства и гинекологии №2

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

Критерии оценки качества медицинской помощи:

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «_29 _»___июля___2021 г., протокол №__7__

Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Интенсивная терапия сепсиса, септического шока в акушерстве

Ташкент 2021

Клиническая проблема

Сепсис и септический шок в акушерской практике

Этапы оказания помощи

Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 24.07.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах

Цель протокола:

 Целью настоящего документа является обзор наилучших имеющихся доказательств, внедрение и организация системы и единого подхода по ведению пациентов с сепсисом/септическим шоком.

 Основу при разработке данных рекомендаций составил документ Кампании по выживанию при сепсисе (SSC – Surviving Sepsis Campaign): «Международное руководство по ведению пациентов с сепсисом/септическим шоком: 2016» март 2017 г., Critical Care Medicine.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с установленным или подозреваемым источником инфекции, сепсисом, септическим шоком.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;
2. Врачи анестезиологи-реаниматологи;
3. Врачи общей практики;
4. Врачи терапевты;
5. Врачи инфекционисты;
6. Врачи хирурги;
7. Врачи лаборанты;
8. Организаторы здравоохранения;
9. Медицинские сестры-анестезисты;
10. Акушерки;
11. Клинические фармакологи;
12. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Определения:

Согласно рекомендациям 3-го международного консенсуса определений для сепсиса и септического шока («Sepsis-3» - Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine, 2016) терминология была упрощена, и теперь единственными признанными терминами являются сепсис и септический шок:

 Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа организма хозяина на инфекцию. Летальность – 10%.

 Материнский сепсис – опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода.

 Артериальная гипотония – среднее артериальное давление (СрАД) < 65 мм.рт.ст., или систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст., или уменьшение ≥ 40 мм.рт.ст. от исходного уровня.

 Септический шок – частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность. Летальность – 40%.

 Полиорганная недостаточность (синдром полиорганной недостаточности, ПОН, СПОН) – тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главная особенность ПОН – неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма.

На долю синдрома приходится до 80% общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров. Органная дисфункция оценивается по шкале SOFA. ПОН при сепсисе развивается вследствие чрезмерного генерализованного ответа организма на повреждающий фактор.

Таким образом:

 в настоящее время критерии диагностики сепсиса пересмотрены и в основу положены признаки полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия признаков системной воспалительной реакции;

 обязательными критериями сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности. В свете этого, нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим;

 критерии ССВО (два и более), применяемые по настоящее время для идентификации сепсиса, были признаны бесполезными. Критерии ССВО представлены в той или иной мере у всех госпитализированных пациентов, включая даже тех, у кого нет инфекционного процесса и/или отсутствует возможность неблагоприятного исхода (дискриминация действительности).

Коды по МКБ-10:

Этиология

Источник инфекции при материнском сепсисе может быть как тазовым, так и не тазовым: дородовые случаи сепсиса чаще всего имеют не тазовое происхождение, интранатальные и послеродовые случаи – тазовое. В 30% случаев источник инфекции определить не удаётся.

Основные источники инфекции при сепсисе в акушерстве

Наиболее частыми возбудителями акушерского сепсиса являются Escherichia coli и Streptococcus группы A и B. Реже в качестве возбудителей выступают стафилококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Примерно в 15% случаев инфекция является полимикробной.

Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии

Сепсис является результатом нерегулируемой реакции хозяина на инфекцию, приводящей к повреждению/дисфункции органа или системы органов. При сепсисе может быть затронута практически любая система органов.

Повреждения органов, вызванные сепсисом

Чрезмерная воспалительная реакция, возникающая при сепсисе, включает экстравазацию альбумина и жидкости, что приводит к внутрисосудистой гиповолемии. Высвобождение цитокинов приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, хотя до 60% пациентов с сепсисом имеют фракцию выброса ниже 45% (систолическая дисфункция). Септическая кардиомиопатия может также проявляться диастолической дисфункцией: снижение диастолического наполнения и уменьшение ударного объема, увеличение риска отека легких из-за чрезмерной инфузии жидкости. Ишемия (и дисфункция) тканей/органов при сепсисе возникает не только из-за гипотензии, но и из-за вторичной окклюзии микрососудов микротромбами из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При оценке риска развития сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины могут повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью – снижением активности клеточного звена иммунитета, увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) – материнский воспалительный ответ - (MSIR - maternal systemic inflammatory response).

Факторы риска

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение).

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве

Основные независимые факторы риска для сепсиса (по данным популяционного исследования в США):

 Возраст > 35 лет;

 Задержка продуктов зачатия (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.);

 Преждевременный разрыв плодных оболочек;

 Серкляж;

 Многоплодная беременность;

 Хроническая сердечная недостаточность;

 Хроническая печеночная недостаточность;

 ВИЧ-инфекция;

 Системная красная волчанка;

 Ожирение;

 Нарушение толерантности к глюкозе / Сахарный диабет;

 Анемия;

 Тазовая инфекция в анамнезе;

 Стрептококковая инфекция группы B;

 Амниоцентез, кордоцентез и другие инвазивные процедуры;

 Длительный безводный промежуток после разрыва плодных оболочек

 Стрептококковая инфекция группы А;

 Кесарево сечение (больший риск, связанный с экстренным кесаревым сечением);

 Затяжные роды;

 Нарушение правил гигиены;

 Нарушение правил асептики.

Cимптомы, течение

Клиника сепсиса, септического шока

Клинические критерии сепсиса, септического шока

Согласно рекомендациям 3-го международного консенсуса определений для сепсиса и септического шока «Sepsis-3» (Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine, 2016) в диагностике сепсиса/септического шока необходимо использовать следующие клинические признаки:

Клинические критерии сепсиса: очаг инфекции + органная дисфункция.

Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов, является острое изменение в шкале SOFA ≥ 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10%.

Клинические критерии септического шока: сепсис + артериальная гипотония (СрАД < 65 мм.рт.ст.), требующая вазопрессорной поддержки и/или увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Ранее септический шок определялся только по наличию артериальной гипотонии. В настоящее время признано, что гипотензия может быть поздним проявлением, а гипоперфузия тканей предшествует гипотонии. Уровень лактата, как косвенный маркер тканевой перфузии, включен в диагностику септического шока в дополнение к потребности в вазопрессорной терапии.

Клинические критерии сепсиса, септического шока

Дисфункция или повреждение органов

Тяжесть органной дисфункции может быть измерена с помощью различных шкал оценки, включающих в себя клинические симптомы, данные лабораторных методов исследования, терапевтические вмешательства. Различия между этими системами оценки также ведёт к противоречиям в отчётах.

Преобладающей в применении в настоящее время является шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Шкала SOFA не предназначена для применения как инструмент менеджмента всех пациентов, а только как инструмент оценки пациентов с сепсисом.

Шкала SOFA оценивает степень отклонения функционирования систем органов от нормы и учитывает терапевтические вмешательства. Однако, для расчёта необходимы лабораторные показатели, а именно: респираторный индекс, количество тромбоцитов, уровни креатинина и билирубина. Существуют и другие шкалы для оценки степени органной дисфункции, некоторые из которых включают в себя статистические модели, но они не пользуются такой популярностью, как SOFA.

Шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

Определение уровня потери сознания. Шкала комы Глазго

Сумма баллов: 15 – ясное сознание, 13-14 – оглушение, 9-12 – сопор, 4-8 – кома (8 – легкая степень, 7-6 – средняя, 4-5 – тяжелая), 3 – смерть мозга.

Интерпретация шкалы SOFA

Информация должна собираться и оцениваться каждые 24-48 часов в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

Базовый подсчёт SOFA равен нулю, если раньше нарушений функции органов не было.

Самое маленькое значение индекса SOFA – 0, самое большое значение индекса SOFA – 24.

SOFA ≥ 2 балла говорит о наличии органной дисфункции, общая летальность составляет примерно 10%.

Повышение оценки по шкале SOFA в динамике наблюдения на каждые 2 балла повышает летальность на каждые 10%.

Чем выше один показатель, тем больше недостаточность оцениваемой системы.

Чем выше индекс в целом, тем больше полиорганная недостаточность.

Шкала используется для прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов в критическом состоянии.

Вероятность летального исхода

Шкала qSOFA (быстрая / прикроватная SOFA).

Шкала qSOFA предназначена для идентификации пациента с подозрением на сепсис и неблагоприятный исход до поступления пациентки в ОРИТ (приемный покой, профильные отделения).

В шкале qSOFA оцениваются 3 показателя: систолическое АД, частота дыхания и ментальный статус (шкала комы Глазго).

Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)

Наличие по крайней мере двух из этих критериев сильно предсказывает вероятность неблагоприятного исхода.

Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух критериев qSOFA отражает высокий риск смертности в ОРИТ.

В ОРИТ используется стандартная шкала SOFA.

Клинические проявления сепсиса, септического шока

Сепсис может проявляться по-разному в зависимости от источника первоначальной инфекции и может не проявляться до поздних стадий болезни, когда признаки и симптомы очевидны. Есть несколько заболеваний, которые имитируют сепсис и должны учитываться при дифференциальной диагностике (например, острая тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, острая реакция на переливание крови, криз надпочечников, острый синдром отмены алкоголя, тиреотоксикоз).

Клинические проявления сепсиса и септического шока

Всегда нужно помнить, что имеются следующие признаки сепсиса:

 Лихорадка (38°C или более): может присутствовать не всегда и не обязательно связана с тяжестью сепсиса. Нормальная температура не исключает сепсис.

Парацетамол и другие анальгетики могут замаскировать инфекцию, это должно быть принято во внимание, оценивая женщин, имеющие другие симптомы инфекции. Температура может быть и ниже 36°C. Гипотермия также может указать серьезную инфекцию и не должна быть проигнорирована.

 Лейкопения < 4*09 лейкоцитов/л или лейкоцитоз > 12*109 – являются признаком серьезной инфекции.

 Тахипное (22 вдоха и более в минуту) – существенный признак, указывающий на необходимость исключения сепсиса, отека легких, пневмонии, тромбоэмболии, ЭОВ, кровотечения.

 Гипоксия (цианоз кожи, губ или языка).

 Тахикардия (90 или более ударов в минуту) – важный признак, который может указать на серьезную патологию.

 Артериальная гипотензия.

 Снижение капиллярного наполнения или мраморность кожи.

 Дистресс плода вторичный по отношению к материнскому ацидозу.

 Олигурия – выделение мочи менее 0,5 мл/кг/час не менее двух часов, несмотря на вливание достаточного количества жидкости.

 Значительный отек или положительный баланс жидкости (20 или более мл/кг в течение 24 часов).

 Диарея – общий и важный признак тазового сепсиса. Диарея и/или рвота у женщины с другими признаками инфекции являются грозными симптомами тазового (генитального) сепсиса и показанием к немедленному началу антибиотиков широкого спектра действия внутривенно.

 Парез кишечника.

 Выраженная боль внизу живота и сильные послеродовые схватки, требующие частого обезболивания или не отвечающие на обычное обезболивание, являются также общими важными признаками тазового сепсиса. В некоторых случаях, сильная боль внизу живота может быть результатом действия бактериальных токсинов на стенку кишечника. В редких случаях стрептококковая инфекция может давать боль по всему животу при отсутствии гипертермии и тахикардии.

 Нарушение психического состояния, изменение уровня сознания.

 Гипергликемия при отсутствии диабета (уровень глюкозы в плазме более 7,7 ммоль/л).

 Расстройства мочеиспускания.

 Продуктивный кашель.

 Сыпь (петехиальная, макулопапулезная сыпь или пурпура).

 Ушиб кожи или изменение цвета кожи указывают на поздний фасциит (часто боль отступает, как кожная анестезия, это наступает, когда нерв отмирает).

 Несмотря на лечение улучшение не наступает.

Раннее распознавание и диагностика сепсиса необходимы для предотвращения перехода в септический шок, связанный с летальностью 40% и более.

Surviving Sepsis Campaign (SSC) предлагает для больниц и практических врачей следующие шаги для диагностики сепсиса:

1. Диагностика и лечение инфекции:

a. Врачи должны продолжать использовать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю идентификацию пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией. При необходимости – использовать визуализирующие методы исследования: рентгенография, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, биомаркеры повреждения. При подозрении на инфекции, требующие оперативного лечения, необходима ранняя консультация хирурга.

b. У пациентов, идентифицированных как наличие инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше. Необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя.

c. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.

2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса:

a. У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

b. Для оценки органной дисфункции необходимо использовать шкалы qSOFA и SOFA.

c. Пациенты с органной дисфункцей требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Метод определения маркеров риска органной дисфункции – иммунофлюоресцентный неинвазивный метод POC-диагностики на экспресс анализаторе Finecare™ FIA MeterPlus/FS 113, может быть использован в стационаре и позволяет с большой вероятностью быстро (в течение 5-15 мин) выявить пациентов с высоким риском развития полиорганной дисфункции на ранних этапах повреждения и обосновать необходимость применения тех или иных терапевтических и хирургических мероприятий.

Дисфункция органов у ранее здоровой женщины должна вызывать подозрение на сепсис.

3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии:

a. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или подозрение на гипоперфузию органов (уровень лактата ≥ 2 ммоль/л), необходимо начать инфузию кристаллоидов 1- 2 л (30 мл/кг в первые 3 часа).

b. После первоначальной инфузии, дальнейшую инфузионную терапию следует проводить с переоценкой ответа на первичный объем инфузии и перфузии ткани.

В качестве дополнительных критериев постановки диагноза используются С-реактивный белок, прокальцитонин, интерлейкин-6, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции, но указывают на наличие критического состояния.

Концентрация СРБ в крови увеличивается у 50-90% больных сепсисом > 10 мг/л через 24 часа от момента инфицирования.

Уровень прокальцитонина менее 0,05 нг/мл считается нормальным, а пациенты с уровнем менее 0,25 нг/мл имеют низкую вероятность бактериального сепсиса. Уровень прокальцитонина повышается в течение четырех часов после начала инфекции.

Прокальцитонин более 2 нг/мл указывает на развитие сепсиса.

Метод определения – иммунофлюоресцентный неинвазивный метод POC-диагностики маркеров повреждения на экспресс анализаторе Finecare™ FIA MeterPlus/FS 113.

Инструментальная диагностика:

 Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита. Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.

 При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.

 Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

 Рентгенография легких.

Применение инструментальных методов исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции.

Первым шагом в реализации оптимального лечения сепсиса является выявление больных сепсисом.

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок необходимо выполнить:

1. Измерьте уровень лактата;
2. Возьмите гемокультуру до начала антибактериальной терапии;
3. Введите антибиотик широкого спектра действия;
4. Проведите инфузию 30 мл/кг (1-2 л) кристаллоидов в первые 3 часа;
5. При сохраняющейся артериальной гипотонии подключите вазопрессоры;
6. В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг (1-2 л) и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключите кортикостероиды.

Перед антибактериальной терапией, если только это не слишком задерживает ее начало, необходимо выполнить, по крайней мере, 2 посева крови, причем забор крови должен осуществляться из вены чрескожно и из каждого венозного катетера, установленного > 48 часов назад.

Если в обоих посевах крови дает рост один и тот же микроорганизм, высока вероятность того, что он и является причиной сепсиса.

Если в посеве, взятом через венозный катетер, рост начинается на 2 и более часа раньше, чем в посеве, взятом чрескожно из периферической вены, источником инфекции, скорее всего, является катетер.

Антибактериальная терапия

Быстрота введения имеет решающее значение для положительного эффекта соответствующих противомикробных препаратов. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток на 7,7%, а рациональная антибактериальная терапия, начатая через 36 часов практически не влияет на выживаемость.

Эмпирический выбор антибиотиков зависит от предполагаемого источника инфекции, вероятного возбудителя и устойчивости возбудителя к антибиотикам.

Чаще всего используют карбапенем широкого спектра действия (например, меропенем, имипенем/циластатин или дорипенем) или комбинацию ингибиторов β-лактамазы/пенициллина широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат). Однако, также можно использовать цефалоспорины третьего или четвертого поколений, особенно как часть схемы с несколькими препаратами. При серьезных инфекциях, в случае отсутствия альтернативы, может применяться внутривенный фосфомицин: осложненные мочевые инфекции, инфекционный эндокардит, инфекции костей и соединительной ткани, внутрибольничая пневмония, включая вентилятор-ассоциированную пневмонию, осложненные инфекции кожи и мягких тканей, бактериальный менингит, осложнённые внутрибрюшные инфекции и бактериемия, ассоциированная с вышеперечисленными инфекциями. Фосфомицин высоко активен в отношении БЛРС-продуцирующих Escherichia coli как внебольничного, так и внутрибольничного происхождения.

Рекомендуемые схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса/септического шока в акушерстве:

Ванкомицин 15 мг/кг, далее 7,5 мг/кг каждые 6 часов в/в + пиперациллин/тазобактам каждые 6 часов в/в по 4,5 г

ИЛИ

Пенициллин 3,0 млн. Ед в/в каждые 4 часа + гентамицин 1,5 мг/кг в/в, далее по 1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов + клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов.

Предлагаемый эмпирический охват антибиотиками широкого спектра действия при сепсисе, осложняющем беременность

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток.

Признаками эффективности начальной антибактериальной терапии в первые 3-5 дней являются следующие:

улучшение общего состояния, прояснение сознания, повышение качества жизни;
снижение количества баллов по шкале SOFA;
снижение выраженности признаков системного воспаления, нормализация температуры, ЧСС, ЧДД, содержания лейкоцитов в периферической крови, концентрации биохимических маркеров;
положительные сдвиги со стороны септических очагов и отсутствие новых.

Излишне продолжительное введение противомикробных препаратов пагубно для общества и отдельного пациента. В обществе чрезмерное использование противомикробных препаратов способствует развитию и распространению устойчивости к противомикробным препаратам. Для отдельных пациентов длительная антибактериальная терапия связана с определенными заболеваниями, такими как колит, вызываемый Clostridium difficile и, в более широком смысле, с повышенным риском смертности.

При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов.

Инфузионная терапия

Использование внутривенной инфузии в реанимации пациентов является краеугольным камнем современной терапии сепсиса/септического шока.

Сепсис-индуцированная гипоперфузия, может манифестировать острой дисфункцией органов и/или ± снижением артериального давления и повышением содержания лактата в сыворотке.

Лактат сыворотки не является прямым показателем тканевой перфузии. Повышение уровня лактата в сыворотке может означать гипоксию тканей, ускоренный анаэробный гликолиз, вызванный избыточной бета-адренергической стимуляцией, или другие причины (например, печеночную недостаточность). Независимо от источника, повышение уровня лактата ассоциировано с худшими исходами и требует решительных лечебных действий.

Если уровень лактата выше 2 ммоль/л, повторяйте измерение каждые четыре-шесть часов, пока его уровень не нормализуется.

Инфузионная реанимация должна быть частью начального вмешательства, если имеется гипотензия или гипоперфузия тканей.

Не рекомендована внутривенная инфузионная терапия, после начальной реанимации, без какой либо оценки положительного ответа пациента на инфузию.

Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).

Альбумин используется в инфузионной терапии сепсиса и септического шока при неэффективности кристаллоидов и у пациентов, нуждающихся в значительных дозах кристаллоидов.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе/септическом шоке противопоказаны из-за высокого риска развития острого повреждения почек.

Целевое СрАД 65 мм.рт.ст. при сепсисе/септическом шоке обычно рекомендуется для небеременных людей. Тем не менее, более низкое СрАД может быть приемлемым во время беременности при отсутствии признаков гипоперфузии, таких как изменение психического статуса, олигурия, повышенный уровень лактата в сыворотке крови, холодные конечности или признаки страдания плода.

Центральное венозное давление и давление окклюзии легочной артерии являются ненадежными показателями оценки внутрисосудистого объема и не должны использоваться при проведении инфузионной терапии.

Степень гиповолемии и потребность в инфузионной терапии могут быть оценены динамическими методами оценки волемического статуса:

 вариабельность ударного объема, вариабельность систолического давления и пульсового давления или изменение ударного объема при изменении внутригрудного давления, при механической вентиляции легких, при пассивном подъеме ног;

 диаметру нижней полой вены при дыхании, определяемому при УЗИ (диаметр нижней полой вены < 1,5 см со значительным изменением калибра в зависимости от дыхательного цикла, указывает на необходимость инфузий, в то время как диаметр > 2-2,5 см с минимальной вариабельностью во время дыхательного цикла предполагает, что пациент уже не нуждается в ведении жидкостей).

Повторная оценка должна включать тщательное клиническое обследование и оценку клинических данных: частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация артериальной крови кислородом, частота дыхания, температура, диурез и другие, а также другой неинвазивный или инвазивный мониторинг, если это доступно.

Высвобождение мозгового/желудочкового натрийуретического пептида (NT-proBNP) прямо пропорционально степени перегрузки левого желудочка объемом или давлением и используется в качестве биохимического маркера сердечной недостаточности, особенно когда эхокардиография не доступна. «Прикроватный» мониторинг позволяет с большой вероятностью быстро (в течение 5-15 мин), выявить пациентов с высоким риском развития полиорганной дисфункции (сердечная недостаточность) на ранних этапах повреждения.

Повторная оценка реакции на инфузию проводится до стабилизации гемодинамики.

Суточная потребность в инфузионной терапии при стабильной гемодинамике – 20 мл/кг.

Вазоактивные препараты

Пациентам с артериальной гипотонией (СрАД < 65 мм.рт.ст.), резистентной к инфузионной терапии или которым противопоказана инфузионная реанимация (например, женщины с отеком легких), следует использовать вазопрессоры для повышения АД.

Цель применения вазопрессоров – сужение патологически расширенного системного кровеносного русла и поддержание адекватной перфузии.

В качестве препарата первой линии рекомендуется норэпинефрин (норадреналин).

Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы.

Задержка с началом введения норадреналина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза.

При недостаточном эффекте норадреналина возможно сочетать Норадреналин + Адреналин или Норадреналин + Вазопрессин.

Норэпинефрин увеличивает СрАД из-за его сосудосуживающего действия с небольшим изменением частоты сердечных сокращений и меньшим увеличением ударного объема по сравнению с дофамином.

Дофамин увеличивает СрАД и сердечный выброс, в первую очередь, за счет увеличения ударного объема и частоты сердечных сокращений. Норэпинефрин более сильный, чем дофамин, и может быть более эффективным при лечении гипотензии у пациентов с септическим шоком. Дофамин может быть особенно полезен пациентам с нарушенной систолической функцией, но вызывает большую тахикардию и может быть более аритмогенным, чем норадреналин.

Фенилэфрин (Мезатон) – средство последней линии (если не удается достигнуть целевого СрАД с помощью других вазопрессоров). Фенилэфрин – чистый агонист α-адренорецепторов. Данные клинических испытаний при сепсисе ограничены. Фенилэфрин может вызывать сужение сосудов внутренних органов.

Добутамин, который является инотропом (увеличивает сердечный выброс), а не вазопрессором, рекомендуется при дисфункции миокарда (снижение сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2) или продолжающейся гипоперфузии, несмотря на терапию жидкостями и вазопрессорами. Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений.

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Кортикостероиды

Водорастворимый гидрокортизон используется в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сутки. После болюсного введения 50 мг, препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы.

Эквивалентные дозы других кортикостероидов необходимо использовать при отсутствии возможности применения гидрокортизона.

Эквивалентность кортикостероидов

Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

Цели, достигаемые начальной интенсивной терапией:

1. Санация очага инфекции.
2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
   1.  СрАД > 65 мм.рт.ст. – инфузионная терапия + вазопрессоры.
   2.  Диурез более 0,5 мл/кг/ч (фуросемид).
   3.  Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) >70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%.
   4.  Нормализация уровня лактата.

Первичное лечение сепсиса во время беременности

Респираторная поддержка, ИВЛ

Абсолютные показания к ИВЛ:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.
2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм.рт.ст.
4. Септический шок.
5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2-х и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм.рт.ст. при комбинации с другими критериями.
2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.
3. Гиперкапния или гипокапния (РaCO2 менее 25 мм.рт.ст.).
4. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.
5. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.
6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Терапия выбора:

1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).

2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)

3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.

4. Применение маневров открытия альвеол.

5. При отсутствии эффекта от изложенного в пунктах 1-4 показано применение вентиляции в положении лежа на животе.

Терапия резерва:

1. При отсутствии эффекта от изложенного в пунктах 1-5 показано применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.
2. При отсутствии эффекта от изложенного в пунктах 1-6 показано ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm.
3. При снижении респираторного индекса менее 70 мм.рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пунктах показано применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
4. При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45°) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии.

Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных ОРДС вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

Хирургическое лечение

Необходимо как можно раньше (оптимально – в первые 6-12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет.

При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции:

 Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения);

 Диагностированный хориоамнионит;

 Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности);

 Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки:

 Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;

 Не прогрессирует полиорганная недостаточность – системные проявления септического процесса;

 Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока – показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации – не показание для удаления матки);

 Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия;

 Не увеличены биомаркеры;

 Живой плод.

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально.

Иное лечение

Дальнейшая поддерживающая терапия сепсиса/септического шока включает в себя:

 ИВЛ.

 Почечная заместительная терапия.

Стадия «F» по классификации RIFLE или стадия III по классификации AKIN являются показанием для начала почечной заместительной терапии – гемодиализа:

 Компоненты крови

СЗП в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения или при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

 Контроль диуреза.

При склонности к олигоанурии перейти на непрерывное введение салуретиков со скоростью 1-1,5 мл/ч (1% раствор фуросемида из расчета 10-15 мг/час = 1-1,5 мл/час) до восстановления скорости диуреза 0,5 мл/кг/ч

 Седация, аналгезия, миоплегия.

 Профилактика стресс-язв ЖКТ

 Контроль гликемии.

 Тромбопрофилактика

В целях профилактики ВТЭО вен пациенты с сепсисом/септическим шоком должны получать стандартные профилактические дозы НФГ, либо гепарины с низким молекулярным весом (НМГ).

Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина (тромбоцитопения, коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение компрессионных чулок, либо других механических средств профилактики.

 Питание

Парентеральное питание может обеспечить желаемое количество калорий. Это может быть преимуществом перед энтеральным питанием, особенно когда пациенты могут недоедать из-за непереносимости энтерального кормления, что может иметь значение в первые дни лечения в отделении интенсивной терапии. Однако парентеральное введение более инвазивно и связано с осложнениями, включая повышенный риск инфекций.

Анестезиологическое пособие

У пациенток с сепсисом анестезия выбирается исходя из конкретной клинической ситуации, при септическом шоке методом выбора является общая анестезия с ИВЛ.

Неэффективные вмешательства

Родоразрешение

 Решение о рождении плода должно быть индивидуальным и будет зависеть от срока беременности, а также состояния матери и плода.

 В большинстве случаев интенсивная терапия, улучшающая гемодинамику матери, приводит к улучшению маточно-плацентарной перфузии и, следовательно, к улучшению состояния плода.

 После стабилизации состояния женщины родоразрешение должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Нет никаких доказательств того, что роды улучшают материнские исходы.

 Основная цель менеджмента сепсиса/септического шока заключается в поддерживающей гемодинамической терапии в интересах матери и рациональной противомикробной терапии с надлежащим контролем источника инфекции.

 Если установлено, что источником инфекции является матка, показано родоразрешение.

 Вовлечение консультантов по неонатологии, анестезиологии и реанимации является фундаментальным при ведении пациентов с сепсисом/септическим шоком.

 Кортикостероиды для созревания легких плода не противопоказаны и могут применяться при сепсисе по показаниям (независимо от применения гидрокортизона при рефрактерном септическом шоке).

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерстве

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерской практике включает

 Строгое соблюдение личной гигиены: тщательное мытье рук.

 Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций.

 Своевременное лечение при и ограничение вагинальных исследований при ПРПО.

 Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличии в ЛПУ. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением.

 Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды.

 Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов.

 Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале.

 Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря, вен и проведения необоснованной эпизиотомии.

 Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде.

 В послеродовом периоде: ранняя выписка – 3-и сутки

Показания для проведения антибиотикопрофилактики:

1. Оперативные вмешательства:

 Плановое и экстренное кесарево сечение.

Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи.

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков. Также допускается применение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам). Пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина, фосфомицина или эритромицина.

Ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полости матки. ВОЗ рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения.

2. ПРПО при недоношенной беременности. Антибиотики следует начинать сразу после постановки диагноза и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена курсом 7-10 дней). Схемы назначения антибиотиков: эритромицин или ампициллин per os по 0,5 г через 6 ч курс до 10 суток или при выявлении в посевах β-гемолитического стрептококка – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа. Не использовать амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.

3. ПРПО при доношенной беременности: при безводном промежутке более 18 часов.

4. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковоой инфекции. Рекомендация не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженном в посевах мочи.

При выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах: 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения или ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 4 часа до окончания родов, или ампициллин 500 мг в/в через 6 часов до родоразрешения.

5. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени.

Осложнения и прогноз

Осложнения сепсиса и септического шока:

Прогностические показатели неблагоприятных исходов при септическом шоке:

 Задержка в первоначальной диагностике;

 Существующее запущенное заболевание;

 Плохая реакция на массивную внутривенную реанимацию жидкостями;

 Сниженный сердечный выброс;

 Снижение потребления кислорода;

 Высокий уровень лактата в сыворотке (более 4 ммоль/л);

 Синдром множественной органной дисфункции;

 Прогрессивное увеличение биомаркеров повреждения (С-реактивный белок,

Прокальцитонин, Интерлейкин 6, NGAL, Цистатин С, микроальбумин, Д – Димер).

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

Приложение 2

Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока

Приложение 3

Алгоритм диагностики сепсиса исходя из наличия ПОН

Приложение 4

Алгоритм интенсивной терапии септического шока в первый час после постановки диагноза

Приложение 5

Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции – матки

Приложение 6

Применение антибактериальных препаратов во время беременности и безопасность для плода

Приложение 7

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

1 При стафилококковых инфекциях требуются максимальные дозы.

2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.

3 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-3 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов и продуцентов карбапенемаз доза должна быть выше – 4-6 г/сут (Дорипенема – 3 г/сут).

4 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть, соответственно, < 1 мкг/мл и < 4-5 мкг/мл.

5 В случае P.aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.

6 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК > 1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза 25-30 мг/кг, затем 15-20 мг/кг с интервалом 8-12 часов).

7 При инфекциях мягких тканей эффективность документирована в дозе 4 мг/кг, при бактериемии и/или эндокардите – 6 мг/кг; Имеются клинические данные о более высокой эффективности даптомицина при увеличении суточной дозы до 8 или 10 мг/кг, однако такой режим дозирования не указан в инструкции по медицинскому применению.

8 Телаванцин не должен применяться при острой почечной недостаточности и клиренсе креатинина < 50 мл/мин.

9 Инфузия 60-90 мин.

10 Ингаляционно с помощью небулайзера, не разрешен для в/в введения; применяется только при инфекциях нижних дыхательных путей.

Приложение 8

Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о факторах риска и возможности развития гнойно-септических осложнений во время родов и оперативного родоразрешения, а также о проводимых профилактических и лечебных мероприятиях, правилах инфекционной безопасности и применяемых антибактериальных препаратах с профилактический и лечебной целью. Необходимо получить информированное добровольное согласие на проведение указанных мероприятий.

Приложение 9

Антибиотикопрофилактика при акушерских операциях

Кесарево сечение

Другие акушерские операции/процедуры

Приложение 10

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.