Ингаляционная травма

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 2 мая 2025 г. № 40

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2025 г. № 40

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с термической травмой и ее последствиями» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. абзац второй пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. № 781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 марта 2011 г.
   3. № 293 «Об утверждении клинического протокола лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2025 № 40
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с термической травмой и ее последствиями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам с термической травмой и ее последствиями.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», а также следующие термины и их определения:
   1. аутологичная трансплантация – трансплантация собственной кожи и клеточных культур;
   2. аллогенная трансплантация – трансплантация консервированной кадаверной кожи и клеточных культур;
   3. иммерсионная рука и нога – подострый вид местной холодовой травмы, развивающийся в течение от 1 суток до нескольких суток на фоне длительного погружения конечностей в холодной воде;
   4. ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и (или) легочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и (или) токсикохимических факторов;
   5. ксенотрансплантация – трансплантация лиофилизированной свиной кожи;

общее переохлаждение (гипотермия) – патологическое состояние человека в результате длительного воздействия на всю поверхность тела низких температур окружающей среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже

+35 °C;

ожоговая болезнь – сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей, характеризующийся наличием общих реакций организма, нарушением функции внутренних органов и систем с возможностью развития необратимых патологических процессов;

ознобление (холодовой нейроваскулит) – хронический вид местной холодовой травмы, возникающий при температуре ниже нуля при многократном кратковременном действии или при температуре выше нуля, но при многократном и длительном (несколько часов) воздействии;

отморожение – острый вид местной холодовой травмы с локальным поражением тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды;

последствия термической травмы – симптомокомплекс анатомо-морфологических изменений кожного покрова и глубже лежащих анатомических структур, возникающий непосредственно после термической травмы или в отдаленном периоде, вызванный развитием патологических рубцов в месте повреждения кожи, вызывающий функциональные, эстетические нарушения и приводящий к снижению качества жизни пациента;

траншейная рука и стопа – подострый вид местной холодовой травмы, развивающийся в течение от 1 суток до нескольких суток на фоне высокой влажности и низкой, но не минусовой температуры внешней среды;

холодовая травма – травма в результате воздействия низкой температуры внешней среды (холода);

электроожог – местное повреждение тканей в результате действия электрического тока на организм человека;

электротравма – травма в результате действия на организм человека электрического тока, вызывающего общие анатомо-функциональные нарушения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АД – артериальное давление;

АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификационная система лекарственных средств;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж;

ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТП – индекс тяжести поражения (индекс Франка);

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНО – международное нормализованное отношение;

НМГ – низкомолекулярные гепарины;

НФГ – нефракционированный гепарин;

ОБ – ожоговая болезнь;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОПП – острое почечное повреждение;

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПХО – первичная хирургическая обработка;

СЗП – свежезамороженная плазма крови;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТГВ – тромбоз глубоких вен;

ФБС – фибробронхоскопия;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЭхоКГ – эхокардиография;

ВЕ (base excess) – показатель, указывающий на дефицит (отрицательные значения) или избыток (положительные значения) оснований;

Driving Pressure – движущее давление; разница между давлением плато и PEEP, отражающая комплаенс респираторной системы;

FiO2 – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек;

MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – метициллин-резистентный золотистый стафилококк;

PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови;

PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – положительное давление конца выдоха;

PiCCO (pulse integral contour cardiac output) – метод мониторинга состояния гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны (Pulse Contour Analysis);

SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови;

Scr – креатинин сыворотки крови;

ScvO2 – центральная венозная сатурация крови (показатель насыщения центральной венозной крови кислородом);

SpO2 – показатель сатурации (процентное содержание в крови гемоглобина, насыщенного кислородом).

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

T95 – Последствия термических и химических ожогов и отморожений
T27 – Термические и химические ожоги дыхательных путей

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

46. Классификация ингаляционной травмы:

46.1. по этиологическому фактору:

термическая (поражение дыхательных путей при вдыхании горячего воздуха, пламени, пара);

токсико-химическая (дымовая токсическая ингаляция продуктов горения при пожаре);

термохимическая (смешанная форма, объединяющая две предыдущие);

46.2. по локализации:

поражение верхних дыхательных путей (до голосовых складок включительно);
поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные);

46.3. по степени тяжести по клинической картине:

I степень – наличие косвенных и достоверных признаков ингаляционной травмы без респираторных расстройств;

II степень – наличие респираторных расстройств, проявляющихся в первые 6–12 часов после травмы;

III степень – выраженная дыхательная недостаточность, развивающаяся сразу после получения травмы;

46.4. по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на основании эндоскопических критериев):

I степень – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;

II степень – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно- слизистого бронхиального секрета с примесью копоти, большое количество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;

III степень – бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета; слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов; выраженные гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов. При попытке отмыть копоть, обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

47. Предварительный клинический диагноз ингаляционной травмы и ее степень тяжести выставляется на основании клинической картины. Уточнение клинического диагноза осуществляется на основании эндоскопических критериев по результатам ФБС и заключения врача-оториноларинголога.

48. Первичная диагностика осуществляется:

у пациентов с изолированной ингаляционной травмой в стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения врачом- терапевтом (врачом-педиатром) совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом;
у пациентов с ингаляционной травмой и наличием ожогов кожных покровов в стационарных условиях районных организаций здравоохранения врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом) совместно с врачом- анестезиологом-реаниматологом;
у пациентов с ингаляционной травмой и наличием ожогов кожных покровов в стационарных условиях областных ожоговых стационаров и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом совместно с врачом- анестезиологом-реаниматологом.

49. Первичная диагностика у пациентов с ингаляционной травмой включает:

49.1. сбор анамнеза травмы и жалоб (выяснить время и обстоятельства травмы, продолжительность действия повреждающего ингаляционного агента / длительность пребывания в задымленном помещении, механизм возгорания (взрыв, вспышка), состав горевшего материала, уровень сознания на момент получения травмы (алкогольное опьянение, сон, потеря сознания), наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний);

49.2. оценку косвенных признаков ингаляционной травмы при осмотре:

ожоги кожи на лице, шее, передней поверхности грудной клетки;
опаленные ресницы, брови, волосы в носовых ходах, следы копоти в носоглотке и ротоглотке;
наличие копоти на коже лица, в носовых ходах, на языке, в глотке; изменение голоса (дисфония, афония);
кашель с мокротой, содержащей копоть;
покраснение и припухлость ротоглотки, повышенная секреция слизи в дыхательных путях;
затруднение дыхания, одышка, шумное свистящее дыхание;
при аускультации жесткое дыхание, наличие рассеянных сухих или влажных хрипов, ослабление дыхания, а также низкое насыщение крови кислородом (падение сатурации при проведении пульсоксиметрии);
нарушение сознания, не связанное с заболеванием или травмой центральной нервной системы;

49.3. оценку клинической тяжести состояния на основании наличия критериев ингаляционной травмы и времени развития респираторных расстройств;

49.4. выполнение ФБС в течение 24 часов после травмы;

49.5. консультацию врача-оториноларинголога в течение 24 часов после травмы.

50. Клинико-лабораторные исследования.

С целью определения тяжести состояния, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния на фоне лечения пациентов с ингаляционной травмой показано выполнение следующих лабораторных исследований:

исследование кислотно-основного состояния с определением в крови уровня карбоксигемоглобина (при условии технической возможности) – при поступлении, через 6–12 часов и по медицинским показаниям (лабораторными признаками, характерными для ингаляционной травмы, при отравлении продуктами горения являются: повышение уровня карбоксигемоглобина более 10 % и ацидоз (респираторный и (или) метаболический));
исследование кислотно-основного состояния и газового состава артериальной/венозной крови с расчетом респираторного индекса RI – при поступлении и по медицинским показаниям, но не реже 2 раз в сутки;
общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита – при поступлении и по медицинским показаниям;
биохимическое исследование крови с определением концентрации общего билирубина, связанного билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы – при поступлении и по медицинским показаниям;
определение уровня лактата в крови – при поступлении и по медицинским показаниям, но не реже 2 раз в сутки;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО – при поступлении и по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа;
общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка и глюкозы, микроскопия осадка – при поступлении и по медицинским показаниям;
определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина – по медицинским показаниям и при наличии возможности;
бактериологическое исследование мокроты или бронхиального секрета, мочи, крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
определение группы крови по системам АВ0 и резус – однократно при поступлении и по медицинским показаниям;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет) – однократно и по медицинским показаниям;
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C – однократно и по медицинским показаниям (у пациентов моложе 18 лет по медицинским показаниям или при подготовке к оперативному лечению);
исследование крови, мочи на этанол, обязательно для всех пациентов старше 18 лет – однократно при поступлении, у детей – по медицинским показаниям;
химико-токсикологическое исследование на наркотические, психотропные вещества, скрининг лекарственных средств – по медицинским показаниям.

51. Инструментальные диагностические исследования:

51.1. электрокардиография – при поступлении и по медицинским показаниям;

51.2. ФБС – обязательный метод диагностики ингаляционной травмы в первые 24 часа с момента травмы, позволяющий восстановить проходимость дыхательных путей, предотвратить и сократить число ранних и поздних осложнений со стороны органов дыхания.

Задачами ФБС при ингаляционной травме являются:
диагностика распространения и степени поражения дыхательных путей;
восстановление проходимости трахеобронхиального дерева;
санация трахеи и бронхов с целью нейтрализации и удаления продуктов горения;
медицинская профилактика осложнений.

Абсолютными медицинскими противопоказанием к проведению экстренной ФБС у пациента с подозрением на ингаляционную травму является терминальное состояние и отказ пациента от проведения исследования.

Относительными медицинскими противопоказаниями к ФБС являются острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, угрожающие жизни аритмии, тяжелая коагулопатия, крайне тяжелое состояние пациента с высоким риском осложнений.

Диагностическая ФБС выполняется в помещении, оснащенном дыхательной аппаратурой и централизованной подачей медицинских газов (кислорода). ФБС проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании за исключением случаев непереносимости местных анестетиков, выраженного алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения. ФБС проводится с ИВЛ в зависимости от выраженности явлений дыхательной недостаточности, угнетении сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов, глубоких ожогов на лице и шее.

Для местной анестезии дыхательных путей используется лидокаин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 20 мг/мл, в количестве 10 мл (не более 200 мг на процедуру). Премедикация включает внутривенное введение 0,5 мг атропина, раствор для инъекций 1 мг/мл 1 мл; 5–10 мг диазепама, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 5 мг/мл 2 мл (по медицинским показаниям). Эндоскоп вводят трансназально (при широких носовых ходах) или трансорально (с загубником), если провести его через носовой ход не представляется возможным.

При бронхоскопии под местной анестезией предварительно проводится ингаляция увлажненного кислорода в течение 10–15 мин. Бронхоскопия выполняется при постоянном мониторинге насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). При выявлении у пострадавшего ожога верхних дыхательных путей с поражением гортани, появлении признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания более 30 в минуту, снижение сатурации менее 90 %) процедура должна быть прекращена.

Вопрос о дальнейшем выполнении процедуры на фоне ИВЛ решается совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.

При экстренной ФБС у пострадавших с ингаляционной травмой обязательно оценивается состояние носовых ходов, носоглотки, ротоглотки и гортани. При визуальной оценке состояния верхних и нижних дыхательных путей учитываются:

состояние слизистой оболочки дыхательных путей (гиперемия и отек, кровоизлияния, эрозии и контактная кровоточивость оболочки трахеобронхиального дерева, их выраженность и распространенность);
присутствие продуктов горения (копоти) на стенках и в просвете трахеобронхиального дерева и степень их фиксации на слизистой;
вид и степень нарушения проходимости дыхательных путей (за счет отека слизистой оболочки, бронхоспазма, обтурации фибрином, продуктами горения, секретом);
выраженность кашлевого рефлекса;

51.3. рентгенография органов грудной клетки проводится при поступлении и по медицинским показаниям с целью выявления осложнений.

Изменения на рентгенограмме легких в первые часы после травмы неспецифичны. При тяжелой степени ингаляционной травмы может выявляться усиление легочного сосудистого рисунка, симптом «тутовых ягод». Ранние легочные изменения обычно проявляются отеком легких, вызванным химическим воздействием дыма и ингаляционным пневмонитом. Ранние осложнения развиваются в течение 2–5 суток после ингаляционной травмы в виде легочной микроэмболии, ОРДС и ателектазов. Отсроченные осложнения развиваются после 5 суток и проявляются тяжелой легочной эмболией, пневмонией или ОРДС;

51.4. при необходимости по медицинским показаниям пациентам с ингаляционной травмой выполняется компьютерная томография органов грудной клетки.

52. Мониторирование жизненных функций и параметров при проведении интенсивной терапии у пациентов с ингаляционной травмой:

мониторирование основных параметров (пульс, АД, электрокардиомониторинг, транскутанная сатурация, температура тела) – непрерывное суточное и по медицинским показаниям. Показатель транскутанной сатурации при отравлении угарным газом из-за наличия в крови карбоксигемоглобина будет завышенным, так как датчик реагирует одинаково на оксигемоглобин и карбоксигемоглобин. В этом случае показание транскутанной сатурации необходимо сопоставлять с результатами газового состава крови – разница позволяет определить относительное количество карбоксигемоглобина (или метгемоглобина в случае метгемоглобинемии);
ЦВД – по медицинским показаниям;
респираторный мониторинг при проведении ИВЛ: пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak), давление плато (Pplat), среднее давление в дыхательных путях (Pmean), положительное давление в конце выдоха (PEEP), дыхательный объем (VTE), минутная вентиляция (VE), частота дыханий (f), соотношение времени вдоха (Ti) и выдоха (Te) далее (Ti:Te), концентрация СО2 в конце выдоха, концентрация кислорода на вдохе (FiO2), при наличии возможности – статистическая (Cst) и динамическая (Cdyn) податливость легких;
мониторирование почасового диуреза;
лабораторный мониторинг согласно пункту 50;
инвазивный гемодинамический мониторинг (при наличии PiCCO) показан пациентам со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой, пациентам с нестабильностью гемодинамики на фоне адекватно проводимой противошоковой терапии, пациентам с тяжелыми нарушениями газообмена в легких. Целевыми значениями параметров гемодинамики при проведении инвазивного мониторинга являются:
нормализация диастолических размеров левого желудочка (ЭхоКГ);
сердечный индекс (СИ) > 2,5 л/мин/м2 / Cardiac index (CI) > 2,5 L/min/m2;
индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) 680–800 мл/м2 / Global end diastolic volume index (GEDVI) 680–800 ml/m2;
индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) < 10 мл/кг / Extravascular lung water index (ELWI) < 10 ml/kg;
вариабельность ударного объема (ВУО) < 10 % / Stroke volume variability (SVV) < 10 %;
мониторинг седации по шкале RASS – каждые 6 часов для пациентов, находящихся на ИВЛ.

53. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования осуществляются по медицинским показаниям.

54. Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляются по медицинским показаниям.

ГЛАВА 3
ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

55. Лечение ингаляционной травмы (пациенты с ингаляционной травмой подлежат лечению в условиях ОРИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности):

55.1. респираторная поддержка.

Пациентам с ингаляционной травмой, находящимся в сознании, после обеспечения проходимости дыхательных путей, проводится оценка функции дыхания (аускультация легких с выслушиванием дыхательных шумов с обеих сторон, определение частоты и глубины дыхания, налаживание измерения пульсоксиметрии с целью определения SpO2 для оценки адекватности дыхания и оксигенации) с респираторной поддержкой в виде подачи потока увлажненного кислорода со скоростью 3–5–10 л/мин через носовые катетеры или лицевую маску.

Решение о проведении респираторной поддержки принимается врачом- анестезиологом-реаниматологом.

Медицинские показания к интубации трахеи у пациентов с ингаляционной травмой:
признаки дыхательной недостаточности III степени и ОРДС;
угнетение сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов; ожоги кожи III степени > 40 % ОППТ;
локализация ожогов III степени на лице и шее с прогрессирующим отеком мягких тканей;
ожоги верхних дыхательных путей с поражением гортани и риском обструкции;
поражение продуктами горения дыхательных путей III степени;
ингаляционная травма III степени (по данным ФБС).

Рекомендуется проведение ИВЛ через оро- или назотрахеальную трубку, трахеостомия (по медицинским показаниям).

Медицинским показанием для наложения трахеостомы является необходимость проведения длительной ИВЛ. Трахеостомия позволяет снизить потребность в седативных ЛП, проводить питание через рот и увеличить степень участия пациента в процессе лечения.

Режимы и параметры вентиляции: в основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень Pplat был < 35 см вод. ст., FiO2 – < 0,5–0,6, для поддержания насыщения кислородом артериальной крови SaO2 > 90 %, артериального рН > 7,3.

При этом, рекомендуемая величина дыхательного объема (V) – 6–8 мл/кг из-за риска перерастяжения легочной ткани.

При наличии у пострадавшего обструктивного компонента дыхательной недостаточности, нарастании РаСО2 и снижении РаО2 дыхательный объем может быть увеличен до 8–10 мл/кг;

55.2. лечебная (санационная) ФБС.

При обнаружении в дыхательных путях продуктов горения диагностическая ФБС переходит в санационную (лечебную) бронхоскопию, направленную на восстановление проходимости дыхательных путей, удаление секрета, десквамированного эпителия, продуктов горения.

Наибольший эффект от санационной ФБС получают в первые 6 часов от момента ингаляционной травмы, поскольку в дальнейшем происходит инфильтрация копоти в слизистую оболочку трахеи и бронхов, и последующие попытки ее удаления могут привести к дополнительной травме.

Для эндобронхиального лаважа в первые сутки после получения травмы целесообразно применять теплый (37 °С) раствор гидрокарбоната натрия 2 % из расчета 5–10 мл на сегментарный бронх.

Применение антисептиков и кортикостероидов при первичной санации не показано.

При выполнении последующей санационной ФБС используют антисептические растворы: гидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин), раствор для внутриполостного и наружного применения 10 мг/мл 5 мл; хлоргексидин, раствор для наружного (местного) применения 0,5 мг/мл; неферментные муколитики (ацетилцистеин, раствор для ингаляций 200 мг/мл 5 мл, амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций 7,5 мг/мл 25 мл, 50 мл); натрия хлорид, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл.

На одну санацию расходуют от 60 до 150 мл санирующего раствора. Одномоментно вводят не более 20 мл раствора с последующей аспирацией.

Лечебная ФБС более эффективна при проведении через 30 минут после ингаляции муколитиков (ацетилцистеин, раствор для ингаляций 200 мг/мл 5 мл) и бронходилататоров (эпинефрин, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл; или сальбутамол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, 2,5 мл; или фенотерол/ипратропия бромид, раствор для ингаляций (500 мкг + 250 мкг)/мл).

Кратность санационных ФБС зависит от количества секрета и состояния слизистой оболочки дыхательных путей. При тяжелых поражениях дыхательных путей продуктами горения, при развитии гнойного эндобронхита, если секрет заполняет главные и долевые бронхи, санационные бронхоскопии проводят не менее 1 раза в сутки. Ежедневные однократные эндоскопические санации показаны при наличии вязкого секрета в сегментарных и субсегментарных бронхах. При выраженной контактной кровоточивости слизистой оболочки и небольшом количестве секрета в дыхательных путях число эндоскопических санаций следует сократить до 2–3 раз в неделю.

Медицинским показанием к проведению санационной (лечебной) бронхоскопии в процессе лечения является также снижение сатурации кислорода, формирование ателектаза легких по данным рентгенологического обследования или компьютерной томографии.

При длительных сроках нахождения на ИВЛ проводятся оценка состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжетки эндотрахеальной или трахеостомической трубки, а также санация дыхательных путей выше трахеостомы.

Для оценки возможных посттравматических и постинтубационных осложнений обязательно выполнение контрольной бронхоскопии после экстубации или удаления трахеостомической трубки.

Необходимость продолжения курса плановых эндоскопических санаций у пациентов после экстубации трахеи возникает при отсутствии эффективного кашля, обусловленного снижением кашлевого рефлекса при тяжелой ингаляционной травме.

Критериями эффективности санационной ФБС являются улучшение клинико- рентгенологической картины легких, увеличение насыщения крови кислородом и нормализация газового состава крови

55.3. препараты экзогенного сурфактанта.

У пациентов с тяжелой степенью ингаляционной травмы для лечения ОРДС показано применение препаратов экзогенного сурфактанта при снижении респираторного индекса оксигенации ниже 200 мм рт. ст. Лечение ЛП проводится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью фибробронхоскопа. ЛП вводится в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на 2–3 введения. Продолжительность курса не превышает более 3 суток;

55.4. небулайзерная терапия.

При ингаляционной травме показано проведение ингаляций:
бронходилататоров (эпинефрин, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл; или сальбутамол, раствор для ингаляций 1 мг/мл, 2,5 мл) каждые 2–4 часа до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений;
муколитиков (ацетилцистеин, раствор для ингаляций 200 мг/мл 5 мл) каждые 4 часа, чередующееся с гепарином 5000 единиц на 3 мл раствора натрия хлорида 9 мг/мл под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток);

55.5. инфузионная терапия.

При изолированной ингаляционной травме объем вводимой жидкости должен составлять физиологические потребности + потери.

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета:

в возрасте 1 месяц – 1 год – 120 мл кг/сутки;
1–2 года – 100 мл кг/сутки;
2–5 лет – 80 мл кг/сутки;
5–10 лет – 60 мл кг/сутки;
10–18 лет – 50 мл кг/сутки;
у взрослых – 30–40 мл/кг/сутки.

У пациентов с ингаляционной травмой и наличием ожогов кожных покровов расчет инфузионной терапии проводится по правилам инфузионной терапии пациентов с ожогами кожи (подпункт 20.4 пункта 20 настоящего клинического протокола) с учетом наличия ингаляционной травмы;

55.6. антибактериальная терапия.

При изолированной ингаляционной травме рекомендовано проведение целенаправленной антибактериальной терапии при развитии инфекционных осложнений органов дыхания. При прогрессировании инфекционного процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии.

В случае появления на рентгенограмме (компьютерной томограмме) новых участков инфильтрации легочной ткани, появлении (увеличении выделения) гнойной мокроты, наличии признаков сепсиса или септического шока:

эртапенем + линезолид или ванкомицин, или тейкопланин (в первые 48 часов пребывания в больничной организации);
антисинегнойный карбапенем + линезолид или ванкомицин, или тейкопланин (позднее 48 часов пребывания в больничной организации);
колистин + антисинегнойный карбапенем + линезолид или ванкомицин, или тейкопланин (позднее 48 часов пребывания в больничной организации, в случае наличия в отделении чувствительных только к колистину изолятов грамотрицательных микроорганизмов с частотой более 10 %).

Перед назначением антибактериальной терапии выполняется микробиологическое исследование отделяемого ожоговых ран, крови, мокроты (аспирата трахеи, БАЛ – при возможности). Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии выполняется с учетом результатов микробиологических исследований.

При осложненных формах острого ларингита, при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойного экссудата назначаются системные антибактериальные ЛП широкого спектра действия (ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III–IV поколения, левофлоксацин или моксифлоксацин).

Далее, антибактериальные ЛП назначают, только после микробиологического исследования и определения чувствительности высеваемой микрофлоры.

При ингаляционной травме с ожогами кожных покровов проведение эмпирической антибактериальной терапии показано в соответствии с принципами антибактериальной терапии при ожогах кожи с последующей коррекцией после микробиологического исследования и определения чувствительности высеваемой микрофлоры (подпункт 20.8 пункта 20 настоящего клинического протокола).

ГЛАВА 5
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

77. К последствиям термической травмы (шифр по МКБ-10 – Т95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений) относятся:

рубцы (нормотрофические и патологические: гипотрофические, гипертрофические, келоидные, смешанные);
рубцовые контрактуры суставов, шеи (приложения 7, 8);
рубцовые деформации и сращения;
рубцовые стриктуры и заращения естественных отверстий (микростомия, заращение слуховых проходов, ноздрей, ануса);
рубцовые вывороты века, губы;
послеожоговые алопеции волосистой части головы;
язвы рубцов.

78. Медицинское наблюдение пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных условиях:

78.1. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями без нарушений функции подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в 3 месяца, во второй год после травмы – 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 6 месяцев на протяжении первого года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и косметического эффекта. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия;

78.2. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями с нарушением функции в суставах I–III степени, рубцовыми выворотами век и губ, сращениями, стриктурами или заращениями естественных отверстий, рубцовыми алопециями волосистой части головы и язвами рубцов подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в месяц, во второй год после травмы – 1 раз в 3 месяца, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 3 месяца на протяжении первого года после травмы, 1 раз в 6 месяцев на протяжении второго года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и эстетического результата. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия.

79. Первичная диагностика и медицинский осмотр у пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных и стационарных условиях в районных организациях здравоохранения осуществляются на основании клинических данных и локального статуса врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом), в условиях областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом.

80. Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с последствиями термической травмы включают:

выяснение жалоб (ограничение подвижности в суставах и кожных складок, нарушение функции конечности, зуд, боль, наличие косметического и эстетического дефекта кожного покрова, угнетающего психологический статус пациента) и анамнеза травмы (характер и дата травмы);
физикальную оценку последствий термической травмы с описанием:
характера рубцовых изменений кожи;
локализации патологического рубца (анатомическая область);
оценки функции близлежащих анатомических структур; симптомов патологического рубца (боль, зуд, другие);
наличия и степени функциональных нарушений (контрактуры, сращения, алопеции, других);
динамики патологических рубцов и результатов предыдущего лечения.

81. Дополнительные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с последствиями термической травмы включают (по медицинским показаниям и при наличии технической возможности):

рентгенографию или компьютерную томографию конечности со смежными суставами – при наличии рубцовой контрактуры или рубцовой деформации, затрагивающей несколько сегментов конечности;
ультразвуковое исследование патологических рубцов и рубцовых деформаций – для оценки толщины рубцовой ткани;
консультации врачей-специалистов (при сопутствующей общей и специфической патологии);
консультацию психолога.

82. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования и осмотры врачей-специалистов для плановой госпитализации пациента с целью хирургического лечения:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ);
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, связанный билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, хлор, кальций;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО;
определение группы крови по системам АВ0 и резус;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет);
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C;
электрокардиограмма;
рентгенография органов грудной клетки (флюорография);
заключение врача общей практики (врача-педиатра), врача-специалиста по профилю сопутствующей патологии о состоянии здоровья пациента и отсутствии медицинских противопоказаний к плановому хирургическому вмешательству;
осмотр врача-акушера-гинеколога (для женщин).

83. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования при стационарном лечении осуществляются по медицинским показаниям.

Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляется по медицинским показаниям.

84. Выбор тактики лечения патологических рубцов, рубцовых деформаций и рубцовых контрактур определяется в соответствии с типом рубца, стадией его развития и «активности» роста («незрелые» и «зрелые») и с учетом индивидуального подхода.

85. Консервативное, малоинвазивное лечение и медицинская реабилитация пациентов с патологическими рубцами, рубцовыми деформациями и контрактурами в период роста рубца (первые 6–12 месяцев после заживления ран):

компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или ношением компрессионного белья II–III класса компрессии на протяжении 23 часов в сутки на протяжении 6–12 месяцев с момента эпителизации ран;
позиционирование пораженных конечностей (постоянное или ночное использование корректирующих лангет) – с целью профилактики развития контрактур, при наличии патологических рубцов в области суставов;
физиотерапевтическое лечение:
фонофорез на область рубцов с гидрокортизоном, мазь для наружного применения 10 мг/г – 10 сеансов на курс с интервалом 1–2 месяца;
электрофорез с гиалуронидазой, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 725 МЕ, 10 сеансов на курс, и (или) электрофорез с йодидом калия, раствор для электрофореза 3 мг/мл, 10 сеансов на курс с интервалом 1–2 месяца;
фотомагнитотерапия в спектре от сине-красного до красного-инфракрасного света 6–10 сеансов на курс с интервалом в 2 месяца – при выраженном зуде в области рубцов;
внутрирубцовое введение триамцинолона*, суспензия для инъекций 40 мг/мл или бетаметазона (бетаметазона дипропионат/бетаметазона натрия фосфат), суспензия для инъекций (5 мг + 2 мг)/мл 1 мл в количестве не более 2 мл с интервалом не менее месяца между инъекциями – при ограниченных гипертрофических и келоидных рубцах и при наличии выраженной симптоматики (зуд, боль);
лазерная углекислотная шлифовка патологических рубцов;
лечебная физкультура с инструктором-методистом по физической реабилитации – на протяжении не менее 12 месяцев;
увлажнение (гидратация) поверхности рубца увлажняющими, смягчающими и противорубцовыми косметическими кремами ежедневно;
применение силиконсодержащих изделий (пластин или гелей) – до 23 часов в сутки в течение 3–6 месяцев;
применение системных антигистаминных ЛП – при возникновении зуда (подпункт 20.2 пункта 20 настоящего клинического протокола);
защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции) путем ношения одежды, скрывающей пораженные участки кожи, солнцезащитных косметических средств, коррекции образа жизни и поведения – не менее 1 года с момента эпителизации ран.

Согревающие (тепловые) процедуры и массаж в период роста рубцов противопоказаны.

86. Консервативное и малоинвазивное лечение патологических рубцов, рубцовых деформаций и контрактур в период «зрелого» рубца (6–12 месяцев после заживления ран):

физиотерапевтическое лечение;
санитарно-курортное лечение (бальнеологическое лечение (ванны хвойные, сероводородные, радоновые № 15 на курс), парафиновые аппликации – 10–15 процедур на курс, грязелечение (сапропели) – 10–15 процедур на курс);
массаж (ручной и подводный) – 10–15 процедур на курс;
лазерная углекислотная шлифовка патологических рубцов;
механическая дермабразия рубцов и микронидлинг.

87. Хирургическое лечение последствий термической травмы.

Хирургическое лечение рубцовых контрактур, деформаций, сращений, заращений естественных отверстий и алопеций волосистой части головы осуществляется в условиях областных ожоговых отделений, Республиканского ожогового центра и отделений пластической и реконструктивной хирургии.

Сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций зависят от общего состояния пациента и характера рубцового повреждения. При отсутствии рубцовых поражений, относительно быстро ведущих к тяжелым осложнениям, и рубцовых контрактурах II–III степени перед оперативным лечением проводится комплексное консервативное лечение.

Хирургическое лечение заключается в рассечении и иссечении послеожоговых патологических рубцов с последующим пластическим закрытием образовавшегося раневого дефекта. Выбор способа кожной пластики определяется локализацией, размерами патологических изменений кожи и состоянием окружающих тканей, возможны:

пластика местными тканями;
свободная кожная пластика:
расщепленным кожным трансплантатом;
полнослойным кожным трансплантатом;
несвободная кожная пластика:
кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта;
пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела;
пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим);
пластика сложными трансплантатами с осевым типом кровообращения (на микрососудистых анастомозах):
кожно-жировым; кожно-фасциальным, кожно-мышечным.

Применяется off-label.