Инсулома (инсулинома)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26

Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) ДэвидГарднер, ДолоресШобек "Базисная и клиническая эндокринология", М., 2010, стр. 367-372.
2) Эндокринол¬огияподред. Н.Лавина, Инсулинома¬, М., 1999, с. 688-702.
3) Балаболкин¬ М.И.,Клебанова Е.М.,¬ Креминская¬ В.М. Дифференци¬альная диагностик¬а и лечение эндокринны¬х заболевани¬й (руководст¬во), М., 2002, с.508-515.
4) ДэвидГарднер, ДолоресШобек "Базисная и клиническая эндокринология", М., 2015.
5) Клинический протокол диагностики и лечения «Инсулома», 2015
6) Robert T. Jensen, Guillaume Cadiot,Maria L. Brandi ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Neoplasms: Functional Pancreatic Endocrine Tumor Syndromes, 2012

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии. АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологовКазахстана».
2. Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3. Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
4. Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанскийгосударственныймедицинскийуниверситетимени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

E16.1 – Другие формы гипогликемии

Классификация[1]:

Инсулома:
доброкачественная;
злокачественная;
пограничная.

По гистологическому строению:
солидная;
альвеолярная;
трабекулярная;
аденомоподобная;
смешанная.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
развитие приступов потери сознания в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи;
прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.

Предвестники приступов:
слабость;
потливость;
покалывание губ, языка;
головокружение;
апатия;
сонливость и др.

Триада Уиппла, которая включает в себя приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы.

Физикальное обследование:

Избыточная масса тела. Возможно сочетание с гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I).

Лабораторные исследования:

Снижение гликемии во время приступов до 2,22—2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида инсулина и проинсулина в крови.

Проба с голоданием:
проводится в течение 72 часов после ужина. Исключают какое-либо питание. Допускается употребление только воды.
берут пробу крови из вены для определения исходных уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.
затем через каждые 4 часа с помощью глюкометра определяют уровень глюкозы в капиллярной крови до тех пор, пока он не снизится ниже 3,3 ммоль/л. После этого определение уровня глюкозы крови производят каждый час. Когда он достигнет 2,7 ммоль/л, берут пробу крови для повторного определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке. Постоянно следят за возможным появлением симптомов нейроглюкопении.
При появлении симптомов нейроглюкопении и уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л или по завершении 72-часового голодания берут последнюю пробу крови для определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида, ацетона, а также производных сульфанилмочевины (для исключения искусственной гипогликемии). Затем дают плотный завтрак и сладкие напитки. При спутанном сознании пациента вводят струйно 40% раствор глюкозы.

У больных с инсулинсекретирующими опухолями падение уровня глюкозы в крови не тормозит выработку инсулина, и потому он остается высоким, несмотря на падение уровня глюкозы крови ниже 2,5 ммоль/л. Соотношение инсулин/глюкоза > 37 указывает на наличие гиперинсулинизма.

Уровни С-пептида и проинсулина также повышены, как в первой, так и последней пробе крови.

Тест с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

Инструментальные исследования:
КТ или МРТ поджелдочной железы с шагом не более 5 мм с контрастированием – для выяснениялокализацииопухоли.
при необходимости возможно проведение эндоскопического УЗИ. Если опухоль менее 1,5 см и потому не визуализируется, проводят селективную ангиография в условиях стимуляции глюконатом кальция, который вводят в гастродуоденальную, селезеночную или верхнебрыжеечную артерию, а уровень инсулина определяют в крови из печеночной вены. Кальций стимулирует выброс инсулина только из инсулиномы, не воздействуя на нормальные островки Лангерганса.

Еслиуровеньинсулина в крови возрастает при введении кальция в гастродуоденальную артерию, опухоль локализуется в головке поджелудочной железы,если это происходит при введении кальция в верхнебрыжеечную артерию, то – в крючковидном отростке, а если при введении кальция в селезеночную артерию – то в теле или хвосте.

В сочетании с интраоперационным УЗИ и пальпации поджелудочной железы опытным хирургом такое исследование позволяет выявить инсулиномы в 98% случаев.

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга – для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

У 10% пациентов возможно обнаружение злокачественной инсуломы, что требует в послеоперационном периоде консультации онколога.

Диагностический алгоритм: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
наличие регулярных гипогликемических приступов

Показания для экстренной госпитализации:
развитие гипогликемической комы