Инфекция мочевой системы у детей

Клиническая классификация

Таблица 1. Клиническая классификация ИМС [3,4]

Примечание. Хронический пиелонефрит (ПН) встречается крайне редко, этот термин часто используется неуместно для обозначения почечного сморщивания после одного или многочисленных эпизодов острого ПН. Пиелонефритическое сморщивание почки при отсутствии документированной персистирующей инфекции не следует рассматривать как пример хронического ПН [2].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (6 параметров);
ОАМ;
бактериологическое исследование мочи;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, СРБ);
УЗИ почек;
УЗИ мочевого пузыря.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК (6 параметров);
ОАМ;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, СРБ);
УЗИ почек.

11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

ОАК (6 параметров);
ОАМ;
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, СРБ, калий/натрий, хлориды);
бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к противомикробным препаратам;
УЗИ почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ);
исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам;
определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
ИФА (определение суммарных антител к ВИЧ);
определение группы крови;
определение резус-фактора;
определение белка в моче (количественно);
рентгенография обзорная органов брюшной полости;
ФЭГДС;
КТ почек с введением контрастного вещества (для исключения обструкции мочевых путей, проводится при неактивной ИМС);
МРТ почек (для исключения обструкции мочевых путей);
ЭЭГ;
эхоКГ;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗДГ сосудов почек
цистография;
однофотонная эмиссионная КТ (динамическая сцинтиграфия почек).

Примечание:

Показания для проведения визуализирующего обследования [14]:
Дети ≤ 6 месяцев при атипичной и возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС и микционной цистографии. При осложненной ИМС, если выявлены изменения, на УЗИ почек, мочевого пузыря, необходимо провести микционную цистографию.
Дети 6 месяцев≤3 лет при атипичной и возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС. При осложненной ИМС, если выявлены изменения, на УЗИ почек, мочевого пузыря, необходимо провести микционную цистографию.
Дети 3 лет и старше при возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальный осмотр.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

Жалобы и анамнез

Жалобы:
повышение температуры тела;
слабость, вялость, отсутствие аппетита;
боль, натуживание при мочеиспускании, императивные позывы;
учащенное мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи;
боли в поясничной области, животе;
изменение цвета мочи.

Анамнез:
подъемы температуры неясной этиологии;
боли в животе без четкой локализации с/без тошноты, рвоты;
эпизоды мочевой инфекции в анамнезе;
запоры;
вульвит, вульвовагинит у девочек;
фимоз, баланопостит у мальчиков.

Физикальное обследование:
симптомы интоксикации разной степени выраженности;
мочевые симптомы: учащенное мочеиспускание, мутная моча с неприятным запахом, недержание мочи [7];
аномалии мочеиспускания и тонуса прямой кишки;
аномалии позвоночника;
фимоз, синехии;
пальпация мочевого пузыря и брюшной полости: фекалит, пальпируемые почки [7].

Лабораторные исследования

ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез;

Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, возможно, повышение креатинина, мочевины при развитии ХБП;

ОАМ: >5 лейкоцитов в центрифугированном образце мочи и 10 лейкоцитов в моче, неподвергшейся центрифугированию [9,10,11]. (A);

Бактериологическое исследование мочи – золотой стандарт в диагностике ИМС (А) [8]; выделение культуры E. coli и Грам «-» микроорганизмы, диагностические критерии бактериурии указаны в таблице 2.

Таблица 2 Диагностические критерии ИМС [12] (A).

Инструментальные исследования

УЗИ почек – увеличение размеров почек, асимметрия размеров почек (уменьшение размеров одной или двух почек), расширение выделительной системы почек, уменьшение почечной паренхимы. Если при УЗИ мочевой системы не выявлено аномалии, то другие визуализирующие методы обследования проводить не надо [13].

Микционная цистография – наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса с одной или двух сторон;

Нефросцинтиграфия с DMSA – снижение почечной функции одной почки.

Показания для консультации специалистов:
консультация уролога – при выявлении обструктивной уропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса;
консультация оториноларинголога – для санации очагов хронической инфекции;
консультация стоматолога – для санации очагов хронической инфекции;
консультация гинеколога – для санации инфекции наружных половых органов;
консультация окулиста – для оценки изменений сосудов глазного дна,
консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, нарушении со стороны ЭКГ;
консультация ревматолога – при признаках системного заболевания;
консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
консультация хирурга – при наличии острой хирургической патологии;
консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
консультация гастроэнтеролога – при наличии запоров, болей в животе;
консультация гематолога – в целях исключения болезней крови;
консультация пульмонолога – при обнаружении патологии нижних дыхательных путей;
консультация анестезиолог-реаниматолога – перед проведением КТ, МРТ почек у детей раннего возраста, катетеризации центральных вен.

Таблица 4 Дифференциальная диагностика осложненной и неосложненной ИМС

Цели лечения:
уменьшение/исчезновение гипертермии, симптомов интоксикации;
нормализация лейкоцитов в крови и моче;
нормализация почечных функций.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
сбалансированная диета, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий;
питьевой режим (обильное питье).

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Принципы антибиотикотерапии по NICE [15,16,17] (А):
детям в возрасте ≤3 месяцев: антибиотики внутривенно в течение 2-3 дней, затем переход на пероральный прием в случае клинического улучшения;
детям в возрасте >3 месяцев с ИМС верхних отделов (острый пиелонефрит): внутривенное введение антибиотиков в течение 2-4 дней при наличии рвоты, затем пероральные антибиотики, общий курс 10 дней;
детям в возрасте >3 месяцев с ИМС нижних отделов (острый цистит): пероральный прием антибиотиков в течение 3дней;
при повторном эпизоде ИМС на фоне антибиотикопрофилактики необходимо назначить антибактериальный препарат, вместо увеличения дозы профилактического препарата;
антибиотикопрофилактика не рекомендуется, если ИМС не рецидивирует.

Антибактериальные препараты, применяемые в лечении ИМС, указаны в таблице 5.

Таблица 5 Применение антимикробных препаратов в лечении ИМС [3] (А)

Примечание: У детей со снижением СКФ дозы препаратов коррегируются в зависимости от СКФ

Дезинтоксикационная терапия

Показания: осложненная ИМС, атипичная ИМС. Общий объем инфузий 60 мл/кг/сутки со скоростью 5-8 мл/кг/час (раствор натрия хлорида 0,9%/раствор декстрозы 5%).

Нефропротективная терапия (при ХБП 2-4 стадии):
фозиноприл 5-10 мг/сутки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных ЛС:
амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приготовления раствора для приема через рот, таблетки 625мг;
цефиксим суспензия для приготовления раствора для приема через рот, капсула 400мг;
ципрофлоксацин, таблетки 500мг;
офлоксацин, таблетки 400мг;
цефалексин, суспензия для приема внутрь 250мг/5мл;

Перечень дополнительных ЛС:
фозиноприл, таблетки 10мг

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных ЛС:
цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;
амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг;
амикацин, флакон для приготовления раствора 500мг;
гентамицин, ампула 80мг;
цефиксим суспензия для приготовления раствора для приема через рот, капсула 400мг;
ципрофлоксацин, таблетки 500мг;
офлоксацин, таблетки 400мг;
цефалексин, суспензия для приема внутрь 250мг/5мл.

Перечень дополнительных ЛС:
раствор натрия хлорида 0,9% 400мл;
раствор декстрозы 5% 400мл;
фозиноприл, таблетки 10мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

При лихорадке мероприятия по снижению температуры тела: физические методы охлаждения, прием жаропонижающих препаратов (парацетамол 250-500мг в зависимости от возраста).

Другие виды лечения не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия:
оптимальный питьевой режим;
режим вынужденных мочеиспусканий при дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу;
антибиотикопрофилактика [19,20,21] (C).

Антибиотикопрофилактика показана при возвратной ИМС у детей независимо от возраста.

Антибиотикопрофилактика не может быть оправдана у детей с I-II степенью ПМР.

Антибиотикопрофилактика может играть определенную роль при III-V ПМР, особенно у детей младше 5 лет.

Антибиотикопрофилактика в сравнении с хирургическим лечением ПМР:

Нет различий в частоте рецидивов ИМС, почечных функций между детьми, получающими химиопрофилактику и теми, кто получил хирургическое лечение. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение до 6 месяцев после хирургической коррекции по поводу ПМР.

Все дети с антенатальным гидронефрозом должны получать антибиотикопрофилактику, пока не будут проведены радиологические исследования.

Все дети после трансплантации с ИМС или доказанным гидронефрозом в пересаженную почку, должны получить антибиотикопрофилактику.

Антибиотикопрофилактика не показана при:
асимптомной бактериурии;
родные братья с ПМР;
детям на интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря;
обструкции мочевой системы;
мочекаменной болезни;
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Выбор антибактериальных препаратов для профилактики ИМС зависит от возраста ребенка и переносимости ЛС (таблица 6).

Таблица 6 Антибиотикопрофилактика при ИМС

Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):

Осмотр нефролога 1 раз 3 месяца.

При ухудшении состояния пациента необходимо решение вопроса госпитализации.

Контроль лабораторных данных:
ОАК, ОАМ 1 раз в 3 месяца;
креатинин 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение/исчезновение гипертермии, симптомов интоксикации;
нормализация лейкоцитов в крови и моче;
нормализация почечных функций.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении