Инфузионная терапия у взрослых в критических состояниях

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» апреля 2026 года

Протокол №249

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ВЗРОСЛЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Инфузионная терапия — медицинское вмешательство, заключающееся во внутривенном введении растворов с целью восстановления и поддержания адекватного объёма циркулирующей крови, системной и микроциркуляторной перфузии, коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у пациентов в критических состояниях [1,2,15-17].

Критическое состояние — острое нарушение жизненно важных функций организма, сопровождающееся высоким риском летального исхода и требующее проведения интенсивной терапии, расширенного мониторинга и своевременных медицинских вмешательств, включая инфузионную терапию [1,4].

Сбалансированные кристаллоидные растворы — кристаллоидные инфузионные растворы, электролитный состав которых максимально приближен к плазме крови и использование которых ассоциировано с меньшим риском метаболических нарушений и неблагоприятных почечных исходов в ряде крупных РКИ по сравнению с 0,9% NaCl [6–9].

Ответ на инфузионную нагрузку (fluid responsiveness) — увеличение ударного объёма или сердечного выброса в ответ на введение жидкости или динамическую пробу, отражающее способность пациента к эффективному увеличению перфузии при проведении инфузионной терапии [12–14].

Модель ROSE — концептуальная модель инфузионной терапии, включающая последовательные фазы: Resuscitation (реанимация), Optimization (оптимизация), Stabilization (стабилизация) и Evacuation (удаление избытка жидкости), применяемая для индивидуализации инфузионной стратегии у критически больных пациентов [15–17].

Дересусцитация (deresuscitation) — этап инфузионной терапии, направленный на активное удаление избыточной жидкости после стабилизации пациента с целью профилактики и коррекции перегрузки объёмом и связанных с ней органных дисфункций [17].

Перегрузка объёмом (fluid overload) — патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в организме, ассоциированное с ухудшением органной функции и неблагоприятными клиническими исходами у пациентов в критических состояниях [15–17].

Динамическая оценка гемодинамики — подход к оценке состояния сердечно-сосудистой системы и ответа на инфузионную терапию, основанный на анализе изменений гемодинамических параметров в ответ на функциональные пробы или вмешательства, а не на использовании статических показателей [12–14].

Вводная часть

Код(ы) международной классификации болезней 10-го пересмотра/ Международной классификации болезней 11-го пересмотра:

Дата разработки/ пересмотра клинического протокола: 2025 г.

Пользователи клинического протокола: анестезиологи-реаниматологи, терапевты, кардиологи, кардиохирурги, нефрологи, врачи функциональной диагностики.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности

Методы и подходы проведения медицинского вмешательства

4) Основные и дополнительные диагностические мероприятия, необходимые для проведения медицинского вмешательства

4.1. Основные диагностические мероприятия

Проводятся у всех пациентов до начала и в процессе инфузионной терапии.

Клиническая оценка гемодинамики и перфузии:
артериальное давление, MAP; (Уровень доказательности - А)
ЧСС; (Уровень доказательности - А)
уровень сознания; (Уровень доказательности - А)
периферическая перфузия (CRT, температура кожных покровов); (Уровень доказательности - А)
почасовой диурез [1–3,12] (Уровень доказательности - А)

Лабораторная оценка тканевой перфузии:
уровень лактата крови и его динамика (повышение ≥2 ммоль/л может свидетельствовать о тканевой гипоперфузии; снижение уровня лактата в динамике рассматривается как признак улучшения перфузии); (Уровень доказательности - А)
газовый состав артериальной крови (по показаниям): возможные признаки тканевой гипоперфузии и метаболических нарушений включают метаболический ацидоз, снижение pH, снижение HCO₃⁻ и увеличение дефицита оснований (base deficit). [1,3,12] (Уровень доказательности - А)

Основные лабораторные маркеры гипоперфузии:

Лабораторная оценка функции почек:
креатинин крови: повышение уровня креатинина может свидетельствовать о снижении функции почек и нарушении почечной перфузии; (Уровень доказательности - А)
мочевина крови: повышение уровня мочевины может отражать снижение клубочковой фильтрации и развитие азотемии; (Уровень доказательности - А)
критерии острого повреждения почек (ОПП) (Уровень доказательности - А): согласно рекомендациям KDIGO, ОПП диагностируется при наличии одного из следующих критериев:

✓ повышение креатинина ≥26,5 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) в течение 48 часов;

✓ повышение креатинина ≥1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток;

✓ снижение диуреза <0,5 мл/кг/час в течение ≥6 часов. [5]

Оценка водно-электролитного и кислотно-основного состояния:
Na⁺, K⁺, Cl⁻:(Уровень доказательности - А) возможны нарушения водно-электролитного баланса, включая гипо- или гипернатриемию, гипо- или гиперкалиемию, а также изменения концентрации хлоридов (гиперхлоремия), которые могут развиваться при критических состояниях и проведении инфузионной терапии;
pH, HCO₃⁻:(Уровень доказательности - А) оценка кислотно-основного состояния; при тканевой гипоперфузии и метаболических нарушениях возможно развитие метаболического ацидоза (снижение pH и HCO₃⁻);
осмолярность плазмы (по показаниям) (Уровень доказательности - А): повышение или снижение осмолярности может отражать выраженные нарушения водного баланса, гипернатриемию, гипергликемию или другие метаболические нарушения.
глюкоза крови (Уровень доказательности - А): гипергликемия или гипогликемия могут сопровождать критические состояния и влиять на осмолярность плазмы и водно-электролитный баланс; [2,5]

Мониторинг водного баланса:
почасовой и суточный диурез (Уровень доказательности - А): снижение диуреза <0,5 мл/кг/час в течение ≥6 часов может свидетельствовать о гипоперфузии почек или развитии острого повреждения почек;
суммарный баланс жидкости (Уровень доказательности - А): положительный баланс жидкости может отражать избыточную инфузионную нагрузку и ассоциируется с повышенным риском интерстициального отёка органов;
кумулятивный баланс жидкости (Уровень доказательности - А): нарастающий положительный кумулятивный баланс может быть признаком перегрузки жидкостью (fluid overload) и ассоциируется с ухудшением клинических исходов у пациентов в критических состояниях. [2,15–17]

4.2. Дополнительные диагностические мероприятия (по клиническим показаниям)

Применяются при нестабильной гемодинамике, неясной клинической картине или риске перегрузки объёмом.

Динамическая оценка ответности на инфузию:
тест пассивного подъёма ног; (Уровень доказательности - А)
оценка изменений ударного объёма или иных динамических параметров.[12–14] (Уровень доказательности - А)

Расширенный гемодинамический мониторинг:
инвазивное артериальное давление; (Уровень доказательности - А)
центральное венозное давление (при наличии центрального венозного катетера; см. подробнее в Приложении 2); (Уровень доказательности - А)
иные методы расширенного гемодинамического мониторинга по показаниям, включая:

✓ мониторинг сердечного выброса и ударного объёма (pulse contour analysis, термодилюция); (Уровень доказательности - А)

✓ оценку вариабельности пульсового давления (PPV) или ударного объёма (SVV) при ИВЛ; (Уровень доказательности - А)

✓ мониторинг сатурации центральной венозной крови (ScvO₂);(Уровень доказательности - А)

✓ оценку тканевой перфузии с использованием клинических и инструментальных методов. [4,14] (Уровень доказательности - А)

Ультразвуковая оценка (при наличии оборудования и подготовки):
нижняя полая вена; (Уровень доказательности - В)
ультразвук лёгких; (Уровень доказательности - В)
фокус-эхокардиография; (Уровень доказательности - В)
оценка венозной конгестии (VExUS)( см. подробнее в Приложении 1).[4,14,16,17,21] (Уровень доказательности - В)

Оценка признаков перегрузки объёмом:
клинические признаки дыхательной недостаточности; (Уровень доказательности - А)
ухудшение оксигенации; (Уровень доказательности - А)
инструментальные признаки интерстициального отёка.[16,17] (Уровень доказательности - А)

Методы и подходы проведения медицинского вмешательства

1) Цель проведения медицинского вмешательства

Целью является восстановление и поддержание адекватной системной перфузии и гемодинамической стабильности посредством рационального управления внутрисосудистым объёмом, с одновременной минимизацией риска перегрузки жидкостью и связанных с ней органных дисфункций. [1,2,4,15–17]

Инфузионная терапия рассматривается как управляемое фазозависимое медицинское вмешательство, направленное на улучшение перфузии тканей и функции жизненно важных органов. [12–17]

2) Показания к медицинскому вмешательству

Нарушения эффективного внутрисосудистого объёма:
клинически значимая гиповолемия;
острая кровопотеря;
выраженная дегидратация;
перераспределение жидкости в «третье пространство» [2,4,15–17].

Системная или тканевая гипоперфузия:
артериальная гипотензия, ассоциированная с вероятным дефицитом объёма;
признаки периферической гипоперфузии (удлинение времени капиллярного наполнения, холодные кожные покровы);
повышение уровня лактата как маркера тканевой гипоксии;
снижение диуреза при подозрении на гиповолемический компонент. [1,3,12]

Сепсис и септический шок:

Инфузионная терапия показана в рамках начальной стабилизации пациентов с сепсисом и септическим шоком при наличии признаков гипоперфузии и/или гипотензии.[1,3]

Острое повреждение почек (ОПП), ассоциированное с гипоперфузией:

Инфузионная терапия показана при ОПП или высоком риске его развития, если нарушение функции почек связано с гипоперфузией и отсутствуют признаки перегрузки объёмом. [5,15–17]

Нарушения водно-электролитного и кислотно-основного баланса:

Инфузионная терапия показана при клинически значимых нарушениях водного, электролитного или кислотно-основного равновесия, требующих внутривенной коррекции. [2,5]

Поддерживающая инфузионная терапия:

Показана в фазе стабилизации при невозможности адекватного энтерального обеспечения жидкости и лекарственных средств. [2,15–17]

3) Противопоказания к медицинскому вмешательству

Инфузионная терапия у взрослых пациентов в критических состояниях не имеет универсальных абсолютных противопоказаний, поскольку в ряде клинических ситуаций является жизнеобеспечивающим вмешательством.

Противопоказания, связанные с перегрузкой объёмом:

Инфузионная терапия противопоказана или подлежит строгому ограничению при наличии признаков перегрузки жидкостью, сопровождающейся ухудшением органной функции [15–17]:

клинические и/или инструментальные признаки перегрузки объёмом (отёк лёгких, нарастание дыхательной недостаточности, ухудшение оксигенации);
прогрессирующий положительный водный баланс при отсутствии признаков гипоперфузии;
отсутствие ожидаемого гемодинамического ответа на повторные инфузионные болюсы (fluid unresponsiveness).

Кардиогенный фенотип критического состояния:
кардиогенный шок;
острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности;
признаки выраженной венозной конгестии и низкой переносимости объёма.

Противопоказания, связанные с отсутствием ответности на инфузию:
отсутствие прироста ударного объёма/сердечного выброса при динамической оценке;
отсутствие динамики показателей вариации ударного объёма и пульсового давления (при наличии мониторинга)
отсутствие клинического улучшения перфузии после инфузионной нагрузки.

Противопоказания при тяжёлых нарушениях функции почек:
выраженная олигурия/анурия без признаков гиповолемии;
прогрессирующее острое повреждение почек при нарастающем положительном балансе;
тяжёлые электролитные и кислотно-основные нарушения, при которых выбранный инфузионный раствор может усугубить метаболические расстройства.

Противопоказания, связанные с типом раствора:
применение 0,9% раствора натрия хлорида ограничено при риске гиперхлоремического ацидоза и ОПП;
применение сбалансированных растворов требует осторожности при выраженной гиперкалиемии;
гипертонические растворы противопоказаны при гипернатриемии;
растворы глюкозы не применяются для волемической ресусцитации.

Противопоказания, связанные с безопасностью проведения:

Инфузионная терапия должна быть немедленно прекращена при [18,19]:
развитии анафилаксии или тяжёлой системной реакции на вводимый раствор;
выраженной экстравазации с риском некроза тканей;
выявленной несовместимости инфузионных растворов и лекарственных средств.

5) Критерии и условия проведения медицинского вмешательства

Инфузионная терапия должна осуществляться преимущественно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии либо в палатах интенсивной терапии (ПИТ) или блоках интенсивной терапии (БИТ)

Обязательными условиями являются:
круглосуточный мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, SpO₂, ЭКГ, диурез);
соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и принципов инфекционной безопасности при работе с сосудистым доступом, включая стандартизированный асептический подход (ANTT);
возможность лабораторного контроля (лактат, электролиты, КЩС, креатинин) в динамике;
доступность экстренной вазоактивной, трансфузионной и органоподдерживающей терапии (ИВЛ, заместительная почечная терапия) [1,2].

5.1. Оснащение

Для безопасного проведения инфузионной терапии необходимо наличие:
инфузоматов и перфузоров для точного контроля скорости введения растворов;
монитора пациента с функцией инвазивного и неинвазивного измерения АД;
средств для ультразвуковой оценки гемодинамики (фокус-ЭхоКГ, оценка нижней полой вены) при наличии технической возможности и подготовленного персонала;
оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации;
систем подогрева инфузионных сред и компонентов крови при массивной инфузии или трансфузии [18].

5.2. Выбор инфузионных растворов, медикаментов и ограничения:

5.2.1. Растворы первой линии

Растворами первой линии являются изотонические кристаллоидные растворы (включая сбалансированные полиэлектролитные) при отсутствии специфических противопоказаний или клинических ограничений [1,2,6–9].

К данной группе относятся:
раствор Рингера без буферного аниона;*
раствор Рингера-лактат;*
раствор Рингера-ацетат;*
иные сбалансированные многоэлектролитные растворы с лактатным или ацетатным буфером*.

Выбор конкретного раствора определяется клинической ситуацией, состоянием водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также фазой инфузионной терапии [5–9,15–17].

Для проведения инфузионной терапии у пациентов в критических состояниях, включая сепсис и септический шок, рекомендуется применение сбалансированных кристаллоидных растворов. [1,6–9].

Отсутствует регистрация лекарственного препарата на территории Республики Казахстан.

Таблица. Состав и клинические характеристики растворов Рингера

5.2.2. Альтернативы и ситуации ограниченного применения:

0,9% раствор натрия хлорида не рассматривается как стандартный раствор первой линии для инфузионной терапии и применяется по клиническим показаниям, включая:

гипохлоремический метаболический алкалоз;
гипонатриемию, сопровождающуюся дефицитом внеклеточной жидкости;
гипохлоремию;
метаболический алкалоз при значениях HCO₃⁻ >28 ммоль/л;
ситуации, требующие введения препаратов, совместимых преимущественно с 0,9% раствором натрия хлорида. [2,6–9,16]

5.2.3. Принципы выбора раствора при риске/наличии ОПП:

При ОПП или высоком риске его развития рекомендуется применение стратегий инфузионной терапии, направленных на снижение риска неблагоприятных почечных исходов, включая использование сбалансированных кристаллоидов, ограничение избыточной инфузионной нагрузки и контроль кумулятивного жидкостного баланса. [5–9,15–17]

5.2.4. Коллоидные растворы и белковые препараты:

Коллоидные растворы не применяются рутинно в качестве стартовой инфузионной терапии. Альбумин может рассматриваться как вариант инфузионной терапии при отдельных клинических ситуациях, включая:

сепсис и септический шок при сохраняющейся гемодинамической нестабильности после адекватной инфузионной терапии кристаллоидами;
необходимость ограничения объёма инфузии при риске или наличии перегрузки жидкостью;
выраженную гипоальбуминемию с клиническими признаками снижения онкотического давления (например, генерализованные отёки, асцит) в сочетании с гиповолемией. [1,2]

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

5.3. Методика проведения медицинского вмешательства (инфузионной терапии)

5.3.1. Общие принципы методики

Инфузионная терапия рассматривается как лечебное воздействие, а не как фоновая поддержка;

каждый этап инфузии сопровождается обязательной клинической переоценкой;
решение о продолжении, ограничении или прекращении инфузии принимается на основании клинического ответа, а не фиксированных объёмов [12–14,15–17].
расчёт объёма и скорости инфузионной терапии проводится индивидуально с учётом массы тела пациента, клинической ситуации и динамики показателей перфузии (см. практический алгоритм в Приложении 3).

Этиология критического состояния определяет ожидаемую эффективность инфузионной терапии и допустимые объёмы, а также риск перегрузки жидкостью [1,4,15–17]:

Сепсис/септический шок — ранняя инфузионная терапия как компонент первичной стабилизации с последующим переходом к персонализированной/ограничительной стратегии и раннему использованию вазопрессоров при сохраняющейся гипотензии [1,3,10,11].
Гиповолемические состояния (кровопотеря, дегидратация, третье пространство) — приоритет быстрого восстановления эффективного внутрисосудистого объёма при одновременном устранении причины и предотвращении избыточной кристаллоидной нагрузки [2,4,15–17].
Кардиогенный шок/острая сердечная недостаточность — ограниченное применение инфузий; предпочтение малым диагностическим пробам при вероятной ответности, с ранним прекращением инфузии при признаках перегрузки [4,14,16,17].
Острое повреждение почек (ОПП) или высокий риск ОПП — инфузионная терапия с приоритетом предотвращения гипоперфузии и одновременным контролем баланса жидкости и электролитов; выбор раствора и объёма с учётом риска перегрузки [5,6–9,15–17].
Диснатриемии/выраженные водно-электролитные нарушения — инфузионная терапия ориентирована на коррекцию дефицита воды/электролитов с обязательным контролем темпа коррекции и осложнений [2,5].

В клинической практике приоритет выбора раствора определяется сопоставлением эффективности и безопасности [2,5–9]:

Сбалансированные кристаллоидные растворы — предпочтительный вариант у большинства критически больных пациентов при отсутствии специфических противопоказаний; доказательная база основана на крупных рандомизированных исследованиях [6–9].
0,9% раствор натрия хлорида — применяется по клиническим показаниям, с учётом риска неблагоприятных метаболических эффектов и необходимости мониторинга электролитов/КОС [5–9].

Требования безопасности к введению растворов и совместимости

При выборе раствора и схемы введения должны соблюдаться требования безопасности инфузионной терапии: корректный выбор сосудистого доступа, профилактика экстравазации, соблюдение принципов асептики/антисептики, оценка совместимости растворов и лекарственных средств, стандартизированное ведение катетеров. [18]
При подозрении на тяжёлую системную реакцию/анафилаксию на вводимый препарат или раствор инфузия должна быть немедленно прекращена и проводится ведение по действующему КП Анафилактического шока. [19]

Риски и осложнения

С позиции медицинского вмешательства инфузионная терапия классифицируется по ключевым рискам выполнения и осложнениям, требующим профилактики и своевременной коррекции [18,19]:

риски сосудистого доступа, экстравазации, несовместимости инфузий, инфекционных осложнений [18];
осложнения перегрузки объёмом как основание для ограничения инфузий и перехода к дересусцитации [16,17];
анафилаксия и острые реакции, требующие немедленного протокольного реагирования [19].

Критерии пересмотра и модификации методики

Методика инфузионной терапии подлежит пересмотру при:
отсутствии клинического улучшения после инфузионной нагрузки;
появлении признаков перегрузки объёмом или ухудшения органной функции;
изменении клинического фенотипа пациента (кардиогенный компонент, ОПП, дыхательная недостаточность) [12–17].

Инфузионная терапия должна прекращаться или модифицироваться при отсутствии ожидаемой клинической пользы либо при превышении риска осложнений [15–17].

5.3.2. Поэтапная инфузионная терапия

Начальная фаза (Resuscitation)

Проводится при наличии клинических признаков гипоперфузии и/или шока, предполагающих дефицит эффективного внутрисосудистого объёма.

применяются кратные инфузионные болюсы сбалансированных кристаллоидов;
после каждого болюса проводится оценка гемодинамики, периферической перфузии, уровня сознания, диуреза и (при возможности) динамики лактата;
инфузионная нагрузка не продолжается автоматически, без оценки клинического эффекта [1–3,6–9,12].

При отсутствии клинического ответа или при сохраняющейся гипотензии рекомендуется ранний переход к вазоактивной поддержке, а не дальнейшее увеличение объёма инфузии [1,3,10,11].

Фаза оптимизации (Optimization)

Целью фазы оптимизации является введение жидкости только при наличии вероятной или доказанной ответности на инфузионную нагрузку.

решение о дополнительной инфузии принимается с использованием динамических методов оценки [12–14];
статические показатели наполнения не используются как самостоятельное основание для продолжения инфузии;
при отсутствии признаков ответности дальнейшие болюсы не показаны, и тактика смещается в сторону альтернативных методов гемодинамической поддержки [12–14].

Фаза стабилизации (Stabilization)

Фаза стабилизации начинается после достижения относительной гемодинамической устойчивости.

Основные задачи:
предотвращение накопления избыточного положительного баланса жидкости;
минимизация поддерживающих инфузий до клинически необходимого объёма;
учёт суммарной инфузионной нагрузки, включая растворители лекарственных средств и нутритивную поддержку [2,15–17].

В этой фазе предпочтение отдаётся ограничительной и персонализированной стратегии инфузионной терапии, особенно у пациентов с сепсисом, ОПП и сердечной дисфункцией [10,11,15–17].

Фаза эвакуации / дересусцитации (Evacuation / Deresuscitation)

Проводится после выхода из шоковой фазы при наличии признаков перегрузки объёмом.

ограничение дальнейшей инфузионной терапии;
активную коррекцию положительного баланса жидкости по клиническим показаниям;
динамическую оценку переносимости уменьшения объёма циркулирующей жидкости [16,17].

Алгоритмическая таблица инфузионной терапии по фазам ROSE

6) Индикаторы эффективности медицинского вмешательства

6.1. Клинические индикаторы эффективности

нормализацию или устойчивое улучшение уровня сознания;
уменьшение признаков периферической гипоперфузии (согревание кожных покровов, сокращение времени капиллярного наполнения);
стабилизацию артериального давления и среднего артериального давления (MAP) без необходимости дальнейшего наращивания инфузионной нагрузки;
восстановление адекватного диуреза с учётом клинического контекста и фазы инфузионной терапии [1–3,12].

6.2. Гемодинамические и перфузионные индикаторы

улучшение показателей системной гемодинамики при динамической оценке после инфузионной нагрузки;
наличие положительной ответности на инфузию (fluid responsiveness) при использовании динамических тестов;
отсутствие необходимости в повторных инфузионных болюсах при достижении целевых показателей перфузии [12–14].

6.3. Лабораторные индикаторы эффективности

снижение уровня лактата крови и/или нормализацию его динамики как отражение улучшения тканевой перфузии;
стабилизацию показателей кислотно-основного состояния и электролитного баланса;
отсутствие прогрессирования или улучшение показателей функции почек при условии адекватной перфузии и контролируемого баланса жидкости [1–3,5,12].

6.4. Индикаторы безопасности и отсутствия осложнений

отсутствие клинических и инструментальных признаков перегрузки объёмом (отёк лёгких, ухудшение оксигенации, нарастание дыхательной недостаточности);
отсутствие прогрессирования положительного жидкостного баланса без клинической необходимости;
отсутствие осложнений сосудистого доступа (экстравазация, инфекционные осложнения, тромбозы);
отсутствие острых системных реакций, включая анафилаксию или анафилактоидные реакции на вводимые растворы или препараты.

6.5. Индикаторы эффективности по фазам ROSE

Реанимация (Resuscitation) — купирование признаков гипоперфузии без развития перегрузки объёмом;
Оптимизация (Optimization) — достижение клинических целей перфузии без необходимости повторных инфузионных болюсов при отсутствии ответности;
Стабилизация (Stabilization) — поддержание гемодинамической устойчивости при минимально необходимом объёме инфузий;
Эвакуация/Дересусцитация (Evacuation / Deresuscitation) — уменьшение признаков перегрузки жидкостью без ухудшения перфузии и органных функций [15–17].

6.6. Итоговая оценка эффективности

Инфузионная терапия считается эффективной, если:
достигнуто клиническое и лабораторное улучшение признаков перфузии;
отсутствуют признаки перегрузки объёмом и инфузионные осложнения;
дальнейшее введение жидкости не требуется для поддержания стабильного состояния пациента [1–3,12–17].

Приложение 1

Ультразвуковой мониторинг при инфузионной терапии у взрослых пациентов в критических состояниях

Определение и цель применения

Ультразвуковой мониторинг гемодинамики и водного баланса может применяться как дополнительный bedside-метод оценки признаков гиповолемии,

перегрузки жидкостью и венозной конгестии с использованием стандартного ультразвукового аппарата (POCUS) при наличии подготовленного персонала. Результаты ультразвуковой оценки интерпретируются в комплексе с клиническими данными и другими методами мониторинга, включая показатели системной гемодинамики, маркеры тканевой перфузии (лактат, время капиллярного наполнения), лабораторные показатели и мониторинг водного баланса. [4,14,16,17,21]

Цель применения:
уточнение показаний к инфузионной терапии;
оценка вероятной ответности на инфузионную нагрузку;
раннее выявление перегрузки жидкостью;
оптимизация перехода к ограничительной стратегии или деэскалация инфузионной терапии

Уровень доказательности: B.

Методы ультразвуковой оценки:

Оценка нижней полой вены (Уровень доказательности: B.)

Используется для ориентировочной оценки внутрисосудистого объёма и вероятного ответа на инфузионную нагрузку по диаметру нижней полой вены и её дыхательной вариабельности. [14,16]

Ультразвуковое исследование лёгких (Уровень доказательности: B.)

Применяется для диагностики интерстициального отёка лёгких, оценки динамики перегрузки жидкостью и контроля безопасности инфузионной терапии. [16,17]

Оценка венозной конгестии (VExUS) (Уровень доказательности: B.)

Комплексная ультразвуковая шкала, включающая:
нижнюю полую вену;
печёночные вены;
портальный кровоток;
внутрипочечные венозные спектры.

Позволяет выявлять системную венозную конгестию и риск органной дисфункции, особенно острого повреждения почек. [21]

Фокус-эхокардиография (Уровень доказательности: B.)

Дополнительный метод оценки сократительной функции сердца, ударного объёма и причин гемодинамической нестабильности. [4,14]

Показания к применению ультразвукового мониторинга

Целесообразно рассмотреть применение (при доступности) при:
сепсисе и септическом шоке;
остром повреждении почек или риске его развития;
сердечной недостаточности;
неясной гемодинамической нестабильности;
выраженном положительном жидкостном балансе;
решении вопроса о дересусцитации. [4,14,16,17,21]

Уровень доказательности: B.

Требования к выполнению

подготовленный персонал;
выполнение исследования по стандартизированному протоколу ультразвукового обследования (локальному СОП медицинской организации);
обязательная регистрация результатов в медицинской документации;
интерпретация в комплексе с клиническими данными.

Ограничения метода

оператор-зависимость;
влияние ИВЛ, внутрибрюшного давления, ожирения;
невозможность использования как единственного критерия инфузионной терапии. [14,16]

Таблица. Нормальные и клинически значимые ультразвуковые параметры жидкости

Примечание. Ультразвуковые показатели не являются самостоятельным основанием для назначения инфузионной терапии и должны интерпретироваться в комплексе с клиническими и динамическими критериями [14,16,17,21].

Алгоритм инфузионной терапии с интеграцией ультразвука

Шаг 1. Клиническая оценка

MAP, диурез, лактат, перфузия.
Подозрение на гипоперфузию → при наличии возможности bedside-УЗИ может быть использовано для уточнения вероятной переносимости жидкости и исключения признаков перегрузки/кардиогенного компонента.

Шаг 2. Ультразвуковый скрининг

IVC

коллабируемая → возможна инфузия;
дилатированная → осторожность.

Lung US

нет B-линий → инфузия безопаснее;
множественные B-линии → ограничение.

При сомнении

VExUS / фокус-ЭхоКГ.

Шаг 3. Инфузионный болюс (если показан)

сбалансированные кристаллоиды;
малые болюсы с переоценкой.

Шаг 4. Повторная оценка

клиника (MAP, диурез, лактат);
Lung US (B-линии);
IVC динамика.

Возможные решения:

Есть ответ + нет перегрузки → продолжить осторожно.

Нет ответа → вазопрессоры.

Есть перегрузка → ограничение жидкости.

Шаг 5. Фаза стабилизации

контроль cumulative fluid balance;
Lung US периодически;
VExUS при риске конгестии.

Шаг 6. Дересусцитация

Показания:
VExUS ≥2;
B-линии;
положительный баланс жидкости.

Тактика:
ограничение инфузий;
диуретики / ультрафильтрация;
контроль перфузии.

Приложение 2

Использование центрального венозного давления (ЦВД) при инфузионной терапии

Общие положения

Центральное венозное давление (ЦВД) не рекомендуется использовать в качестве целевого показателя для проведения инфузионной терапии у взрослых пациентов в критических состояниях. Современные данные свидетельствуют о

низкой прогностической ценности статических показателей преднагрузки, включая ЦВД, в отношении ответности на инфузионную нагрузку и риска перегрузки объёмом. [1,4,14,16]

Уровень доказательности: B.

Роль ЦВД в клинической практике

ЦВД может использоваться как дополнительный показатель при комплексной оценке состояния пациента, но не должен служить самостоятельным основанием для:

назначения инфузионных болюсов;
определения объёма инфузионной терапии;
оценки эффективности инфузионной нагрузки.

Интерпретация значений ЦВД должна проводиться только в контексте клинической картины, фаз инфузионной терапии и данных других методов мониторинга, включая:

показатели системной гемодинамики (артериальное давление, MAP, ЧСС);
клинические маркеры тканевой перфузии (время капиллярного наполнения — CRT, температура кожных покровов);
лабораторные показатели перфузии (уровень лактата, показатели кислотно-основного состояния);
диурез и показатели водного баланса;
динамические методы оценки ответности на инфузионную нагрузку (например, тест пассивного подъёма ног);
данные ультразвукового мониторинга (оценка нижней полой вены, ультразвук лёгких, VExUS, фокус-эхокардиография). [4,14,16]

Ограничения метода

Использование ЦВД ограничено следующими факторами:
отсутствие достоверной корреляции с внутрисосудистым объёмом и вероятностью гемодинамического ответа на инфузионную нагрузку;
значительное влияние внутригрудного давления, ИВЛ, PEEP, внутрибрюшного давления;
зависимость от функции правого желудочка;
вариабельность методики измерения.

В связи с этим ориентирование исключительно на ЦВД может приводить к необоснованному увеличению инфузионной нагрузки и риску перегрузки объёмом. [4,14]

Предпочтительные альтернативы для принятия решений

Для оценки необходимости инфузионной терапии рекомендуется использовать динамические и клинические критерии:

динамическую оценку гемодинамики (тест пассивного подъёма ног, динамические показатели ударного объёма);
клинические маркеры тканевой перфузии (MAP, диурез, уровень лактата, CRT);
ультразвуковую оценку толерантности к жидкости (нижняя полая вена, лёгочный ультразвук, VExUS);
комплексную оценку жидкостного баланса. [1,12-14,16]

Уровень доказательности: A.

Практическое положение:
ЦВД не используется как целевой показатель инфузионной терапии.
Решения о введении жидкости принимаются на основании клинических и динамических показателей перфузии.
При наличии центрального венозного катетера данные ЦВД могут учитываться только как дополнительная информация в составе комплексной оценки. [1,4,14]

Интерпретация центрального венозного давления при инфузионной терапии

ЦВД не имеет универсального нормального диапазона и не должно использоваться как целевой показатель инфузионной терапии. Интерпретация значений ЦВД должна проводиться только в комплексе с клиническими признаками перфузии, динамическими тестами и данными ультразвукового мониторинга.

Приложение 3

Расчёт объёма и скорости инфузионной терапии

(практический алгоритм)

1) Базовые расчётные параметры

Масса тела для расчёта:
по фактической массе тела (ФМТ) — по умолчанию;
при выраженном ожирении допустимо использовать идеальную массу тела (ИМТ) для расчёта поддерживающей инфузии.

Формула ИМТ:

Мужчины: ИМТ = 50 + 0,9 × (рост см − 152)

Женщины: ИМТ = 45,5 + 0,9 × (рост см − 152)

2) Таблица расчёта по клиническим режимам

Перевод суточного объёма в скорость:
мл/ч = (мл/сут) / 24

Поддерживающая скорость:
мл/ч ≈ 1–1,5 × масса(кг) (пример: 70 кг → 70–105 мл/ч)

Оценка кумулятивного баланса:
Баланс = (все введённые жидкости) − (диурез + дренажи + потери) Учитывать «скрытые» объёмы: растворители, инфузии лекарств, питание. (2,15–17)