Инородное тело пищевода у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол №24

Инородные тела пищевода – это задержавшиеся в нем тела, куски пищи или предметы, не используемые в пищу, попадающие в пищевод при проглатывании ребенком.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские хирурги, детские гастроэнтерологи, педиатры, врачи общей практики, врачи-реаниматологи, анестезиологи, эндоскописты, рентгенологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]

Диагностические критерии

Жалобы:
на затрудненное глотание или невозможность глотания, поперхивание;
«колющая» острая боль, в области шеи и груди при глотании;
обильное слюнотечение;
распирание за грудиной;
кашель
осиплость;
жажда
снижение веса;
рвота
тошнота
срыгивание; срыгивание кровянистой слизью
отрыжка;
отказ от еды
нарушение дыхания
повышение температуры

Болевой синдром:
наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода;
боль может носить постоянный или переменный характер.

Постоянная боль – внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением.

Переменная боль – при вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника.

Болевые ощущения могут быть:
локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве);
разлитыми;
иррадиирующими.

Болевые ощущения могут отсутствовать при гладкостенных округлых инородных телах.

При внедрении инородных тел в области бифуркации трахеи боль локализуются ретростернально, в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков.

Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область.

Жалобы на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок

Анамнез жизни:
определить время с момента проглатывания;
в случае, когда попадание инородного тела в пищевод произошло незаметно для взрослых, то следует обратиться к врачу при наличии следующих симптомов: кашель, аспирационная пневмония, температура, симптомы перфорации пищевода;
типичным указанием на проглатывание инородного тела является заявление больного, что на момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания.

Физикальное обследование:

При пальпации:
симптом Зарицкого (полуоткрытый рот);
симптом Декмайера (смещение гортани кпереди при ущемлении ИТ в устье пищевода, когда нижняя часть глотки выглядит более широкой);
синдром Шлиттера (боль при надавливании на гортань).

При осмотре отмечается:
цианоз;
органические подвижности в шее
средняя или тяжелая степень общего состояния
вынужденное положение головы, тела (наклон вперед и несколько в сторону; вынужденное положение наклона туловища вперед);
бледность кожных покровов и слизистых;
кашель.

При аускультации:
тахикардия;
шумное (шипящее, свистящее, стридорозное) дыхание;
одышка;
беспокойство;
нарушение дыхания;
нарушение ритма сердца.

Ранние симптомы - триада признаков Киллиана распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку.

резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородных тел;
инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;
резкое повышение температуры тела с ознобом.

Триада Киллиана - вторичные симптомы дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.

При перфорации пищевода признаки воспаления возникают одновременно с ранними симптомами.

Лабораторные исследования:
ОАК с определением ретикулоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

Инструментальные исследования:

Основные:
экстренное эндоскопическое исследование пищевода;
обзорная рентгенограмма грудной клетки и живота для выявления эмфиземы, газа в средостении и брюшной полости;
экстренное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка;
обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях выявляет ИТП – «батарейку» - рентгенологические признаки: на фронтовом снимке двойной контур рентгеноконтрастного округлого ИТ, на боковом снимке видны скошенные края или края в виде ступеньки ;
обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях исследования выявляет осложнения: перфорацию пищевода, пневмоторакс, воспалительные инфильтративные изменения.
основной методом диагностики при ИТП- эзофагоскопия. Обнаруживаются металлические инородные тела; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии.

Дополнительные:
УЗИ визуализирует инфильтративные изменения стенок пищевода и прилежащих мягких тканей, наличие воздуха в околопищеводном пространстве;
бронхоскопия для диагностики ИТ бронхов;
компьютерная томография (КТ) для диагностики сложных ИТ и выявления осложнений . КТ с двумя источниками излучения, т.к. метод позволяет выполнять исследование с двойной скоростью и более высоким разрешением
прямая ларингоскопия.

Показания для консультации специалистов:
консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений, в случаях затрудненного удаления инородных тел при ригидной эндоскопии или фиброэндоскопии, при необходимости удаления инородного тела методом эзофаготомии;
консультация детского гастроэнтеролога – для исключения эзофагоспазма, острого эзофагита, пептической язвы пищевода, лечения осложнений: эзофагита;
консультация детского оториноларинголога – для исключения инородного тела глотки, воспаления глотки;
консультация детского анестезиолога – определение и исключение возможных противопоказаний к операциям;
консультация детского диетолога, гастроэнтеролога – для назначения диеты после удаления ИТП, подбора питательных энтеральных смесей после удаления ИТП;
консультация детского реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений с целью определения характера и объёма детоксикационной терапии;
консультация детского пульмонолога – для исключения заболеваний легких;
консультация детского кардиолога – при нестабильной кардиодинамике, ВПС;
консультация детского инфекциониста – для исключения дифтерии;
консультация детского гематолога – при развитии гематологических осложнений – анемии;
консультация детского онколога – для исключения онкологического процесса в пищеводе;
консультация морфолога – для проведения гистологического исследования слизистой оболочки пищевода.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [6,7]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Немедикаментозное лечение:
режим палатный; постельный в раннем операционном периоде.
диета № 1 дети младшего возраста – грудное молоко или смеси;
энтеральное питание (ЭП) – энтеральные смеси в послеоперационный период. Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей 1–3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) готовой смеси Клинутрен Юниор, для детей 4–10 лет – в 1500 мл (1 ккал/мл) готовой смеси.
на начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительный лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство [6]:

1. Шейная эзофаготомия.
2. Шейную медиастинотомию.

Показания:

Абсолютные показания:
невозможность удаления эзофагоскопическим методом глубоко внедрившегося инородного тела без нанесения грубого повреждения пищевода;
перфорация пищевода с очевидными признаками вторичной инфекции; наличие периэзофагеальной эмфиземы, угрожающего кровотечения, пищеводно-трахеального свища.

Относительные показания:
обширные повреждения слизистой оболочки;
несвоевременное проведение эзофагоскопии (более 24 часов).

При повреждении пищевода в результате длительного нахождения в нем инородного тела проводят пластику пищевода путем перемещения желудка в грудную клетку.

Дальнейшее ведение:
Диета №1 (ЭП);
На начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.
Рентгенологический контроль пассажа бария.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие дисфагии;
нормализация физикальных показателей организма;
нормализация показателей крови;
отсутствие болевого синдрома;
нормализация пассажа пищи.